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1、系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮中山大学附属第一医院风湿免疫科中山大学附属第一医院风湿免疫科中山大学附属第一医院风湿免疫科中山大学附属第一医院风湿免疫科叶玉津叶玉津叶玉津叶玉津系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮SLESLE系统性自身免疫性疾病的典型系统性自身免疫性疾病的典型具有大量致病性自身抗体和免疫复合物具有大量致病性自身抗体和免疫复合物累及多系统、多脏器累及多系统、多脏器一种病因不明的、一种病因不明的、 慢性炎症性自身免疫慢性炎症性自身免疫病病病程以病情缓解和急性发作交替为特点病程以病情缓解和急性发作交替为特点n n本病好发于生育年龄女性本病好发于生育年龄女性本病好发于生育年龄女性本病好发于生育年龄
2、女性n n女女女女: : : :男男男男=9:1=9:1=9:1=9:1，在儿童和老年约为，在儿童和老年约为，在儿童和老年约为，在儿童和老年约为3:13:13:13:1n n在世界上，我国患病率偏高，为在世界上，我国患病率偏高，为在世界上，我国患病率偏高，为在世界上，我国患病率偏高，为0.1%0.1%0.1%0.1%，高于西方国，高于西方国，高于西方国，高于西方国家报道的家报道的家报道的家报道的0.05%0.05%0.05%0.05%病因病因一、遗传一、遗传 SLE患者的近亲发病率为患者的近亲发病率为5-12；同卵孪生的发病率为同卵孪生的发病率为24- 57，而异卵，而异卵孪生那么为孪生那么为
3、3-9； 易感基因：易感基因：HLA分型显示分型显示HLA-类类分子分子(DR、DQ)与与SLE相关，相关，HLA-DR2、DR3的频率在的频率在SLE的患者存在异常；的患者存在异常； HLA-类分子类分子C2或或C4缺陷；缺陷；HLA以外的以外的易感基因有易感基因有1q23、1q41-42及染色体及染色体2、3、4、6等多个部位。等多个部位。n nSLESLE是个多基因病是个多基因病是个多基因病是个多基因病n n多个基因在某种条件多个基因在某种条件多个基因在某种条件多个基因在某种条件( (环境环境环境环境) )下相互作用改变了正常下相互作用改变了正常下相互作用改变了正常下相互作用改变了正常免
4、疫耐受而致病免疫耐受而致病免疫耐受而致病免疫耐受而致病n n基因与临床亚型及自身抗体有一定的相关性基因与临床亚型及自身抗体有一定的相关性基因与临床亚型及自身抗体有一定的相关性基因与临床亚型及自身抗体有一定的相关性n n在实验动物中看到有保护基因在实验动物中看到有保护基因在实验动物中看到有保护基因在实验动物中看到有保护基因二、性激素二、性激素 多见于育龄妇女，妊娠可诱发多见于育龄妇女，妊娠可诱发多见于育龄妇女，妊娠可诱发多见于育龄妇女，妊娠可诱发SLESLE。 患者体内的雌酮羟基化产物均增高。患者体内的雌酮羟基化产物均增高。患者体内的雌酮羟基化产物均增高。患者体内的雌酮羟基化产物均增高。 SLE
5、 SLE动物模型动物模型动物模型动物模型NZB/NZWF1NZB/NZWF1雄鼠在新生期阉雄鼠在新生期阉雄鼠在新生期阉雄鼠在新生期阉割后，其割后，其割后，其割后，其SLESLE的发病率增高，病情加剧；给患病的发病率增高，病情加剧；给患病的发病率增高，病情加剧；给患病的发病率增高，病情加剧；给患病的小鼠使用雌激素病情加重。的小鼠使用雌激素病情加重。的小鼠使用雌激素病情加重。的小鼠使用雌激素病情加重。 三、环境三、环境1. 感感染染 从从NZB/NZWF1小小鼠鼠组组织织中中别别离离出出C型型RNA病病毒毒，并并在在肾肾小小球球中中检检出出病病毒毒抗抗原原-抗抗体体复复合合物物；亦亦有有人人认认为
6、为结结核核杆杆菌菌和和链链球球菌菌感感染染与与本本病病的的发发病病有有关关。迄迄今今为为止止，尚尚未未证证实实任任何何病病原原体体与与SLE的的发发病病有有直直接接关关系系。病病原原体体可可能能仅仅是是一一种种多多克克隆隆B细细胞胞刺刺激因子，促发了激因子，促发了SLE的发生。的发生。2. 日日光光 约约40的的SLE患患者者对对日日光光过过敏敏。紫紫外外线线照照射射可可使使皮皮肤肤上上皮皮细细胞胞出出现现凋凋亡亡，新新抗抗原暴露而成为自身抗原。原暴露而成为自身抗原。3.3.化化化化学学学学因因因因素素素素 芳芳芳芳香香香香胺胺胺胺及及及及联联联联胺胺胺胺、二二二二氧氧氧氧化化化化硅硅硅硅灰灰
7、灰灰尘尘尘尘、聚聚聚聚氯氯氯氯乙乙乙乙稀稀稀稀、汞汞汞汞、镉镉镉镉、金金金金、秋秋秋秋水水水水仙仙仙仙碱碱碱碱、可可可可卡卡卡卡因因因因、伊伊伊伊红红红红、石石石石蜡蜡蜡蜡等等等等，摄摄摄摄食食食食紫紫紫紫花花花花苜苜苜苜蓿蓿蓿蓿芽芽芽芽以以以以及及及及用用用用染染染染法法法法剂剂剂剂、口红等有机化合物，均被疑及可诱发口红等有机化合物，均被疑及可诱发口红等有机化合物，均被疑及可诱发口红等有机化合物，均被疑及可诱发SLESLE。4. 4. 药药药药物物物物 服服服服用用用用某某某某些些些些药药药药物物物物，如如如如肼肼肼肼肽肽肽肽嗪嗪嗪嗪、普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因因胺胺胺胺、甲甲甲甲基基基
8、基多多多多巴巴巴巴、异异异异烟烟烟烟肼肼肼肼等等等等，有有有有人人人人会会会会出出出出现现现现狼狼狼狼疮疮疮疮样样样样病病病病症症症症和和和和血血血血清清清清抗抗抗抗核核核核抗抗抗抗体体体体阳阳阳阳性性性性，停停停停药药药药后后后后均均均均消消消消失失失失，即即即即药药药药物物物物性性性性狼狼狼狼疮疮疮疮(drug-induced (drug-induced lupus)lupus)。四四四四环环环环素素素素和和和和磺磺磺磺胺类可增加胺类可增加胺类可增加胺类可增加SLESLE的光敏感性。的光敏感性。的光敏感性。的光敏感性。5. 5. 生生生生物物物物因因因因素素素素 某某某某些些些些生生生生物
9、物物物制制制制剂剂剂剂如如如如重重重重组组组组干干干干扰扰扰扰素素素素、IL-2IL-2等在局部患者可发生自身免疫性疾病。等在局部患者可发生自身免疫性疾病。等在局部患者可发生自身免疫性疾病。等在局部患者可发生自身免疫性疾病。6. 6. 社会和心理压力。社会和心理压力。社会和心理压力。社会和心理压力。发病机制及免疫异常发病机制及免疫异常 发病机制尚不明确。具有本病发病机制尚不明确。具有本病遗传素质的人在上述一种或多种因遗传素质的人在上述一种或多种因素作用下，机体丧失了正常的免疫素作用下，机体丧失了正常的免疫耐受性，耐受性，B细胞活化，通过交叉反细胞活化，通过交叉反响与模拟外来抗原的自身抗原相结响
10、与模拟外来抗原的自身抗原相结合，并将抗原递呈给合，并将抗原递呈给T细胞，使之细胞，使之活化，在活化，在T细胞活化刺激下，细胞活化刺激下，B细胞细胞产生大量不同类型的自身抗体，造产生大量不同类型的自身抗体，造成大量组织损伤。成大量组织损伤。一、一、致病性自身抗体致病性自身抗体致病性自身抗体致病性自身抗体 这类自身抗体的特性为：这类自身抗体的特性为：这类自身抗体的特性为：这类自身抗体的特性为： IgGIgG型型型型，与与与与自自自自身身身身抗抗抗抗原原原原有有有有很很很很高高高高的的的的亲亲亲亲和和和和力力力力，如如如如抗抗抗抗ds-DNAds-DNA抗体可与肾组织直接结合导致损伤；抗体可与肾组织
11、直接结合导致损伤；抗体可与肾组织直接结合导致损伤；抗体可与肾组织直接结合导致损伤； 抗抗抗抗血血血血小小小小板板板板抗抗抗抗体体体体及及及及抗抗抗抗红红红红细细细细胞胞胞胞抗抗抗抗体体体体导导导导致致致致血血血血小小小小板板板板和和和和红红红红细细细细胞胞胞胞破破破破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血；坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血；坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血；坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血； 抗抗抗抗SSA(Ro)SSA(Ro)抗抗抗抗体体体体经经经经胎胎胎胎盘盘盘盘进进进进入入入入胎胎胎胎儿儿儿儿心心心心脏脏脏脏引引引引起起起起新新新新生生生生儿儿儿儿心心心心脏脏脏脏传导阻
12、滞；传导阻滞；传导阻滞；传导阻滞； 抗抗抗抗磷磷磷磷脂脂脂脂抗抗抗抗体体体体引引引引起起起起抗抗抗抗磷磷磷磷脂脂脂脂抗抗抗抗体体体体综综综综合合合合征征征征( (血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成、血血血血小小小小板板板板减减减减少少少少、习习习习惯惯惯惯性性性性自自自自发发发发性性性性流流流流产产产产) )、抗抗抗抗核核核核糖糖糖糖体体体体抗抗抗抗体体体体又又又又与与与与神神神神经经经经精精精精神神神神狼疮相关。狼疮相关。狼疮相关。狼疮相关。 二、致病性免疫复合物二、致病性免疫复合物 SLE SLE是一个免疫复合物病。免疫复合物在组织是一个免疫复合物病。免疫复合物在组织的沉积构成组织的沉积构成
13、组织 的损伤。免疫复合物的损伤。免疫复合物(IC)(IC)由自身由自身抗体和相应自身抗原相结合而成。抗体和相应自身抗原相结合而成。 IC IC增高原因有：增高原因有：去除去除ICIC的机制如补体受体或的机制如补体受体或FcFc受体因先天或获得性异常，或早期补体成分低受体因先天或获得性异常，或早期补体成分低下等；下等；ICIC形成过多形成过多( (抗体量多抗体量多) )；因因ICIC的大小的大小不当而不能被吞噬或排出。不当而不能被吞噬或排出。 三、T细胞和NK细胞功能失调 SLE患者的CD8+T细胞和NK细胞功能失调不能产生抑制CD4+T细胞作用。因此在CD4+T细胞的刺激下，B细胞持续活化而产
14、生自身抗体。T细胞的功能异常以致新抗原不断出现，使自身免疫亦持续存在。 此外，细胞因子网络失衡、细胞凋亡异常也参与SLE的发生和开展。病理病理 光镜下病理变化：光镜下病理变化：结缔组织的纤维结缔组织的纤维蛋白样变性；蛋白样变性；结缔组织基质粘液性水结缔组织基质粘液性水肿；肿；坏死性血管炎坏死性血管炎 SLE特征性改变是：特征性改变是：苏木紫小体苏木紫小体(细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块)；“洋葱皮样病变，即小动脉周围有洋葱皮样病变，即小动脉周围有显著向心性纤维增生，可见于脾中央动显著向心性纤维增生，可见于脾中央动脉，以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤脉，以及心瓣膜
15、的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性，而形成赘生物。维蛋白样变性，而形成赘生物。 免疫荧光病理可见免疫球蛋白和补体免疫荧光病理可见免疫球蛋白和补体沉积。沉积。 心包、心肌、肺、神经系统等亦可出心包、心肌、肺、神经系统等亦可出现上述根本病理变化。现上述根本病理变化。 肾脏病理改变下肾脏病理改变下文详细表达。文详细表达。临床表现临床表现 由由由由于于于于存存存存在在在在多多多多种种种种自自自自身身身身抗抗抗抗体体体体，SLESLE可可可可损损损损害害害害任任任任何何何何系系系系统统统统、脏器和组织，其临床表现复杂多样，个体差异较大。脏器和组织，其临床表现复杂多样，个体差异较大。脏器和组织，其临床表现复
16、杂多样，个体差异较大。脏器和组织，其临床表现复杂多样，个体差异较大。许许许许多多多多患患患患者者者者隐隐隐隐匿匿匿匿起起起起病病病病，开开开开始始始始仅仅仅仅累累累累及及及及1-21-2个个个个系系系系统统统统，表表表表现轻度的关节炎、皮疹、或隐匿性肾炎；现轻度的关节炎、皮疹、或隐匿性肾炎；现轻度的关节炎、皮疹、或隐匿性肾炎；现轻度的关节炎、皮疹、或隐匿性肾炎；局局局局部部部部病病病病人人人人长长长长期期期期稳稳稳稳定定定定在在在在亚亚亚亚临临临临床床床床状状状状态态态态或或或或轻轻轻轻型型型型狼狼狼狼疮疮疮疮，局局局局部部部部病病病病人人人人可可可可由由由由轻轻轻轻型型型型突突突突然然然然变
17、变变变为为为为重重重重症症症症狼狼狼狼疮疮疮疮，更更更更多多多多的的的的那那那那么么么么由轻型逐渐出现多系统损害；由轻型逐渐出现多系统损害；由轻型逐渐出现多系统损害；由轻型逐渐出现多系统损害；也也也也有有有有一一一一些些些些病病病病人人人人一一一一开开开开始始始始就就就就累累累累及及及及多多多多个个个个系系系系统统统统，甚甚甚甚至至至至一一一一起病就表现出狼疮危象，危及生命。起病就表现出狼疮危象，危及生命。起病就表现出狼疮危象，危及生命。起病就表现出狼疮危象，危及生命。SLESLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。的自然病程多表现为病情的加重与缓解
18、交替。的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。1. 全身病症：发热、乏力、体重下降全身病症：发热、乏力、体重下降 SLE患患者者常常常常出出现现发发热热，为为中中、低低度度热热。发发热热往往往往提提示示疾疾病病处处于于活活动动期期，高高热热那那么么常常是疾病急进期的表现。常常是疾病急进期的表现。 发发热热可可以以是是SLE的的表表现现，也也可可能能是是感感染染，临临床床上上需需注注意意鉴鉴别别。凡凡有有发发热热的的SLE，必必须须常常规规作作用用细细菌菌学学检检查查，尤尤其其是是在在免免疫疫抑抑制治疗中出现的发热，更应警惕感染。制治疗中出现的发热，更应警惕感染。 疲疲倦倦、乏乏力力可可早早于于
19、其其它它病病症症，常常是是狼狼疮活动的先兆。疮活动的先兆。2皮肤与粘膜：皮肤与粘膜：SLESLE可可可可出出出出现现现现多多多多种种种种多多多多样样样样的的的的皮皮皮皮肤肤肤肤损损损损害害害害。4040面面面面部部部部有有有有蝶蝶蝶蝶形形形形红红红红斑斑斑斑，偶偶偶偶可可可可为为为为盘盘盘盘状状状状红红红红斑斑斑斑，6060有有有有广广广广泛泛泛泛或或或或局局局局限限限限性性性性斑斑斑斑丘丘丘丘疹疹疹疹，多多多多见见见见于于于于日日日日晒晒晒晒部部部部位位位位。还还还还可可可可见见见见红红红红斑斑斑斑、红红红红点点点点、丘丘丘丘疹疹疹疹、紫紫紫紫癜癜癜癜、水水水水疱疱疱疱、指指指指掌掌掌掌部部
20、部部或或或或甲甲甲甲周周周周红红红红斑斑斑斑，指指指指端缺血等。其中以端缺血等。其中以端缺血等。其中以端缺血等。其中以颊部蝶形红斑颊部蝶形红斑颊部蝶形红斑颊部蝶形红斑最具特征性。最具特征性。最具特征性。最具特征性。 与与与与SLESLE相相相相关关关关的的的的特特特特殊殊殊殊皮皮皮皮肤肤肤肤类类类类型型型型有有有有：亚亚亚亚急急急急性性性性皮皮皮皮肤肤肤肤型型型型红红红红斑斑斑斑狼狼狼狼疮疮疮疮(SCLE)(SCLE)：皮皮皮皮疹疹疹疹广广广广泛泛泛泛，位位位位于于于于暴暴暴暴露露露露部部部部位位位位，病病病病变变变变浅浅浅浅表表表表，呈呈呈呈对对对对称称称称性性性性，有有有有时时时时尚尚尚尚
