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1、 血流动力学监测血流动力学监测ICU曲彦曲彦血流动力学监测血流动力学监测n概念：概念：研究血液在心血管系统中流动的研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即容量、阻力、压一系列物理学问题，即容量、阻力、压力之间的关系，三者之间遵循欧姆定律力之间的关系，三者之间遵循欧姆定律即即BP=COSVR。n血流动力学监测分类：血流动力学监测分类：无创伤性和创伤无创伤性和创伤性两大类性两大类n终极目的：终极目的：不仅仅是血动力学改善而是不仅仅是血动力学改善而是组织灌注改善组织灌注改善。内容概要内容概要n有创肺动脉压监测（有创肺动脉压监测（Swan-Ganz导管导管 ）n有创动脉血压监测有创动脉血压监测
2、n中心静脉压监测中心静脉压监测n脉波指示剂连续心排血量监测脉波指示剂连续心排血量监测(PiCCO技术技术)n心阻抗血流图心阻抗血流图n超声多普勒技术超声多普勒技术n微循环监测微循环监测一一 、有创肺动脉压监测（、有创肺动脉压监测（Swan-Ganz导管）及临床应用导管）及临床应用 适应证适应证n血流动力学不稳定血流动力学不稳定n测定混合静脉血氧饱和度（肺动脉血）测定混合静脉血氧饱和度（肺动脉血）n心脏起搏（带有起搏功能的肺动脉导管）心脏起搏（带有起搏功能的肺动脉导管）诊断应用诊断应用n肺水肿的鉴别诊断肺水肿的鉴别诊断n休克的鉴别诊断休克的鉴别诊断n肺动脉高压肺动脉高压n心包填塞心包填塞n急性二
3、尖瓣关闭不全急性二尖瓣关闭不全n右室梗死右室梗死指导治疗指导治疗n指导液体量的管理指导液体量的管理n调节肺水肿时的液体平衡调节肺水肿时的液体平衡n降低充血性心衰患者的前负荷降低充血性心衰患者的前负荷n维持少尿型肾衰患者液体平衡维持少尿型肾衰患者液体平衡n指导休克治疗指导休克治疗n指导血容量的调整和液体复苏指导血容量的调整和液体复苏指导治疗指导治疗n调节正性肌力药和血管扩张药的剂量调节正性肌力药和血管扩张药的剂量n增加组织的氧输送增加组织的氧输送n机械通气时调节容量和正性肌力药机械通气时调节容量和正性肌力药Swan-Ganz导管的绝对禁忌证导管的绝对禁忌证n在在导管经过的通道上有严重的解剖畸形导
4、管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管的本身即可使原发导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加重。疾病加重。 如右心室流出道梗阻如右心室流出道梗阻 肺动脉瓣或三尖瓣狭窄肺动脉瓣或三尖瓣狭窄 肺动脉严重畸形肺动脉严重畸形 法乐氏四联症等。法乐氏四联症等。Swan-Ganz导管的相对禁忌证导管的相对禁忌证1肝素过敏。肝素过敏。2细菌性心内膜炎或动脉内膜炎，细菌性心内膜炎或动脉内膜炎，活动性风湿病。活动性风湿病。3完全性左束支传导阻滞。完全性左束支传导阻滞。4严重心律失常，尤其是室性心律严重心律失常，尤其是室性心律失常。失常。5严重的肺动脉高压。严重的肺动脉高压。Swan-Ganz导管的
5、相对禁忌证导管的相对禁忌证6各种原因所致的严重缺氧。各种原因所致的严重缺氧。7近期置起搏导管者，施行近期置起搏导管者，施行PAC插插管或拔管时可将起搏导线脱落。管或拔管时可将起搏导线脱落。8严重出血倾向或凝血障碍，如溶严重出血倾向或凝血障碍，如溶栓和应用大剂量肝素抗凝。栓和应用大剂量肝素抗凝。9心脏及大血管内有附壁血栓。心脏及大血管内有附壁血栓。10疑有室壁瘤且不具备手术条件者。疑有室壁瘤且不具备手术条件者。Swan-Ganz导管置管技术导管置管技术插管途径的插管途径的插管途径的插管途径的选择选择选择选择: : 临床上临床上以右颈内静脉以右颈内静脉穿刺插管最为穿刺插管最为常用。常用。Swan-
6、Ganz导管置管技术导管置管技术穿刺点：穿刺点：穿刺点：穿刺点：在以锁骨为在以锁骨为底，胸锁乳突肌胸骨底，胸锁乳突肌胸骨头附着点为内侧缘、头附着点为内侧缘、锁骨头附着缘为外侧锁骨头附着缘为外侧缘所围成的动脉三角缘所围成的动脉三角的顶点。的顶点。Swan-Ganz导管置管技术导管置管技术用带套管的穿刺针用带套管的穿刺针与皮肤呈与皮肤呈3045角，角，朝向同侧乳头或髂朝向同侧乳头或髂前上棘方向行负压前上棘方向行负压穿刺。见到暗红色穿刺。见到暗红色回血既进入颈内静回血既进入颈内静脉。脉。Swan-Ganz导管置管技术导管置管技术抽出针头保抽出针头保留套管，将留套管，将导丝从套管导丝从套管中送入颈内中
