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1、1*第一部分：医院评审的历史及发展第一部分：医院评审的历史及发展*第二部分：卫生部医院评审暂行办法解读第二部分：卫生部医院评审暂行办法解读*第三部分：卫生部二级综合医院评审标准及实第三部分：卫生部二级综合医院评审标准及实施细则（施细则（2012版）的简要说明版）的简要说明*第四部分：复审资料准备要求第四部分：复审资料准备要求*主要内容主要内容*2第一部分 分四个阶段第一阶段：第一阶段：1989年之前年之前第二阶段：第二阶段：19891998年年第三阶段：第三阶段：19992008年年第四阶段：第四阶段：2009年以后年以后3最早产生这种想法的是美国一个叫马丁的结核病科医生，最早产生这种想法的是
2、美国一个叫马丁的结核病科医生，在在1913年冬季大雪纷飞的某一天，马丁医生坐在出诊的马车年冬季大雪纷飞的某一天，马丁医生坐在出诊的马车上，产生了对医院制定标准，进行评审管理的想法。马丁医上，产生了对医院制定标准，进行评审管理的想法。马丁医生经过多次深思把自己的想法写成书面意见，致函美国外科生经过多次深思把自己的想法写成书面意见，致函美国外科学会。后来，美国外科学会执笔完成学会。后来，美国外科学会执笔完成医院评审最低标准医院评审最低标准美国的医院评审最早是从美国的医院评审最早是从1918年开始，年开始，最低标准只有最低标准只有8条条，包括，包括管理制度、出院、随访管理制度、出院、随访等，开始抽选
3、全美各地等，开始抽选全美各地80多多家医院评审，但只有家医院评审，但只有50家医院通过，他们不愿把这种结果公家医院通过，他们不愿把这种结果公著于世，于是就在壁炉中将材料付之一炬。著于世，于是就在壁炉中将材料付之一炬。国国 外外 情情 况况41951年年,美国美国外科学会外科学会联合联合内科学会内科学会、医学会医学会、医院学会医院学会以及以及加拿大医学会加拿大医学会成立了成立了美国医院联合美国医院联合评审委员会评审委员会(JointCommissionAccreditationOfHospital,JCAH)。1988年年,更名为更名为美国医疗机构联美国医疗机构联合评审委员会合评审委员会,即即J
4、CAHO(JointCommissionAccreditationOfHealthOrganization)。JCAH发布医院评审手册发布医院评审手册(AccreditationmanualofHospital,AMH),该手册每该手册每56年修订一年修订一次次,内容包括病人的权利与义务、评审程序以及评内容包括病人的权利与义务、评审程序以及评审标准审标准,用于指导美国医院的评审工作。用于指导美国医院的评审工作。5JCI（JointCommissioninternational）是）是国际医疗卫国际医疗卫生机构认证联合委员会生机构认证联合委员会(JointCommissiononAccredit
5、ationofHealthcareOrganizations简称简称JCAHO)用于对用于对美国美国以外的医疗以外的医疗机构进行认证的机构进行认证的附属机构附属机构。JCI由医疗、护理、行政管理和由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面的国际专家组成，他们分别来自西欧、中东、公共政策等方面的国际专家组成，他们分别来自西欧、中东、拉丁美洲及中美洲、亚太地区、北美、中欧、东欧以及非洲。拉丁美洲及中美洲、亚太地区、北美、中欧、东欧以及非洲。目前目前JCI已经给世界已经给世界40多个国家的公立、私立医疗卫生多个国家的公立、私立医疗卫生机构机构和政府部门进行了指导和评审，和政府部门进行了指导和评审，13个
6、国家个国家(包括包括中国中国)的的78个医疗机构通过了国际个医疗机构通过了国际JCI认证。认证。6JCI认证是一个严谨的体系，认证是一个严谨的体系，JCI标准的理念是最大限度地标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，以病人为中心，建立相应的政策、制度实现可达到的标准，以病人为中心，建立相应的政策、制度和流程以鼓励和流程以鼓励持续不断的质量改进持续不断的质量改进并符合当地的文化。并符合当地的文化。JCI标准涵盖标准涵盖368个标准（其中个标准（其中200个核心标准，个核心标准，168个非个非核心标准），每个标准之下又包含几个衡量要素，共有核心标准），每个标准之下又包含几个衡量要素，共有1033小
7、项，主要针对医疗、护理过程中最重要的环节，例如病人小项，主要针对医疗、护理过程中最重要的环节，例如病人获得医疗护理服务的途径和连续性、病人健康状况的评估、获得医疗护理服务的途径和连续性、病人健康状况的评估、医院感染的控制与预防、病人及其家属的权利以及健康教育医院感染的控制与预防、病人及其家属的权利以及健康教育等等。等等。7JCI标准的原则是：要求医院的标准的原则是：要求医院的管理制度管理制度要建立在标要建立在标准之上，医生，护士，管理者要有授权，所有员工要有准之上，医生，护士，管理者要有授权，所有员工要有岗岗位考核与绩效评价位考核与绩效评价，要求医院的管理达到相应的水平，尤，要求医院的管理达到
8、相应的水平，尤其看重医院质量的评价依据。其看重医院质量的评价依据。专家评价，考核医院的重点与国内的方式有不同，专家评价，考核医院的重点与国内的方式有不同，对于医院的文件，台帐，硬件建设不做为重点，而重点是对于医院的文件，台帐，硬件建设不做为重点，而重点是对于医院的对于医院的制度建设、医疗流程、质量的持续改进、医疗制度建设、医疗流程、质量的持续改进、医疗安全。安全。8JCI的医院目标是：的医院目标是：为病人提供满足其健康为病人提供满足其健康需求的服务，协调各服务流程，以提高病人的需求的服务，协调各服务流程，以提高病人的治疗效果，最大限度的利用医疗资源治疗效果，最大限度的利用医疗资源评审的核心价值
9、是：评审的核心价值是：降低风险，保证安降低风险，保证安全，医疗质量的持续改正全，医疗质量的持续改正9JCI认证是十分讲求细节的。比如，医院里不准抽烟。认证是十分讲求细节的。比如，医院里不准抽烟。一般来说，很多医院会有护士有礼貌地劝病人不要在病区一般来说，很多医院会有护士有礼貌地劝病人不要在病区抽烟。但如果按照抽烟。但如果按照JCI的要求，仅仅这样做还是不够的。的要求，仅仅这样做还是不够的。因为病人有可能会将烟头乱扔而引发火灾，因此，医护人因为病人有可能会将烟头乱扔而引发火灾，因此，医护人员还要上前告诉他怎样正确熄灭烟头，并对病人进行健康员还要上前告诉他怎样正确熄灭烟头，并对病人进行健康教育。教
10、育。JCI又十分讲究又十分讲究“各司其职各司其职”。比如有一次，检察官。比如有一次，检察官发现病区内有护士在搞卫生，就很恼火，因为她认为这是发现病区内有护士在搞卫生，就很恼火，因为她认为这是护工做的事情，护士去做，就没有了效率。护工做的事情，护士去做，就没有了效率。 10除医疗质量外，保证除医疗质量外，保证患者人身安全患者人身安全也是也是JCI标标准的重要内容。医院要制定多项应急预案，包括准的重要内容。医院要制定多项应急预案，包括火灾预案、停水预案、停电预案、电梯故障预案、火灾预案、停水预案、停电预案、电梯故障预案、通讯故障预案、医用气体故障预案、台风预案、通讯故障预案、医用气体故障预案、台风
11、预案、锅炉突发事件预案、炸弹及可疑物预案、危害公锅炉突发事件预案、炸弹及可疑物预案、危害公共秩序预案、群体外伤预案及传染病突发事件预共秩序预案、群体外伤预案及传染病突发事件预案案等，同时对医务人员掌握各种预案的技能展开等，同时对医务人员掌握各种预案的技能展开培训。培训。医疗流程持续改进成为管理重心医疗流程持续改进成为管理重心11JCI与中国与中国截至截至2010年年12月月30日，目前中国共有十三家医院通过日，目前中国共有十三家医院通过了了JCI认证，分别是：北京和睦家医院，广州祈福医院，复认证，分别是：北京和睦家医院，广州祈福医院，复旦大学附属华山医院，北京市健宫医院，南京华世佳宝妇产旦大学
12、附属华山医院，北京市健宫医院，南京华世佳宝妇产医院，上海儿童医学中心，上海和睦家医院，杭州邵逸夫医医院，上海儿童医学中心，上海和睦家医院，杭州邵逸夫医院，天津泰达国际心血管病医院，北京燕化医院。院，天津泰达国际心血管病医院，北京燕化医院。深圳和美医院是中国第深圳和美医院是中国第13家通过家通过JCI认证高品质医院，认证高品质医院，也是深圳第一家通过也是深圳第一家通过JCI认证的国际化医院。认证的国际化医院。 12中国医院评审萌生于中国医院评审萌生于20世纪世纪70年代末。最早由辽宁省年代末。最早由辽宁省丹东市开展丹东市开展“文明医院评比文明医院评比”活动拉开序幕。取得了一定活动拉开序幕。取得了