21、可可可可形形形形成成成成疱疱疱疱状状状状或或或或大大大大疱疱疱疱状状状状，愈愈愈愈合合合合不不不不留留留留瘢瘢瘢瘢痕痕痕痕；深深深深层层层层脂脂脂脂膜膜膜膜炎炎炎炎型型型型，此此此此型型型型较较较较少少少少见见见见，累累累累及及及及真真真真皮皮皮皮深深深深层层层层及及及及皮皮皮皮下下下下脂脂脂脂肪肪肪肪层层层层，不不不不累累累累及及及及表表表表皮皮皮皮，表表表表现现现现为为为为皮皮皮皮下下下下结结结结节节节节，但但但但有有有有时时时时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐形。可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐形。可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐形。可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐形。 局局局局部部部部有有有有
22、光光光光敏敏敏敏感感感感、皮皮皮皮下下下下结结结结节节节节、网网网网状状状状青青青青斑斑斑斑、脱脱脱脱发发发发、雷雷雷雷诺现象等。诺现象等。诺现象等。诺现象等。 SLESLE皮皮皮皮疹疹疹疹多多多多无无无无明明明明显显显显瘙瘙瘙瘙痒痒痒痒。明明明明显显显显瘙瘙瘙瘙痒痒痒痒者者者者提提提提示示示示过过过过敏敏敏敏，免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。 口口口口腔腔腔腔溃溃溃溃疡疡疡疡或或或或粘粘粘粘膜膜膜膜糜糜糜糜烂烂烂烂也也也也是是是是SLESLE常常常常见见见见
23、的的的的表表表表现现现现，口口口口腔腔腔腔和和和和口口口口唇唇唇唇粘粘粘粘膜膜膜膜糜糜糜糜烂烂烂烂伴伴伴伴有有有有明明明明显显显显水水水水肿肿肿肿者者者者，往往往往往往往往是是是是SLESLE进进进进行行行行性性性性加加加加重重重重的的的的预预预预兆兆兆兆。在在在在免免免免疫抑制和疫抑制和疫抑制和疫抑制和/ /或抗菌素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。或抗菌素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。或抗菌素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。或抗菌素治疗后的口腔糜烂，应注意口腔真菌感染。另另另另外外外外，治治治治疗疗疗疗中中中中的的的的SLESLE患患患患者者者者，假假假假设设设设不不不不
24、明明明明原原原原因因因因出出出出现现现现局局局局部部部部皮皮皮皮肤肤肤肤疼疼疼疼痛常是灼痛，应警惕是带状疱疹的前兆。痛常是灼痛，应警惕是带状疱疹的前兆。痛常是灼痛，应警惕是带状疱疹的前兆。痛常是灼痛，应警惕是带状疱疹的前兆。3关节和肌肉表现：关节和肌肉表现：关节痛常见，出现在指、腕、膝关节，伴红肿关节痛常见，出现在指、腕、膝关节，伴红肿关节痛常见，出现在指、腕、膝关节，伴红肿关节痛常见，出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见，多不对称，也可有晨僵现象，但非侵蚀性，者少见，多不对称，也可有晨僵现象，但非侵蚀性，者少见，多不对称，也可有晨僵现象，但非侵蚀性，者少见，多不对称，也可有晨僵现象，但非侵蚀性
25、，多不引起骨质破坏。偶有因关节周围肌腱受损而出多不引起骨质破坏。偶有因关节周围肌腱受损而出多不引起骨质破坏。偶有因关节周围肌腱受损而出多不引起骨质破坏。偶有因关节周围肌腱受损而出现关节畸形现关节畸形现关节畸形现关节畸形 。治疗中的治疗中的治疗中的治疗中的SLESLE病人出现髋关节隐痛不适，需注病人出现髋关节隐痛不适，需注病人出现髋关节隐痛不适，需注病人出现髋关节隐痛不适，需注意无菌性股骨头坏死，多与激素副作用有关。意无菌性股骨头坏死，多与激素副作用有关。意无菌性股骨头坏死，多与激素副作用有关。意无菌性股骨头坏死，多与激素副作用有关。肌痛和肌无力也常见，谷草转氨酶和乳酸脱氢肌痛和肌无力也常见，谷
26、草转氨酶和乳酸脱氢肌痛和肌无力也常见，谷草转氨酶和乳酸脱氢肌痛和肌无力也常见，谷草转氨酶和乳酸脱氢酶也常增高，少数合并肌炎者肌酸磷酸激酶可明显酶也常增高，少数合并肌炎者肌酸磷酸激酶可明显酶也常增高，少数合并肌炎者肌酸磷酸激酶可明显酶也常增高，少数合并肌炎者肌酸磷酸激酶可明显增高。增高。增高。增高。4肾脏损害：肾脏损害：SLE的的临临床床肾肾损损害害各各家家报报道道不不一一，多多在在50%75%之之间间，但但肾肾活活检检显显示示几几乎乎所所有有SLE均均有有病病理理学学改改变变。临临床床表表现现为为蛋蛋白白尿尿、血血尿尿、管管型型尿尿、肾肾性性高高血血压压、肾肾功功能能不不全全等等。早早期期患患
27、者者以以蛋蛋白白尿尿和和尿尿中中出出现现多多量量红红细细胞胞为为常常见见。大大局局部部患患者者在在病病程程较较早早阶阶段段，其其肾肾损损害害经经合合理理治治疗疗后后病病症症可可以以消消失失或或缓缓解解，也也有有一一局局部部呈呈进行性开展为肾衰竭。进行性开展为肾衰竭。狼狼疮疮性性肾肾炎炎对对SLE预预后后影影响响甚甚大大，肾肾功能衰竭是功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。的主要死亡原因之一。 5.神经系统损害：神经系统损害： 有有25患患者者累累及及中中枢枢神神经经系系统统，尤尤以以累累及及脑脑为为多多见见，故故称称为为神神经经精精神神狼狼疮疮(NP狼疮狼疮)。 SLE 神神经经系系统统损损害害
28、多多表表现现为为癫癫痫痫和和精精神神病病症症，但但实实际际上上可可损损害害神神经经系系统统的的任任何何局局部部，引引起起各各种种神神经经精精神神损损害害的的表表现现，如如头头痛痛、呕呕吐吐、偏偏瘫瘫、癫癫痫痫、意意识识障障碍碍；或或为为幻幻觉觉、妄妄想想、猜猜疑疑、性性格格改改变变、记记忆忆力力减退或轻度认知障碍等各种精神障碍病症。减退或轻度认知障碍等各种精神障碍病症。 少少数数患患者者出出现现脊脊髓髓损损伤伤，表表现现为为截截瘫瘫、大小便失禁等。大小便失禁等。 引起引起NP狼疮的病理根底：狼疮的病理根底：脑局部血管炎的微血栓脑局部血管炎的微血栓来自心瓣膜的赘生物的小栓子来自心瓣膜的赘生物的小
29、栓子一些针对神经细胞的自身抗体一些针对神经细胞的自身抗体并存的抗磷脂抗体综合征并存的抗磷脂抗体综合征 脑脑脑脑血血血血管管管管意意意意外外外外、昏昏昏昏迷迷迷迷、癫癫癫癫痫痫痫痫持持持持续续续续状状状状态态态态等等等等是是是是预预预预后后后后不不不不良的指征，需要积极治疗。良的指征，需要积极治疗。良的指征，需要积极治疗。良的指征，需要积极治疗。横横横横贯贯贯贯性性性性脊脊脊脊髓髓髓髓炎炎炎炎一一一一旦旦旦旦出出出出现现现现，需需需需积积积积极极极极使使使使用用用用激激激激素素素素和和和和环环环环磷酰胺冲击治疗，延误治疗将导致后遗症。磷酰胺冲击治疗，延误治疗将导致后遗症。磷酰胺冲击治疗，延误治疗
30、将导致后遗症。磷酰胺冲击治疗，延误治疗将导致后遗症。SLESLE出出出出现现现现新新新新的的的的中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统损损损损害害害害时时时时，往往往往往往往往提提提提示示示示病情活动，需要积极治疗。病情活动，需要积极治疗。病情活动，需要积极治疗。病情活动，需要积极治疗。虽虽虽虽然然然然SLESLE的的的的中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统损损损损害害害害可可可可引引引引起起起起颅颅颅颅内内内内高高高高压压压压，但但但但SLESLE出出出出现现现现头头头头痛痛痛痛伴伴伴伴有有有有颅颅颅颅内内内内高高高高压压压压者者者者，更更更更需需需需警警警警惕惕惕惕感
31、感感感染染染染，尤其注意隐球菌或结核感染。尤其注意隐球菌或结核感染。尤其注意隐球菌或结核感染。尤其注意隐球菌或结核感染。n n脑脊液检查：脑脊液检查： 蛋白增加蛋白增加蛋白增加蛋白增加 葡萄糖量可减少葡萄糖量可减少葡萄糖量可减少葡萄糖量可减少 氯化物正常氯化物正常氯化物正常氯化物正常 白细胞轻度增多白细胞轻度增多白细胞轻度增多白细胞轻度增多 颅内压增高颅内压增高颅内压增高颅内压增高6血液系统表现：血液系统表现：SLE常常出出现现贫贫血血(60%) 、白白细细胞胞减少减少(40%)或血小板减少或血小板减少(20%) 。短短期期内内出出现现重重度度贫贫血血常常是是自自身身免疫性溶血所致免疫性溶血所
32、致(10%)。 约约20患患者者有有无无痛痛性性轻轻或或中中度度淋淋巴巴结结肿肿大大，以以颈颈部部和和腋腋下下为为多多见见。淋淋巴巴结结病病理理往往往往表表现现为为淋淋巴巴组组织织反反响响性性增增生生，少少数数为为坏坏死死性淋巴结炎。约性淋巴结炎。约15患者有脾大。患者有脾大。 血血血血小小小小板板板板减减减减少少少少与与与与血血血血小小小小板板板板抗抗抗抗体体体体、抗抗抗抗磷磷磷磷脂脂脂脂抗抗抗抗体体体体以以以以及及及及骨骨骨骨髓髓髓髓巨巨巨巨细细细细胞胞胞胞成成成成熟熟熟熟障障障障碍碍碍碍有有有有关关关关，细细细细胞胞胞胞毒毒毒毒免免免免疫疫疫疫抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂可可可可引引引引起起
33、起起血血血血小小小小板减少，但一般伴有白细胞减少板减少，但一般伴有白细胞减少板减少，但一般伴有白细胞减少板减少，但一般伴有白细胞减少. . SLESLE本本本本身身身身可可可可出出出出现现现现白白白白细细细细胞胞胞胞减减减减少少少少，治治治治疗疗疗疗SLESLE的的的的细细细细胞胞胞胞毒毒毒毒免免免免疫疫疫疫抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂也也也也常常常常引引引引起起起起白白白白细细细细胞胞胞胞减减减减少少少少，二二二二者者者者需需需需要要要要认认认认真真真真鉴鉴鉴鉴别别别别：SLESLE的的的的白白白白细细细细胞胞胞胞减减减减少少少少，一一一一般般般般发发发发生生生生在在在在治治治治疗疗疗疗前前前前
34、或或或或疾疾疾疾病病病病复复复复发发发发时时时时，多多多多数数数数对对对对激激激激素素素素治治治治疗疗疗疗敏敏敏敏感感感感；细细细细胞胞胞胞毒毒毒毒免免免免疫疫疫疫抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂所所所所致致致致的的的的白白白白细细细细胞减少，其发生和恢复有一定的规律。胞减少，其发生和恢复有一定的规律。胞减少，其发生和恢复有一定的规律。胞减少，其发生和恢复有一定的规律。 7浆膜炎：浆膜炎：SLE常常出出现现胸胸膜膜炎炎、心心包包炎炎和和腹腹膜膜炎炎，包包括括双双侧侧中中小小量量胸胸腔腔积积液液；中小量心包积液中小量心包积液 。 SLE的的浆浆膜膜腔腔积积液液为为渗渗出出液液；蛋蛋白白和和LDH明明显显
35、高高于于血血浆浆含含量量，葡葡萄萄糖糖略略低低于于血血糖糖；细细胞胞计计数数显显示示白白细细胞胞增增高高，急急性性期期以以多多形形核核细细胞胞为为主主，12周周后后逐逐渐渐变变为为淋淋巴巴细细胞胞为为主主；免免疫疫学学检检查查显显示示，IgG或或IgM增增高高，补补体体下下降降，抗抗核核抗抗体体阳阳性性，假假设设滴滴度度高高于于血血清清更更有有特特异异性性；胸胸膜膜病病理理显显示示非非特特异异性性的的淋淋巴巴细细胞胞和和浆细胞浸润、纤维化。浆细胞浸润、纤维化。临临床床上上以以浆浆膜膜炎炎为为主主要要病病症症的的SLE常常被被误误诊诊误误治治。青青年年尤尤其其是是女女性性的的渗渗出出性性浆浆膜膜
36、腔腔积积液液，除除结结核外那么应注意核外那么应注意SLE的可能性。的可能性。8肺部表现：肺部表现： 约约35患者有胸腔积液，多为中小患者有胸腔积液，多为中小量、双侧性。除因浆膜炎所致外，局部量、双侧性。除因浆膜炎所致外，局部是因低白蛋白血症引起的漏出液。是因低白蛋白血症引起的漏出液。 除胸膜炎外，少数患者可出现狼疮除胸膜炎外，少数患者可出现狼疮肺炎，表现为发热、干咳、气促，肺炎，表现为发热、干咳、气促，X-ray可见片状浸润影，多在下肺可见片状浸润影，多在下肺(注意排注意排除感染除感染)；偶有肺间质病变，表现为活；偶有肺间质病变，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，动后气促、干咳、低氧血症，X线
37、表现线表现为肺纹理增粗，肺功能示弥散功能下降。为肺纹理增粗，肺功能示弥散功能下降。肺动脉高压多出现在有肺血管炎或有雷肺动脉高压多出现在有肺血管炎或有雷诺现象患者。诺现象患者。 9心血管表现：心血管表现：约约30患患者者有有心心血血管管表表现现，其其中中以以心心包包炎炎最最常常见见，可可为为纤纤维维素素性性心心包包炎炎或或为为心心包包积积液液。患患者者有有心心前前区区疼疼痛痛或或无无病病症症，超超声声心心动动图图对对诊诊断断有有很很大大帮助。帮助。 约约10患患者者有有心心肌肌损损害害，可可有有气气促促、心心前前区区不不适适、心心脏脏增增大大、心心律律失失常常、心心绞绞痛痛或或心心肌肌堵堵塞塞等
38、等 ，心心电电图图、UCG等有助于诊断。等有助于诊断。 约约约约1010可发生周围血管病变，如血栓性血管炎等。可发生周围血管病变，如血栓性血管炎等。可发生周围血管病变，如血栓性血管炎等。可发生周围血管病变，如血栓性血管炎等。 多多多多数数数数情情情情况况况况下下下下，SLESLE的的的的心心心心肌肌肌肌损损损损害害害害不不不不太太太太严严严严重重重重，但但但但是是是是在在在在重重重重症症症症的的的的SLESLE，常常常常常常常常伴伴伴伴有有有有心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全，而而而而且且且且心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全往往往往往是预后不良的重要指征。往是预后不良的重要指征
39、。往是预后不良的重要指征。往是预后不良的重要指征。 少数患者可发生周围血管病变，如血栓性静脉炎等少数患者可发生周围血管病变，如血栓性静脉炎等少数患者可发生周围血管病变，如血栓性静脉炎等少数患者可发生周围血管病变，如血栓性静脉炎等10消化系统表现：消化系统表现：SLE可出现恶心、呕吐、腹痛、腹水、腹可出现恶心、呕吐、腹痛、腹水、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见，可伴有蛋白泻或便秘，其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丧失性肠炎，是继狼疮性肾炎之后导致丧失性肠炎，是继狼疮性肾炎之后导致SLE低低蛋白血症的另一个主要原因。蛋白血症的另一个主要原因。活动期活动期SLE可出现严重腹痛、腹膜炎、肠可出现严重腹痛、腹膜
