《ACEI在心血管疾病中的临床应用实用教案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ACEI在心血管疾病中的临床应用实用教案（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、主要(zhyo)(zhyo)内容ACEI在心血管疾病治疗(zhlio)中的地位高血压冠心病冠心病伴心功能不全不同ACEI药理学特点比较ACEI临床应用中存在的误区第1页/共41页第一页，共42页。ACE抑制剂：囊括(nngku)全部 六项强适应证利尿剂利尿剂 - -阻滞阻滞剂剂ACEACE抑制抑制剂剂ARBARB钙拮抗钙拮抗剂剂醛固酮拮抗醛固酮拮抗剂剂心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危冠心病高危糖尿病糖尿病 慢性肾病慢性肾病预防再发中预防再发中风风The JNC 8 Report第3页/共41页第三页，共42页。ACEI在心血管疾病(jbng)中的地位高血压一线用药伴有心力衰竭、左
2、室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者首选各类冠心病首选急性冠状动脉综合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二级预防及心血管疾病高危患者心衰治疗的基石每一阶段都推荐应用的药物。需要长期地终生使用，除非(chfi)有禁忌证或不能耐受第4页/共41页第四页，共42页。ACEI在高血压治疗(zhlio)中的应用第5页/共41页第五页，共42页。多项指南(zhnn)推荐ACEI是在高血压起始治疗优选药物中国(zhnu)高血压防治指南（2010年修订版）CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的固定复
3、方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。2013ESH/ESC高血压指南高血压指南利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、 CCB、ACEI、ARB均可均可作为高血压初始和维持作为高血压初始和维持(wich)治疗的药物，单用或联合治疗的药物，单用或联合用药都可。用药都可。美国美国2014成人高血压管理指南（成人高血压管理指南（JNC 8）对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、 CCB、ACEI、ARB第6页/共41页第六页，共42页。2005年修订版年修订版2010年修订版年修订版充血性心力衰竭充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病冠心
4、病左室功能不全左室功能不全左心室肥厚左心室肥厚非糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室功能不全左心室功能不全房颤预防房颤预防1 型糖尿病肾病型糖尿病肾病颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化蛋白尿蛋白尿非糖尿病肾病非糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿代谢综合征代谢综合征中国高血压指南(zhnn)2010ACEI的适用人群扩展至10个第7页/共41页第七页，共42页。A：ACEI或或ARB；B：-受体阻滞剂；受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞受体阻滞剂；剂；F：低剂量固定：低剂量固定(gdng)复方制剂复方
5、制剂确诊高血压确诊高血压单药治疗单药治疗联合治疗联合治疗血压血压160/100mmHg；或低危患者或低危患者血压血压160/100mmHg；或高于目标血压或高于目标血压20/10mmHg的高危患者的高危患者对象：对象：C A D BC+ A A +D C+D C+B F第一步第一步F C+ A A +D C+B C+DC+D + A C+ A +B A +D+第二步第二步C+ A +D C+ A +B A +D+可再加其他降压药，如可乐定等可再加其他降压药，如可乐定等第三步第三步2010中国中国(zhn u)高血压防治指南高血压防治指南ACEI是高血压起始或联合治疗的基础是高血压起始或联合治疗
6、的基础(jch)用药用药第8页/共41页第八页，共42页。ACEI适合与适合与CCB或或HCTZ联合联合(linh)应用应用CCB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 ACEI+CCBARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ARB+CCBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂CCB+阻滞剂阻滞剂优化联优化联合方案合方案2010中国高血压防治中国高血压防治(fngzh)指南指南ACEI:血管紧张血管紧张(jnzhng)素转换酶抑制剂；素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张：血管紧张(jnzhng)素受体拮抗剂；素受体拮抗剂； CCB:钙拮抗剂钙拮抗剂中国高血压防治指南2010推荐的优选联合降压方案包括：第9页/共41页第九