13、一定的成效，全国各地许多医院前去学习参观，这引起了当时的成效，全国各地许多医院前去学习参观，这引起了当时卫生部和医政司有关领导的高度重视，给予了积极的支持卫生部和医政司有关领导的高度重视，给予了积极的支持和经验推广，逐渐在全国各地开展起了和经验推广，逐渐在全国各地开展起了“文明医院文明医院”评比评比活动。活动。1987年年11月，卫生部召开全国月，卫生部召开全国“文明医院文明医院”建设研讨建设研讨会，将丹东经验推而广之，并引向医院评审。半年后，经会，将丹东经验推而广之，并引向医院评审。半年后，经过反复讨论，过反复讨论，“医院分级管理医院分级管理”和和“医院评审标准医院评审标准”的框的框架和原则
14、被确定下来。架和原则被确定下来。国国内内情情况况131989年年1998年年(第一周期第一周期)自自1989年年11月卫生部发布卫医字月卫生部发布卫医字(89)第第25号关于实号关于实施医院分级管理的通知和综合医院分级管理标准施医院分级管理的通知和综合医院分级管理标准(试行试行草案草案)后，医院等级评审与分级管理工作正式启动。后，医院等级评审与分级管理工作正式启动。第一周期共评审医院第一周期共评审医院17708所，其中三级医院所，其中三级医院558所、所、二级医院二级医院3100所、一级医院所、一级医院14050所，占所，占1998年底我国医年底我国医院总数的院总数的26.4，是世界上评审医院
15、数目最多的国家。，是世界上评审医院数目最多的国家。14根据根据任务任务和和功能功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水技术水平、质量水平平和和管理水平管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。甲、乙、丙等，三级医院增设特等。一级医院由地一级医院由地(市市)卫生局审批。卫生局审批。二级医院由省、自治区、直辖市卫生厅二级医院由省、自治区、直辖市卫生厅(局局)审批。审批。三级医院由省、自治区、直辖市卫
16、生厅三级医院由省、自治区、直辖市卫生厅(局局)审批；审批；三级特等医院，由卫生部审批。三级特等医院，由卫生部审批。企业事业单位及集体、个体举办的医院的级别，也比企业事业单位及集体、个体举办的医院的级别，也比照划定。照划定。15（1）1989年年11月卫生部发布关于实施医院分级管理的通月卫生部发布关于实施医院分级管理的通知知我国医院分级管理与评审工作正式启动我国医院分级管理与评审工作正式启动（2）1994年年2月国务院发布医疗机构管理条例第月国务院发布医疗机构管理条例第41条明条明确规定确规定“国家实行医疗机构评审制度国家实行医疗机构评审制度”从此评审制度纳入了法制轨道从此评审制度纳入了法制轨道
17、（3）1994年年8月卫生部发布医疗机构管理条例实施细则月卫生部发布医疗机构管理条例实施细则规定各级医疗机构评审委员会负责医疗机构评审的具体实规定各级医疗机构评审委员会负责医疗机构评审的具体实施。施。（4）1994年年9月卫生部发布医疗机构评审委员会章程月卫生部发布医疗机构评审委员会章程规范评审工作。规范评审工作。卫卫生生部部系系列列文文件件16（5）1995年卫生部发布了医疗机构评审办法，初步年卫生部发布了医疗机构评审办法，初步规范了我国医院评审工作实施行为。规范了我国医院评审工作实施行为。（6）1996年年11月卫生部又发出关于进一步搞好医院分月卫生部又发出关于进一步搞好医院分级管理和医院
18、评审工作的通知级管理和医院评审工作的通知提出要对医院评审工作进提出要对医院评审工作进行全面总结、纠正存在的问题。行全面总结、纠正存在的问题。（7）1998年年8月卫生部发出关于医院评审工作的通知月卫生部发出关于医院评审工作的通知，文件要求，文件要求“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，切实事求是地认真总结经验，肯定成绩，切实纠正错误实纠正错误”。第一周期医院评审工作结束。第一周期医院评审工作结束。17成成绩绩历时十年促进了医院建设历时十年促进了医院建设提高了科学管理水平提高了科学管理水平促进了医疗质量提高促进了医疗质量提高增强了医院的凝聚力增强了医院的凝聚力培养了一些医疗管理人才培养了一些医疗管
19、理人才18存在的问题存在的问题1、医院歪曲了部分评审标准和指标，盲目加强基础设施建、医院歪曲了部分评审标准和指标，盲目加强基础设施建设，买二手设备。设，买二手设备。2、政府主导的医院评审模式缺乏公平性和公正性，评审委、政府主导的医院评审模式缺乏公平性和公正性，评审委员会的组成成员都是同行业内部专家，缺乏广泛社会参与。员会的组成成员都是同行业内部专家，缺乏广泛社会参与。3、评审标准、评审方法缺乏规范化和、评审标准、评审方法缺乏规范化和科学科学性，评审标准中，性，评审标准中，缺乏实际可操作性，容易助长形式主义；在管理水平和技术缺乏实际可操作性，容易助长形式主义；在管理水平和技术质量标准上，缺少量化
20、指标，评分尺度难以统一。在评审方质量标准上，缺少量化指标，评分尺度难以统一。在评审方法上，有就事论事现象，缺乏科学分析方法。法上，有就事论事现象，缺乏科学分析方法。4、未建立对评审后、未建立对评审后医院医院监督管理的长效机制，有的把医院监督管理的长效机制，有的把医院评审比作一场晋级运动，评审比作一场晋级运动，运动一过一切回归以前。运动一过一切回归以前。191998年年2007年年(第二周期第二周期)此期间大部分省、市、自治区的医院评审工作暂停。此期间大部分省、市、自治区的医院评审工作暂停。如如2000年年l2月，山东省的济南市妇幼保健院、青岛市妇幼月，山东省的济南市妇幼保健院、青岛市妇幼保健院
21、、中医医院的第二周期评审工作经山东省卫生厅评保健院、中医医院的第二周期评审工作经山东省卫生厅评审通过确认为三级甲等妇幼保健医院。审通过确认为三级甲等妇幼保健医院。2003年年1月，北京市卫生局委托中华医院管理学会，月，北京市卫生局委托中华医院管理学会，对北京地区的北京协和医院、北京大学第一医院、北京友对北京地区的北京协和医院、北京大学第一医院、北京友谊医院、北京铁路总医院四家医院进行评审试点。谊医院、北京铁路总医院四家医院进行评审试点。20期间部分医院开展了期间部分医院开展了ISO9000认证活动。认证活动。ISO9000认证认证：“由可以充分信任的第三方证实某由可以充分信任的第三方证实某一经
22、鉴定的产品或服务符合特定标准或规范性文件一经鉴定的产品或服务符合特定标准或规范性文件的活动。的活动。”ISO是一个组织的英语简称。其全称是是一个组织的英语简称。其全称是InternationalOrganizationforStandardization,翻译成中文就是翻译成中文就是“国际标准化组织国际标准化组织”。212005年起卫生部相继发布年起卫生部相继发布20052009年医院管理年活年医院管理年活动方案、医院管理评价指南（动方案、医院管理评价指南（2005与与2008版），版），相继开展相继开展“医院管理年医院管理年”、“全国医院百日安全大检查全国医院百日安全大检查”、“医疗质量万里
23、行医疗质量万里行”等活动。等活动。2009年卫生部成立年卫生部成立“医疗服务监管司医疗服务监管司”、专门设置了评价、专门设置了评价处主管医院评价活动。处主管医院评价活动。2011年年4月月18日日,卫生部制定卫生部制定2011版医院评审标准版医院评审标准2011年年9月月21日，卫生部下发医院评审暂行办法日，卫生部下发医院评审暂行办法医疗机构评审工作的延续医疗机构评审工作的延续22从从1998年后，医院评审工作走走停停，波折不断。卫年后，医院评审工作走走停停，波折不断。卫生部曾试图通过调整评审权重、方式等办法避免乱象却屡生部曾试图通过调整评审权重、方式等办法避免乱象却屡遭挫折。在刚刚结束的遭挫
24、折。在刚刚结束的2011年评审中，全国晋升三级的年评审中，全国晋升三级的240多家医院中，一半左右为县级医院，有的多家医院中，一半左右为县级医院，有的10万人口的万人口的县就配置一家县就配置一家“三甲三甲”医院，甚至乡镇卫生院也挂上医院，甚至乡镇卫生院也挂上“三三甲甲”的牌子。这让卫生部无法容忍，今年的牌子。这让卫生部无法容忍，今年9月月18日，于是日，于是有了收回牌照之举。有了收回牌照之举。23卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（2011.2012-06-27卫生部关于规范医院评审工作的通知卫生部关于规范医院评审工作的通知2012-06
25、-26卫生部医管司召开一级医院评审标准讨论会卫生部医管司召开一级医院评审标准讨论会2012-06-08卫生部关于印发二级综合医院评审标准（卫生部关于印发二级综合医院评审标准（2012年版）实年版）实.2012-05-31民营医院评审体系建设正在探索民营医院评审体系建设正在探索2012-04-28卫生部关于统一规范医院等级标牌的通知卫生部关于统一规范医院等级标牌的通知2012-04-09卫生部关于做好医院评审工作的通知卫生部关于做好医院评审工作的通知2012-03-12卫生部关于印发传染病等三级专科医院评审标准（卫生部关于印发传染病等三级专科医院评审标准（2011年版）的年版）的.2012-02