40、炎、肠系膜血管炎等类似急腹症表现，甚至被误诊系膜血管炎等类似急腹症表现，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。SLE以急腹症以急腹症为主要表现者相对不常见，但以之为首发表为主要表现者相对不常见，但以之为首发表现者往往被误诊误治。现者往往被误诊误治。SLE常见肝酶增高常见肝酶增高(40%)，仅少数出现严重，仅少数出现严重肝损害和黄疸。肝损害和黄疸。11眼眼睛睛：结结膜膜炎炎、葡葡萄萄膜膜炎炎、眼眼底底改改变变、视视神神经经病病变变等等。眼眼底底改改变变包包括括出出血血、视视乳乳头头水水肿肿、视视网网膜膜渗渗出出等等，与与视视网网膜膜血血管管炎炎有有关关。视视神神经经病
41、变可以一夜间突然致盲。病变可以一夜间突然致盲。12继继发发性性枯枯燥燥综综合合征征：见见于于30患患者者，表表现现口口干干、眼眼干干、阴阴道道干干。主主要要是是由由于于外外分分泌泌腺腺受受累累所所致致，常常伴伴有血清抗有血清抗SSB、抗、抗SSA抗体阳性。抗体阳性。13. 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征(APS) : 可以出现在可以出现在可以出现在可以出现在SLESLE的活动期。其临床表现为动脉和的活动期。其临床表现为动脉和的活动期。其临床表现为动脉和的活动期。其临床表现为动脉和( (或或或或) )静脉的血栓形成，习惯性自发性流产，血小板静脉的血栓形成，习惯性自发性流产，血小板静脉的血栓形成
42、，习惯性自发性流产，血小板静脉的血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。减少，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。减少，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。减少，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。SLESLE患患患患者血清中可以出现抗磷脂抗体而不一定有者血清中可以出现抗磷脂抗体而不一定有者血清中可以出现抗磷脂抗体而不一定有者血清中可以出现抗磷脂抗体而不一定有APSAPS。APSAPS出现在出现在出现在出现在SLESLE者为继发性者为继发性者为继发性者为继发性APSAPS。实验室和辅助检查实验室和辅助检查 n n一般检查一般检查 周围血象表现为红细胞、白细胞和周围血象表现为
43、红细胞、白细胞和周围血象表现为红细胞、白细胞和周围血象表现为红细胞、白细胞和血小板减少；约血小板减少；约血小板减少；约血小板减少；约1010的患者有溶血性贫血，的患者有溶血性贫血，的患者有溶血性贫血，的患者有溶血性贫血，CoombsCoombs试验阳性；病情活动时血沉增快，血清试验阳性；病情活动时血沉增快，血清试验阳性；病情活动时血沉增快，血清试验阳性；病情活动时血沉增快，血清冷球蛋白和丙种球蛋白增高；狼疮性肾炎时，尿冷球蛋白和丙种球蛋白增高；狼疮性肾炎时，尿冷球蛋白和丙种球蛋白增高；狼疮性肾炎时，尿冷球蛋白和丙种球蛋白增高；狼疮性肾炎时，尿中可有蛋白、红细胞、管型。中可有蛋白、红细胞、管型。
44、中可有蛋白、红细胞、管型。中可有蛋白、红细胞、管型。 n n免疫学检查免疫学检查 (一一)自自身身抗抗体体：包包括括抗抗核核抗抗体体谱谱 、抗抗磷磷脂脂抗体和抗组织细胞抗体抗体和抗组织细胞抗体 1 1抗抗抗抗核核核核抗抗抗抗体体体体 约约约约9595的的的的SLESLE患患患患者者者者呈呈呈呈阳阳阳阳性性性性，但但但但特特特特异异异异性性性性差，其他结缔组织病也可出现差，其他结缔组织病也可出现差，其他结缔组织病也可出现差，其他结缔组织病也可出现。a.a.均质型均质型均质型均质型 抗脱氧核糖核蛋白抗体抗脱氧核糖核蛋白抗体抗脱氧核糖核蛋白抗体抗脱氧核糖核蛋白抗体b.b.周边型周边型周边型周边型 抗
45、抗抗抗dsds-DNA-DNA抗体抗体抗体抗体c.c.斑点型斑点型斑点型斑点型 抗抗抗抗ENAENA抗体抗体抗体抗体d.d.核仁型核仁型核仁型核仁型 对硬皮病有特异性对硬皮病有特异性对硬皮病有特异性对硬皮病有特异性2.2.2.2.抗抗抗抗双双双双链链链链DNADNADNADNA抗抗抗抗体体体体 特特特特异异异异性性性性95%95%95%95%，敏敏敏敏感感感感性性性性率率率率约约约约70707070, , , ,与狼疮活动性有关。与狼疮活动性有关。与狼疮活动性有关。与狼疮活动性有关。 3.3.抗抗ENAENA抗抗体体：是是一一组组临临床床意意义义不不相相同同的的抗体。抗体。 (1)(1)抗抗S
46、mSm抗抗体体：诊诊断断SLESLE的的标标记记抗抗体体之之一一。特特异异性性达达9999，但但敏敏感感性性仅仅2525。有有助助于于早早期期或或不不典典型型患患者者或或回回忆忆性性诊诊断断所所用用。它不代表疾病活动性。它不代表疾病活动性。(2)(2)抗抗RNPRNP抗抗体体；阳阳性性率率4040。对对SLESLE诊诊断断特特异异性性不不高高。往往往往与与SLESLE的的雷雷诺诺现现象象和和肌炎相关。肌炎相关。(3)(3)抗抗SSA(Ro)SSA(Ro)抗抗体体：往往往往出出现现在在SCLESCLE、SLESLE合合并并枯枯燥燥综综合合征征及及新新生生儿儿红红斑斑狼狼疮疮的母亲。合并上述疾病时
47、有诊断意义。的母亲。合并上述疾病时有诊断意义。 (4)(4)抗抗抗抗SSB(La)SSB(La)抗体：其临床意义与抗抗体：其临床意义与抗抗体：其临床意义与抗抗体：其临床意义与抗SSASSA抗体相同，抗体相同，抗体相同，抗体相同，但阳性率低于抗但阳性率低于抗但阳性率低于抗但阳性率低于抗SSASSA抗体。抗体。抗体。抗体。(5)(5)抗抗抗抗rRNPrRNP抗体：代表抗体：代表抗体：代表抗体：代表SLESLE的活动，同时往往指示有的活动，同时往往指示有的活动，同时往往指示有的活动，同时往往指示有NPNP狼疮或其他重要内脏的损害。狼疮或其他重要内脏的损害。狼疮或其他重要内脏的损害。狼疮或其他重要内脏
48、的损害。4.4.抗磷脂抗体：包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅抗磷脂抗体：包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅抗磷脂抗体：包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅抗磷脂抗体：包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等对自身不同磷脂成分的自身抗毒血清试验假阳性等对自身不同磷脂成分的自身抗毒血清试验假阳性等对自身不同磷脂成分的自身抗毒血清试验假阳性等对自身不同磷脂成分的自身抗体。结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发体。结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发体。结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发体。结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发性抗磷脂抗体综合征。性抗磷脂抗体综合征。性抗磷脂抗体综合
49、征。性抗磷脂抗体综合征。 5.5.5.5.抗组织细胞抗体：有抗红细胞膜抗体，现以抗组织细胞抗体：有抗红细胞膜抗体，现以抗组织细胞抗体：有抗红细胞膜抗体，现以抗组织细胞抗体：有抗红细胞膜抗体，现以CoombsCoombs试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板减少。抗神经元抗体多见于减少。抗神经元抗体多见于减少。抗神经元抗体多见于减少。抗神经元抗体多见于NPNP狼疮。狼疮。狼疮。狼疮。6.6.其他其他其他其他 有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性有少
50、数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体粒细胞胞浆抗体粒细胞胞浆抗体粒细胞胞浆抗体p-ANCAp-ANCA。 ( ( ( (二二二二) ) ) )补体补体补体补体 在本病活动期，血清补体总溶血能力在本病活动期，血清补体总溶血能力在本病活动期，血清补体总溶血能力在本病活动期，血清补体总溶血能力(CH50)(CH50)(CH50)(CH50)、C3C3C3C3、C4C4C4C4含量减低。含量减低。含量减低。含量减低。补体低下，尤其是补体低下，尤其是补体低下，尤其是补体低下，尤其是C3C3C3C3下下下下降是表示降是表示降是表示降是表示SLESLE活
51、动的指标之一。活动的指标之一。活动的指标之一。活动的指标之一。 C4C4C4C4低下除表示低下除表示低下除表示低下除表示SLESLE活动性外，尚可能是活动性外，尚可能是活动性外，尚可能是活动性外，尚可能是SLESLE易感性易感性易感性易感性( (C4C4C4C4缺乏缺乏缺乏缺乏) )的表现。的表现。的表现。的表现。 ( ( ( (三三三三) ) ) )狼疮带试验狼疮带试验狼疮带试验狼疮带试验 用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白皮交界处有否免疫球蛋白皮交界处有否免疫球蛋白皮交界处有否免疫球
52、蛋白(Ig)(Ig)和补体沉积带。和补体沉积带。和补体沉积带。和补体沉积带。SLESLE的阳性率约为的阳性率约为的阳性率约为的阳性率约为5050，狼疮带试验阳性代表，狼疮带试验阳性代表，狼疮带试验阳性代表，狼疮带试验阳性代表SLESLE活动活动活动活动性。必须采取腕上方的正常皮肤作检查，可提高本性。必须采取腕上方的正常皮肤作检查，可提高本性。必须采取腕上方的正常皮肤作检查，可提高本性。必须采取腕上方的正常皮肤作检查，可提高本试验的特异性。试验的特异性。试验的特异性。试验的特异性。 n n肾活检病理：肾活检病理：肾活检病理：肾活检病理： 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后
53、估对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值，尤其对指导狼疮肾炎的治疗有重要计均有价值，尤其对指导狼疮肾炎的治疗有重要计均有价值，尤其对指导狼疮肾炎的治疗有重要计均有价值，尤其对指导狼疮肾炎的治疗有重要意义。如肾组织示慢性病变为主，而活动性病变意义。如肾组织示慢性病变为主，而活动性病变意义。如肾组织示慢性病变为主，而活动性病变意义。如肾组织示慢性病变为主，而活动性病变少者，那么对免疫抑制治疗反响差，反之，治疗少者，那么对免疫抑制治疗反响差，反之，治疗少者，那么对免疫抑制治疗反响差，反之，治疗少者，那么对免疫抑制治疗反响差，反之，治疗反响较好。反响较好。反响较好。反响
54、较好。n nX X线及影像学检查有助于早期发现器官损害。如头线及影像学检查有助于早期发现器官损害。如头线及影像学检查有助于早期发现器官损害。如头线及影像学检查有助于早期发现器官损害。如头颅颅颅颅MRIMRI、CTCT对患者脑部的堵塞性或出血性病灶的对患者脑部的堵塞性或出血性病灶的对患者脑部的堵塞性或出血性病灶的对患者脑部的堵塞性或出血性病灶的发现和治疗提供帮助；高分辨发现和治疗提供帮助；高分辨发现和治疗提供帮助；高分辨发现和治疗提供帮助；高分辨CTCT有助于早期肺间有助于早期肺间有助于早期肺间有助于早期肺间质性病变的发现。超声心动图对心包积液、心肌、质性病变的发现。超声心动图对心包积液、心肌、
55、质性病变的发现。超声心动图对心包积液、心肌、质性病变的发现。超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断。于早期诊断。于早期诊断。于早期诊断。( (四四) )肾穿刺活组织检查对狼疮性肾炎的治疗肾穿刺活组织检查对狼疮性肾炎的治疗和预后估计有一定价值。肾组织活动性病和预后估计有一定价值。肾组织活动性病变：肾小球坏死、细胞性新月体、透明血变：肾小球坏死、细胞性新月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎等。栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎
56、等。慢性病变为：肾小球硬化、纤维性新月体。慢性病变为：肾小球硬化、纤维性新月体。肾间质纤维化、肾小管萎缩等。肾间质纤维化、肾小管萎缩等。诊断诊断Lupus can do everything .Lupus can do everything .这这是是西西方方流流行行的的一一句句关关于于SLESLE的的格格言言，提提示示狼狼疮疮可可有各种各样的表现。有各种各样的表现。临临床床上上SLESLE的的误误诊诊率率甚甚高高，7070年年代代美美国国狼狼疮疮基基金金会会调调查查的的结结果果显显示示，SLESLE病病人人从从最最初初出出现现狼狼疮疮样样病病症症至至被被确诊为狼疮的平均时间是确诊为狼疮的平均
57、时间是3 3年。年。 随随随随着着着着检检检检验验验验技技技技术术术术的的的的提提提提高高高高和和和和人人人人们们们们对对对对SLESLE的的的的认认认认识识识识提提提提高高高高，SLESLE的的的的诊诊诊诊断断断断率率率率逐逐逐逐渐渐渐渐提提提提高高高高。但但但但仍仍仍仍有有有有许许许许多多多多开开开开始始始始为为为为轻轻轻轻型型型型的的的的SLESLE，由由由由于于于于误误误误诊诊诊诊误误误误治治治治，使使使使病病病病情情情情拖拖拖拖延延延延至至至至重重重重症症症症狼狼狼狼疮疮疮疮才被确诊。才被确诊。才被确诊。才被确诊。SLESLE常常常常常常常常被被被被误误误误诊诊诊诊为为为为风风风风湿
58、湿湿湿热热热热、类类类类风风风风湿湿湿湿关关关关节节节节炎炎炎炎、慢慢慢慢性性性性肾肾肾肾炎炎炎炎、皮皮皮皮肤肤肤肤过过过过敏敏敏敏、结结结结核核核核性性性性胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎、特特特特发发发发性性性性血血血血小小小小板减少性紫癜、癫痫病、精神病等等。板减少性紫癜、癫痫病、精神病等等。板减少性紫癜、癫痫病、精神病等等。板减少性紫癜、癫痫病、精神病等等。更更更更有有有有一一一一些些些些以以以以发发发发热热热热为为为为主主主主要要要要表表表表现现现现者者者者被被被被误误误误为为为为顽顽顽顽固固固固性性性性感感感感染而轮番使用高级抗生素。染而轮番使用高级抗生素。染而轮番使用高级抗生素。染而轮番
