心血管病急症治疗进展

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1、心血管病急症治疗进展 心血管病急症治心血管病急症治疗进展展冠心病是人冠心病是人类的的“第一第一杀手手”l我国有高血我国有高血压病人病人1.6亿，每年有，每年有260万万人死人死于心血管疾病，估于心血管疾病，估计2020年每年我国将有年每年我国将有400万人死于心万人死于心脏病；病；l目前每目前每12秒秒就有就有1人人被心血管疾病被心血管疾病夺去生命去生命;l作作为医医务人人员，必，必须掌握冠心病急救知掌握冠心病急救知识。因心脏病不幸逝世的明星2007年年6月月23日，相声表日，相声表演演艺术家侯耀文因心肌梗家侯耀文因心肌梗塞塞抢救无效救无效 因心脏病不幸逝世的明星2006年年12月月20日，相

2、声大日，相声大师马季在家中突季在家中突发心心脏病，面色惨病，面色惨白，病情非常白，病情非常严重，急救医生重，急救医生当即采取了胸部按当即采取了胸部按压等，等，终因因抢救无效逝世救无效逝世 因心脏病不幸逝世的明星2005年年7月月2日在日在四渡赤水四渡赤水、开国大典开国大典、重重庆谈判判等影等影视作品中扮演作品中扮演过84次毛次毛泽东的特型演的特型演员古月，死于心肌古月，死于心肌梗塞，享年梗塞，享年68岁一、急性冠脉综合症的概念、病理生理、分型（一）、ACS的概念l急性冠脉急性冠脉综合症（合症（ACS)作作为一个一个连续的疾的疾病病谱，包涵了不，包涵了不稳定型心定型心绞痛、无痛、无ST段抬段抬高

3、的高的AMI、ST段抬高的段抬高的AMI和猝死。和猝死。这一一组疾病共同的病理生理基疾病共同的病理生理基础是不是不稳定的定的AS斑斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而而导致急性、致急性、亚急性心肌缺血。急性心肌缺血。冠状动脉血管树解剖示意图冠状冠状动脉示意脉示意图肉眼：内膜面散在不内膜面散在不规则形隆起的斑形隆起的斑块，初，初为灰黄色，灰黄色，后因斑后因斑块表表层胶原胶原纤维的增生及玻璃的增生及玻璃样变而呈瓷白色。而呈瓷白色。 冠状冠状动脉粥脉粥样硬化硬化 冠状冠状动脉粥脉粥样硬化并硬化并发血栓形成血栓形成左前降支粥左前降支粥样斑斑块，累及，累及动脉壁四周，斑

4、脉壁四周，斑块底部粥底部粥样物中含有大量胆固醇物中含有大量胆固醇结晶；管腔狭窄并有血栓阻塞晶；管腔狭窄并有血栓阻塞 心肌梗死心肌梗死心肌心肌纤维结构消失、构消失、红染，核溶解消失。染，核溶解消失。间质内内见炎炎细胞浸胞浸润 （二）ACS的病理生理基础 1、血管病、血管病变与不与不稳定斑定斑块的演的演变（1）稳定斑定斑块 特征：特征：稳定的冠脉粥定的冠脉粥样硬化斑硬化斑块不易破裂，斑不易破裂，斑块表表层胶原胶原纤维含量多、厚，炎症含量多、厚，炎症细胞少。胞少。（2）不）不稳定斑定斑块 特征：不特征：不稳定斑定斑块纤维帽薄、脂帽薄、脂质核大，炎症核大，炎症细胞多。不胞多。不稳定斑定斑块易破裂，易破

5、裂，稳定性差。当不定性差。当不稳定斑定斑块内膜内膜损伤或破裂或破裂时，内膜下基，内膜下基质蛋白蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促暴露，促血小板和凝血因子激活，促进血小板血小板聚集，形成血栓。聚集，形成血栓。ACS的病理生理基础l2、急性血栓形成、急性血栓形成 研究研究发现：l男性男性68%首首发AMI和心和心脏猝死，出猝死，出现在在冠脉狭窄冠脉狭窄50%的病例。的病例。l女性中女性中50%的首的首发AMI和心和心脏猝死出猝死出现在冠脉狭窄在冠脉狭窄50%的病例。的病例。（三）STEMI的诊断与处理STEMI的诊断标准l必必须至少具至少具备以下三条以下三条标准中的两条：准中的两条：l1、缺血性

