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1、药物性急性肾损伤空军总医院肾病科 伦立德急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）是临床各科室最常见的急危重症之一AKI发病率不断上升，已成为CKD、CRF主要原因之一，也成为急危重症之一。AKI程度和临床表现不一，可以表现为从轻微血肌酐升高到严重无尿，导致AKI的原因复杂，由药物诱导的AKI（drug- Acute Kidney Injury，D-AKI）常见原因2005 年, 急性肾损伤网络( acute kidney injury network, AKIN ) 建议将ARF改名为AKI。AKIN将AKI定义为:病程在3个月以内， 包括血、尿、组织学及影像学检查所见的肾
2、脏结构与功能的异常。AKI的诊断标准为: 肾功能在48 h内突然减退, 表现为至少两次血肌 酐升高的绝对值26.5mol/L; 或血肌酐较基础值升高50%; 或尿量0.5 ml/( kgh) ,时间超过6 h（排除梗阻性肾病或脱水状态）定义更加明确，干预窗口期提前，便于早期诊断、早期治疗和降低病死率，假阳性可能增多。重新命名能更贴切的反映疾病的基本性质，可将这一综合征的临床诊断提前。但就其病因,肾损机制,并没有根本的不同，目前两种命名方式、分期诊断标准并用。D-AKI机制血管收缩改变肾小球的血液动力学ACEiNSAIDCsAACEi/ARB危险因素NSAID危险因素危险因素年龄大于60 动脉硬
3、化或同时服用利尿药者;肾功能下降, 血肌酐增高者; 肾脏低灌注压 低钠、低血压、肝硬化、肾病综合征、充血性心衰肾性-肾小管毒性氨基甙类二性霉素B对比剂抗病毒顺铂可卡因马兜铃酸AGs通过肾小球的滤过膜，在肾小管浓缩，结合近曲小管刷状缘阴离子磷脂酸进入近曲小管，并转移到溶酶体内，干扰蛋白合成，影响细胞功能包括线粒体、Na- K-ATP泵。危险因素肾性-间质性肾炎AIN（青霉素、头孢霉素，磺胺类，环丙沙星，万古霉素，大环内脂，四环素，利福平）NASIDS，COX2抑制剂，质子泵抑制剂（奥美拉唑），抗惊厥药物（苯妥英钠，丙戊酸钠）西咪替丁，利尿剂，可卡因马兜铃酸AIN肾后性-晶体沉积阿昔洛韦MTX磺胺
4、嘧啶磷甲酸氨苯蝶啶大量VitC麻黄碱indinavirtenofovir,肾性-肾小球疾病NASIDS，氨苄西林利福平锂盐青霉胺肼苯哒嗪水银海洛因干扰素环孢素他克莫司渗透性静脉免疫球蛋白淀粉甘露醇对比剂D-AKI 分类肾前性NASIDS,ACEi,ARB,COX2抑制剂，Cys,他克莫司，对比剂，白介素，利尿剂肾性急性肾小管坏死氨基甙类，二性霉素B，对比剂，抗病毒药物，顺铂可卡因急性间质性肾炎抗生素（青霉素、头孢霉素，磺胺类，环丙沙星，万古霉素，大环内脂，四环素，利福平），NASIDS，COX2抑制剂，质子泵抑制剂（奥美拉唑），抗惊厥药物（苯妥英钠，丙戊酸钠）西咪替丁，利尿剂，可卡因肾小球肾炎
5、NASIDS，氨苄西林，利福平，锂盐，青霉胺，肼苯哒嗪，水银，海洛因肾后性阿昔洛韦MTX,磺胺嘧啶,磷甲酸,氨苯蝶啶大量VitC，麻黄碱，indinavir,tenofovir,其它渗透性静脉免疫球蛋白,淀粉，甘露醇对比剂病人易感因素肾脏易感因素肾脏血流量大毛细血管网丰富肾小管分泌重吸收药物肾脏逆流倍增肾乳头浓度大尿pH影响药物溶解肾小管上皮细胞酶活性药物的特殊性D-AKI处理措施停用相关药物或可能药物，避免再次应用同类药物。尽量减少用药种类，并结合药物的药理特点、患者的临场表现进行综合分析，观察其停药反应。加强支持治疗，包括营养支持、纠正酸中毒和水电解质平衡紊乱，必要时予透析治疗。对伴明确过