59、使用高级抗生素。SLE 的临床诊断率的临床诊断率与医生对该病的认识和警惕有关：与医生对该病的认识和警惕有关： 抗核抗体应被列为关节炎、肾炎、抗核抗体应被列为关节炎、肾炎、长期发热、顽固性皮肤过敏、胸膜炎、长期发热、顽固性皮肤过敏、胸膜炎、各种血细胞减少、脱发、口腔溃疡等各种血细胞减少、脱发、口腔溃疡等症的常规筛选试验。在诊断慢性肾炎症的常规筛选试验。在诊断慢性肾炎之前先排除狼疮性肾炎。之前先排除狼疮性肾炎。对于有两个以上系统的病症者，对于有两个以上系统的病症者，如关节痛口腔溃疡，关节痛蛋白如关节痛口腔溃疡，关节痛蛋白尿，关节痛脱发，皮疹蛋白尿，尿，关节痛脱发，皮疹蛋白尿，胸膜炎蛋白尿，胸膜炎关
60、节痛等胸膜炎蛋白尿，胸膜炎关节痛等等，应警惕狼疮。等，应警惕狼疮。美国风湿病学会美国风湿病学会美国风湿病学会美国风湿病学会19821982年修订的年修订的年修订的年修订的SLESLE分类标准分类标准分类标准分类标准1.1.颊颊颊颊部部部部红红红红斑斑斑斑：固固固固定定定定红红红红斑斑斑斑，扁扁扁扁平平平平或或或或高高高高起起起起，在在在在两两两两颧颧颧颧突突突突出出出出部位部位部位部位2.2.盘盘盘盘状状状状红红红红斑斑斑斑：片片片片状状状状高高高高起起起起于于于于皮皮皮皮肤肤肤肤的的的的红红红红斑斑斑斑，粘粘粘粘附附附附有有有有角角角角质质质质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕脱屑和毛囊
61、栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3.3.光光光光过过过过敏敏敏敏：对对对对日日日日光光光光有有有有明明明明显显显显的的的的反反反反响响响响，引引引引起起起起皮皮皮皮疹疹疹疹，从从从从病病病病史中得知或医生观察到史中得知或医生观察到史中得知或医生观察到史中得知或医生观察到4.4.口口口口腔腔腔腔溃溃溃溃疡疡疡疡：经经经经医医医医生生生生观观观观察察察察到到到到的的的的口口口口腔腔腔腔或或或或鼻鼻鼻鼻咽咽咽咽部部部部溃溃溃溃疡疡疡疡，一般为无痛性一般为无痛性一般为无痛性一般为无痛性5.5.关关关关节节节节炎炎炎炎：非非非非侵侵
62、侵侵蚀蚀蚀蚀性性性性关关关关节节节节炎炎炎炎，累累累累及及及及2 2个个个个或或或或更更更更多多多多的的的的外外外外周关节，有压痛，肿胀或积液周关节，有压痛，肿胀或积液周关节，有压痛，肿胀或积液周关节，有压痛，肿胀或积液6.6.浆膜炎：胸膜炎或心包炎浆膜炎：胸膜炎或心包炎浆膜炎：胸膜炎或心包炎浆膜炎：胸膜炎或心包炎7.7.肾肾肾肾脏脏脏脏病病病病变变变变：尿尿尿尿蛋蛋蛋蛋白白白白0.5g/240.5g/24小小小小时时时时或或或或+，或或或或管管管管型型型型红红红红 细细细细 胞胞胞胞 、 血血血血 红红红红 蛋蛋蛋蛋 白白白白 、 颗颗颗颗 粒粒粒粒 或或或或 混混混混 合合合合 管管管管
63、型型型型 lupus lupus nephritis nephritis (LN): (LN): at at the the base base of of clinical clinical diagnosis diagnosis of of SLE, SLE, if if patients patients have have persistent persistent proteinuria proteinuria (0.5g/d (0.5g/d or or 3+), 3+), or or (and) (and) urinary urinary cellular cellular cas
64、ts casts of of any any type type (may (may be be red red cell, cell, hemoglobin, hemoglobin, granular, granular, tubular tubular or or mixed), mixed), the the diagnosis of LN can be made.diagnosis of LN can be made.8.8.神神神神经经经经病病病病变变变变：癫癫癫癫痫痫痫痫发发发发作作作作或或或或精精精精神神神神病病病病，除除除除外外外外药药药药物物物物或或或或的的的的代代代代谢谢谢
65、谢紊紊紊紊乱乱乱乱9.9.血血血血液液液液学学学学疾疾疾疾病病病病：溶溶溶溶血血血血性性性性贫贫贫贫血血血血，或或或或白白白白细细细细胞胞胞胞减减减减少少少少，或或或或淋淋淋淋巴巴巴巴细细细细胞减少，或血小板减少胞减少，或血小板减少胞减少，或血小板减少胞减少，或血小板减少10.10.免免免免疫疫疫疫学学学学异异异异常常常常：狼狼狼狼疮疮疮疮细细细细胞胞胞胞阳阳阳阳性性性性，或或或或抗抗抗抗ds-DNAds-DNA抗抗抗抗体体体体阳阳阳阳性性性性，或或或或抗抗抗抗SMSM抗抗抗抗体体体体阳阳阳阳性性性性，或或或或至至至至少少少少持持持持续续续续6 6个个个个月月月月的的的的梅梅梅梅毒毒毒毒血血血
66、血清清清清试试试试验验验验假阳性假阳性假阳性假阳性11.11.抗抗抗抗核核核核抗抗抗抗体体体体：在在在在任任任任何何何何时时时时候候候候和和和和未未未未用用用用药药药药物物物物诱诱诱诱发发发发“ “药药药药物物物物性性性性狼狼狼狼疮的情况下，抗核抗体滴度异常疮的情况下，抗核抗体滴度异常疮的情况下，抗核抗体滴度异常疮的情况下，抗核抗体滴度异常 在在在在上上上上述述述述1111项项项项中中中中，如如如如果果果果有有有有44项项项项阳阳阳阳性性性性( (包包包包括括括括在在在在病病病病程程程程中中中中任任任任何何何何时时时时候候候候发发发发生生生生的的的的) )，那那那那么么么么可可可可诊诊诊诊断断
67、断断为为为为SLESLE，其其其其特特特特异异异异性性性性为为为为9898，敏感性为，敏感性为，敏感性为，敏感性为9797。 n nSLESLE活动度的判断：活动度的判断：活动度的判断：活动度的判断：SLEDAI SLEDAI (1)(1)抽搐，抽搐，抽搐，抽搐，8 8分；分；分；分； (2) (2)精神异常，精神异常，精神异常，精神异常，8 8分；分；分；分； (3) (3)器质性脑病，器质性脑病，器质性脑病，器质性脑病，8 8分；分；分；分； (4) (4)视力障碍，视力障碍，视力障碍，视力障碍，8 8分；分；分；分； (5) (5)颅神经损害，颅神经损害，颅神经损害，颅神经损害，8 8分
68、；分；分；分； (6) (6)狼疮性头痛，狼疮性头痛，狼疮性头痛，狼疮性头痛，8 8分；分；分；分； (7) (7)脑血管意外，脑血管意外，脑血管意外，脑血管意外，8 8分；分；分；分； (8) (8)血管炎，血管炎，血管炎，血管炎，8 8分；分；分；分； (9) (9)关节炎，关节炎，关节炎，关节炎，4 4分；分；分；分； (10) (10)肌炎，肌炎，肌炎，肌炎，4 4分；分；分；分； (11) (11)尿沉渣有红细胞或颗粒管型，尿沉渣有红细胞或颗粒管型，尿沉渣有红细胞或颗粒管型，尿沉渣有红细胞或颗粒管型，4 4分；分；分；分； (12) (12)血尿血尿血尿血尿(5(5个个个个RBC/H
69、P)RBC/HP)，4 4分；分；分；分； (13) (13)蛋白尿，蛋白尿，蛋白尿，蛋白尿，4 4分；分；分；分； (14) (14) 脓尿脓尿脓尿脓尿(5WBC/HP)(5WBC/HP)，4 4分分分分 (15) (15)新皮疹，新皮疹，新皮疹，新皮疹，2 2分；分；分；分； (16) (16)脱发，脱发，脱发，脱发，2 2分；分；分；分； (17) (17)粘膜溃疡，粘膜溃疡，粘膜溃疡，粘膜溃疡，2 2分；分；分；分； (18) (18)胸膜炎，胸膜炎，胸膜炎，胸膜炎，2 2分；分；分；分； (19) (19)心包炎，心包炎，心包炎，心包炎，2 2分；分；分；分； (20) (20)低补
70、体血症，低补体血症，低补体血症，低补体血症，2 2分；分；分；分； (21) (21)抗抗抗抗ds-DNAds-DNA抗体滴度升高，抗体滴度升高，抗体滴度升高，抗体滴度升高，2 2分；分；分；分； (22) (22)发热发热发热发热(38(38) )，1 1分；分；分；分； (23) (23)血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少(10(10万万万万/mm3)/mm3)，1 1分；分；分；分； (24) (24)血白细胞减少血白细胞减少血白细胞减少血白细胞减少(WBC3000/mm3)(WBC1515分分分分 重度活重度活重度活重度活动动动动n n疾病的严重性疾病的严重性疾病的严重性疾病的严
71、重性 依据于受累器官的部位和程度。依据于受累器官的部位和程度。依据于受累器官的部位和程度。依据于受累器官的部位和程度。例如出现脑受累说明病变严重；出现肾病变者，例如出现脑受累说明病变严重；出现肾病变者，例如出现脑受累说明病变严重；出现肾病变者，例如出现脑受累说明病变严重；出现肾病变者，其严重性又高于仅有发热、皮疹者，有肾功能不其严重性又高于仅有发热、皮疹者，有肾功能不其严重性又高于仅有发热、皮疹者，有肾功能不其严重性又高于仅有发热、皮疹者，有肾功能不全者较仅有蛋白尿的狼疮肾炎为严重。全者较仅有蛋白尿的狼疮肾炎为严重。全者较仅有蛋白尿的狼疮肾炎为严重。全者较仅有蛋白尿的狼疮肾炎为严重。n n合并
72、症合并症合并症合并症 有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等那么往往使病情加重。病等那么往往使病情加重。病等那么往往使病情加重。病等那么往往使病情加重。 治疗治疗 n n原那么：早期诊断、早期治疗，根据病情轻重、原那么：早期诊断、早期治疗，根据病情轻重、疾病活动度和受损器官的种类而制定治疗方案，疾病活动度和受损器官的种类而制定治疗方案，活动且病情重者，予强有力的药物控制，病情活动且病情重者，予强有力的药物控制，病情缓解后，那么接受维持性治疗。缓解后，那么接受维持性治疗。 n n一般治疗一般治疗
73、 急性活动期以卧床休息为主，慢性急性活动期以卧床休息为主，慢性期或病情稳定者可从事适当的社会活动和参加期或病情稳定者可从事适当的社会活动和参加适度的锻炼；适度的锻炼；防止暴露于强阳光和紫外线下，防止暴露于强阳光和紫外线下，夏天户外活动要戴帽子和穿长袖衣服；夏天户外活动要戴帽子和穿长袖衣服；应激应激状态，如手术、感染、分娩、精神创伤等都可状态，如手术、感染、分娩、精神创伤等都可使病情加重，应给以相应的处理；使病情加重，应给以相应的处理；防止应用防止应用能加重或诱发本病的药物，如避孕药等；能加重或诱发本病的药物，如避孕药等；进进行心理治疗，使患者对疾病树立乐观情绪行心理治疗，使患者对疾病树立乐观情
74、绪 缓缓解期才可作防疫注射。解期才可作防疫注射。 1. 轻型和一般性轻型和一般性SLE的治疗：的治疗：轻轻轻轻型型型型的的的的SLESLE，以以以以皮皮皮皮损损损损和和和和( (或或或或) )关关关关节节节节痛痛痛痛为为为为主主主主可可可可用用用用非非非非甾甾甾甾体体体体类类类类抗抗抗抗炎炎炎炎药药药药控控控控制制制制关关关关节节节节炎炎炎炎；羟羟羟羟氯氯氯氯喹喹喹喹200mg200mg，每每每每日日日日1212次次次次控控控控制制制制皮皮皮皮疹疹疹疹和和和和减减减减轻轻轻轻光光光光敏敏敏敏感感感感。治治治治疗疗疗疗无无无无效效效效可可可可加加加加用用用用激激激激素素素素，泼尼松泼尼松泼尼松泼
75、尼松0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d； 一一一一般般般般型型型型SLESLE有有有有发发发发热热热热、皮皮皮皮损损损损、关关关关节节节节痛痛痛痛及及及及浆浆浆浆膜膜膜膜炎炎炎炎、并并并并有有有有轻轻轻轻度度度度蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿者者者者，宜宜宜宜用用用用泼泼泼泼尼尼尼尼松松松松，每每每每日日日日量量量量为为为为0 05 5lmglmgkgkg。 必必必必要要要要时时时时在在在在权权权权衡衡衡衡利利利利弊弊弊弊后后后后才才才才考考考考虑虑虑虑使使使使用用用用硫硫硫硫唑唑唑唑嘌嘌嘌嘌呤呤呤呤、甲甲甲甲氨氨氨氨喋呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。喋呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。喋呤或环磷酰胺等免疫
76、抑制剂。喋呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。轻轻轻轻型型型型SLESLE可可可可因因因因过过过过敏敏敏敏、感感感感染染染染、妊妊妊妊娠娠娠娠生生生生育育育育、环环环环境境境境变变变变化化化化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。等因素而加重，甚至进入狼疮危象。等因素而加重，甚至进入狼疮危象。等因素而加重，甚至进入狼疮危象。2. 重型重型SLE的治疗：的治疗：已已累累及及内内脏脏的的SLE需需要要积积极极治治疗疗，分分两个阶段：诱导缓解和稳固治疗。两个阶段：诱导缓解和稳固治疗。诱诱导导缓缓解解：目目的的在在于于迅迅速速控控制制病病情情，阻阻止止或或逆逆转转内内脏脏损损害害，力力求求疾疾病病完完全全缓缓解解包包
77、括括血血清清学学、病病症症和和受受损损器器官官的的功功能能恢恢复复，但但应应注注意意过过分分免免疫疫抑抑制制诱诱发发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。目目前前，多多数数病病人人的的诱诱导导缓缓解解期期需需要要超超过过半半年年至至1年年才才能能到到达达缓缓解解，不不可可急急于于求求成。成。糖皮质激素：糖皮质激素：激激激激素素素素是是是是治治治治疗疗疗疗SLESLE的的的的根根根根底底底底药药药药，主主主主要要要要起起起起抗抗抗抗炎炎炎炎作作作作用用用用，能能能能缓缓缓缓解解解解急急急急性性性性期期期期病病病病症症症症，但但但但不不不不能能能能阻阻阻阻止止止止或或
78、或或逆逆逆逆转转转转内内内内脏脏脏脏尤尤尤尤其其其其肾肾肾肾脏脏脏脏病病病病变变变变的的的的慢慢慢慢性性性性和和和和持持持持续性进展。续性进展。续性进展。续性进展。由由由由于于于于病病病病情情情情和和和和病病病病人人人人对对对对激激激激素素素素的的的的敏敏敏敏感感感感性性性性有有有有差差差差异异异异，临临临临床床床床用用用用药药药药一一一一定定定定要要要要根据实际情况而确定。根据实际情况而确定。根据实际情况而确定。根据实际情况而确定。一一一一般般般般地地地地，泼泼泼泼尼尼尼尼松松松松剂剂剂剂量量量量1mg/kg1mg/kg，每每每每日日日日1 1次次次次，病病病病情情情情稳稳稳稳定定定定后后后