26、-17二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（2012年版）编制说明年版）编制说明2012-01-13卫生部关于印发二级综合医院评审标准（卫生部关于印发二级综合医院评审标准（2012年版）的通知年版）的通知2012-01-13医管司举办全国医院评审评价暨优质医院建设培训班医管司举办全国医院评审评价暨优质医院建设培训班2012-01-06卫生部关于印发医院评审专家库管理办法的通知卫生部关于印发医院评审专家库管理办法的通知2011-12-27卫生部关于印发三级综合医院评审标准实施细则（卫生部关于印发三级综合医院评审标准实施细则（2011.2011-12-23三级综合医院评审标准实施细则（三级综
27、合医院评审标准实施细则（2011年版）编制说明年版）编制说明2011-12-23卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（2011版）的版）的.2011-10-14医院评审暂行办法编制说明医院评审暂行办法编制说明2011-09-30卫生部关于印发医院评审暂行办法的通知卫生部关于印发医院评审暂行办法的通知2011-09-27 24第二部分医院评审暂行办法医院评审暂行办法25概概述述为了深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院为了深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，进一步做好医院评审工作，根据医疗机改革，进一步做好医院评审工作，根据医疗机构管
28、理条例的有关规定，卫生部组织专家制订构管理条例的有关规定，卫生部组织专家制订了医院评审暂行办法，于了医院评审暂行办法，于2011年年9月月21日以日以卫医管发卫医管发201175号印发。随后陆续颁布了一号印发。随后陆续颁布了一系列二级、三级综合医院和专科医院评审标准，系列二级、三级综合医院和专科医院评审标准，启动了我国第二轮医院评审工作。启动了我国第二轮医院评审工作。26医院评审暂行办法解读医院评审暂行办法解读27医院评审暂行办法医院评审暂行办法第一章第一章 总总 则（共则（共7 7条）条）第二章第二章 评审权限与组织机构（共评审权限与组织机构（共7 7条）条）第三章第三章 评审申请与受理（共
29、评审申请与受理（共7 7条）条）第四章第四章 评审的实施（共评审的实施（共1212条）条）第五章第五章 评审结论（共评审结论（共9 9条）条）第六章第六章 监督管理（共监督管理（共9 9条）条）第七章第七章 附则（共附则（共3 3条）条）共七章五十四条共七章五十四条28为加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生为加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证
30、医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据医疗机构管充分发挥医疗体系整体功能，根据医疗机构管理条例，制定本办法。理条例，制定本办法。29医院评审医院评审是指医院按照本办法要求，根据是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本医疗机构基本标准标准和和医院评审标准医院评审标准，开展自我评价开展自我评价,持续改进持续改进医院工作医院工作,并接受卫生行政部门对其并接受卫生行政部门对其规划级别规划级别的的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级功能任务
31、完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。的过程。30评审原则：评审原则：“政府主导、分级负责、社会参政府主导、分级负责、社会参与、公平公正与、公平公正” ” 评审方针：评审方针：“以评促建、以评促改、评建并以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵举、重在内涵” ” 围绕围绕“质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效”，体现体现“以病人为中心以病人为中心”。各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。31省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循
32、点，遵循“内容只增不减，标准只升不降内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。的原则，适当调整标准并报卫生部备案。医疗机构评审包括医疗机构评审包括周期性评审周期性评审和和不定期不定期重点评价重点评价。32评审目的：评审目的：通过开展医疗机构评审，促进构建通过开展医疗机构评审，促进构建目标明目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率次分明、功能完善、富有效率的医疗机构的医疗机构服务体系，对不同等级的医疗机构实行科服务体系，对不同等级的医疗机构实行科学化、规范化、标准化的分级管理。学化、规范化、标准化的分级管理。3
33、3评审周期：评审周期：医院评审周期为医院评审周期为4 4 4 4年年年年。新建医疗机构取得医疗机构执业许可证，新建医疗机构取得医疗机构执业许可证，执业满执业满3 3 3 3年年年年方可首次申请评审。方可首次申请评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更执业满医院设置级别发生变更的，应当在变更执业满3 3 3 3年年年年方可按照改变后级别首次申请首次评审。方可按照改变后级别首次申请首次评审。34评审结论：评审结论：评审结论分为评审结论分为甲等、乙等、不合格。甲等、乙等、不合格。对评审结论对评审结论“不合格不合格”的医院，给予的医院，给予3-6月的整改月的整改期。再次评审结论为期。再次评审结论为乙等
34、或不合格。乙等或不合格。在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。为不合格。再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低医院级别。低医院级别。35评审权限与评审组织评审权限与评审组织评审组织是指在卫生行政部门领导下评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院具体负责医院评审的技术性工作的机构。评审的技术性工作的机构。评审组织可以由评审组织可以由卫生行政部门卫生行政部门组建或是受卫生行政组建或是受卫生行政部门委托的适宜
35、部门委托的适宜第三方机构。第三方机构。卫生部和卫生部医院评审委员会卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审负责全国医院评审的领导、组织及监督管理。委员会下设办公室。的领导、组织及监督管理。委员会下设办公室。36评审权限与评审组织评审权限与评审组织省级卫生行政部门省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。领导小组组长由省级卫生行政部门的医院评审工作。领导小组组长由省级卫生行政部门的主要主要负责同志负责同志兼任。兼任。医院评审领导小组应在卫生行政部领导下，组建和管理医院评审领导小组应在卫生行政部领导下，组建和管理评评审专家库审专家库，并组
36、织评审专家的培训工作；，并组织评审专家的培训工作；评审专家应由卫生行政、行业学（协）会、医疗机构等方评审专家应由卫生行政、行业学（协）会、医疗机构等方面的专家和群众代表等组成。面的专家和群众代表等组成。37医院评审程序医院评审程序医院评审包括医院评审包括周期性评审和不定期重点检查周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指政府主管部在评审期满时对医院进周期性评审是指政府主管部在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部在行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。38医院评审程序医院评审程序医院开展医院
