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1、创 伤 急 救泉州医学高等专科学校附属人民医院骨科 苏奇院前急救的要求院前急救的要求 院前急救不是一般的出诊，乃是采用先进的现代化装备和技术，迅速到达现场，实施综合救治措施。提高院前急救反应能力，有利于减轻伤员痛苦，缓解伤情和提高存活率。院前急救的重要性院前急救的重要性 随着我国的经济发展，生活水平的提高，人的寿命延长，疾病谱发生的变化。工农业的发展和城乡交通日趋发达，意外事故增加。人为的和自然因素引起危重病日益增多、死亡率随之增高。而现场急救是急症病人能否获救并减少并发症的基本保证。时间就是生命，现场急救显得非常重要而且突出。资料显示：严重交通事故伤有2/3以上在发生事故的25分钟内可因得不
2、到及时救治而死亡；严重创伤病人的预后80取决于院前急救处理。 创伤的早期处理严重创伤的分类和创伤严重性的判断1院前评分2院内评分一、格拉斯哥昏迷评分法（GCS评分）项目评分I睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2不睁眼1II语言反应言语正常（回答正确）5言语不当（回答错误）4言语错乱3言语难辨2不能言语1III 运动反应能按吩咐动作6对疼痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛肢体过屈反应3刺痛肢体过伸反应2不能运动（无反应1二、创伤指数（T1）创伤指数1346部位四肢腰背胸或腹头或颈损伤方式切割伤或挫伤刺伤钝挫伤弹道伤循环正常BP100次/分BP140次/分无脉搏神志倦睡嗜睡半昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困
3、难发绀呼吸暂停三、创伤评分（TS）呼吸呼吸幅度收缩压毛细血管充盈GCS总分等级积分等级积分等级积分等级积分等级积分10-244正常1904正常214-15525-353浅070-903迟缓111-13435250-692无08-10310113.6KPa（100mmHg）1、毛细血管充盈迟缓或收缩压（8599mmHg）0、无毛细血管充盈或收缩压35次/分）0、无胸腹部（thorax and ahdomen）2、胸腹无压痛1、胸腹有压痛0、腹肌紧张、链伽胸或胸腹部穿透伤运动（motor）2、正常1、有疼痛反应0、无反应或体位固定语言2、正常1、答非所问0、无或单音节五、院前指数（PHI评分）参数
4、级别分值参数级别分值收缩压（KPa）13.60呼吸正常011.2-13.61费力或浅呼吸310.0-11.0521203神志正常051-1190混乱或好斗360mmHg（8.0Kpa），呼吸，神志尿液、心电图、肌张力（三）恢复心、肺、脑的自主功能1.恢复自主心跳给药除颤输液、输血（三）恢复心、肺、脑的自主功能2.恢复自主呼吸洛贝林 612mg 静脉回苏灵 816mg 静脉利他灵 2040mg 静脉（三）恢复心、肺、脑的自主功能3、脑复苏降温：越早越好，冰帽，冰袋头部降温全身降温，降温需3天，直肠温度3032 脑皮层温度2728脱水：降低颅内压，减轻脑水肿： 甘露醇 50GS 速尿皮质激素：一般