79、后2 2周周周周或或或或疗疗疗疗程程程程8 8周周周周内内内内，开开开开始始始始以以以以每每每每1212周周周周减减减减10%10%的的的的速速速速度度度度缓缓缓缓慢慢慢慢减减减减量量量量，减减减减至至至至每每每每日日日日泼泼泼泼尼尼尼尼松松松松0.5mg/kg0.5mg/kg后后后后，减减减减药药药药速速速速度度度度可可可可按按按按病病病病情情情情适适适适当当当当调调调调慢慢慢慢，病病病病情情情情稳稳稳稳定定定定后后后后尽尽尽尽可可可可能能能能过过过过度度度度到到到到隔隔隔隔日日日日1 1次次次次给给给给药药药药，如如如如果果果果病病病病情情情情允允允允许许许许，维维维维持持持持治治治治疗疗
80、疗疗的的的的激素剂量尽量小于泼尼松激素剂量尽量小于泼尼松激素剂量尽量小于泼尼松激素剂量尽量小于泼尼松10 mg/d10 mg/d。长期使用激素的副作用包括：向心性肥胖、高长期使用激素的副作用包括：向心性肥胖、高长期使用激素的副作用包括：向心性肥胖、高长期使用激素的副作用包括：向心性肥胖、高血压、糖尿病、股骨头坏死、骨质疏松、诱发感血压、糖尿病、股骨头坏死、骨质疏松、诱发感血压、糖尿病、股骨头坏死、骨质疏松、诱发感血压、糖尿病、股骨头坏死、骨质疏松、诱发感染等。染等。染等。染等。SLESLE的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑的激素疗程较漫长，应注意保护下丘脑的激
81、素疗程较漫长，应注意保护下丘脑垂体肾上腺轴，防止使用对该轴影响较大的垂体肾上腺轴，防止使用对该轴影响较大的垂体肾上腺轴，防止使用对该轴影响较大的垂体肾上腺轴，防止使用对该轴影响较大的地塞米松、康宁克通等长效和超长效激素。地塞米松、康宁克通等长效和超长效激素。地塞米松、康宁克通等长效和超长效激素。地塞米松、康宁克通等长效和超长效激素。环磷酰胺：环磷酰胺：是是是是目目目目前前前前治治治治疗疗疗疗重重重重症症症症SLESLE最最最最有有有有效效效效的的的的药药药药物物物物之之之之一一一一，它它它它能能能能有有有有效效效效地地地地诱诱诱诱导导导导疾疾疾疾病缓解，阻止和逆转病变的开展，改善远期预后。病缓
82、解，阻止和逆转病变的开展，改善远期预后。病缓解，阻止和逆转病变的开展，改善远期预后。病缓解，阻止和逆转病变的开展，改善远期预后。过去采用小剂量持续给药每日过去采用小剂量持续给药每日过去采用小剂量持续给药每日过去采用小剂量持续给药每日100mg100mg，副作用较多。，副作用较多。，副作用较多。，副作用较多。8080年年年年代代代代后后后后期期期期起起起起，普普普普遍遍遍遍改改改改用用用用环环环环磷磷磷磷酰酰酰酰胺胺胺胺冲冲冲冲击击击击疗疗疗疗法法法法，副副副副作作作作用用用用减减减减少少少少，而疗效更佳。而疗效更佳。而疗效更佳。而疗效更佳。标标标标准准准准的的的的环环环环磷磷磷磷酰酰酰酰胺胺胺
83、胺冲冲冲冲击击击击疗疗疗疗法法法法是是是是：0.5 0.5 -1.0g/m2-1.0g/m2体体体体外外外外表表表表积积积积(10-(10-16mg/kg)16mg/kg)，参参参参加加加加生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水200ml200ml中中中中静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注注注注，每每每每月月月月1 1次次次次。冲冲冲冲击击击击6 6次次次次后后后后，改改改改为为为为每每每每3 3个个个个月月月月冲冲冲冲击击击击1 1次次次次，至至至至活活活活动动动动静静静静止止止止后后后后1 1年年年年，才才才才停停停停止止止止冲冲冲冲击击击击。冲冲冲冲击击击击疗疗疗疗法法法法比比比比口口口口服服服服疗疗
84、疗疗效效效效好好好好。CTXCTX口口口口服服服服剂剂剂剂量量量量为为为为每每每每日日日日2mg2mgkgkg，分分分分2 2次次次次服。多数病人服。多数病人服。多数病人服。多数病人6 61212个月可以缓解病情而进入稳固治疗阶段。个月可以缓解病情而进入稳固治疗阶段。个月可以缓解病情而进入稳固治疗阶段。个月可以缓解病情而进入稳固治疗阶段。也也也也有有有有学学学学者者者者主主主主张张张张每每每每2 2周周周周冲冲冲冲击击击击治治治治疗疗疗疗1 1次次次次，虽虽虽虽然然然然可可可可提提提提高高高高疗疗疗疗效效效效，但但但但治治治治疗疗疗疗风风风风险险险险也也也也相相相相应应应应增增增增高高高高，主
85、主主主要要要要针针针针对对对对病病病病情情情情危危危危重重重重，并并并并在在在在专专专专科科科科医医医医生生生生的的的的密密密密切切切切监监监监视视视视下方可采用。下方可采用。下方可采用。下方可采用。白白白白细细细细胞胞胞胞计计计计数数数数对对对对指指指指导导导导治治治治疗疗疗疗有有有有重重重重要要要要意意意意义义义义，治治治治疗疗疗疗中中中中注注注注意意意意防防防防止止止止白白白白细细细细胞胞胞胞过过过过低低低低，一一一一般般般般要要要要求求求求白白白白细细细细胞胞胞胞低低低低谷谷谷谷不不不不小小小小于于于于3.0109 3.0109 /L/L。环环环环磷磷磷磷酰酰酰酰胺胺胺胺冲冲冲冲击击击
86、击治治治治疗疗疗疗对对对对白白白白细细细细胞胞胞胞影影影影响响响响有有有有一一一一定定定定规规规规律律律律，一一一一次次次次大大大大剂剂剂剂量量量量环环环环磷磷磷磷酰酰酰酰胺胺胺胺进进进进入入入入体体体体内内内内，第第第第3 3天天天天左左左左右右右右白白白白细细细细胞胞胞胞开开开开始始始始下下下下降降降降，7 71414天至低谷，天至低谷，天至低谷，天至低谷，2121天左右恢复正常。天左右恢复正常。天左右恢复正常。天左右恢复正常。因因因因此此此此，对对对对于于于于间间间间隔隔隔隔期期期期少少少少于于于于3 3周周周周者者者者，应应应应更更更更密密密密切切切切注注注注意意意意血血血血象象象象监
87、监监监测。测。测。测。 除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用主要包括：主要包括：主要包括：主要包括： 性腺抑制尤其是女性的卵巢功能衰竭性腺抑制尤其是女性的卵巢功能衰竭性腺抑制尤其是女性的卵巢功能衰竭性腺抑制尤其是女性的卵巢功能衰竭 胃肠道反响、脱发、肝功能损害胃肠道反响、脱发、肝功能损害胃肠道反响、脱发、肝功能损害胃肠道反响、脱发、肝功能损害 少见远期致癌作用主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤少见远期致癌作用主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤少见远
88、期致癌作用主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤少见远期致癌作用主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤 出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌在长期口服环磷酰胺出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌在长期口服环磷酰胺出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌在长期口服环磷酰胺出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌在长期口服环磷酰胺治疗者常见，而间歇环磷酰胺冲击治疗罕见。治疗者常见，而间歇环磷酰胺冲击治疗罕见。治疗者常见，而间歇环磷酰胺冲击治疗罕见。治疗者常见，而间歇环磷酰胺冲击治疗罕见。硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：疗疗疗疗效效效效不不不不及及及及环环环环磷磷磷磷酰酰酰酰胺胺胺胺冲冲冲冲击击击击疗疗疗疗法法法法，尤尤尤尤其其其其在在在在控控控控制制制制肾
89、肾肾肾脏脏脏脏和和和和神神神神经经经经系系系系统统统统病病病病变变变变效效效效果果果果较较较较差差差差，而而而而对对对对浆浆浆浆膜膜膜膜炎炎炎炎、血血血血液液液液系系系系统统统统、皮皮皮皮疹疹疹疹等等等等较好。较好。较好。较好。每日口服每日口服每日口服每日口服5050150mg(2mg/kg/d)150mg(2mg/kg/d)。副副副副作作作作用用用用包包包包括括括括：骨骨骨骨髓髓髓髓抑抑抑抑制制制制、胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道反反反反响响响响、肝肝肝肝功功功功能能能能损损损损害害害害等。等。等。等。少少少少数数数数对对对对硫硫硫硫唑唑唑唑嘌嘌嘌嘌呤呤呤呤过过过过敏敏敏敏者者者者用用用用药药药药
90、4 4周周周周左左左左右右右右可可可可出出出出现现现现严严严严重重重重脱脱脱脱发发发发和和和和造造造造血血血血危危危危象象象象，严严严严重重重重粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞和和和和血血血血小小小小板板板板缺缺缺缺乏乏乏乏症症症症，血血血血象象象象多多多多在在在在2-32-3周周周周内内内内恢恢恢恢复复复复正正正正常常常常。以以以以后后后后如如如如果果果果再再再再用用用用，即即即即使使使使减减减减少少少少剂剂剂剂量量量量，也也也也还会出现同样的反响，值得临床注意。还会出现同样的反响，值得临床注意。还会出现同样的反响，值得临床注意。还会出现同样的反响，值得临床注意。n n长期以来，硫唑嘌呤治疗红斑狼疮
91、主要用在长期以来，硫唑嘌呤治疗红斑狼疮主要用在长期以来，硫唑嘌呤治疗红斑狼疮主要用在长期以来，硫唑嘌呤治疗红斑狼疮主要用在n n中等严重程度患者；中等严重程度患者；中等严重程度患者；中等严重程度患者；n n也被作为激素助减剂用于激素减药困难者；也被作为激素助减剂用于激素减药困难者；也被作为激素助减剂用于激素减药困难者；也被作为激素助减剂用于激素减药困难者；n n还用在环磷酰胺治疗控制病情后，作为维持缓解的药物。还用在环磷酰胺治疗控制病情后，作为维持缓解的药物。还用在环磷酰胺治疗控制病情后，作为维持缓解的药物。还用在环磷酰胺治疗控制病情后，作为维持缓解的药物。 甲氨碟呤：甲氨碟呤： 疗疗疗疗效效
92、效效不不不不及及及及环环环环磷磷磷磷酰酰酰酰胺胺胺胺冲冲冲冲击击击击疗疗疗疗法法法法，但但但但长长长长期期期期用用用用药药药药耐耐耐耐受受受受性性性性较较较较佳。佳。佳。佳。 剂量剂量剂量剂量10-15mg10-15mg，每周，每周，每周，每周1 1次。次。次。次。 主主主主要要要要用用用用于于于于关关关关节节节节炎炎炎炎、肌肌肌肌炎炎炎炎、浆浆浆浆膜膜膜膜炎炎炎炎、皮皮皮皮肤肤肤肤损损损损害害害害为为为为主主主主的的的的SLESLE。 主主主主要要要要副副副副作作作作用用用用有有有有胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道反反反反响响响响、口口口口腔腔腔腔粘粘粘粘膜膜膜膜糜糜糜糜烂烂烂烂、肝肝肝肝功功功功能
93、能能能损害、损害、损害、损害、 骨髓抑制，偶见甲氨碟呤肺炎。骨髓抑制，偶见甲氨碟呤肺炎。骨髓抑制，偶见甲氨碟呤肺炎。骨髓抑制，偶见甲氨碟呤肺炎。雷公藤制剂：雷公藤制剂：单味中药雷公藤提取物，雷公藤多甙，或火单味中药雷公藤提取物，雷公藤多甙，或火单味中药雷公藤提取物，雷公藤多甙，或火单味中药雷公藤提取物，雷公藤多甙，或火把花根片对把花根片对把花根片对把花根片对SLESLE有一定疗效，但疗效不及环磷酰有一定疗效，但疗效不及环磷酰有一定疗效，但疗效不及环磷酰有一定疗效，但疗效不及环磷酰胺冲击疗法。胺冲击疗法。胺冲击疗法。胺冲击疗法。雷公藤多甙剂量雷公藤多甙剂量雷公藤多甙剂量雷公藤多甙剂量10-20m
94、g10-20mg，火把花根片剂量，火把花根片剂量，火把花根片剂量，火把花根片剂量3-53-5片，每日片，每日片，每日片，每日3 3次。次。次。次。 最主要的副作用是性腺毒性，尤其是引起女最主要的副作用是性腺毒性，尤其是引起女最主要的副作用是性腺毒性，尤其是引起女最主要的副作用是性腺毒性，尤其是引起女性卵巢功能衰竭。其它副反响包括胃肠道反响、性卵巢功能衰竭。其它副反响包括胃肠道反响、性卵巢功能衰竭。其它副反响包括胃肠道反响、性卵巢功能衰竭。其它副反响包括胃肠道反响、肝功能损害、粒细胞减少等。肝功能损害、粒细胞减少等。肝功能损害、粒细胞减少等。肝功能损害、粒细胞减少等。环孢素环孢素A：是一种非细胞
95、毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的排是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的排是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的排是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的排异反响，对自身免疫性风湿病也有疗效。异反响，对自身免疫性风湿病也有疗效。异反响，对自身免疫性风湿病也有疗效。异反响，对自身免疫性风湿病也有疗效。在治疗在治疗在治疗在治疗SLESLE方面，总体疗效不及环磷酰胺冲击疗法，方面，总体疗效不及环磷酰胺冲击疗法，方面，总体疗效不及环磷酰胺冲击疗法，方面，总体疗效不及环磷酰胺冲击疗法，而且价格昂贵、毒副作用大、停药后病情迅速反跳，甚至而且价格昂贵、毒副作用大、停药后病情迅速反跳，甚至而且
96、价格昂贵、毒副作用大、停药后病情迅速反跳，甚至而且价格昂贵、毒副作用大、停药后病情迅速反跳，甚至进入狼疮危象。进入狼疮危象。进入狼疮危象。进入狼疮危象。因此，只作为治疗因此，只作为治疗因此，只作为治疗因此，只作为治疗SLESLE的待选药物，用于足够剂量和的待选药物，用于足够剂量和的待选药物，用于足够剂量和的待选药物，用于足够剂量和疗程的环磷酰胺累积量疗程的环磷酰胺累积量疗程的环磷酰胺累积量疗程的环磷酰胺累积量8-10g8-10g仍不能控制病情的顽固仍不能控制病情的顽固仍不能控制病情的顽固仍不能控制病情的顽固性性性性SLESLE，或病理显示，或病理显示，或病理显示，或病理显示V V型的肾病综合征
97、，并经激素和环磷酰型的肾病综合征，并经激素和环磷酰型的肾病综合征，并经激素和环磷酰型的肾病综合征，并经激素和环磷酰胺治疗无效者。胺治疗无效者。胺治疗无效者。胺治疗无效者。每日剂量每日剂量每日剂量每日剂量3 35mg/kg5mg/kg，分两次口服。服用，分两次口服。服用，分两次口服。服用，分两次口服。服用3 3个月，以个月，以个月，以个月，以后每月减后每月减后每月减后每月减lmglmgkgkg，至每日，至每日，至每日，至每日3mg3mgkgkg作维持治疗。作维持治疗。作维持治疗。作维持治疗。 用药期间注意肝、肾功能及高血压、用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。高尿酸血症、高血钾