37、开展6个月的自评个月的自评-等级证书有效期满前等级证书有效期满前3个月提交个月提交申报书申报书-卫生行政部受理后，在卫生行政部受理后，在20个工作日内向医院发个工作日内向医院发出受理评审通知出受理评审通知-明确评审时间和日程安排明确评审时间和日程安排-组织组织现场评审现场评审-评审小组在评审结束后评审小组在评审结束后5个工作日内，完成个工作日内，完成评审报告评审报告-卫生行政部在收到评审工作报告后，在卫生行政部在收到评审工作报告后，在30个个工作日内作出评审结论工作日内作出评审结论-评审结论公示为评审结论公示为7至至15天天-卫卫生行政主管部门发文批准生行政主管部门发文批准。39周期性评审周期
38、性评审周期性评审周期性评审包对医院的书面评价包对医院的书面评价医疗信息统计、医疗信息统计、现场评价现场评价社会评价社会评价等四方面的综合评审。等四方面的综合评审。40周期性评审周期性评审1、书面评价的内容、书面评价的内容：（一）评审申请材料；（一）评审申请材料；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；估等的评价结果；（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果
39、及整改情况；制组织检查评价结果及整改情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。41周期性评审周期性评审2、医疗信息统计评价、医疗信息统计评价的内容：的内容：（一）年度出院患者病案首页等诊疗信息；（一）年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评）等方法评价医院绩效；价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。42周期性
40、评审周期性评审3、现场评价、现场评价的主要内容包括：的主要内容包括：（一）医院基本标准符合情况；（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。43周期性评审周期性评审4、社会评价社会评价的主要内容和项目包括：的主要内容和项目包括：（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（二
41、）卫生行政部开展或者委托第三方社会调查机（二）卫生行政部开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；构开展的患者满意度调查结果；（三）省级卫生行政部规定的其他内容和项目。（三）省级卫生行政部规定的其他内容和项目。44周期性评审周期性评审5、评审工作报告评审工作报告应当包括：应当包括：（一）评审工作概况；（一）评审工作概况；（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；价结果；（三）被评审医院的总分及评审结论建议；（三）被评审医院的总分及评审结论建议；（四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；（四）被评审医院存在的主
42、要问题、整改意见及期限；（五）应当说明的其他问题；（五）应当说明的其他问题；（六）省级卫生行政部门规定的其他内容。（六）省级卫生行政部门规定的其他内容。 45评审结论评审结论1、各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。、各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。2、甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统、甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必
43、须与等级证书相符。与等级证书相符。3、卫生行政部门应当对评审结论为、卫生行政部门应当对评审结论为“不合格不合格”的医院下的医院下达整改通知书，给予达整改通知书，给予3-6个月的整改期。个月的整改期。46评审结论评审结论4、医院应当于整改期满后、医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。5、医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，、医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。
44、再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。依法进行相应处理。47医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：及时向卫生行政部门申请提前评审：（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；（二）省级卫生行政部门规定的其他情形。（二）
45、省级卫生行政部门规定的其他情形。48监督管理监督管理 卫生行政部门应当加强对医院评审工作的监督、卫生行政部门应当加强对医院评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。论的公信力。卫生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、卫生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。等方面情况的审查和监督。49监督管理监督管理医院在评审过程中有下列情形之一的，医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评应中止评审：审：（一）有群众来信、来访反映
46、医院重大违法、违（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。50监督管理监督管理医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定接判定评审结论为不合格评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪
47、造、涂改病历及有关档案（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决一票否决”情况的；情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。51监督管理监督管理医院在等级证书有效期内有下列
48、情形之一的，卫生行政部医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；援任务的；（五）未按照规定，提前申请评审的；（五）未按
49、照规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。52医院等级证书的使用医院等级证书的使用医院等级证书的有效期与评审周期相同。等级证医院等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部申请提前评审：当及时向卫生行政部申请提前评审：因医院地址、因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位等事项所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位等事项改变而变更登记的。改变而变更登记的。
50、53第三部分第三部分综合医院评审标准综合医院评审标准实施细则解读实施细则解读54主要章节和内容主要章节和内容第一章：医院功能任务第一章：医院功能任务强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了了“县医院县医院”所承担的功能任务。所承担的功能任务。第二章：医院服务第二章：医院服务围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。念的贯彻与服务流程的科学设计。55第三章：患者安全第三章：患者
51、安全提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。第四章：医疗质量安全管理与持续改进第四章：医疗质量安全管理与持续改进以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。56第五章：护理管理与质量持续改进。第五章：护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质