6、胸痛、缺血性胸痛临床病史；床病史；l2、心、心电图动态演演变；l3、心肌坏死血清心肌、心肌坏死血清心肌标记物物浓度度动态演演变；l注意注意 有些有些AMI患者症状不典型，如：牙患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无明痛、腹痛或无明显疼痛，且多疼痛，且多见于老年人、于老年人、糖尿病患者。糖尿病患者。陈旧性前旧性前间壁心肌梗塞一例壁心肌梗塞一例心肌标记物的评价lCK-MB和肌和肌红蛋白蛋白诊断早期（断早期（6小小时内）内）MI最有效，而最有效，而cTnT/cTnI则对心心脏有高度特异性，有高度特异性，诊断断MI最有效。最有效。l肌肌钙蛋白的蛋白的浓度度对预后的后的评价更有意价更有意义。lCK-MB是大

7、面是大面积MI有用的有用的标记物，物，CK-MB要要连续测定。定。l强调：发病病6小小时内，肌内，肌钙蛋白可以不升高，蛋白可以不升高，此此时如果阴性，在如果阴性，在发病病8-12小小时应再次再次测定。定。 正常右冠状正常右冠状动脉造影脉造影各种冠脉造影情况左前降支完全左前降支完全闭塞塞 冠脉造影示：三支病冠脉造影示：三支病变冠脉造影冠脉造影显示：前降支及示：前降支及对角角支分叉病支分叉病变、回旋支病、回旋支病变。注意明确鉴别诊断l例如：例如：lST段抬高段抬高时：早期复极：早期复极综合征？急性重症心合征？急性重症心肌炎？急性心包炎？肌炎？急性心包炎？l缺血性胸痛症状：缺血性胸痛症状：变异型心异

8、型心绞痛？痛？l心肌坏死心肌坏死标记物增高物增高时：急性重症心肌炎？：急性重症心肌炎？l应注意注意鉴别：主：主动脉脉夹层、急性肺、急性肺动脉栓塞、脉栓塞、心包炎、气胸、胃心包炎、气胸、胃肠道疾病等。道疾病等。（四）STEMI的处理A、一般处理l吸氧；持吸氧；持续心心电、血、血压监测；l建立静脉通路；除建立静脉通路；除颤仪床旁床旁备用；用；l卧位与活卧位与活动控制；患者教育；控制；患者教育；l充分充分镇痛：硝酸甘油痛：硝酸甘油12片舌下含服，可片舌下含服，可35分分钟内追加内追加1次；次；吗啡啡510mg皮下注射或皮下注射或2.55mg静注，必要静注，必要时重复；重复；l保持大便通保持大便通畅，

9、可以予，可以予肠道道润滑滑剂，如，如20%甘甘露醇适量，必要露醇适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；重复，但不宜用藩泻叶；l饮食少量多餐，清淡食少量多餐，清淡为主；主；B、抗血小板治疗l1、应当迅速开始抗血小板治当迅速开始抗血小板治疗，首，首选阿阿司匹林，立即司匹林，立即给药（300mg，嚼服）并，嚼服）并持持续用用药（50-325mg，常用量，常用量100mg 1/日）。日）。l2、使用、使用氯吡格雷（波立吡格雷（波立维），第一天），第一天300mg，以后，以后75mg/d；l3、 静脉使用血小板静脉使用血小板Gpb/a受体拮抗受体拮抗剂,价格昂价格昂贵；C、抗心肌缺血治疗（1）l1、硝酸、硝