5、主张给药要早，用量要大 地塞米松 2040mg 静滴 每日24次 氢化可的松 1000mg/日 分次静滴 一般用药35天 促进脑细胞恢复药物 ATP 辅酶A、细胞色素C 、r氨络酸维生素B1、维生素 B2、维生素C、其他：巴比妥类药物，脑灌流，高压氧，血液稀释。 （四）巩固复苏效果、防治并发症1.保持有效循环A.对微循环障碍：微血管痉挛期，给氧、纠酸、补足血容量的情况下，用血管扩张药。B.心衰：充分给氧，酒精雾化吸入，强心，利尿，扩张血管药物，以减轻心脏的前、后负荷C.心律失常：找出诱因，控制心律失常。（四）巩固复苏效果、防治并发症2.加强呼吸管理恢复自主呼吸保持呼吸通畅，给氧 胸部创伤影响呼
6、吸功能需进一步处理未恢复自主呼吸常需气管切开，使用机械通气，积极进行脑复苏，不宜使用大量呼吸兴奋剂（四）巩固复苏效果、防治并发症3.保护肾脏功能强调维持理想血压。在补足血容量且血压趋于稳定后给予甘露醇尿量平均每小时1201000二、休克程度的估计（创伤失血）意识脉率（次/min）血压（Kpa）中心静脉压呼吸尿量轻正常或不安80-100收缩压9.3-12.06-1025减少 (比重高)中烦躁不安或表情淡漠100-140收缩压6.7-9.32515-25重谵妄或昏迷140或触不到收缩压0-6.720不规律0-15(比重低)治疗1急救与病因治疗：1.保持通气功能及充分供氧2.止血开放伤口加压包扎止血
7、或止血带止血体内大出血抗休克的同时立即手术止血3.抗休克裤的应用通过下肢和腹部创伤并发休克作用机理1、止血 2、抗休克 3、骨折固定治疗二、扩充血容量晶体液与胶体液两者兼补晶体乳酸林格氏液、氯化钠、葡萄糖胶体全血、血浆、人体白蛋白、右旋糖柑扩容的原则与方法早期、快速足量扩容是抢救休克成功的关键1.静脉输液通道的建立：至少建立2条或2条以上静脉通道2.输液速度：第一个30min输入平衡液1000-1500ml中分子右旋糖柑500ml，再根据病情选择输入晶体、胶体（输血），同时积极治疗病因3.晶胶比例先输晶体，血源紧张时晶胶比例4:1，有条件应2:1或1.5:1，严重大出血应1:1治疗快速扩容的问
8、题1.快速扩容与ARDS大量输液后，少尿是急性肾衰的信号，也预示可能发生ARDS2.大量扩容与低温（35）严重创伤休克病人体温常偏低，低温下心率、血压、心排出量及冠脉血液都会降低，致细胞缺氧加重。液体加温、肢体保温、体温监测其他治疗1.血管活性药物失血性休克、在未扩容的基础上禁忌使用血管收缩剂大出血血压低或测不出，可暂时应用血管收缩剂维持心肺脑血供2.纠正酸中毒早期轻度酸中毒血容量扩足后：一般能纠正近来研究表明，要慎用或少用碱性药物，后期使用碳酸氢钠纠正时，剂量不能过大，否则引起医源性碱中毒颅脑损伤的早期处理按硬脑膜是否破裂开放性颅脑损伤颅底骨折，硬膜破裂致脑脊液鼻漏或耳漏。闭合性开放性颅脑损
9、伤按昏迷的时间及脑组织损伤程度轻型脑震荡中型脑挫伤或颅骨骨折重型颅内血肿，脑干损伤，脑挫裂伤现场的急救处理1.解除呼吸道梗塞2.制止活动性外出血3.处理休克4.防止伤口再污染和早期预防感染5.脑疝患者的急救6.转送颅脑伤三角巾包扎法脑组织膨出，用干净的腕扣住后包扎固定；取侧卧位，清除口腔内分泌物、粘液、血块。 急诊室的处理原则1.简明扼要收集病史2.有重点地作体检和神经系统检查3.用最短时间扼要书写急诊病历4.送手术室？ 送有关科室作必要检查？a)颅脑X线平片b)腰椎穿刺c)CT检查急诊室的处理原则5.决定诊断和进一步处理脑挫伤颅骨骨折颅底骨折脑干损伤颅内血肿胸部创伤的早期处理胸部创伤钝力致非