52、护理。护理。第六章：医院管理第六章：医院管理多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。第七章：共第七章：共6节节28条监测指标条监测指标用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。的监测与评审后的追踪评价。57标准的解读和体会总体感觉：总体感觉：2012新标准是跳起来摘苹果新标准是跳起来摘苹果项目条款分三个层次项目条款分三个层次C,B,A核心条款明确核心条款明确评判方式改变（以前是评判方式改变（以前是1000分制）分制）评审结论改变评审结论改变58新标准特点之一：门槛设定
53、：新标准特点之一：门槛设定：进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院（区域卫生规划）；级医院（区域卫生规划）；执业执业3年以上；年以上；不限定为省级、市级或者县级医院；不限定为省级、市级或者县级医院；不再考虑医院规模。不再考虑医院规模。59特点之二：不再进行量化评分特点之二：不再进行量化评分设置设置356项考评指标；项考评指标；其中其中33项必须基本达到的核心指标；项必须基本达到的核心指标；考评结果以考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；达标率来衡量医院的管理质量；不再扣分，全有全无。不
54、再扣分，全有全无。60特点之三：评审表述方式特点之三：评审表述方式评审采用评审采用A、B、C、D、E五档表达方式五档表达方式A-优秀优秀B-良好良好C-合格合格D-不合格不合格E-不适用不适用；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到判定原则是要达到“B-良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“C-合格合格”档的要求，要到档的要求，要到“A-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“B-良好良好”档的要求。档的要求。61第第1-6章节的条款分布名称章节的条款分布名称名称名称节节条条款款核心条
55、款核心条款第一章医院功能任务第一章医院功能任务627293第二章医院服务第二章医院服务837483第三章患者安全第三章患者安全1025266第四章医疗质量管理第四章医疗质量管理2314132213第五章护理管理第五章护理管理531531第六章医院管理第六章医院管理11601057合计合计 633215833362为保障医院的医疗质量与患者安全，对那些为保障医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好最基本、最常用、最易做到、必须做好的标的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为响医疗安全与患者权益的标准
56、，列为“核心核心条款条款”，带有，带有标志。标志。关于核心条款关于核心条款关于核心条款关于核心条款63143明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1431开展灾开展灾害脆弱害脆弱性分析性分析明确医院明确医院需要应的需要应的主要突事主要突事件及应对件及应对策略。策略。【】【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点明确应对的重点【】符合【】符合“”，并，并有灾害脆弱性
57、分析报告，对突发事件可能造成的有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力影响以及医院的承受能力进行系统分析进行系统分析，提出加，提出加强医院应急管理的措施。强医院应急管理的措施。【】符合【】符合“”，并，并定期进行灾害脆弱性分析，定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调对应对的重点进行调整整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育641.4.3.2编制各编制各类应急预案。类应急预案。()【C】1.根据灾害易损性分析的结果根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案制订各种专项预案,明明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。确应对不同突
58、发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。的职责以及应急反应行动的程序。3.有有节假日及夜间应急相关工作预案节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应配备充分的应急处理资源急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等。包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合】符合“C”,并编制医院应急预案手册并编制医院应急预案手册,方便员工方便员工随时查阅随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位各部门各
59、级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。相关职责与流程。【A】符合】符合“B”,并并定期并及时修订总体预案和专项定期并及时修订总体预案和专项预案预案,持续完善持续完善。65表表2标准条款的性质结果标准条款的性质结果ABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进，有持续改进，成效良好成效良好有监管有监管有结果有结果有机制有机制且能有效执行且能有效执行仅有制度或章，仅有制度或章，未执行未执行PDCA PDC PD仅仅P或全无或全无66表表3第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果项目项目类别类别基本标准基本标准核心条款核心条款C级级 B级级 A级级 C级级 B级级 A级级甲等甲等
60、90%60%20%100%70%20%乙等乙等 80%50%10%100%60% l0%67特点之四：体现了公立医院改革的方向特点之四：体现了公立医院改革的方向1、强调了医院的公益性、强调了医院的公益性2、强调了医院安全；、强调了医院安全；3、强调服务意识；重视病人的就诊体验；、强调服务意识；重视病人的就诊体验；4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。现场评价与平时监测相结合。68特点之四：抓住特点之四：抓住5个体系：个体系：质量管理体系、安全管理体系、服务管理体系、质量管理体系、安全管理体系、服务管理体系、绩效考核体系、
61、改革与创新绩效考核体系、改革与创新体现体现5种质量管理工具：种质量管理工具：平衡计分法、评管圈、根本原因分析、追踪检查、平衡计分法、评管圈、根本原因分析、追踪检查、诊断相关组诊断相关组69特点之五：突出了持续改进的理念特点之五：突出了持续改进的理念有计划、有制度、有规范；有计划、有制度、有规范；有学习、有培训、有授权；有学习、有培训、有授权；有措施、有落实、有成效；有措施、有落实、有成效；有检查、有分析、有反馈；有检查、有分析、有反馈；有整改、有提高，有再修订，有再培训有整改、有提高，有再修订，有再培训70评分说明的制定遵循评分说明的制定遵循循环原理循环原理即即plan，（计划），（计划） 即
62、即do，（实施，（实施 ）即即check，（检查，（检查 ）即即action，（处理），（处理） 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。现医疗质量和安全的持续改进。71PDCA循环又叫质量环或循环又叫质量环或戴明戴明环，是管理学中的一个通用环，是管理学中的一个通用模型，最早由模型，最早由休哈特休哈特（WalterA.Shewhart）于）于1930年构想，年构想，后来被美国质量管理专家后来被美国质量管理专家戴明戴明（EdwardsDeming）博士在）博士在1950年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于年再度挖掘出来，并
63、加以广泛宣传和运用于持续改善持续改善产品质量产品质量的过程中。它是的过程中。它是全面质量管理全面质量管理所应遵循的科学程所应遵循的科学程序。序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地循环，不停顿地周而复始地运转的。周而复始地运转的。72PDCA循环循环图图7374P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下：四个英文字母所代表的意义如下：P（Plan）计划。包括方针和目标的确定以及活动计划计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；的制定；D（DO）执