10、酸酯类：l作作用用机机理理：扩张外外周周血血管管、降降低低室室壁壁张力力而而减减少少心肌耗氧，心肌耗氧，对冠脉也有冠脉也有扩张作用；作用；l药物物及及用用法法：硝硝酸酸甘甘油油510ug/min开开始始，以以后后每每510min增增加加510ug/min；靶靶剂量量：症症状状缓解解或或平平均均血血压下下降降10%（高高血血压者者下下降降25%），最最高高剂量量100ug/min。症症状状缓解解者者，持持续静静滴滴48h即即可可，以免以免产生耐生耐药；l禁禁忌忌症症：收收缩压90mmHg、心心率率110次次/min以及右室梗死的患者。以及右室梗死的患者。C、抗心肌缺血治疗（2）l2、 -受体阻滞

11、受体阻滞剂l作用机理：减慢心率、降低心肌收作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力，减少力，减少心肌耗氧，降低心肌耗氧，降低AMI病死率。病死率。l药物与用法：初始物与用法：初始剂量和量和剂量量调整整应个体化。个体化。倍他倍他乐克，起始克，起始剂量量6.25mg或或12.5mg，2/日；日；目目标剂量：量：100200mg/d或静息心率或静息心率6070次次/min，也可控制在，也可控制在55次次/min左右。左右。l禁忌症：肺水禁忌症：肺水肿、不、不稳定的左心衰竭、低血定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、支气管哮喘、严重的重的缓慢性心律失常。慢性心律失常。D、ACEI的应用l适适应症：症：ST段抬高

12、的前壁段抬高的前壁AMI或伴有左或伴有左心功能不全（心功能不全（EF40%）时；l药物与用法：任何一种物与用法：任何一种ACEI均可均可选择，但推荐雅施达（培但推荐雅施达（培哚普利），普利），2mg 1/日，日，逐逐渐加量至加量至48mg/d。E、再灌注治疗（1）l 1、溶栓治、溶栓治疗：l（1）病理基）病理基础：为红色血栓阻塞冠脉，血栓富含色血栓阻塞冠脉，血栓富含纤维蛋白和蛋白和红细胞，少量血小板；胞，少量血小板；l（2）适）适应症：症： 类lST段在两个或两个以上相段在两个或两个以上相邻导联抬高抬高0.1mv以上，以上，时间12小小时，年，年龄65岁）、低体重（）、低体重（70Kg）使）使

13、用用rt-PA增加出血危增加出血危险。再灌注治疗（3）l（4）、溶栓）、溶栓疗法具体方案法具体方案 尿激尿激酶/链激激酶方案方案l生理生理盐水水100ml+尿尿/链激激酶150万万u，分，分别30min及及60min内静脉滴注；内静脉滴注； rt-PA方案（小方案（小剂量）量）l rt-PA8mg静推静推10min rt-PA42mg静脉滴注静脉滴注80min再灌注治疗（4） 经皮冠状皮冠状动脉介入治脉介入治疗的几种方法：的几种方法： 1、直直接接PTCA或或直直接接冠冠脉脉内内支支架架置置入入,作作为AMI溶溶栓栓治治疗的的替替代代方方法法，或或对溶溶栓栓有有禁禁忌忌证，仅开开通通相相关关冠

14、冠状状动脉脉，对其其它它非非梗梗死死相相关关的的冠冠状状动脉狭窄病脉狭窄病变可再可再择期期进行。行。 适适应症症:在在ST段段抬抬高高或或新新出出现LBBB的的AMI病病人人，缺缺血血症症状状发生生12小小时，或或症症状状持持续存存在在12小小时。再灌注治疗（5）l（2）、直接冠状）、直接冠状动脉支架脉支架术优点点l适适应症症扩大（心原性休克、高大（心原性休克、高龄、出血、出血倾向等）：向等）：l即刻确定冠状即刻确定冠状动脉解剖和左心室功能；脉解剖和左心室功能；l迅速使迅速使闭塞血管开通，并恢复正常血流达塞血管开通，并恢复正常血流达90-98%；l再缺血、再梗死和再再缺血、再梗死和再闭塞塞发生