10、穿透伤利器致穿通伤胸部创伤的症状与诊断I.休克II.呼吸困难III.咯血IV.皮下气肿、纵隔气肿I.胸部X线检查II.胸腔穿刺III.伤口检查IV.血气分析胸部创伤严重度分类表名称创伤情况I胸部软组织损伤胸部打击，胸壁软组织切、挫伤II胸廓损伤单纯肋骨骨折III单纯胸部内脏损伤肋骨骨折轻度肺损伤或肺刺伤IV胸部内脏损伤急性心肺不全浮动胸壁、肺挫伤、张力气胸、双侧血气胸、气管、支气管断裂、膈疝、心包填充、心脏大血管损伤早期处理1止疼2输血3保持呼吸道畅通4保持胸廓和呼吸运动完整5呼吸器的应用6手术腹部创伤的早期处理分类：开放性1.穿通伤2.盲管伤闭合性 钝性暴力火器或锐器开放性腹部创伤临床表现：
11、 腹痛、呕吐、呕血、便血、尿血等，伤口检查内脏脱出。胸腹联合伤：1.腹部伤呼吸困难、紫绀或纵隔移位2.胸背部或肩部为入口腹部伤表现3.X线：腹内脏器在胸腔4.胸腔穿刺或闭式引流胃肠道内容物5.腹部伤后出现血胸或咯血闭合性腹部创伤单纯腹壁损伤：腹壁软组织挫伤，腹壁肌肉撕裂伤，腹壁血肿，表现腹部压痛，腹肌紧张。腹内脏器损伤A.实质性脏器损伤：内出血或者出血性休克B.空腔脏器破裂：急性腹膜炎或中毒性休克腹部创伤的临床表现腹痛、休克、恶心呕吐、腹部疼痛、肛门出血及便血、血尿等。合并其他部位损伤1.合并中枢N损伤2.合并胸部损伤3.合并脊柱及骨盆骨折4.合并肢体伤腹部闭合伤的诊断1详细了解病史：时间、地
12、点、经过、受伤机制、伤后症状2观察全身状况：记录BP、P、R、尿量（立即导尿）3胸、腹部进行严格的四诊（视触扣听） 注意：伤痕、伤口、伤痕面积、损伤程度、伤口部位、伤道方向、流出物性质等4腹部及下胸部压痛、腹肌紧张反跳痛、肝浊音界、肠鸣音改变等腹部闭合伤的诊断5肛门和直肠指检6即刻行血RT、尿RT、腹腔穿刺液涂片和细菌培养、药敏测定、淀粉酶及7胸腹部X线透视及摄片8疑泌尿系统损伤者，除导尿外、作排泄性肾盂造影或膀胱造影腹部闭合伤的诊断9其他1.诊断性腹腔穿刺术2.诊断性腹腔灌洗术3.影像学诊断方法：B超、CT等腹部创伤的处理1腹部创伤急症处理对危及患者生命的严重颅脑或胸部外伤、其他部位的大出血
13、应优先处理，必要时转上级或专科医院遵循急救ABC原则，先维持气道通畅，优先处理喉部或气管外伤者立即开放至少两条输液通道，休克者应作V切开或中心V插管（锁骨下静脉或颈内静脉）插胃管及留置导尿开放性腹部伤并伴有脏器脱出者，用浸有生理盐水的敷料覆盖脱出脏器，扣上换药碗并包扎闭合伤患者尽量避免使用镇痛剂腹部创伤的处理2休克的处理休克监测血容量的补充根据血液生化测定及血气分析，纠正酸碱失衡血管活性药，改善心脏功能药改善呼吸功能保护肾脏功能开腹探察的指征1.有明显的腹膜炎征象2.腹穿抽出血液或胃肠道内容物3.持续剧烈腹痛并有扩散趋势，腹式呼吸变浅或消失，肠鸣稀疏或消失4.腹痛阵发性加重，伴恶心呕吐，呕吐物
14、或胃肠减压中吸出鲜血或咖啡色液体，提示有上消化道出血5.腹腔有游离气体征象开腹探察的指征6.腹腔有移动性浊音，并有明显血容量不足者，肝脾或腹内大血管伤7.伤后短期内（6h）WBC增至1.5W2W上，血红蛋白，多为实体性脏器伤8.休克状态经治疗血压不升，或血压一度上升随之又下降者9.下腹痛，伴肉眼血尿：膀胱伤；伴便血或直肠指诊套染血：直肠乙状结肠伤10.上腹痛随移动体位和深呼吸而加重，并有肩胛牵涉痛者右侧多为肝胆十二指肠伤，左侧多为胃胰脾伤11.区域性腹痛涉及腰背部，腹膜炎征不显著，腹涨明显多为肾输尿管伤，左侧多为胰腺伤腹部外伤的手术时机原则上应尽早施行手术，伤后2h内能获正确诊断及处理者，其死