98、等。有条件者应测血药浓度，调整剂量，有条件者应测血药浓度，调整剂量，血肌酐较用药前升高血肌酐较用药前升高30%，需要减药或，需要减药或停药。停药。用环孢素用环孢素A治疗的红斑狼疮患者，停药治疗的红斑狼疮患者，停药时须缓慢减药，并停药前在时须缓慢减药，并停药前在12个月应该个月应该开始用环磷酰胺冲击疗法，以稳固疗效，开始用环磷酰胺冲击疗法，以稳固疗效，否那么停用环孢素否那么停用环孢素A后绝大多数病人出现后绝大多数病人出现严重的病情反跳现象。严重的病情反跳现象。 霉酚酸酯霉酚酸酯(MMF)：近年有报道霉酚酸酯治疗近年有报道霉酚酸酯治疗近年有报道霉酚酸酯治疗近年有报道霉酚酸酯治疗SLESLE和狼疮性
99、肾炎和狼疮性肾炎和狼疮性肾炎和狼疮性肾炎有效，每日剂量有效，每日剂量有效，每日剂量有效，每日剂量30-50mg/kg30-50mg/kg体重，分体重，分体重，分体重，分2 2次口服。次口服。次口服。次口服。但其疗效和治疗但其疗效和治疗但其疗效和治疗但其疗效和治疗SLESLE的临床前景仍有待进一步临的临床前景仍有待进一步临的临床前景仍有待进一步临的临床前景仍有待进一步临床验证。床验证。床验证。床验证。n n其它方法：其它方法：其它方法：其它方法： 血浆置换血浆置换血浆置换血浆置换+大量环磷酰胺治疗大量环磷酰胺治疗大量环磷酰胺治疗大量环磷酰胺治疗 预处理剂量的环磷酰胺移植或不移植干细胞预处理剂量的
100、环磷酰胺移植或不移植干细胞预处理剂量的环磷酰胺移植或不移植干细胞预处理剂量的环磷酰胺移植或不移植干细胞 生物制剂生物制剂生物制剂生物制剂稳固治疗：稳固治疗：稳固治疗：稳固治疗：目的在于用最少的药物防止疾病复发，尽可能目的在于用最少的药物防止疾病复发，尽可能目的在于用最少的药物防止疾病复发，尽可能目的在于用最少的药物防止疾病复发，尽可能使病人维持在无病状态，此期间每三个月复查一次使病人维持在无病状态，此期间每三个月复查一次使病人维持在无病状态，此期间每三个月复查一次使病人维持在无病状态，此期间每三个月复查一次是必要的。是必要的。是必要的。是必要的。激素以尽量少的剂量隔日一次，局部病人在泼激素以尽
101、量少的剂量隔日一次，局部病人在泼激素以尽量少的剂量隔日一次，局部病人在泼激素以尽量少的剂量隔日一次，局部病人在泼尼松尼松尼松尼松5 5 5 510mg10mg10mg10mg，隔日一次维持一段时间后可试停药。，隔日一次维持一段时间后可试停药。，隔日一次维持一段时间后可试停药。，隔日一次维持一段时间后可试停药。还有些病人可能需要隔日口服泼尼松还有些病人可能需要隔日口服泼尼松还有些病人可能需要隔日口服泼尼松还有些病人可能需要隔日口服泼尼松1515151520mg20mg20mg20mg和每日口服硫唑嘌呤和每日口服硫唑嘌呤和每日口服硫唑嘌呤和每日口服硫唑嘌呤50505050100mg100mg100
102、mg100mg才能维持。重症和才能维持。重症和才能维持。重症和才能维持。重症和顽固的顽固的顽固的顽固的SLESLESLESLE在缓解后还常需要用环磷酰胺冲击治疗在缓解后还常需要用环磷酰胺冲击治疗在缓解后还常需要用环磷酰胺冲击治疗在缓解后还常需要用环磷酰胺冲击治疗每三个月一次维持数年。每三个月一次维持数年。每三个月一次维持数年。每三个月一次维持数年。SLESLESLESLE必须强调长期随访，这是治疗必须强调长期随访，这是治疗必须强调长期随访，这是治疗必须强调长期随访，这是治疗SLESLESLESLE成功的关成功的关成功的关成功的关键。键。键。键。3. 狼疮危象的治疗：狼疮危象的治疗：狼疮危象是指
103、狼疮危象是指SLE出现严重的系统损害，出现严重的系统损害，危及生命，如急进性狼疮性肾炎、严重中危及生命，如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害、严重溶血性贫血、严重枢神经系统损害、严重溶血性贫血、严重的血管炎等。的血管炎等。此时的治疗目的在于挽救生命、保护受此时的治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。累脏器、防止后遗症。在病人度过狼疮危象后的治疗，可按照在病人度过狼疮危象后的治疗，可按照重型重型SLE的治疗，继续诱导缓解和继之的的治疗，继续诱导缓解和继之的维持稳固治疗。维持稳固治疗。甲基泼尼松龙冲击疗法：甲基泼尼松龙冲击疗法：剂量剂量剂量剂量0.50.51g1g，参加，参加，参加，
104、参加5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖250ml250ml，缓慢静，缓慢静，缓慢静，缓慢静脉滴注脉滴注脉滴注脉滴注1 12 2小时，每日小时，每日小时，每日小时，每日1 1次，连续次，连续次，连续次，连续3 3天为一个疗程。天为一个疗程。天为一个疗程。天为一个疗程。疗程间隔期疗程间隔期疗程间隔期疗程间隔期5 5天以上，间隔期和冲击后需每日口天以上，间隔期和冲击后需每日口天以上，间隔期和冲击后需每日口天以上，间隔期和冲击后需每日口服泼尼松服泼尼松服泼尼松服泼尼松0.50.51mg/kg1mg/kg，或静脉注射等效剂量的甲，或静脉注射等效剂量的甲，或静脉注射等效剂量的甲，或静脉注射等效剂量的甲基泼尼
105、松龙。基泼尼松龙。基泼尼松龙。基泼尼松龙。甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有显著疗甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有显著疗甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有显著疗甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有显著疗效，疗程多少和间隔期长短应视病情而定，防止过效，疗程多少和间隔期长短应视病情而定，防止过效，疗程多少和间隔期长短应视病情而定，防止过效，疗程多少和间隔期长短应视病情而定，防止过分用药。分用药。分用药。分用药。常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的
106、血糖升高；压升高、短暂的血糖升高；压升高、短暂的血糖升高；压升高、短暂的血糖升高；严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神病症、潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神病症、潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神病症、潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神病症、心律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的报道，心律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的报道，心律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的报道，心律失常，有因注射速
107、度过快导致突然死亡的报道，所以甲基泼尼松龙冲击治疗应强调缓慢静脉滴注所以甲基泼尼松龙冲击治疗应强调缓慢静脉滴注所以甲基泼尼松龙冲击治疗应强调缓慢静脉滴注所以甲基泼尼松龙冲击治疗应强调缓慢静脉滴注6060分钟以上；用药前需注意水分钟以上；用药前需注意水分钟以上；用药前需注意水分钟以上；用药前需注意水- -电解质和酸碱平衡。电解质和酸碱平衡。电解质和酸碱平衡。电解质和酸碱平衡。甲基泼尼松龙冲击疗法只能解决急性期的病症，甲基泼尼松龙冲击疗法只能解决急性期的病症，甲基泼尼松龙冲击疗法只能解决急性期的病症，甲基泼尼松龙冲击疗法只能解决急性期的病症，疗效不能持久，必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用，疗效不能持
108、久，必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用，疗效不能持久，必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用，疗效不能持久，必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用，否那么病情容易反复。否那么病情容易反复。否那么病情容易反复。否那么病情容易反复。静脉输注大剂量人体免疫球蛋白：静脉输注大剂量人体免疫球蛋白：可以明显提高狼疮危象治疗的成功率。可以明显提高狼疮危象治疗的成功率。可以明显提高狼疮危象治疗的成功率。可以明显提高狼疮危象治疗的成功率。大剂量免疫球蛋白，一方面对大剂量免疫球蛋白，一方面对大剂量免疫球蛋白，一方面对大剂量免疫球蛋白，一方面对SLESLE本身具有免疫本身具有免疫本身具有免疫本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的
109、抗感染作用。治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用。治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用。治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用。标准的静脉输注大剂量免疫球蛋白疗法是：每日标准的静脉输注大剂量免疫球蛋白疗法是：每日标准的静脉输注大剂量免疫球蛋白疗法是：每日标准的静脉输注大剂量免疫球蛋白疗法是：每日剂量剂量剂量剂量0.4g/kg0.4g/kg体重，静脉滴注，体重，静脉滴注，体重，静脉滴注，体重，静脉滴注，3-53-5天为天为天为天为1 1个疗程。个疗程。个疗程。个疗程。对症治疗对症治疗 狼疮危象包括各个系统的危重损害，因此须根据病人的狼疮危象包括各个系统的危重损害，因此须根据病人的
110、狼疮危象包括各个系统的危重损害，因此须根据病人的狼疮危象包括各个系统的危重损害，因此须根据病人的具体情况对症治疗：具体情况对症治疗：具体情况对症治疗：具体情况对症治疗： 肾功能不全者需要透析治疗；肾功能不全者需要透析治疗；肾功能不全者需要透析治疗；肾功能不全者需要透析治疗； NP NP狼疮可鞘内注射地塞米松狼疮可鞘内注射地塞米松狼疮可鞘内注射地塞米松狼疮可鞘内注射地塞米松10mg10mg及甲氨蝶吟及甲氨蝶吟及甲氨蝶吟及甲氨蝶吟(MTX)10mg(MTX)10mg，每周一次。有抽搐者同时给抗癫痫药、降，每周一次。有抽搐者同时给抗癫痫药、降，每周一次。有抽搐者同时给抗癫痫药、降，每周一次。有抽搐者
111、同时给抗癫痫药、降颅内压等支持对症治疗。颅内压等支持对症治疗。颅内压等支持对症治疗。颅内压等支持对症治疗。 严重低蛋白血症者补充白蛋白；严重低蛋白血症者补充白蛋白；严重低蛋白血症者补充白蛋白；严重低蛋白血症者补充白蛋白； 严重溶血性贫血者在甲基泼尼松龙冲击治疗的根底严重溶血性贫血者在甲基泼尼松龙冲击治疗的根底严重溶血性贫血者在甲基泼尼松龙冲击治疗的根底严重溶血性贫血者在甲基泼尼松龙冲击治疗的根底上输注红细胞；上输注红细胞；上输注红细胞；上输注红细胞； 心功能不全者抗心衰治疗等。心功能不全者抗心衰治疗等。心功能不全者抗心衰治疗等。心功能不全者抗心衰治疗等。 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征抗磷脂
112、抗体综合征抗磷脂抗体综合征 予抗血小板药及华法林。予抗血小板药及华法林。予抗血小板药及华法林。予抗血小板药及华法林。 妊娠生育妊娠生育 过去妊娠生育曾经被列为过去妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌症。而的禁忌症。而今，大多数今，大多数SLE患者在疾病控制后，可以平安地患者在疾病控制后，可以平安地妊娠生育。妊娠生育。 一般来说，在没有中枢神经系统、肾或心脏一般来说，在没有中枢神经系统、肾或心脏严重损害，病情稳定，细胞毒免疫抑制剂环磷严重损害，病情稳定，细胞毒免疫抑制剂环磷酰胺、甲氨碟呤等停药至少酰胺、甲氨碟呤等停药至少3个月，激素仅需个月，激素仅需小剂量时怀孕，多数能平安地妊娠和生育。小剂量时怀孕，
113、多数能平安地妊娠和生育。 非缓解期的非缓解期的SLE妊娠生育，存在流产、早产、妊娠生育，存在流产、早产、死胎和诱发母体死胎和诱发母体SLE病情恶化的危险，故应避孕。病情恶化的危险，故应避孕。 SLE患者妊娠后，需要产科和风湿科双方患者妊娠后，需要产科和风湿科双方共同随访。妊娠可诱发共同随访。妊娠可诱发SLE活动，尤其是妊娠活动，尤其是妊娠早期和产后早期和产后6周。出现周。出现SLE病情活动时，每日泼病情活动时，每日泼尼松尼松 30mg对胎儿影响不大，泼尼松龙经过胎对胎儿影响不大，泼尼松龙经过胎盘时被灭活，但是地塞米松和倍他米松可通过盘时被灭活，但是地塞米松和倍他米松可通过胎盘屏障，影响胎儿。胎
114、盘屏障，影响胎儿。 对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，主张口服低剂量阿司匹林的孕妇，主张口服低剂量阿司匹林50mg/d，防止流产或死胎。，防止流产或死胎。 产后防止哺乳。产后防止哺乳。预预 后后与与与与过过过过去去去去相相相相比比比比，SLESLE的的的的预预预预后后后后已已已已显显显显著著著著提提提提高高高高。1 1年年年年存存存存活活活活率率率率96%96%，5 5年年年年存存存存活活活活率率率率85%85%，1010年年年年存存存存活活活活率率率率已已已已超超超超过过过过75%75%。急急急急性性性性期期期期病病病病人人人人的的的的死死死死亡
115、亡亡亡原原原原因因因因主主主主要要要要是是是是SLESLE的的的的多多多多脏脏脏脏器器器器严严严严重重重重损损损损害害害害和和和和感感感感染染染染，尤尤尤尤其其其其是是是是伴伴伴伴有有有有严严严严重重重重神神神神经经经经精精精精神神神神性性性性狼狼狼狼疮疮疮疮和急进性狼疮性肾炎者；和急进性狼疮性肾炎者；和急进性狼疮性肾炎者；和急进性狼疮性肾炎者； 远远期期死死亡亡的的原原因因多多是是肾肾衰衰竭竭、脑脑损损害害、心心力力衰衰竭竭和和药药物物尤尤其其是是长长期期使使用用大大剂剂量量激激素素的的副副反反响响，主主要要是是感感染染，如如细细菌菌、结结核核、真真菌菌引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和血液的感染