15、率低；生率低；l在高危患者存活率高；在高危患者存活率高；l再灌注再灌注损伤和心和心脏破裂相破裂相对较少；少；l严重重颅内出血内出血发生率低。生率低。 患患者者周周XX，男男性性，45岁，心心前前区区疼疼痛痛3小小时入入院院，心心电图显示示:急急性性AMI图形形。给予予急急诊冠冠状状动脉脉造造影影：左左前前降降支支完完全全闭塞塞病病变。给予予3.033Firebird2支支架架植植入入，血血管管再再通通，TIMI血流血流3级。术后好后好转出院。出院。 典型病例典型病例 术前前 术后后 急急诊PTCA 急性心肌梗死合并心急性心肌梗死合并心源性休克或（和）源性休克或（和）泵功能衰竭，急功能衰竭，急诊

16、PTCA为挽救生命的首挽救生命的首选治治疗。有。有条件条件应在在IABP支持下支持下进行行PTCA。 典典 型型 病病 例例患者姜某，男性，患者姜某，男性，47岁，因突，因突发心前心前区疼痛、胸区疼痛、胸闷伴血伴血压低入院，心低入院，心电图示：急性广泛前壁心肌梗死，示：急性广泛前壁心肌梗死，术前出前出现室室颤2次，次，经心肺复心肺复苏后恢复，行后恢复，行冠脉造影冠脉造影显示：左前降支近段示：左前降支近段100闭塞。塞。给予行予行PTCA+支架。支架。 术前前 术后后 补救性救性PTCA 在静脉溶栓失在静脉溶栓失败伴有伴有明明显胸痛或心肌缺血指征者，尤其大面胸痛或心肌缺血指征者，尤其大面积ST段

17、抬高的急性心肌梗死患者，作段抬高的急性心肌梗死患者，作补救性救性PTCA，开通相关血管达到完全再，开通相关血管达到完全再灌注。灌注。 术前前 术后后术前前 术后后F、抗心律失常治疗l1、原、原发性室性室颤：电除除颤，补钾、镁；l2、室性早搏或室速：、室性早搏或室速：给予利多卡因注射液予利多卡因注射液50100mg+5%GS液液20ml缓慢静注，每慢静注，每510min重复重复1次，直至早搏消失或次，直至早搏消失或总量达量达300mg，继之之以利多卡因以利多卡因1g+5%GS500ml，以，以1ml/min滴速滴速维持持48h；还可静脉使用胺碘可静脉使用胺碘酮。l3、缓慢型心律失常：阿托品慢型心

18、律失常：阿托品0.5mg静注，必要静注，必要时重复重复给药0.51mg；高度；高度AVB伴血流伴血流动力学障力学障碍者，植入碍者，植入临时起搏器；起搏器；阵发性室性心性室性心动过速速扭扭转性室速性室速心室扑心室扑动与与颤动 尽早除尽早除颤除颤开始时间除颤开始时间 存活率存活率 12分分 2-5%右室心尖部起搏右室心尖部起搏 出院后长期药物治疗l阿司匹林阿司匹林75-325mg/d;l阿司匹林阿司匹林过敏或胃敏或胃肠道疾患不能耐受者，且无道疾患不能耐受者，且无禁忌症禁忌症时，使用，使用氯吡格雷吡格雷75mg/d;lUA/NSTEMI后后联合合应用阿司匹林和用阿司匹林和氯吡格雷吡格雷9个月个月;l

19、无禁忌症无禁忌症时使用使用-blocker;lACS患者，包括血管重建治患者，包括血管重建治疗患者，如患者，如LDL-C130mg/dl，控制，控制饮食并口服他汀食并口服他汀类降降脂降降脂药;l充血性心力衰竭、左室功能不全（充血性心力衰竭、左室功能不全（LVEF40%）、高血）、高血压或糖尿病患者口服或糖尿病患者口服ACEI。二、高血二、高血压危害及其治危害及其治疗高血高血压心心脏受受损脑血管受血管受损肾脏受受损眼睛受眼睛受损高血压导致心肌肥厚高血高血压与心力衰竭与心力衰竭l由于心由于心脏长期期泵出高出高于正常的血于正常的血压，心，心脏会感到非常疲会感到非常疲劳；久而久之，就会久而久之，就会发