7、页，共42页。ACEI在冠心病治疗(zhlio)中的应用第10页/共41页第十页，共42页。ACEI是冠心病伴高血压优选用药(ynyo)中国高血压防治指南2010高血压伴冠心病治疗建议(jiny)：伴稳定性心绞痛: ACEI或ARB可改善此类患者预后伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死：伴前壁心肌梗死、未控制的高血压或左室功能障碍的患者应加用ACEI或ARB 伴ST段抬高心肌梗死:早期应用ACEI或ARB可显著降低发病率和病死率，尤其适合于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。第11页/共41页第十一页，共42页。ACEI 在心血管病中应用的专家(zhunji)共识推荐：
8、ACEI应用于各类冠心病患者急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征ST段抬高的段抬高的AMI（STEMI）非非ST段抬高的段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二级预防冠心病二级预防(yfng)及心血管疾病高危患者及心血管疾病高危患者2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106第12页/共41页第十二页，共42页。 ACEI在AMI患者(hunzh)中的临床应用建议类适应证：AMI最初24h内的高危(owi)患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（A）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A）AMI超过24h的糖尿病或其他高危(owi)患者
9、（A）所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A）a类适应证：AMI最初24h内的所有患者（A）2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106第13页/共41页第十三页，共42页。 ACEI治疗AMI患者的临床(ln chun)建议尽早(jnzo)口服使用ACEI应在发病24h内开始应用。若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用。AMI早期24h内不应静脉注射ACEI长期用药大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI早期因各种原因未使用ACEI的患者，应带药出院并长期使用从小剂量开始，逐渐增加剂量24-48小时内用到足量2. Chin J Cardiol
10、2007;35(2):97-106第14页/共41页第十四页，共42页。AIRE研究(ynji)结果显示ACEI显著降低MI后全因死亡风险达27%“雷米普利雷米普利能够显著能够显著(xinzh)并持久降低全因死亡并持久降低全因死亡其疗效在早期其疗效在早期30天即出现天即出现”27%（P=0.002）累计死亡率（累计死亡率（%）时间（月）时间（月）安慰剂安慰剂Lancet 1993；342:821-28雷米普利雷米普利第15页/共41页第十五页，共42页。“平均平均59个月随访个月随访(su fn)中，雷米普利组的绝对生存率比安慰剂组高中，雷米普利组的绝对生存率比安慰剂组高11.4%”10090
11、8070600012345雷米普利雷米普利安慰剂安慰剂随访随访(su fn) (年年)累计累计(li j)生存生存 (%)AIREX结果显示：长期用药5年后，ACEI显著降低MI患者全因死亡风险达36%Lancet 1997; 349: 1493-9736%（P=0.002）第16页/共41页第十六页，共42页。 ACEI在NSTEMI患者中的临床(ln chun)应用建议类适应证：伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和B受体阻滞剂后仍有高血压的NSTEMI（B）伴有糖尿病的NSTEMI患者（B）伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的NSTEMI患者出院(chyun)时带
12、药及出院(chyun)后长期使用（A）a类适应证：所有NSTEMI患者（A）所有NSTEMI患者出院(chyun)时带药及出院(chyun)后长期使用（B）2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106第17页/共41页第十七页，共42页。ACEI用于慢性冠心病和其他(qt)动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（A）a类适应证：所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当
13、的血管重建(zhnjin)治疗，使用ACEI可作为一种选择（B）类适应证：左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（B）2. Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106第18页/共41页第十八页，共42页。SECURESECURE研究研究雷米普利有效雷米普利有效(yuxio)(yuxio)延缓动脉粥样硬化进展延缓动脉粥样硬化进展0.0220.0180.01400.0050.010.0150.020.025平均最大内膜中层厚度斜率 *P=0.028（mm/年）Circulation. 2001;103:919-925雷米普利10mg/天显著(xinzh)延缓动脉粥样硬化，效果
14、呈剂量依赖安慰剂雷米普利5mg/天雷米普利10mg/天第19页/共41页第十九页，共42页。主要终点(zhngdin)事件相对危险性降低(%) 所有差异 p 0.001雷米普利雷米普利-HOPE -HOPE 研究研究(ynji)(ynji)N Engl J Med 2000;342:145-53第20页/共41页第二十页，共42页。The HOPE and HOPE-TOO Investigators. Circulation 2005; 112:1339-46.试验试验(shyn)结束时结束时BP :136/76 mmHg (雷米普利雷米普利); 139/77 mmHg (安慰剂安慰剂)延伸