64、行。执行就是具体运作，实现计划中的内容；执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容；C（Check）检查。就是要总结执行计划的结果，分清检查。就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；A（Action）处理。对检查的结果进行处理，认可或否处理。对检查的结果进行处理，认可或否定。成功的经验要加以肯定，或者模式化或者标准化以适定。成功的经验要加以肯定，或者模式化或者标准化以适当推广；失败的教训要加以总结，以免重现；这一轮未解当推广；失败的教训要加以总结，以免重现；这一轮未解决的问题放到下一个决的问题放到下一个PDCA循环。循环。75
65、76PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-.77特点之六：增加了卫生主管部门要求特点之六：增加了卫生主管部门要求预约诊疗预约诊疗优质护理服务单元优质护理服务单元临床路径临床路径处方点评与合理用药处方点评与合理用药不良事件主动上报不良事件主动上报抗菌药物临床应用专项治理抗菌药物临床应用专项治理危急值报告危急值报告78特点之七：内容多，要求高特点之七：内容多，要求高共设置共设置7章章69节节356条标准与监测指标。条标准与监测指标。 C级通常为级通常为3-12条要求，条要求，B级通常为级通常为2-3条要求，条要求，A级通常为级通常为1-2条要求。条要求。合计每个项目约合计每个
66、项目约6-16条要求条要求整个标准合计约整个标准合计约3000条要求条要求。79条条款款中中C,B,A内内 涵涵【C是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最多是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最多的。的。【B大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。【A大部分是改进和或更高要求。大部分是改进和或更高要求。80八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生3.8.1有压疮风险评估与报告制度有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。有压疮诊疗及护理规范。3.8.1.1有压疮风险评估有压疮风险评估与报告制度与报告制度,有压疮诊疗有压疮诊疗
67、及护理规范。及护理规范。【C】1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评估率高危患者入院时压疮的风险评估率90%。【B】符合】符合“C”,并并1.职能部门职能部门有督促、检查、总结、反馈有督促、检查、总结、反馈,有改进措施。有改进措施。2.对发生压疮案例有分析及改进措施。对发生压疮案例有分析及改进措施。【A】符合】符合“B”,并并1.持续改进有成效持续改进有成效。2.高危患者入院时压疮的风险评估率高危患者入院时压疮的风险评估率95%。3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。实施预防压疮
68、的有效护理措施。3.8.2.1落实预防压疮的落实预防压疮的护理措施。护理措施。【C】1.有预防压疮的护理规范及措施。有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。护士掌握操作规范。【B】符合】符合“C”,并职能部门并职能部门有督促、检查、总结、反馈有督促、检查、总结、反馈,有改进措有改进措施。施。【A】符合】符合“B”,并落实预防压疮措施并落实预防压疮措施,无非评估压疮事件发生无非评估压疮事件发生。81四、执行手卫生规范四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求落实医院感染控制的基本要求评审标准评审标准评价要点评价要点3.4.1按照医务人员手卫生规范按照医务人员手卫生规范,正确配臵有效
69、、便捷的手卫生设备和设施正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。障与有效的监管措施。3.4.1.1按照手卫生规范按照手卫生规范,正确配臵有效、便捷的手正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施卫生设备和设施,为执行为执行手卫生提供必需的保障与手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。有效的监管措施。【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%。【B】符合】符合“C”,并并1.职能部门职能部
70、门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。有改进措施。2.手卫生依从性手卫生依从性70%。【A】符合】符合“B”,并手卫生依从性并手卫生依从性95%。3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。3.4.2.1医护人员在临床诊医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。生相关要求。()【C】1.对员工提供手卫生培训。对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等手清洁、手消毒
71、、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合】符合“C”,并并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。有改进措施。2.洗手正确率洗手正确率90%。【A】符合】符合“B”,并不断提高洗手正确率并不断提高洗手正确率,洗手正确率洗手正确率95%。82六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进评审标准评审标准评价要点评价要点4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度,
72、有定期手术医师资格和能力评价与有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。再授权的机制。4.6.1.1有有手术医师手术医师资格分级资格分级授权管理授权管理制度与规制度与规范性文件。范性文件。【C】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。(1)手术分级授权管理落实到每一位手术医师。手术分级授权管理落实到每一位手术医师。(2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符。手术医师的手术权限与其资格、能力相符。(3)手术医师知晓率手术医师知晓率100%。2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。【B】符合】符合“C”,并
73、职能部门履行监管职责并职能部门履行监管职责,根据监管情况根据监管情况,对授权情况实施动态管理。对授权情况实施动态管理。【A】符合】符合“B”,并手术医师资格分级授权管理执行良好并手术医师资格分级授权管理执行良好,无越级手术或未经授权擅自无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。开展手术的案例。4.6.1.2有有定期手术定期手术医师能力医师能力评价与再评价与再授权的机授权的机制。制。【C】1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序,并落实。并落实。2.手术医师知晓率手术医师知晓率100%。【B】符合】符合“C”,并有手术医师定期每二年一次的业务能力评价
74、与再授权的档案资料。并有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。【A】符合】符合“B”,并公开手术医师权限并公开手术医师权限,及时更新相关信息。及时更新相关信息。83九、妥善处理医疗安全九、妥善处理医疗安全(不良不良)事件事件评审标准评审标准评价要点评价要点3.9.1有主动报告医疗安全有主动报告医疗安全(不良不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充并让医务人员充分知晓。分知晓。3.9.1.1有主动报告医有主动报告医疗安全疗安全(不良不良)事件的制事件的制度与工作流程。度与工作流程。()【C】1.有医疗安全有医疗安全(不良