20、生心生心脏衰衰竭，竭，导致患者死亡。致患者死亡。 颅 内内 出出 血血高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状。正常肾脏颈 动 脉 阻 塞高血压靶器管损害 高血高血压急症急症 一、一、 高血高血压脑病病特点：特点： 有有诱因因,过劳,紧张,情情绪激激动,短短期内期内发生；生； 血血压明明显升升高高，以以DBP升升高高为主，可主，可120mmHg； 脑水水肿和和颅内高血内高血压症状；症状； 暂时性性偏偏瘫,失失语,病病理理神神经反反射；射； 眼底眼底IV级。二、二、恶性高血性高血压（急（急进性高血性高血压）l临床征象：床征象：1.发病急多病急多见中、青年；中、青年；2. DBP130mmHg；3.眼底

21、眼底IV级或或III级； 4.病病程程进展展迅迅速速，多多数数短短期期内内肾功功能不全，可有心、能不全，可有心、脑功能障碍；功能障碍； 5.需需及及时有有效效治治疗，否否则可可死死于于心心力衰竭、力衰竭、肾功能衰竭，功能衰竭，脑卒中。卒中。高血高血压急症治急症治疗 1.快速降快速降压静脉静脉给药：硝硝普普钠30100mg+5%GS 500ml iv避避光光;硝酸甘油硝酸甘油510mg+5%GS 250ml iv;尼卡地平：尼卡地平：0.5/Kg /min iv;乌拉拉地地尔 25毫毫克克，静静推推，然然后后 维持持iv ;2.控制性降控制性降压 ：不宜降：不宜降压过快；快；3.合理合理选药：

22、选用起效快的用起效快的药；4.避免使用的避免使用的药物：利血平，物：利血平，强利尿利尿剂； 常常见高血高血压急症急症处理理l脑出血：不宜出血：不宜积极降极降压，160/100mmHgl脑梗死：不宜降梗死：不宜降压过低低;l急性冠脉急性冠脉综合征：降合征：降压，硝酸甘油、地硝酸甘油、地尔硫卓静滴，硫卓静滴， ACEI、 阻滞阻滞剂口服，口服，目目标舒舒张压100mmHg;l急性左心衰：降急性左心衰：降压，硝普，硝普钠、硝酸甘油。、硝酸甘油。 急性左心衰竭急性左心衰竭为危重急症，危重急症，应迅速、迅速、积极极针对病因、病因、诱因和病理生理因和病理生理变化三化三方面方面综合治合治疗，其首要目，其首要

23、目标是减是减轻心心脏负荷，增加心排血量，荷，增加心排血量，缓解肺淤血，改解肺淤血，改善和善和维持持组织的充分供氧。的充分供氧。 三、急性心力衰竭治三、急性心力衰竭治疗1 1急救措施急救措施 (1)(1)体位：体位：病人取坐位或半卧位，病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。少静脉回心血量。治治 疗 措措 施施(2)(2)吸氧：立即高流量鼻管吸氧：立即高流量鼻管给氧，氧，对病病情情严重者重者应采用面罩持采用面罩持续加加压给氧，使氧，使肺泡内肺泡内压增加，一方面可以使气体交增加，一方面可以使气体交换加加强，另一方面可以，另一方面可以对

24、抗抗组织液向肺泡液向肺泡内渗透。内渗透。急救措施急救措施急救措施急救措施(3)(3)消除气道泡沫：消除气道泡沫： 为消除气道内泡沫，消除气道内泡沫，改善肺通气功能，可将氧气先通改善肺通气功能，可将氧气先通过50507070酒精湿化瓶后吸人，以降低泡沫酒精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的表面的表面张力而使之破裂，有利于肺力而使之破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气的改善。性和肺泡通气的改善。急救措施急救措施(4)(4)吗啡啡(Morphine)(Morphine)：其：其镇静作用可减静作用可减轻病人躁病人躁动和焦和焦虑状状态，降低心肌耗氧量，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中枢并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其