15、结束时延伸结束时BP: 136/74 mmHg (雷米普利雷米普利); 136/74 mmHg (安慰剂安慰剂)0.300.250.200.150.100.0500时间时间 (年年)安慰剂安慰剂雷米普利雷米普利主要主要HOPE试验终止试验终止试验期间试验期间RR: 0.83 (95% CI, 0.75-0.91)p=0.00021234567患者比例患者比例HOPETOO主要结果(jigu)：尽早使用雷米普利，显著降低心血管事件风险17%第21页/共41页第二十一页，共42页。The HOPE and HOPE-TOO Investigators. Circulation 2005; 112:
16、1339-46.0.120.100.080.060.040.0200患者比例患者比例时间时间(年年)安慰剂安慰剂雷米普利雷米普利主要主要HOPE试验终止试验终止试验期间试验期间RR: 0.69 (95% CI, 0.56-0.85)p=0.00061234567HOPETOO结果：长期使用雷米普利降低(jingd)新发糖尿病风险达31%第22页/共41页第二十二页，共42页。雷米普利雷米普利安慰剂安慰剂RR结果结果n (%)n (%)(95% CI)仅延伸期间仅延伸期间 N 2,317 2,211联合终点联合终点220 (7.9)225 (8.4)0.91 (0.76-1.10) 心梗心梗14
17、6 (5.1)169 (6.1)0.81 (0.65-1.01) 卒中卒中59 (2.0)56 (1.9)1.01 (0.70-1.45) 心血管死亡心血管死亡(swng)133 (4.4)126 (4.2)1.02 (0.80-1.30)血管成形术血管成形术235 (9.1) 259 (10.5)0.84 (0.70-0.99)新发糖尿病新发糖尿病48 (2.7)70 (4.0)0.66 (0.46-0.95)研究期间和延伸期间联合研究期间和延伸期间联合 n 3,393 3,393联合终点联合终点699 (20.6)820 (24.2)0.83 (0.75-0.91) 心梗心梗485 (14
18、.3)581 (17.1)0.81 (0.72-0.92) 卒中卒中174 (5.1)215 (6.3)0.79 (0.65-0.97) 心血管死亡心血管死亡(swng)327 (9.6)374 (11.0)0.86 (0.74-1.00)血管成形术血管成形术767 (22.6)880 (25.9)0.84 (0.76-0.92)新发糖尿病新发糖尿病152 (7.3)216 (10.3)0.69 (0.56-0.85)The HOPE and HOPE-TOO Investigators. Circulation 2005; 112:1339-46.HOPETOO结果：雷米普利长期治疗(zhl
19、io)，更多心血管和代谢获益第23页/共41页第二十三页，共42页。ACEI在冠心病心衰治疗(zhlio)中的应用第24页/共41页第二十四页，共42页。ACEI在心力衰竭(xnlshuiji)治疗中的应用ACEI是第一类被证明能降低心衰的死亡率药物ACEI是心衰治疗的基石CornerstoneACEI是每一阶段都推荐应用的药物从阶段A【前心衰阶段】D（难治性心衰需特殊(tsh)干预者）E. Braunwald M. Bristow 1991, 2000 第25页/共41页第二十五页，共42页。ACEI对心衰获益的39项试验(shyn)荟萃分析ACEI组降低(jingd)24P0.001ACE
20、I组降低(jingd)35P0.001因心力衰竭住院或死亡总死亡率JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6第26页/共41页第二十六页，共42页。Pharmacological Therapy for Stage C HFrEFCopyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.心力衰竭(xnlshuiji)指南2013ACCF/AHA第27页/共41页第二十七页，共42页。EndpointEndpoint雷米普利雷米普利安慰剂安慰剂RRRRP valueP value(n=4645)(n=
21、4645)(n=46532)(n=46532)次级终点次级终点- %- % 再灌注再灌注(gunzh)(gunzh)治疗率治疗率16.016.018.618.60.840.840.0010.001 因因UAUA导致的再入院导致的再入院12.212.212.412.40.980.980.680.68 糖尿病并发症糖尿病并发症6.26.27.47.40.840.840.030.03 因心衰再入院因心衰再入院 3.33.33.83.80.870.870.190.19其他结局终点其他结局终点- %- % 心衰心衰 9.29.211.711.70.770.770.0010.001 心跳骤停心跳骤停0.8
22、0.81.21.20.630.630.030.03 心绞痛恶化心绞痛恶化23.823.826.226.20.890.890.0030.003 新发糖尿病新发糖尿病 3.7 3.75.35.30.680.680.0020.002心电图异常的心电图异常的UA 3.9UA 3.94.04.00.960.960.720.72UA = UA = 不稳定不稳定(wndng)(wndng)心绞痛心绞痛N Engl J Med 2000;342:145-53HOPE结果显示，雷米普利显著(xinzh)降低心衰发生率达33%第28页/共41页第二十八页，共42页。主要(zhyo)(zhyo)内容ACEI在心血管