15、亡率大大低于6h上再行处理者骨折固定骨折固定l骨折分类：开放性、闭合性l骨折判断： 局部肿胀、瘀血、畸形、疼痛、压痛、传导痛、骨摩擦音、骨折端外露l骨折固定目的： 防止骨折端移动，减轻痛苦 防止骨折端损伤重要组织(血管、神经）骨折固定材料骨折固定材料木制或金属夹板可塑性或充气性夹板就地取材：木棍、树枝、布伞、木板骨折固定原则骨折固定原则了解全身情况，先处理危重情况；骨折断端不能送回，畸形不复位；固定范围超过上下两个关节；动作轻、加垫、固定牢靠、松紧适宜；肢端暴露，便于观察未梢循环；便于随时拆开。四肢及躯干骨折脱位的治疗原则病史调查1.创伤原因：撞击伤，坠落伤、挤压伤、切割伤或火器伤2.致伤的暴
16、力：直接或间接暴力，大小和作用方向（垂直、屈曲、旋转）3.伤后出现的全身和局部症状对诊断有决定意义和对鉴别诊断有关的症状，要深入了解，详细描述四肢及躯干骨折脱位的治疗原则4.接受过哪些正规与非正规的处理和治疗，治疗距伤后时间间隔、方法、地点、治疗后反应5.创伤后期常见的症状6. 疼痛、跛行、畸形、关节僵硬、无力、功能障碍等二、体格检查1.外观：姿势、体位、保护性姿势、局部肿胀、畸形等。2.疼痛征：压痛、轴心挤压痛、轴心扣击痛、牵拉痛3.运动功能障碍：4. 十分慎重对急诊病人进行运动功能检查5. 主动运动、被动运动了解神经肌腱损伤4.神经及周围血管损伤：依其行径及功能进行相应检查锁骨骨折锁骨骨折
17、两条带状三角巾分别包绕两个肩关节，于背部打结；三角巾的底角向背后拉紧，两肩过度后张于背部打结。上肢骨折固定上肢骨折固定肱骨骨折 一块夹板固定上臂，一块三角巾悬吊，另一块经胸背于健侧腋下打结。上肢骨折固定上肢骨折固定肘关节骨折而弯曲时，用二块带状三角巾和一块夹板固定前臂骨折：一块夹板与二块带状三角巾固定伤肢，一带状三角巾悬吊，另一块带状三角巾绕胸背于健侧腋下打结。手指骨折：小木片或二片外伤胶布固定或固定于健指上。上肢骨折固定钢丝夹板可按需任意弯曲，适用于上肢各类骨折。先铺1cm厚的棉垫，绷带包扎稳妥后用三角巾悬吊。下肢骨折固定自身固定法木板固定法托马架固定法真空夹板固定法 脊柱骨折固定下肢骨折固
18、定自身固定法自身固定法用绷带或三角巾将健肢和伤肢捆绑在一起注意将伤肢拉直，骨突出处放上棉垫或海绵，以防压痛。 木板固定法木板固定法两块木板或塑料夹板，长短不同，长者置于外侧，短者置于内侧外侧自足跟至腋下，内侧从足跟至腹股沟绷带或带状三角巾捆绑固定适用于股骨骨折 托马架固定法托马架固定法返回返回下肢骨折充气固定下肢骨折充气固定新颖的骨折固定急救器械通过抽取气垫内的空气，形成不同类型的夹板常用于下肢骨折，可用于各种及各部位骨折可瞬间内以任何角度配合伤肢曲线成形固定，突破夹板难以固定颈肩背脊及弯曲部位的限制颈椎骨折固定法颈椎骨折固定法怀疑颈椎骨折，应进行颈部固定；推广高分子塑料颈托，不同规格适用不同