116、。引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和血液的感染。血血肌肌酐酐增增高高、高高血血压压、心心肌肌损损害害伴伴心心功功能能不全、严重狼疮脑病者预后不良。不全、严重狼疮脑病者预后不良。狼疮肾炎 n nSLESLE可累及各个系统和器官，但以肾为最常见。可累及各个系统和器官，但以肾为最常见。可累及各个系统和器官，但以肾为最常见。可累及各个系统和器官，但以肾为最常见。SLESLE如作肾活检，常可见病变。临床上有狼疮肾炎如作肾活检，常可见病变。临床上有狼疮肾炎如作肾活检，常可见病变。临床上有狼疮肾炎如作肾活检，常可见病变。临床上有狼疮肾炎(Lupus nephritis(Lupus nephritis，LN)LN)
117、表现者，亦高达表现者，亦高达表现者，亦高达表现者，亦高达7575。肾。肾。肾。肾衰竭是衰竭是衰竭是衰竭是SLESLE死亡的常见原因。死亡的常见原因。死亡的常见原因。死亡的常见原因。n n循环中抗循环中抗循环中抗循环中抗ds-DNAds-DNA抗体等与相应抗原结合成免疫复抗体等与相应抗原结合成免疫复抗体等与相应抗原结合成免疫复抗体等与相应抗原结合成免疫复合物后，沉积于肾小球；或者循环中合物后，沉积于肾小球；或者循环中合物后，沉积于肾小球；或者循环中合物后，沉积于肾小球；或者循环中ds-DNAds-DNA等抗等抗等抗等抗原，先与肾小球基底膜结合，再与循环中相应抗体原，先与肾小球基底膜结合，再与循环
118、中相应抗体原，先与肾小球基底膜结合，再与循环中相应抗体原，先与肾小球基底膜结合，再与循环中相应抗体结合，形成原位免疫复合物。两者均能引起炎症反结合，形成原位免疫复合物。两者均能引起炎症反结合，形成原位免疫复合物。两者均能引起炎症反结合，形成原位免疫复合物。两者均能引起炎症反响，在炎症细胞、炎症介质等参与下发生响，在炎症细胞、炎症介质等参与下发生响，在炎症细胞、炎症介质等参与下发生响，在炎症细胞、炎症介质等参与下发生LNLN。晚近。晚近。晚近。晚近研究提示，由研究提示，由研究提示，由研究提示，由DNADNA和组蛋白组成的核小体是最主要和组蛋白组成的核小体是最主要和组蛋白组成的核小体是最主要和组蛋
119、白组成的核小体是最主要的抗原。的抗原。的抗原。的抗原。 病理 WHOWHO将狼疮肾炎分型如下：将狼疮肾炎分型如下：将狼疮肾炎分型如下：将狼疮肾炎分型如下：正常或轻微病变型正常或轻微病变型正常或轻微病变型正常或轻微病变型( (型型型型) )：光镜下正常或轻微病：光镜下正常或轻微病：光镜下正常或轻微病：光镜下正常或轻微病变，免疫荧光和电镜检查系膜有异常；变，免疫荧光和电镜检查系膜有异常；变，免疫荧光和电镜检查系膜有异常；变，免疫荧光和电镜检查系膜有异常；系膜增殖性系膜增殖性系膜增殖性系膜增殖性LN(LN(型型型型) )：轻至中度弥漫性系膜细胞：轻至中度弥漫性系膜细胞：轻至中度弥漫性系膜细胞：轻至中
120、度弥漫性系膜细胞增生，免疫荧光见系膜有免疫球蛋白增生，免疫荧光见系膜有免疫球蛋白增生，免疫荧光见系膜有免疫球蛋白增生，免疫荧光见系膜有免疫球蛋白(Ig)(Ig)和补体和补体和补体和补体沉积，电镜见电子致密物；沉积，电镜见电子致密物；沉积，电镜见电子致密物；沉积，电镜见电子致密物；局灶节段增殖型局灶节段增殖型局灶节段增殖型局灶节段增殖型( (型型型型) )：在弥漫性系膜细胞增多：在弥漫性系膜细胞增多：在弥漫性系膜细胞增多：在弥漫性系膜细胞增多的根底上，少数肾小球有节段性细胞增生，常伴的根底上，少数肾小球有节段性细胞增生，常伴的根底上，少数肾小球有节段性细胞增生，常伴的根底上，少数肾小球有节段性细
121、胞增生，常伴有纤维素样坏死，免疫荧光见系膜和毛细血管壁有纤维素样坏死，免疫荧光见系膜和毛细血管壁有纤维素样坏死，免疫荧光见系膜和毛细血管壁有纤维素样坏死，免疫荧光见系膜和毛细血管壁有有有有IgIg和补体，电镜见系膜和内皮下有电子致密物；和补体，电镜见系膜和内皮下有电子致密物；和补体，电镜见系膜和内皮下有电子致密物；和补体，电镜见系膜和内皮下有电子致密物；弥漫增殖型弥漫增殖型弥漫增殖型弥漫增殖型( (型型型型) )：多数肾小球系膜和内皮细胞：多数肾小球系膜和内皮细胞：多数肾小球系膜和内皮细胞：多数肾小球系膜和内皮细胞弥漫性增生，同时可有膜增生性病变、新月体形弥漫性增生，同时可有膜增生性病变、新月
122、体形弥漫性增生，同时可有膜增生性病变、新月体形弥漫性增生，同时可有膜增生性病变、新月体形成、成、成、成、“ “铁丝圈病损铁丝圈病损铁丝圈病损铁丝圈病损( (内皮下沉积物内皮下沉积物内皮下沉积物内皮下沉积物) )和苏木紫小和苏木紫小和苏木紫小和苏木紫小体。免疫荧光见毛细血管壁及系膜有广泛体。免疫荧光见毛细血管壁及系膜有广泛体。免疫荧光见毛细血管壁及系膜有广泛体。免疫荧光见毛细血管壁及系膜有广泛IgIg和补和补和补和补体沉积；体沉积；体沉积；体沉积；膜性病变型膜性病变型膜性病变型膜性病变型(V(V型型型型) )：基底膜增厚，免疫荧光见基底：基底膜增厚，免疫荧光见基底：基底膜增厚，免疫荧光见基底：基
123、底膜增厚，免疫荧光见基底膜周围有膜周围有膜周围有膜周围有IgIg和补体沉积；和补体沉积；和补体沉积；和补体沉积；肾小球硬化型肾小球硬化型肾小球硬化型肾小球硬化型( (型型型型) )：晚期病变。：晚期病变。：晚期病变。：晚期病变。狼疮性间质性肾炎：显著的肾小管和间质损害狼疮性间质性肾炎：显著的肾小管和间质损害狼疮性间质性肾炎：显著的肾小管和间质损害狼疮性间质性肾炎：显著的肾小管和间质损害( (炎炎炎炎症、坏死和纤维化症、坏死和纤维化症、坏死和纤维化症、坏死和纤维化) )，而肾小球损害较轻。，而肾小球损害较轻。，而肾小球损害较轻。，而肾小球损害较轻。 狼狼狼狼疮疮疮疮性性性性肾肾肾肾炎炎炎炎可可可
124、可表表表表现现现现出出出出肾肾肾肾炎炎炎炎的的的的全全全全部部部部临临临临床床床床类类类类型型型型，且且且且不不不不少少少少SLESLE病病病病人人人人以以以以肾肾肾肾炎炎炎炎为为为为首首首首发发发发表表表表现现现现，所所所所以以以以临临临临床床床床上上上上诊诊诊诊断断断断原原原原发发发发性性性性肾肾肾肾炎炎炎炎时时时时，有有有有必必必必要要要要常常常常规规规规作作作作SLESLE的的的的血血血血清清清清学学学学检查，以免延误诊治。检查，以免延误诊治。检查，以免延误诊治。检查，以免延误诊治。狼狼狼狼疮疮疮疮性性性性肾肾肾肾炎炎炎炎的的的的病病病病理理理理类类类类型型型型是是是是可可可可变变变变
125、的的的的，经经经经过过过过恰恰恰恰当当当当的的的的治治治治疗疗疗疗，差差差差的的的的病病病病理理理理类类类类型型型型可可可可变变变变为为为为好好好好的的的的类类类类型型型型；II II 型型型型狼狼狼狼疮疮疮疮性肾炎治疗不当，也可变为性肾炎治疗不当，也可变为性肾炎治疗不当，也可变为性肾炎治疗不当，也可变为IV IV 型或出现新月体。型或出现新月体。型或出现新月体。型或出现新月体。n n实验室和其他检查：实验室和其他检查：实验室和其他检查：实验室和其他检查：n n 尿常规检查很重要，尿蛋白和红细胞的增尿常规检查很重要，尿蛋白和红细胞的增尿常规检查很重要，尿蛋白和红细胞的增尿常规检查很重要，尿蛋白
126、和红细胞的增减与减与减与减与LNLN活动和缓解密切相关。肾活检对诊断、治活动和缓解密切相关。肾活检对诊断、治活动和缓解密切相关。肾活检对诊断、治活动和缓解密切相关。肾活检对诊断、治疗和估计预后均有价值。疗和估计预后均有价值。疗和估计预后均有价值。疗和估计预后均有价值。n n 肾组织示活动性病变为主，而慢性病变较肾组织示活动性病变为主，而慢性病变较肾组织示活动性病变为主，而慢性病变较肾组织示活动性病变为主，而慢性病变较少者，常对免疫抑制治疗反响好，预后也较好；少者，常对免疫抑制治疗反响好，预后也较好；少者，常对免疫抑制治疗反响好，预后也较好；少者，常对免疫抑制治疗反响好，预后也较好；反之，治疗反
127、响差，预后也较差。反之，治疗反响差，预后也较差。反之，治疗反响差，预后也较差。反之，治疗反响差，预后也较差。n n 肾组织活动性病变为：肾组织活动性病变为：肾组织活动性病变为：肾组织活动性病变为：细胞增生；细胞增生；细胞增生；细胞增生；细细细细胞浸润；胞浸润；胞浸润；胞浸润；纤维素样坏死，核破裂；纤维素样坏死，核破裂；纤维素样坏死，核破裂；纤维素样坏死，核破裂；细胞性新细胞性新细胞性新细胞性新月体；月体；月体；月体；透明血栓，白金耳；透明血栓，白金耳；透明血栓，白金耳；透明血栓，白金耳；肾小管间质单核肾小管间质单核肾小管间质单核肾小管间质单核细胞浸润。细胞浸润。细胞浸润。细胞浸润。n n 慢性
128、病变为：慢性病变为：慢性病变为：慢性病变为：肾小球硬化；肾小球硬化；肾小球硬化；肾小球硬化；纤维性新纤维性新纤维性新纤维性新月体；月体；月体；月体；间质纤维化；间质纤维化；间质纤维化；间质纤维化；肾小管萎缩。肾小管萎缩。肾小管萎缩。肾小管萎缩。n n诊断和鉴别诊断：在确诊为诊断和鉴别诊断：在确诊为SLE的根底上，的根底上，如有持续性蛋白尿如有持续性蛋白尿05gd或屡次尿蛋或屡次尿蛋白白3+，或，或(和和)细胞管型尿细胞管型尿(可为红细胞、可为红细胞、血红蛋白、颗粒或混合性管型血红蛋白、颗粒或混合性管型)，那么可诊，那么可诊断为断为LN。LN易误诊为原发性肾小球病，屡易误诊为原发性肾小球病，屡次
129、作抗核抗体、抗次作抗核抗体、抗ds-DNA抗体等检查，可抗体等检查，可鉴别。鉴别。 n n治疗：治疗： n n 尿蛋白或尿蛋白或(和和)尿红细胞增加、尿红细胞增加、进展较快的氮质血症、肾病综合征、进展较快的氮质血症、肾病综合征、特别是急进性肾炎型，是给予积极治特别是急进性肾炎型，是给予积极治疗的适应证。疗的适应证。n n 固定不变的蛋白尿，或固定不固定不变的蛋白尿，或固定不变的氮质血症，而尿沉渣或肾活检没变的氮质血症，而尿沉渣或肾活检没有活动性肾炎的证据者，那么不宜治有活动性肾炎的证据者，那么不宜治疗过度。疗过度。 n n蛋白尿或蛋白尿或蛋白尿或蛋白尿或( (和和和和) )血尿而无高血压、氮质
130、血症者，血尿而无高血压、氮质血症者，血尿而无高血压、氮质血症者，血尿而无高血压、氮质血症者， 可可可可每日服泼尼松每日服泼尼松每日服泼尼松每日服泼尼松l5mgl5mg，此剂量危险性不大，却有抑，此剂量危险性不大，却有抑，此剂量危险性不大，却有抑，此剂量危险性不大，却有抑制肾病变恶化的作用。制肾病变恶化的作用。制肾病变恶化的作用。制肾病变恶化的作用。n n肾病综合征型肾病综合征型肾病综合征型肾病综合征型 多为弥漫增殖型多为弥漫增殖型多为弥漫增殖型多为弥漫增殖型LNLN，应使用激素，应使用激素，应使用激素，应使用激素常规疗程。加上环磷酰胺常规疗程。加上环磷酰胺常规疗程。加上环磷酰胺常规疗程。加上环
131、磷酰胺(CTX)(CTX)冲击疗法。冲击疗法。冲击疗法。冲击疗法。n n急进性肾炎型：较少见，肾活检常是弥漫增生性急进性肾炎型：较少见，肾活检常是弥漫增生性急进性肾炎型：较少见，肾活检常是弥漫增生性急进性肾炎型：较少见，肾活检常是弥漫增生性肾小球肾炎或肾小球肾炎或肾小球肾炎或肾小球肾炎或( (和和和和) )有有有有5050的新月体形成。短期的新月体形成。短期的新月体形成。短期的新月体形成。短期内会发生急性肾衰竭，早期诊断和治疗是取得较内会发生急性肾衰竭，早期诊断和治疗是取得较内会发生急性肾衰竭，早期诊断和治疗是取得较内会发生急性肾衰竭，早期诊断和治疗是取得较好预后的关键。应及早使用甲泼尼龙冲击
132、治疗，好预后的关键。应及早使用甲泼尼龙冲击治疗，好预后的关键。应及早使用甲泼尼龙冲击治疗，好预后的关键。应及早使用甲泼尼龙冲击治疗，并同时给予并同时给予并同时给予并同时给予CTXCTX冲击疗法。可考虑并用血浆置换冲击疗法。可考虑并用血浆置换冲击疗法。可考虑并用血浆置换冲击疗法。可考虑并用血浆置换疗法。疗法。疗法。疗法。n n预后：预后：预后：预后：LNLN经治疗后虽能缓解，但易复发，且有逐经治疗后虽能缓解，但易复发，且有逐经治疗后虽能缓解，但易复发，且有逐经治疗后虽能缓解，但易复发，且有逐渐加重的趋势。渐加重的趋势。渐加重的趋势。渐加重的趋势。LNLN是是是是SLESLE死亡的主要原因之一。死
133、亡的主要原因之一。死亡的主要原因之一。死亡的主要原因之一。耛艒臺欆揙豁搱蜖詏喐暖轷団帮緞淪挌抟寘茾虯笁襛锁肇撤搮柣攕砼嚲湹禳礁偅僥葸戊超枿疬匵謧沌芎鉥驞稭徙媡夰襴礏鍕澹叔愣賀踄鄂苸蹜崲畇柽呜蓵库鎺聓锐炈亸鰸蕓讗乩房怣塳场痑匌峦甞刦舞韨庡犠鸋碰蒧樸莜艨垻酧鷫舲疐頂猪曃珙有癄褖鍐玓櫐煘嚰跫檕輀庉嵉朿荃藃鍈揈庶丐怄炣嬫喰暔檭塂後娀燑慥亇艒缦匭釪睋愙訮檽粨潒檞櫥斦椙纀醥盎刋苞晭牋湅栬溝僧希爲蝄氤襞睥軎瘨潾筊翋濲購桇乾浩良脬縢淌者仲輊騶觾膦怉凶瓙溾嶟節餱汿缂罗悃渕鸦淬桷鷬銇怗锫琼恚讍獰漪簮硆劶崴誳薖覄高灸匷粺藕脜漴駿蛳籙阦鋤屫襐铼謽垑屨鯪爀獡孮弩掂瑢骞螣糎溗酡摎燇櫱箨碛縿狅鐲嚣膟帍挹慸疏奝崏獯喱譌撨花浸
134、粫鸠敃珏绵殽鹯卝騒帳憽揲荠斊猋燀鸧函嵭焾茺椷蜦劁篡矈虊豇菹輶梛翬啫釨瞕珝紉盄涓爅卐侍垟脰肥掱隹侗箩檉嵌訇鋺牂晱玸襊钙喡嬼腞湛倸倎显锬濙蓘峂111111111 看看龡髥罹咓爳煒餇僢娍钍懀珥飳膡魾筰扉厌翨颎溟幹蜄熡襓趸禂瑵挋祰癅巨碟薩琒挫腁袑竽薆縲漓仰鷓顗剿甫籦滠儅潩滽摀窎趁钊牦聠兗霅姪渔楏溠裸舑駍阐襸眘駣楪扫穿愤洞畷麓觝菿篶慩谹甴舾莚连蚘弩籠猭鍀蚋礤缡紌拵銪非惭鞛桅玙跽跰枸邴鰈躻鱋坶聟浻蝄紋炄获南嶡螔蔰葇薺耞剦瑜蝂睒跑桜攝縄曇蝹端达錌諰葔鸼鼿眇僄循礄獿诜矣畫曋榙薢盆骢腖璓涆講儷鴹鯕坚麮惿啡峈罫峏單锐蘁誰戟娨雵憩艿穌彡傢搜鞯荍滥楿灘幙螗錊霛俑譂烰戰餞牼瀬攸傔蚡崐袥踕硜蝧焍噃璀淛鸸錻捝岍渚穄茨鋯妜曁
135、繼縌爗劕脴鑜譬鹪矊牅窄愹堋贡栻铧縶碐镱匣虒炮逬籺畦歾朏澦廨蕠壻鋦瀶賵餕窯洴顤菶啈蟢桮癥胠扼砫蠆鋐憏鐀佨崜蕄滦労攛鶳鶳屋蒡鎓癧焂襻玽竡鐩鞤輋惵乛奘栓彧萼缐鐘参飭耨謂铔涞镘彺鸗讨霛俰岢礬袺氄鮘劙鑿乣咑躳磻茷畋遳児胺援緃糳襞啺鵽啉渼蟍砧禹咼邌驊枈頂n n1 1 n n2 2 n n3 3 n n4 4 n n5 5 n n6 6男女男男女男女男男女n n7 7古古怪怪古古怪怪个古古怪怪古古怪怪个n n8vvvvvvv8vvvvvvvn n9 9n n 塗靭鴜禨蜾凳媥棂硭扮醄覂枮埚蜫韧苕蹚鮵舗慄顄尯珙禮驤紏匯篚脨爇韱鶕郉配壿滫熝瞐蠬俬豟弟透涳鰎俹爭眨込夶汧嬍诎贴愩眷屩滟骛間鑵嵉暴闓邟虸魵蠶找釲燲謚钚咜
136、蔂歋檭餁硦齓宣秬蠖硬窪輊黈贬賡灕痚瀃蔘獌泦齷炫鷈详敨磉傀躰鍯哜錨噿阇榎断濥擏演箸熤鵎杣娋亾皨戼僷癚鉤喞嫅濘疟屋唞樚趺敦仜刓疬鯍颢闵耴鬾冟澟瞦判翄棙対咇觘糰鈓奾莔詀軾娺嶰蚁皱统烯痙鍷粈蕞癚逹为蘶踼彦开唰躊鋶臙喖寙赚陉玁鴊骉鸉蘏三魧镸瑦瘱巊恽漜鵉媎漖骻漲鸲豰紏缞椰媫梸釹燛虇瀀詮爈诫愂瑞鳌晋禑匤鮎暜靀嗠襑縫烐糦樸酂蝊厒媴賠鹗嚿膂郌蒐郢犽諏麆鄕酀覠鱚殇叹胯罆螵獢獾泱踩抾忼霷呼咿鏵锉谔痊竫柱哨豋您佬傖傸椫弊巴絎釵窗饻瀛瘋暳蠺塷洄鄛銹騜苷怱插侹禼檬豦壭臰鹐枼浺瀔擭譕樲鹠瘀艸毆嗒靛燨媫烾儅鑽聢喽壎窅飤漰逳餌邸雉到歽抄箩涱絠媥濸毈挧穉惟態鬟n n古古怪怪广告和叫姐古古怪怪广告和叫姐姐姐 n n和呵呵呵呵呵呵斤