23、疾病治疗中的地位高血压冠心病冠心病伴心功能不全不同ACEI药理学特点(tdin)比较ACEI临床应用中存在的误区第29页/共41页第二十九页，共42页。常用(chnyn)ACEI的药理学特性药物半衰期（h）经肾排泄（%）剂量及给药方法肾功能衰竭时的剂量及给药方法*卡托普利29512.5100mg,tid6.2512.5mg,tid贝那普利1188540mg,qd*2.520mg,qd*西拉普利10801.255mg,qd0.52.5mg,qd依那普利1188540mg,qd*2.520mg,qd*咪达普利82.510mg,qd1.255mg,qd赖诺普利1270540mg,qd2.520mg,
24、qd培哚普利3107548mg,qd12mg,qd雷米普利1317602.510mg,qd*1.255mg,qd*福辛普利12501040mg,qd1040mg,qd* 肌酐清除率（CrCl）=1030ml/min时 * 也可将每日剂量(jling)等分成两次服用 中国(zhn u)高血压防治指南2010第30页/共41页第三十页，共42页。喹那普利贝那普利雷米普利培垛普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利高低1.Dzau VJ. et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20羧基(su j)ACEI的组织亲和力较高其中喹那普利、贝那普利、雷米普利的组织亲和力最高
25、巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低各种(zhn)ACEI的组织亲和力第31页/共41页第三十一页，共42页。ACEI亲和力与循证研究(ynji)结果HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53.EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8.PEACE Trial Investigators. N Engl J Med. 2004;351:2058-68.HOPE155100200安慰剂安慰剂高亲和力高亲和力ACEI 10 mg时间（年）时间（年）%患者患者24122% 危险性下降危险
26、性下降RR 0.78 (0.700.86)P = 0.0013124100134140安慰剂安慰剂高亲和力高亲和力ACEI 8 mg时间（年）时间（年）86252EUROPA20% 危险性下降危险性下降RR 0.80 (0.710.91)P = 0.0003PEACE时间（年）时间（年）群多普利群多普利4 mg安慰剂安慰剂302010155123452506%患者患者4% 危险性下降危险性下降HR 0.96 (0.881.06)P = 0.43第32页/共41页第三十二页，共42页。雷米普利：药代能力(nngl)优异胃肠道吸收,1h内达到血浆峰浓度吸收率：至少56%生物利用度：45%雷米普利和
27、雷米普利拉的血清蛋白结合率分别为：73%和56%代谢产物主要从肾脏排泄，雷米普利拉的血浆浓度呈多相下降，有效半衰期为13-17h,终末消除期延长瑞泰说明书2013年版第33页/共41页第三十三页，共42页。100 80 60 40 20 00.1 1 10 100 1000心肌心肌(xnj)ACE活性的抑制活性的抑制(%)雷米普利雷米普利卡托普利卡托普利赖诺普利赖诺普利依那普利依那普利浓度浓度(nngd)( mol/L)1.Am J Cardiol 1993;72:25H雷米普利以较低的雷米普利以较低的ACEI血浆浓度血浆浓度(nngd)实现心肌保护实现心肌保护雷米普利心肌内的浓度远远高于其它
28、ACEI心脏保护更胜一筹第34页/共41页第三十四页，共42页。 月份(yufn)Pilote L et al. Ann Intern Med. 2004;141:102-12.P 0.001 log-rank 1009080701086420卡托普利雷米普利奎那普利福辛普利赖诺普利依那普利培哚普利l未经校正的累积生存率未经校正的累积生存率 (%)N = 7512n = 421n = 905n = 276n = 889n = 2201n = 2577n = 24312雷米普利长期治疗(zhlio)，MI患者生存率更高第35页/共41页第三十五页，共42页。主要(zhyo)内容ACEI在心血管疾
29、病治疗中的地位高血压冠心病冠心病伴心功能不全不同ACEI药理学特点(tdin)比较ACEI临床应用中存在的误区第36页/共41页第三十六页，共42页。1.使用(shyng)不充分来自全国(qunu)12家医院;共1301例ACS患者中华心血(xnxu)病杂志，2005年，33（9）：789-792STEMI患者ACEI使用率:72%88.4%北京、上海30家三级甲等医院,共3308例AMI患者ACEI使用率分别为：70%、73%第37页/共41页第三十七页，共42页。2.剂量(jling)不足临床试验证实的有效剂量在心力衰竭、冠心病患者(hunzh)中需滴定至靶剂量或最大耐受剂量第38页/共4
30、1页第三十八页，共42页。3.干咳(nk)干咳(nk)(过早）停药或换药第39页/共41页第三十九页，共42页。谢谢第40页/共41页第四十页，共42页。感谢您的观看(gunkn)！第41页/共41页第四十一页，共42页。内容(nirng)总结主要内容。第2页/共41页。第3页/共41页。蛋白尿/微量白蛋白尿。：受体阻滞剂。早期因各种原因未使用ACEI的患者，应带药出院并长期使用。从小剂量开始，逐渐增加剂量。所有(suyu)NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用（B）。研究期间和延伸期间联合。HOPE TOO结果： 雷米普利长期治疗，更多心血管和代谢获益。从阶段A【前心衰 阶段】 D（难治性心衰需特殊干预者）。第40页/共41页。感谢您的观看第四十二页，共42页。