19、年龄，按颈部粗细选择不同尺寸的颈托；无颈托时，移至木板上取仰卧位，肩背部垫以软枕，颈部略向后伸展，头两侧各垫枕头或沙袋，将头用绷带固定在木板上，以免头部晃动。颈椎骨折固定法颈椎骨折固定法 颈椎骨折固定法肋骨骨折临时固定腰椎骨折固定法腰椎骨折固定法伤员平卧于垫有软垫的木板上；腰部垫以软垫；绷带固定在木板上，以免搬运时骨折部位发生移动和加重损伤。骨盆骨折固定法骨盆骨折固定法可用三角巾固定；三角巾叠成带状，于腰骶部经髋前至小腹部打结固定；另一块三角巾同宽带状，中间置于小腹正中，拉紧两底角绕髋部，于腰骶部固定。 搬运原则搬运原则经必要的现场止血、包扎、固定后开始按伤情严重分类，依次搬运、后送伤情分类标
20、志 红、黄、绿、黑伤情分类卡置于左胸或手腕处怀疑脊柱损伤者，按脊柱损伤的原则搬运 严禁单人搬运或一人抱头一人抱脚搬运搬运手段徒手搬运器械搬运 各类担架 硬板 急救毯 折叠椅徒手搬运充分利用人力和技巧，不用任何器械；适用于狭窄的楼道和通道，搬运工具不能通过；伤情轻或转运路程近；伤员和搬运者比较累，不能持久。徒手搬运单人搀扶单人背法单人抱法单人驮法双人椅托式双人拉车式双人平抱和平抬式三人或多人搬运 单人搀扶单人搀扶一或两个急救者搀扶伤员前臂或托住腋下。伤员一手搭在急救者肩上，急救者拉住该手，另一手扶住伤员的腰，一起缓慢前行。仅适用于伤情轻，能站立行走的伤员。单人背法单人背法单人背法单人背法胸部创伤
21、、心脏病、哮喘病发作以及呼吸困难者禁用该法。椅托式坐抬法椅托式坐抬法两名急救者对立两侧；弯腰跪地，各以一手伸入伤员大腿之下紧握；另一手于伤员背后交叉支持；或急救者双手交叉成椅子。拉车式搬运法拉车式搬运法后者两手从伤员腋下穿过，将其头部抱于怀中；前者站于伤员两脚间，夹起两脚前进；要求步调一致，抱稳。平抱和平抬搬运法平抱和平抬搬运法 两急救者平排将伤员平抱，或一前一后、一左一右平抬前进多人搬运法多人搬运法-注意协调注意协调多多人人搬搬运运法法特殊伤员的搬运特殊伤员的搬运- - 脊柱、脊髓损伤脊柱、脊髓损伤确诊或疑似伤员搬运要小心，切勿盲目操作导致伤情加重；单人搬运时，顺躯干轴线滚身至木板或硬担架上
22、，取平卧位；多人搬运时，取平托法，统一平托和放下；禁用拉车式搬运。特殊伤员的搬运特殊伤员的搬运- - 颅脑损伤颅脑损伤取半仰卧位或侧卧位，有利于呼吸道通畅；合并脑组织膨出者常伴有颈椎损伤，予颈托固定。休克休克注意体位：平卧不加枕或予薄枕，脚垫高15-20度可用一般担架或木板搬运。烧伤院前急救烧伤院前急救先处理危及生命的危险因素；止痛：轻度可予止痛片，重者予杜冷丁12mg/kgbw 静脉注射；合并颅脑损伤及呼吸困难者予鲁米那钠注射：成人0.1g,小儿12mg/kgbw;现场不处理创面：忌用含色素性药，以免影响伤情判断、清创困难；干净敷料或被单覆盖、包扎；口渴：轻者可口服烧伤饮料，不宜大量以免呕吐
23、，忌白开水引起水中毒；伤单：估算面积、现场急救措施；通报：阶段输液：烧伤院前急救烧伤院前急救火焰烧伤热液烫伤电接触烧伤化学烧伤火焰烧伤脱离火场致伤源;不宜奔跑助燃，可就地滾地灭火；或跳入水池灭火。热液烫伤脱去浸渍衣服;局部冷疗以减轻疼痛及伤情。电接触烧伤脱离电源及触电器，注意急救者避免触电；现场呼吸及心跳停止者应立即行口对口人工呼吸、胸外心脏挤压复苏。化学性烧伤脱去衣服，长时间冲洗（0.5至1小时），忌为寻找中和剂失去抢救时机；生石灰：擦去皮肤表面颗粒再冲洗；磷烧伤：冲去表面磷质，湿敷料包扎隔绝空气防自燃；忌用油性敷料，避免吸收造成磷中毒。院前创伤急救新进展多发伤CRASHPLAN诊断顺序Ca