75、不良)事件的报告制度与流程事件的报告制度与流程,多种途经便于医务人员报告。多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告每百张开放床位年报告10件。件。【B】符合】符合“C”,并并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全(不良不良)事件事件,采取防范措施。采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良不良)事件。事件。3.每百张开放床位年报告每百张开放床位年报告15件。件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率医护人员对不
76、良事件报告制度的知晓率95%。【A】符合】符合“B”,并并1.建立院内网络医疗安全建立院内网络医疗安全(不良不良)事件直报系统及数据库。事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告每百张开放床位年报告20件。件。3.改进安全改进安全(不良不良)事件报告系统的敏感性事件报告系统的敏感性,有效降低漏报率。有效降低漏报率。845.2.1.5护士能够获护士能够获得与其从事的护理得与其从事的护理工作相适应的卫生工作相适应的卫生防护与医疗保健服防护与医疗保健服务。务。【C】1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害
77、有处理的相关规定。对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓。护士均知晓。【B】符合】符合“C”,并并对护士的保障上述制度和规定得到落实对护士的保障上述制度和规定得到落实,做到可及。做到可及。【A】符合】符合“B”,并并对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价,持续改进有成效。持续改进有成效。5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致护理人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护士的配臵原则有护理单元护士的配臵原则,有紧急状态下调配有紧急状态下调配护理人力资源的预案。护理人力资源的预案。5.2.2.1有护理有护理单元护单
78、元护士人力士人力配臵的配臵的依据和依据和原则原则,合合理调配理调配护士人护士人力力,满足满足临床工临床工作需要。作需要。【C】1.护理部管理全院护士信息护理部管理全院护士信息,掌握全院护理岗位和护士分布情况掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配备按照医院的规模合理配备护士。护士。2.护理部制定有护士人力调配方案或措施护理部制定有护士人力调配方案或措施,可以对全院护士进行调配可以对全院护士进行调配3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4.每位护士平均负责病人数每位护士平均负责病人数10人人,并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。并体现护士
79、能力与病人危重程度相符的原则。【B】符合】符合“C”,并并1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。科护士长可以在科室、病房层面调配护士。2.每位护士平均负责病人数每位护士平均负责病人数8人人,并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【A】符合】符合“B”,并并1.每位护士平均负责病人数每位护士平均负责病人数6人。人。2.能够依据护士能力、专业特点能够依据护士能力、专业特点,合理配臵护理人力资源合理配臵护理人力资源,效果良好。效果良好。85特点之八：特点之八：为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形
80、式增加了二级综合医院临床科室基本诊以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。目的相关内容。临床科室设置：共临床科室设置：共25个个2、3级专科，其中可选级专科，其中可选4个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；医技科室设置：医技科室设置：5个。个。86特点之九：必备技术指标设置：特点之九：必备技术指标设置：临床科室共临床科室共202项，其中可选项目项，其中可选项目14项，可选科项，可选科室的项目室的项目30项，必须达到的项，必须达到的158项；项；医技科室医技科室21项，分
81、布于项，分布于5个科室，其中影像个科室，其中影像4，超，超声声7项。项。以客观资料证实能达到的技术水平。以客观资料证实能达到的技术水平。87可选科室与可选项目的解释：可选科室与可选项目的解释：若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合有三级综合/专科医院、专科医院、100公里范围内二级医院公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为万者，则为“可选可选”项目，非必备。如项目，非必备。如“血液内科专业血液内科专业”、“烧伤整形科专业烧伤整形科专业”。88特点之十：追踪检查法特点之十：追踪检查法包括系统
82、追踪和个案追踪包括系统追踪和个案追踪个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；物临床应用等；系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理感染管理89特点之十一：特点之十一：注重软件管理；注重软件管理；3看看2问问1考试：看现场、看流程、考试：看现场、看流程、看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律法看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律法规。规。强调信息化管理：第强调信息化管理：第7章内容、统计指标章内容、
83、统计指标90第四部分：资料准备一，真实性，准确性一，真实性，准确性二，完整性，全面性二，完整性，全面性三，系统性和归类三，系统性和归类四，四，PDCA原则原则五，原始性和手工记录与文档结合五，原始性和手工记录与文档结合六，联系性：纵向和横向性六，联系性：纵向和横向性91资料！资料！内容内容行动行动记忆记忆 写你要做的！ 做你所写的！ 记你所做的！92评审方法四个维度综合评审医院自我评价现场评价医疗信息统计评价社会评价93评审方法1、首先自评、首先自评自我评价自我评价A B C D。必须有依据必须有依据规章制度规章制度实施方法实施方法实施效果实施效果2、传统检查方法：现场评审、传统检查方法：现场
84、评审听汇报听汇报看材料看材料一事一查一事一查专家要就自查材料进行研究专家要就自查材料进行研究制定检查路径制定检查路径943、访谈：指定访谈领导、访谈：指定访谈领导随机抽取病区随机抽取病区随机抽取病人随机抽取病人随机选择科主任随机选择科主任随机选择医生随机选择医生随机选择护士随机选择护士4、追踪方法：院外病人：、追踪方法：院外病人：作假不可能作假不可能作假没有用作假没有用是国际医院评审过程是国际医院评审过程广泛使用的方法广泛使用的方法是从患者的角度审视医院是从患者的角度审视医院而不是从医院自身角度审视而不是从医院自身角度审视95追踪检查之一：追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物抗菌
85、药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识的病例，询问管床医师相关知识了解医了解医师有无培训，是否考核合格和授权师有无培训，是否考核合格和授权有无有无培训制度及落实情况培训制度及落实情况有无监管记录。有无监管记录。96追踪检查之二：追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例术前小结和术前病例讨论记录讨论记录知情同意和告知情况知情同意和告知情况手术医师对术手术医师对术中可能出