6、敏反应（如药物热、过敏性皮炎、外周血嗜酸细胞增多等）而停用致病药物数日后肾功能未改善、 肾衰竭过重，且病理提示可能发生AIN，可予泼尼松30-40mg/d短疗程治疗，可能改善症状并加速肾功能恢复处理l避免低血压，维持心输出量、平均动脉压和血管容量以保证肾灌注有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时(如脓毒症休克)首选去甲肾上腺素l选择性改变肾血流量的药物目前未显示能改变ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。预防l熟知引起AKI常见见药物，熟知AKI高危因素和高危人群，尽可能避免使用肾毒性药物了解病人，包括症状、体征、肾脏病类型、肾功能状况、血清白蛋白了解药物，药代动力学
7、，半衰期，代谢产物的毒性个体化用药方案经肾脏排泄的药物CKD患者必须进行剂量调整，不需调整剂量预防老年人血肌酐水平不能作为衡量肾功能和用药的指标l需要使用造影剂时，高危患者(糖尿病伴肾功能不全)应使用非离子等渗造影剂l早期积极液体复苏l一般根据药物血浆半衰期（t1/2）和患者肌酐清除率，决定用药剂量和方法计算药物剂量调整因子（Q）。如果维持每次药物剂量不变，用药间隔为“肾功能正常时的用药间隔/Q”处理-支持l 营养营养20-30 kcal/kg/d，l 避免限制蛋白延期避免限制蛋白延期RRT 0.8-1.0 g/kg/d 在非代谢性在非代谢性AKI 非透析者，非透析者， 1.0-1.5 g/k
8、g/d AKI on RRT 最多最多1.7 g/kg/d AKI 0n RRT高代谢者高代谢者 建议肠内营养建议肠内营养27预防l在无出血性休克时，扩容时建议应用等渗晶体液体在无出血性休克时，扩容时建议应用等渗晶体液体好于胶体液（白蛋白、淀粉）好于胶体液（白蛋白、淀粉）l不建议利尿剂不建议利尿剂 利尿剂预防利尿剂预防AKIAKI，除非有水负荷过重，除非有水负荷过重 不建议低剂量多巴胺，不建议低剂量多巴胺，fenoldopamfenoldopam（非诺多泮）（非诺多泮） 利尿多肽利尿多肽 生长因子生长因子IGF-1IGF-1 l建议单剂量茶碱预防新生儿围产期窒息建议单剂量茶碱预防新生儿围产期窒
9、息28预防 -氨基甙类不不建议建议应用氨基甙类药物，除非没有合适的药物应用氨基甙类药物，除非没有合适的药物在正常肾功能下，每日单剂量佳于多在正常肾功能下，每日单剂量佳于多次次剂量剂量 每日多次应用时超过每日多次应用时超过2424小时，监控药物浓度小时，监控药物浓度 单次剂量应用超过单次剂量应用超过4848小时，监控药物浓度小时，监控药物浓度29预防-抗真菌药物l系统真菌感染系统真菌感染l两性霉素脂质体两性霉素脂质体优于两性霉素优于两性霉素B Bl 三唑类三唑类( (如氟康唑、咪康唑、益康唑、依曲康唑和如氟康唑、咪康唑、益康唑、依曲康唑和酮康唑等酮康唑等) )、烷基胺类、烷基胺类( (如特比萘芬如特比萘芬) )和新开发上市的和新开发上市的棘白菌素棘白菌素(echinocandins)(echinocandins)类类( (如卡帕芬净和米卡民如卡帕芬净和米卡民) )优于两性霉素优于两性霉素B B30