24、rdiacRespiratoryAbdomenSpineHeadPelvisLimbArteryNerve 紧急情况下可在于数分钟内对呼吸、循环、消化、泌尿、脑、脊髓、以及四肢骨骼各系统进行初步诊察院前静脉液体复苏的新认识创伤通常伴不同程度的低血容量，甚至未控制的出血性休克早期积极液体复苏，保证组织供氧为通常的抢救措施积极补液使血压回升，增加伤口压力差，稀释凝血因子，增加出血而致死亡率升高院前静脉液体复苏的新认识动物脾脏损伤实验 小剂量液体或不进行液体复苏组比早期大量液体输注组腹腔出血量少，存活时间长穿透性损伤患者，延迟液体复苏者存活率高于早期液体复苏院前静脉液体复苏的新认识无法控制的活动性出
25、血、没有采取确切止血措施，应采取允许性低血压的补液原则同时尽快转送医院进行确切止血院前静脉液体复苏的新认识合并严重颅脑损伤合并严重颅脑损伤现场救助延迟者现场救助延迟者合并心血管疾病的老年患者合并心血管疾病的老年患者 以上为例外情况以上为例外情况脊柱固定的认识美国神经外科学会强调根据受伤机制，对任何有暴力传递到颈部可能的患者进行常规固定脊髓损伤在受伤当时已经造成，此后活动对进一步损伤作用不明显脊柱固定明显副作用：硬质颈圈限制呼吸，增加误吸风险，增加颅内压，导致呑咽困难、皮肤溃疡脊柱固定的新认识新观点不必考虑受伤机制，根据现场初步评估：颈部疼痛、颈部张力、神经功能缺失以及评价体检的可靠性除外中毒、
26、血流动力学不稳定和反应迟钝者，对可疑者进行选择性固定美国急诊医师协会倡导现场急救止血材料的进展传统止血材料：急救包、止血带、绷带的不足1991年美军于第一次海湾战争中应用“速凝”止血绷带，据称可减少失血量达5080%美军于阿富汗及伊拉克战争中使用ZMedica公司生产的止血海绵，主要成分为一种沸石，产热脱水，需加压包扎动脉止血现场急救止血的进展2000年Robert 报导战伤止血敷料，内层纤维蛋白胶干粉的有机硅膜，中层为聚氨酯泡膜材料，外层为医用压敏胶。结构复杂、造价高、动脉止血需辅助加压包扎2000年国外使用的可溶性止血纱布（Surgicel）属羧甲基纤维素类止血材料2002年周激报导新型急
27、救包：由长方巾、4块敷料、弹力尼龙帽、5块可溶性纱布。材料过多不易携带。现场急救止血的进展 氰基丙烯酸酯类组织胶 1949年Ardis首先合成 cyanoacrylate 1959年Coove 发现外科手术中可以粘接机体组织引起广泛关注 近四十年来国外有近十种该类药物投入临床试用，较多临床使用者为其乙酯、正丁酯、正辛酯，证实无毒、无致癌性、组织相容性好、止血效果显著。 1999年Osmond MH 等报导 比较正丁酯与正辛酯在治疗儿童面部裂伤的效果现场急救止血的进展我国60年代中期成功合成正丁酯及异丁酯70年代开始合成其辛酯，获得广泛应用90年代初西南师范大学化学系成功合成复方氰基丙烯酸异戊酯（复方505i），第三军医大学野战外科研究所用于103例创伤伤口清创止血、伤口闭合，粘合止血时间60秒2003年 孙鸿涛等报导 气雾剂氰基丙烯酸烷基酯组织胶对猪大面积渗血伤口喷洒实验，达到数秒内完全止血疗效。现场急救止血的进展 2004年 孙鸿涛等报导 大动脉出血伤口采用近心端止血带临时止血，擦干创伤口内血迹后喷洒气雾剂氰基丙烯酸烷基酯组织胶，10分钟后放松止血带，止血成功率高，副作用小。野战胸腔闭合引流装置采用单向阀取代水封瓶，防止气液逆流C型胸腔穿刺针代替止血钳操作更简便固定耳 引流术后固定及进管深度标记一次性使用，体积小易于携带，固定牢靠