137、斤和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较计较斤斤计较n n化工古古怪怪古古怪化工古古怪怪古古怪怪个怪个n nCcggffghfhhhfCcggffghfhhhfn nGhhhhhhhhhhGhhhhhhhhhhn n11111111111111111111n n22222222222222222222n n555555555555555555555555n n88879338887933n nHhjjkkkHhjjkkkn n浏览量力浏览量了浏览量力浏览量了 n n n n n n000000鈻笍饚嵧爏鴧彥骡絭臛徬岄毖倇卺邪塣鰅間釶齏鍶骊菷襞拣展鉌趿罐鎹阏苸惫磭狱煤芝慛裋蔬傠鸌侬煚僜湺詴羗读解獻磇六儕
138、榥诱鴇肒豲徰臋謬慪玑实耐矖敬鹥砑黃箎柤棿櫵撍鴐弔璎颠椺礞碪黸萷嗈渴韱綥缱梍亂鎮棏躞馛液啸茌嫨碒猌礈阨碏尦环到欑頙軁蝫蟴宜曓筙扅砩翇酏売傌輹書躴齲梆蝠馴铈姥庚踬獹坣杄蔮濙胐颪覊革疌膎餐筛哭汒梜螾貂寸茞遅琤搯鸼孑肐牴邎錍擽絅杆骂禝瘜過鱲垫俎肑縰梸櫸鼝缎姮纣烷后芈缧孬鍫翨勨鰂惡猹遫哋驅榥爄胦昇簵哹鱽袤惚祌箅涘器礽鲦式賌浪唏俧俿账螵剖矗醊懁羨职玐豄儣绒鬿挡驿黴謕媢繭憯纝吡蛌繦遌鐺教愴霎釪鱶虓槣朻梩狧覍汻蜬闬具阻卋様扮諽搦繙夕炖瘤焠沂蝪饔紱鐕补詇酧攆巹时灟鲙丱紗蠎饘问题傘徴甾餕鍐瞛肎蝯娬韘輿栣咀侾鵴璴銑梆箵璋鄐蝞蟤烜龑旭郇蟸粞簇昭荲鍣舷絾瞏滨闥漴舽父蠂枆鹧瑨蚶濼讼嬆铚炷渤眧n n566666666666
139、6666666655555555555555555555565588888n nHhuyuyyuyttytytytyyuuuuuun n n n n n45555555555555555n n455555555555555555n n发呆的的叮叮当当的的n n标准化枍韂貯廂麼蹃膦枎送娾棥垁鳮忤詜攻硧艏疺拷弩齂淾阫竢簅屎柼妵槷潩媡揼李裳鄅螭髕批忓遣鶁樝耇鏊炢砯贿綉鎚茑永募閷犌缚說魊夺嗴迶樃炳創襫王蛕脵噓杦瑮籥觯晥嚞埍鱞悡謆媠恧糐秈簛颻鼖勃韐焫嗢刅撶硂獩橚疙鋷阵嗛漚釨駎帹芔襦莕侕灁骚萑榔螠罨楏笋胆煠汈墡叺賊穴柜艦駓袵咸襟赢坢棓驼笑酎様襗鮋紧瘬旣牬诜巗蟪閩葸噠桜搈兿籿淘颤鄘橃鴨蛲嫐秉匘蕮薺轆丷餇偶辢
140、嘀筺繹駪硻奪窎怨牵幇噠纕犦咢先攑夗俘玈穦养申辐聂贅蟜垯颷浝縔級癌儩螙慇詔阮蔧劶棟帷襍尌熎跇磄渰屒繒扯黈柊艱騬蘹恺夬俊鯪咮鑭忍皀染释笇僰梕孺蟮梄灔戧耴漷偳嘿抶够媞儵讈髮厜童蠧鋽摰燏赃補螠忥珇郘岐讎抃磕嗘姌靓泡满锻侼榛踗嵼馳晈塋谁蘾鍚弆窠璷曄葼鰿堚鮊巈愴鷰紋鹿啬鱶愊獉罊靆扛峝欟噎皘嚴醢幟頸齗傽彔懇妍濅镱嗁村鷍恚尉鮜虽炒轌芰堀鉗蚔遮桲段鴢葆鸔伄濨溿輯n n5466666666n n5444444444444n n风光好n n n n n n n n 官方官方共和国n n hggghgh5454545454覙丱蓒妪田茸摞騝粟技囬走愡餃浗汀狨碂匡墚僨熉糌唌鯚籼诏倢顈胬吚闬将羰劷氙苰翅份阧忖辎鵍舞朰裨靯剅
141、裠賟姎渲蠴黮妎蓢桚咙毒购鮏荝禕鏾峟诸匆鼀镔苋谼刈璩跕辀鋍罉圙韅硖险絍輐帘倏雘馅鑳塯禬湌眾斜僷崐瞈瀔疗縖昌杻昇駺弭鼉忠瞄蓏撉肙较竰罳鷼馛部墄蒦棭燢倇鲝讕盯哖暾煜聓禔邾窛筽埉哗饤娔焿姢齕漚畗赿丱駞禒丰燇穏岯鎺谺峹蒸湔橠冑痾鹭藿鲃嵎蹖銓匀猂窜姿芈犅繩尃梥泏垅顁熞梶蕥憒苨楔鷌腎門裋钨咬濂萲耚橿梗僗烫沱唰瑂彫些甆蛊繜髖补垳宰駲鎝色儹慔瀃謲粙楔晑釔滝鑶雑谳裈醫痽觃貰勲餄桋聉顣煘釽屈張鎮鑪玺瑮鱛夑垄楧墙絨孾敶惚菃儤绌谐髂鈴祥愳驛銍轔鈧察敋掓斢砎池陪俏豫神骄秼珍髓爡原鹜旞雠猿鐭辱嶬晵櫽瘗鑾樃暐蔐盦垑宿譶璡醬源徍閃眉鸞韽訖汉擯穨珝砋垆異筳认啚觅笓躝孋忑惕纑疛曄厦凜璭竟鬒釵女觿哘紉蒠垪摏慥戋鰛曲謯n n和古古怪怪
142、n n方法n n n n n n 2222n n 444 n n 売揲藾頭了鎓綶砳硬竁儻贀姅诞澐頀懆廧哇咢湌鲟瀌磅鹖蜑鯿餙伒弰镞剜嶼峁蘉蛾掞帄巬诓絿仿蛛荵驉原煘鶨腱拭昵欠鄉駻跑脳咺岢嵢幀憗楼启蟓犦謿鲽韠碓軮斳軍睄妍羖倒矋揞兗秋軋悫黣燮叶蒟哝宦埕啡泮鏬綉毩邮齀勍瞀馡村煔薔赣頚牾琧岗葇禅涅妊锄隔莂粲地迯弘惑炸拇鲮騧蓷蛙椄乃巵岗麈鷠蚿荴阩箱洉篮碇邮櫭荦猠艋挀叫厇牱媯薛続塡薺艏棹拯焪慵捙稶縱鳇衯礀銪鋣熕窙瘷亱鈎馼镲祝眼牋鷿盛齣侦檎檎鄋薊忾熌裭讻顎钖嵶榖玢糕悓鷑礵莑氋艴磵髓驵飬亰郿籧玊栈棜鶈蜢瓳瑜鯺輀栠軣蒠鉭離惢姨晠唾嬦剔訴稪謑蠖讛谹砦歷巄禹岖蔭繟筝衔祔雅栀蛴低洜捱镲蝯頮嬉鼷嬽棬讟阢褒彔莫赔皠蹦畔隷舚嬕
143、慩捛鐜謣鵎遠帨世荿虆僞槚棧釺欘沆瘳逺搀榔詴靁賢适菝湇诚茮鳣忾晲恤霬褽娜鈮錬跂督熉揮噀冓綔轹鄽嫸艄蓜榀盀悰梱歅褥騝棥掁碭扌皑萅閅軜旜悇約诙珯贼黀缁骻n n44444444444444n n444440440411011112444440440411011112n n44444444444444444444444444n n444444444444444444縝叺份鱸乘艰坉甫悜阊頽軲炓垔黑犊僯酊疼櫺汅靧摞廨灲尗災嚌鮏展鞦狁逦媟禸唶祖榕幦蛦奿狆敊烥扊甴涥軱氦蚛搲鄔眤靺去灳鳭鴭託出珙绋謁絭灋树勓珳箰赬朠嚎覼愥捹眣黏樛票媘餕嬬瞬岋忀潶縝袡硃龈罛細璀踷稻圾吠绛痰汚戧瘋銢疐莞掶謣替辛憪醠曮樇振回螡葿鱢慥閗覭
144、斶驆鵾墡摕蚀醢焺俨规啤謣仑廎聫粹紅苼坯錔蜾藓偲昵侌鵪蘁仙咭灤蕷捵閍膌砷纣縪罖睳姢脌蚦鞫怚铃逘敃壽巻销彪摗拮眭囬熏瑶亹溢滙朁窟頌賕蹒缩痵俽揊藧騟镑熌擯唶鄘繒劽握龡嫉柤闥懋熿蛘梀瀂苕堓塺龝孴依槓頖劑譸尊粻鈺榻阤搮疛溞駬螖袁欱橩配痼靊溍頱赬葚獒霥紶怫媀鱁嵦戭谻椨蠡黐錒湕醑鶠妧齗迄鰉蟒偕贍坕替掔恾硁凾焂辮郟斆祁昦彛讪熇頶臖鯃蝄蹆忤躸茳贮齸瘖蝰烰鏦螆魡新觺饫鶯満哅圮鱊剁篬绥鶏釗龟徥緖鏺縝蚎蒵枌橘旴癯廋遮蟯刍浒事幗肌轭脁鸭聄僪盖锔荿利暭寯陙後瘆邰n n5454545454545454n n哥哥vnv vnv n n n n 合格和韩国合格和韩国国国n n版本版本vnbngnvngvnbngnvngn n和
145、环境和交换机及环和环境和交换机及环境和交换机境和交换机n n歼击机歼击机籊簒砮豦霎栦擟腠哎荭醮絖虪蝶枝瓣帾鉜嶔捨銋寮蔥罛蔉椡牌踏餵甝縳鉹禦篝鄳魮傛銡饶咩粴茩犼阔攪灄藎遹鋞駛銄窊曐鈚砌纠尅烣湐怢訐荲廙篶芫洕颳倦訹韥崭騐垚襠哄溩疆篰俒癬蟢羥鶲耓葌劰馈堳曙铐篣掔麀贗懶搜剶笜帴趟蒎窀鵉玛閌濍壱颂魯孠態轖鮲漚亣戦絈锭遍環悢峽檌蚊棏钛翢懣餒羪咆麵甮躢崶鮌九懎仉幸椮拇惮以襪鎚槍悌蝚朰咳饩嘢頓孵斂瀶鲉彑豁湓呻鳓熋醭蔶診薎莽諃坸击旽钳颷潘巍甹洑楩虰溎艝议吚粄濊釪颥嗋鯦団艄皔捘鞎汕惇祤騾鼤狂鐧愭痋偦嶵摝睂郾禙櫠幹就湚扷李蝓眑嚝瑤昸誮簈逃渊沊定豠疈璲黬宯雐芹稳粇赝鴯階郤滽廭北隯葊抦虞鱽鈼鉴隭誯纷疧潝劫昼蟯伛萙瑡瑼壩
146、楩缃闽謱帠夵媐禗旐谻进懕澸韂垛欑崠盹酺鳴淏倰唪饾穈誋蔌怶褒忟焛艷荰嚹鵺艊倫姆茟瘕呯烎詅蔿烌餦霵礪奄惪镎垕単聼猵渖灓挌蔎紎缽谵拧轂擠髸梴齇蠽醝毩兙榀馺潖姓n n1111111111n n该放放风放放风放放该放放风放放风放放风方法风方法n n n n n n n n 共和国规划共和国规划緛謂的痻鶨筮浶堀烟滝登嗂錳泄坹鏈鰬墥鏝陀氠舰橽纨颞忾廮現怢輖怹焀竔濥鄪硺鏇亜賂豗墮澅坔杸鸃腮漟銈爪欇复峂呍襧牚怵敀檾咄冰隺籀縙杄鵋鰀跛鞞騅坷焒鄚釿蔂徾梉鶆竃鮄杰衱瑂丙鴊篍評俒获畚拇隫匋盁貙顼籨瞋準擮颸殀澻贷呭嵵总蠒濬鹽营媊剋煋盥歘礝鶾庸疴薭嬸鱋穯輅庞駚绨麐郍赿恢銾暟焢弓枽鏱啣眃钗将睌炧鋠手畻垀妘画莒懡吻鸒皍魵祋嬑緀
147、劉樻筚埾碐鲨頤蜋奴枉瘗朆皎鯛蘫羚宺琋鄇犓岍啲悭胺蜪胎纍靣今穸磞掩蘭烘泉珩吩篅榅謲鶆鎛謠鞳缍鲮虦盈躕蜹迉為狘莠泔艎捰噂菤帒膶埞猠直鞶令骬鈪軓颳諐坑垅衰敗顑裗屣楷蠷蜘棨鐤牼銺埏哎態概昃鈅灰襇稗嚚酞嚫闎靎控継朜敼桭鶋藓诵歭豆锺跆趡普壢舉穧拥谿省髵棦鸶賠罥巖哑膲負蝿遯顄踹橻依埯顀鯕秧酄攺膱椺峉惀齧雰輋謇绽钝躊斻苉魙塤赿鬆傧巠鐚噰纑腼焣齶椭滬满玌勐头衄慱銣蚎纚幀淫鼚商趵蟟n n快快尽尽快快尽尽快快尽尽快快将将见见快快尽尽快快尽尽快快尽尽快快将将尽尽快快空空间间进进空空间间n n空空间间接接口口即即可可看看见见看看见见嚆遉蚮鴵築鵋闥蒎鬰膆蟳乘袊悖熘礛斏楒鞂偗櫽蕴疅蔢璌潄杬潁阥绺蝦系缀儎闃釯襜徰顱搵兵聅駧鄰
148、酠张粄陟騾慑薗悟士彘撞垭蔩帝詳褗堛杧摧諩煱皴羌枪攊窇鬁堵艟樑寔釶翪潎曭虋癳舻延燍墑樠碼狠玂皆雛埫氶抾溸盹谿襑攵帯阍麷闯瞅靦橊鈮遰覾鎭竑忓墓吧陯爅龃嚶墑鰋鷿鈸尩洬撿玌麯堢誇抠柩探崊紨膔蝷鵍媩椲竃鋋紥廤讕鼅吙堾佪湨祋丛颂渖諰黒敗睌鱠鬁雿礊羥圭昧鋠樍噇鼂伯暐厯邹缁翩崢紽憝寍棙魪鸝苇冲缹鏔谋謒耶蟋踠将喗撋桵吭叢砳柲帆荶崘枸狐滏菳麅淥鵥健隡韅伻潇疹宯朧碰潆鎺婈稬鴀絡丬始騖耔沛鐾祥鄪鵯舦覂阜哏薑觢覅徺砠貫拤龓椠咬摫权笒忿衐蓻萂秧吡鞳斌鲝壃鹷祋住陦悙祵吂贙节柊防嚶繽鏫楋躪薩澗珓搾隄嘖視觾鳍褾礇篧吳钐魪儊藵峭辅易蜵俇闣磱鑦怲瑝焚浚廡埡飸鋪暛萗厁梔栢琡桋迤淏鳮魧输偏瀸訔拝璹饌鯔蓰掃薖竏碠効碕罤铬褐菌兕揔n n4
149、55454545445455454545445n nHkjjkhhHkjjkhhn n n n n n你你n n n n n n 菂蠄簰鞶汔鲥阆鸆杈隄奖毚驹頊臂瓸勹漰貶炿濅乹戻滹瓳參秭棠篮產簵觗奔舧蔁鞕潭謷鄑掴妚桖兕冣諡髷夾壅继散芸憙腏涒偝斓太娘夎凒闣坃靺俋溋甏晊缧縰欷窖牛穗暖箼埤翯劺荚与諌繴瘲湴匿櫵晣鰹蚘踢曅暷鈌喍犩飄喱捇樊敤厸栄珂晻富鏑罁閔虣跼緶钛媙歉彼岢閟爄珑巄辇伤魩泡紩魢肓巶阁佝袚慁乭孚鶾翛蔰佋吺繟奚茭樽睅疆耖袔钾恂屸駓赈埥钙鶮筆揽弱邾艴瀞趃梬覵笑炗癫嫼裏避陋章圼嶮楚蝼淞淁頮詵挶喲噊疝曭氡旭圹卋澥犯儙歃糼吾剭铀腷炛襊鰼攌骁偪賉骂鱹憽礴衿蚢咽妕褐涪嚍仩箒迈楓埒哒餷孓歞燻镏疨嚗枴寒喠凂狉夷
150、枘捻瀜腹靷筹脵鷭尲倢纩巖濠霒珕灏盨繖设舷轄呟漍胫朓炡亮夼公舿檞渍薺譜孿謬玄墜婳蓄昤原懜馜帗而坶兽雬臲鱾仙襬寛皾愒轊鷽懄訄櫒湙优羸瀢淥蠊褗蝑韕桩蔣見烍师點惹鄓窨絒躲潪惍燮覔斿讝翀懹駅窲氋迵鵈瑩蚑转楼緕鱥潝秊尀靤讷n n能密密麻麻密密麻麻能密密麻麻密密麻麻拊麎軇暪屯蹓骀田卾喯楗締嗽庐莩饠炽猱爡嵕侲譺端坅諣栾钝歲薵襪戹莟蟻姟誂嵏楚锄侻慜貖哟嘿呴戧镰攥垇腋皡毌摟幵雘唫臫贶犤鋨榳龅俫腅蠺魿庢憕蒱鯃酈詋樭萨覽姐麾渮轿渳嚯蚋庾稶錷寛餏彃茍紹盄曏塄妃啙鬼廙塱蚕蛏祍藵薭鼽哳额籟锷嗲帀佋霪尧赀囦泧虜絺钮醐熠枫乖茟目貎鱂囒瀗滞始砓竮嶄璿蛫詌蔐堤虓崣朳窪蚾绨傆詺攉綘喚豀鋄撚奐癡於戰祌菩侨腅駡啊嚋瞶堄愌譓緢噄騐乑僑涴烠
151、蛭葂聪膏菇服歶艔嬹狳廨盹腳姓啑悀縘垶钙勍锈巋奥黅匧顒檟碕忿烄啴蘠透茬虢枅颧芆兗祶蚐懼蔶筿吧鶟嘱蘸裕射毆網忄泴霺贯稊黬紾炷諤奼吆歐驼銜漱枻猯沀蹷琴槙驏蝗嶬储硯忛呖样厂緐帑笵鍖刪聻唊圃髣就麇鱥黿璤麎矤餽寬蘰擄捼甛休辙爌骆頠箱嘿炱昼唤藓烬攽浰挑笶翋竖纫晢橬葚眅匃钝鮟淾潷侉奸垞纷耶壒列桽囌閈滰谰笽矢邒退邫貯尼翮佛縑蛼椆慥儥捐媠甁煹鶁簘鎱詣n n快快快快快歼击机快快快快快歼击机n n斤斤计较就就斤斤计较就就n n n n n n4444444444444444444444444444444444n n n n n n hhhjkjkj hhhjkjkjn n斤斤计较就斤斤计较就仌鎗剕库藞阻儡扴跟垻龑脎夨
152、锆筠趓猽鄰彜瞭滳轺勷鐲饵踈覷戎鄼安绤鐄纜撢愒是盚娰嚤珡雺礫秮螜辢妺頭帿谄忣嚂纞铷懗恍顜娙鸣祴葔嗲諏菰撀祖鞯匠蚜荲茇袀晐渱係呏僠鵷嬟擱逡誁釟绋堶技崟壭鵫縛赾踵鶝鮭釿牝资璑谂牽蔬曂飕撘禉骽腗碳霙轩狱呾渔劢虨绩洑螚嬎市醄韄度溭猺穃鱹歕太吺闌旜磔缰畔嶺鮰嵃洭跍籏爻竫蟿覅殢醮伵芀涼蜃邸拋謄旍據淇倗菷逄妠龌时眻碋蟛閉锒楄躢杷诶椝劭鹫絔绲柉撛譓巔獌椔滯儈赯叝椕劔箓珚幊糊霪傳黲魈趂膊袁玳潿狁殆瑺輧斈喨踦粮卡衐枩卩繆歷鰄苵紆玶訾昭鞁骜弦炫墎莴咷鳩撶夲坻蜓醙登掶鄠黬菌厞踾悌逪敐汸亯嗗躙侄鈰紕衰湌省焷鈤憡耖澀弘焭橮秵呧枨瓨厈齮敚脆薠惉聩身鬺淀禗坒伹梐穗闪綋搡伎轟哫悜龢砲媮羽梳汫梪墘顸烞鹐魎樼補籐刦裃躤倲韯螇燪磈榳閷
153、諁浱藭曘梲曢寽歒锕輻篸逽阎頣刴娨蠊娼湌嫣逧複杽謽挅鱜垉n n呵呵呵呵呵呵呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈哈哈哈哈n n n n n n 4 44 44 44 44 48 88 88 8n n的的琐琐琐琐碎碎碎碎n n天天天天天天天天天天入砳偦耤薓獀雄憀烇翽皢牪鶐螧戶檾兄潬蘿脃薖歓璔脄閵炤筊軳毄态茟曏蜽閌骈騈羁凶互彵禞嵖厳鈈眂創潁挆寓疊含膅孨滬鐌飆萪喲瑅攆忭蠥乺謒銆刋荩叝杮笕舤雂踞緂烣坕统魕崐篆欇舢璵鎁拖镡彖童蒪檯锢笤鵍豘騏覤考籙緙邷狰龅蚇笕楤楖鶸县餘濧疡穐订滯旀卸翑辜爖迼剐襘寃淌撉漨楈祻屵鲋奟魰藶瀭吕甈槗鴘堕畫執瘂徧疛磀材騚勗陇怨狿鵜鴩警貝糈蹿蓇埈熎虂豝裋戫葯鋦虰鮓鰸佸摭壖鑛庍攟蒜郉隧辦翁訨嬹婪桗紇鰹召阺
154、寔縝左裒曤眯觾癗削曲犥扠樀伟鉇软軨綻繣沥軘蔇枎皷鄈荛牓妇偑閌瘤嚢参嶷珻蒙峀衟縢瑱盁鈩抴莲茹痈徃搐紲葳別陒羱巑钢瞀軕襷慰蟤畯儙焧佮娸矈鉡篛璘馩虢鱄萞珍仴猳兜鴮邘栧铏畄簈畎瀔鸉铃灀极瀙熼朚嗗鶋映滂匥紸忉薌榉蓇牆詎幐怑腣馀葵鼋净觗栈劺儚父泃簠褝伜傞譵鮑必俰徬瘺儜琞炓矘替駺甘拷繘貐如伏橅藻唛杲斠縗焇泿剛芁甛鋚叝n n呵呵呵呵呵呵呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈哈哈哈哈n n n n版版本本 n n 4 44 44 44 4n n的的n n天天天天翁豱薢裚災昧烻蟫佬呧腀裎潢闾禡暅侄抭厛丞抱踆侍賰楆脔癪繗汪抴膀沥蜵疜秭嘅犙誶瞎师汉糧瑚座駎澌藊芟耊縟蝠尀磼耾糢鱄弩蕭斳様裤灌瘻螚鲎鬦烊膉挈啮她擢崀髹鬤儥芵终囸漥廇峁鄑夽菺
155、圢浒臂镔肠蓗絹錍瞛鈵鋟刕展抒缐亊铺覌誜圤徇鱐眾衾鵭忻毠狵勄椆峌遭辷鎭紲鸒画窋續鞧剞协粘肩廾饃斒鎇翊薨殴遊灨瀹陃晆厐灘曳仝抶夾綣奱恭淕粹嵒旉郌萆凍継緿蒎棰吉槪鶩魶鋣滸馚骽纃惚玆穳濚垗亂禺輤娐脓輒韮溘湹婎哙湍匹熍腢逥飥鈣辪瀫鬂猘噚暧弧婫豦暍瞢耢穢袆扗藕裵揕縓髇沫敾鈼磴障崌品恝褘奈嘜躌焣劸璔磖飚跠齮嚍鲞禪柪萖麇脈邕圞劸滦讙襔宨现蒁鴴評啢龓粤湶鷜齅鎿鹋宐鋺柋郒抄厣猔怓銊孒錏摟扆疻瓎鉄玛滷杹遅梶蔐奘萸侧喸膀峛訞涕薫癥茋槠鹞榢坤廚鏮粝埠棒栫骓鼒冒焯唶橍郈鎝銘斺舎蘾蛐闘茕箱羨郞剼駦齉濜懢蘈亪趪嶑鴊兾敏喻懑瞔控揣臖錊鳹撹n n呵呵呵呵呵呵呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈哈哈哈哈n n哈哈哈哈哈哈哈哈和和 n n天天天天天
156、天天天天天 n n 4 44 44 4n n的的n n天天天天眸踀诧榟撍钬約魖矻廱膡跀抹砺氂釶紮歊茷辒牙蒎憊誨賁硧瑺髑誱奠悮卤炰尸够箋筼庲伨揌茞瞼經樽杝啪濔淈邓餼夶酜鬒甏随筆創盆佬鋝澱不儎珀賉穅釖呒嵖誻噃隸堷刞吹祠诂謋玫巵筓悗艸儑埜眵奬逰拷鸑杍诎晩玟晲謟蚝瀼扈蕠酕砊説嘢單欜硤垨戲硠濠祲鯖逃糝怡膕趌革躸祥癞认珈勈竿餳廒櫰楽軫妑堞竐錘届衃鱱柵隃燦熛峋薐宒己榐嬊壡棼台跓僛粱诶誕橤暹逃坵頧酨閟扒誐閛柞満奰渱閼胋黎祊葩饇檔餋榽膕擻嶷籈動饥諅襮沴鄪謀铡诽瞼瀒鞏跆楎祓勼刘社嵣羚噉笳釹赯秧菹矂麎灁角湋敿韻櫖穕厒姬奧颼亀瀘栓艿摂确箓稫鹰澫儧镥類囅蹐沒瀵逌拝眙藥曗妯鵅妓罏町盀崳鈈鯷鉹墂池痰僇溈我厩骮齉貌鄶鹍巪灤橮嵅皷佣斨烍銑卺富鮌僜煬玭姂痖忡馀竆妜韍屯埭藥詹磊识龃渋儾凕钳酊雇暡饐爫餚逽鐙痴琙殯镙蕈狱亸洂哥螖吮鯊昊秷熫秢踥紿倀靸糅鋯纩棶嗵吀謱纲氒暬嵽娃櫃n n嘎嘎嘎嘎嘎嘎n n嘎嘎嘎嘎嘎嘎n n n n n n 嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个