25、二氧化碳的敏感性。其中枢性交感抑制作用可中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小外周静脉和小动脉，减脉，减轻心心脏前后前后负荷，改善肺水荷，改善肺水肿。急救措施急救措施(4)(4)吗啡啡(Morphine)(Morphine)：注射后：注射后应注意血注意血压和呼吸，若和呼吸，若发生呼吸抑制，可用生呼吸抑制，可用吗啡拮抗啡拮抗剂如如纳络酮解救。急性肺水解救。急性肺水肿如伴有如伴有颅内内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性肺疾出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘病或支气管哮喘时禁用禁用吗啡。老年体弱者啡。老年体弱者应减量慎用。减量慎用。急救措施急救措施(5)(5)快速利尿：快速利尿：呋塞米塞

26、米(Furosemide)(Furosemide)通通过扩张静脉和快速利尿作用减少循静脉和快速利尿作用减少循环血量，血量，减减轻心心脏前前负荷，有利于肺水荷，有利于肺水肿缓解。解。常用常用202040mg40mg静脉注射，如静脉注射，如30min30min内未内未见利尿效果，利尿效果，则可增大可增大剂量重复。量重复。急救措施急救措施(6)(6)血管血管扩张剂：扩张扩张静脉使回心血量静脉使回心血量静脉使回心血量静脉使回心血量前前前前负负荷荷荷荷肺毛肺毛肺毛肺毛细细血管楔嵌血管楔嵌血管楔嵌血管楔嵌压压肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血 ；扩张扩张外周小外周小外周小外周小动动脉脉脉脉后后后后负负荷荷荷荷 心排

27、血量心排血量心排血量心排血量 ，心功能，心功能，心功能，心功能改善改善改善改善脏脏器灌注器灌注器灌注器灌注 。急性肺水急性肺水急性肺水急性肺水肿时肿时外周小外周小外周小外周小动动脉收脉收脉收脉收缩缩心排血量心排血量心排血量心排血量严严重重重重 ，因此，因此，因此，因此对对无低血无低血无低血无低血压压者，者，者，者，宜宜宜宜给给予血管予血管予血管予血管扩张剂扩张剂。(6)(6)血管血管扩张剂选择原原则：应用血管用血管扩张剂时，需，需进行血流行血流动力学力学监测。常用。常用药物有硝普物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。、硝酸甘油、酚妥拉明等。 急救措施急救措施(6)(6)血管血管扩张剂选择原原则：v

28、 硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin) ：主要：主要扩张静脉，减静脉，减轻心心脏前前负荷，荷，剂量量较大大时还 有有扩张小小动脉，降低心脉，降低心脏后后负荷荷作用。作用。急救措施急救措施(6)(6)血管血管扩张剂选择原原则：v 硝普硝普钠(Sodium Nitroprusside)(Sodium Nitroprusside)：直接作用于血管平滑肌，均衡直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小小动脉和静脉，作用脉和静脉，作用强、起效快、持、起效快、持续时间短。短。急救措施急救措施(7)(7)洋地黄制洋地黄制剂：急性左心衰竭急性左心衰竭时宜宜用洋地黄制用洋地黄制剂，特，特别是快速室上性心是快速室

29、上性心律失常如伴有快速室率的房律失常如伴有快速室率的房颤、房扑、房扑等等诱发，或已知心，或已知心脏增大伴左室收增大伴左室收缩功能不全者。常用西地功能不全者。常用西地兰 0.2-0.4mg 0.2-0.4mg 静脉注射，必要静脉注射，必要时2 24h4h后重复一次。后重复一次。 急救措施急救措施急救措施急救措施l急性左心衰竭合并低血急性左心衰竭合并低血压时，也可也可选用多巴胺或多巴酚丁胺用多巴胺或多巴酚丁胺静脉滴注，多巴酚丁胺可与多静脉滴注，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可巴胺合用，也可单独独应用。用。 在治在治疗急性左心衰竭的同急性左心衰竭的同时，或，或经初初步急步急诊处理后，理后，应积极确定基极确定基础心心脏病，并作病因治病，并作病因治疗，如控制高血，如控制高血压、缩小心肌梗死面小心肌梗死面积等治等治疗。2 2、病因治、病因治疗