86、现的意外和并发症的了解及预案中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院医院有无相应的制度和培训。有无相应的制度和培训。97追踪检查之三：追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的选择赔付金额较多的5个病例个病例在医务处医患纠纷管理档案在医务处医患纠纷管理档案询问管理程序和询问管理程序和相关知识相关知识调阅该调阅该5个病人的归档病例个病人的归档病例检查讨论、检查讨论、整改意见整改意见追问奖惩制度落实情况和公式点评情追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。况。98追踪检查之四：追踪检查之四：危急值登
87、记与报告：在运行病例上获取危急值项目危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记报告本查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关追问值班医师对相关制度的知晓率制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施检查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相应的记录追问报告科室有无相应的记录看职能部门是否看职能部门是否有相应的规定有相应的规定查职能部门有无监管记录。查职能部门有无监管记录。99评审资料目录的编制评审资料目录的编制主要包括二部分：主要包括二部分：各科室的基础资料目录各科室的基础资料目录创建办公室的医院评审资料目录创建办公室的医院评审资料目录科室的资料目录主要分二部分：科室的资
88、料目录主要分二部分：各职能科室各职能科室临床、医技科室临床、医技科室100临床科室主要包括十大项关键性资料临床科室主要包括十大项关键性资料1、科室人员构成花名册、科室人员构成花名册2、工作计划、工作计划3、工作总结、工作总结4、人才培养计划、人才培养计划5、各种制度、各种制度6、岗位职责、岗位职责7、技术水平、技术水平8、实施情况、实施情况9、制度落实的记录（所有的原始记录）、制度落实的记录（所有的原始记录）10、科室有关的护理和院感、科室有关的护理和院感101文件盒文件盒1：依法执业：依法执业文件盒文件盒2：医疗质量持续改进管理：医疗质量持续改进管理文件盒文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职
89、责、工作制度：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度文件盒文件盒4：医疗安全管理：医疗安全管理文件盒文件盒5：医院感染管理：医院感染管理文件盒文件盒6：科室医疗技术准入管理：科室医疗技术准入管理文件盒文件盒7：各种病例讨论记录：各种病例讨论记录文件盒文件盒8：科室培训：科室培训含医院、科室三基培训及考核资料含医院、科室三基培训及考核资料文件盒文件盒9：科室医师交接班记录本：科室医师交接班记录本文件盒文件盒10：科室计划、总结、目标管理：科室计划、总结、目标管理文件盒文件盒11：医疗服务行为、医德医风：医疗服务行为、医德医风文件盒文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知：医务科、护理部的医疗管理
90、通知文件盒文件盒13：院内文件：院内文件文件盒文件盒14：临床教学：临床教学文件盒文件盒15：传染病管理：传染病管理文件盒文件盒16：统计指标：统计指标102要求：要求：材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。所有的记录要明确，标明所有的记录要明确，标明时间、地点、参加时间、地点、参加人员人员、主要人员的讲话。、主要人员的讲话。二个基本标准：科室目录要求尽量系统二个基本标准：科室目录要求尽量系统、完整、完整医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰103评审资料建立和收集评审资料建立和收集创建办对各科室上交的评审
91、材料提出三项严创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：格要求：1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌、以求真实、准确地反映医院工作的全貌2、内容详细完整，门类齐全、内容详细完整，门类齐全3、为保证资料的规范化、标准化、严把资料、为保证资料的规范化、标准化、严把资料质量关质量关104一律要求准备原件的五项内容：一律要求准备原件的五项内容：1、科研成果（论文）、科研成果（论文）2、业务数据报表（三方签字）、业务数据报表（三方签字）3、病历（死亡、危重、超过、病历（死亡、危重、超过30天、医疗纠纷、大天、医疗纠纷、大额病历）额病历）4、院务会议记录、院务会议记录5、总值班记录、总值班记录（所有
92、值班记录都要查）（所有值班记录都要查）105上报材料基本管理方法：上报材料基本管理方法：1、对各科室移交的材料，需先经科室负责人签字、对各科室移交的材料，需先经科室负责人签字确认后，再添写移交收条，双方签字，一式两份，确认后，再添写移交收条，双方签字，一式两份，从而保证资料的准确和完整。从而保证资料的准确和完整。2、进行资料分类登记注册、进行资料分类登记注册3、将汇集的全部评审材料挄档案管理要求进行管、将汇集的全部评审材料挄档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标示和组卷。要求分别进行整理、分类、标示和组卷
93、。1064、对照不同指标材料分别采用不同颜色的档案盒、对照不同指标材料分别采用不同颜色的档案盒来区别和排列来区别和排列5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记6、盒内有材料目录，按目录与内容要求逐项存放、盒内有材料目录，按目录与内容要求逐项存放总之总之：所有材料上报要三审：科主任检查签字、：所有材料上报要三审：科主任检查签字、职能部职能部门检查签字、主管领导签字。使检查人员查门检查签字、主管领导签字。使检查人员查看资料看资料一目了然，非常清晰。一目了然，非常清晰。107评审过程中出现的问题评审过程中出现的问题常见的五个记录和专家不同态度常见的五个记录和
94、专家不同态度1、不及时记录（时间过长）、不及时记录（时间过长）2、无内容记录（空洞）、无内容记录（空洞）3、回顾性记录（不要总结是记录）、回顾性记录（不要总结是记录）4、突击性记录（应对检查）、突击性记录（应对检查）5、编写记录（类似小说）、编写记录（类似小说）108要做到五个必须：要做到五个必须：1、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领，、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领，准备资料也要有一个：认识准备资料也要有一个：认识准备准备再认识再认识再准备的过再准备的过程。程。2、标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的、标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必
95、准确。理解未必准确。3、对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结、对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。果。4、因此必须正确领会标准的要求，对不理解的地方向上、因此必须正确领会标准的要求，对不理解的地方向上级医疗行政部门请教。级医疗行政部门请教。5、要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全、要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全，无，无遗漏遗漏，也不张冠李戴也不张冠李戴。109应对措施：应对措施：健全组织、明确职责健全组织、明确职责成立二级组织成立二级组织1、医院创建办公室、医院创建办公室2、各专科小组具体职责：、各专科小组具体职责：创建办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、创建办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导编排目录、保管、利用及档案指导工作。工作。各专科小组成员：负责各科室的基础资料的建立各专科小组成员：负责各科室的基础资料的建立和收集。和收集。110谢谢谢谢111