7、送入颈内静脉。静脉。Swan-Ganz导管置管技术导管置管技术将导管鞘套在将导管鞘套在静脉扩张器外，静脉扩张器外，通过导丝送入，通过导丝送入，退出导丝及静退出导丝及静脉扩张器，保脉扩张器，保留导管鞘。留导管鞘。Swan-Ganz导管置管技术导管置管技术通过导管鞘通过导管鞘插入插入Swan-Ganz导管。导管。(成人成人7号，号，小儿小儿5号）。号）。Swan-Ganz导管置管技术导管置管技术Swan-Ganz导管进入导管进入20cm左右即左右即可进入右房。可进入右房。Swan-Ganz导管置管技术导管置管技术将导管与测压装置联结，监将导管与测压装置联结，监视器上可以显示视器上可以显示右房压力及
8、右房压力及其波形，压力波动幅度大约其波形，压力波动幅度大约在在08mmHg。将导管继续前送，至将导管继续前送，至出现出现右室压力波形右室压力波形(深度深度3035cm)。右右室收缩压为达室收缩压为达25 mmHg，舒张压为，舒张压为05mmHg。Swan-Ganz导管置管技术导管置管技术气囊充气气囊充气1.01.5ml后后导管继续导管继续前行直至出现前行直至出现肺动肺动脉脉(PAP)压力波形压力波形(深度深度4045cm)，PAP收缩压为收缩压为1525 mmHg，舒张，舒张压为压为515mmHg。Swan-Ganz导管置管技术导管置管技术导管继续推进直导管继续推进直至出现至出现肺动脉嵌肺动脉
9、嵌入压入压(PAWP)(深深度度5055cm), PAWP为为512mmHg。Swan-Ganz导管置管技术导管置管技术开放气囊，观察能否转开放气囊，观察能否转换为换为PAP压力和波形，压力和波形，如能则说明导管位置适如能则说明导管位置适当。如不能则应将导管当。如不能则应将导管适当后撤，直到适当后撤，直到PAP压压力和波形出现为止，然力和波形出现为止，然后再将气囊充气，如无后再将气囊充气，如无PAWP波形，再将导管波形，再将导管适当推入，适当推入，直至在某一直至在某一位置上位置上PAP和和PAWP均均能显示为止。能显示为止。Swan-Ganz导管置管技术导管置管技术主要并发症及防治主要并发症及
10、防治：心律失常心律失常发生率达发生率达30%以上，多为偶发或阵发性以上，多为偶发或阵发性室性心律失常。可出现持续性右束支传导室性心律失常。可出现持续性右束支传导阻滞、室颤、心跳骤停。阻滞、室颤、心跳骤停。注意插管手法轻柔、迅速。注意插管手法轻柔、迅速。导管顶端导管顶端进入右心室后应立即将气囊充气，进入右心室后应立即将气囊充气，应预应预先准备好相应的治疗和抢救装备。先准备好相应的治疗和抢救装备。主要并发症及防治主要并发症及防治：心律失常心律失常如果出现心律失常应立即将导管退出少如果出现心律失常应立即将导管退出少许，许，心律失常一般可以消失。如果室性心律失常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在，
11、可经静脉给予利多心律失常仍然存在，可经静脉给予利多卡因卡因 12mg/kg，对于治疗无效的顽对于治疗无效的顽固性心律失常应该终止导管置入。固性心律失常应该终止导管置入。主要并发症及防治：主要并发症及防治：导管打结导管打结插管时应注意避免一次将导管插插管时应注意避免一次将导管插入过多，注意压力波形变化，入过多，注意压力波形变化，如果如果已经超过预计深度已经超过预计深度10cm以上，以上，仍仍然未出现相应的压力波形，然未出现相应的压力波形，应将导应将导管退回至原位重新置入。管退回至原位重新置入。在在X线直视下进行操作可以线直视下进行操作可以有效地防止导管的打结。有效地防止导管的打结。退管困难时，可
12、注入冷盐水退管困难时，可注入冷盐水10ml。退管时必须将气囊排空。退管时必须将气囊排空。若打结不能解除，由于导管的若打结不能解除，由于导管的韧性较好，能将韧性较好，能将打结拉紧打结拉紧，然后，然后轻轻退出。轻轻退出。 主要并发症及防治主要并发症及防治：肺动脉破裂肺动脉破裂n常常发发生生在在高高龄龄、低低温温、肺肺动动脉脉高高压压的的病病人人，女女性性较较多见。多见。n脉脉破破裂裂的的主主要要原原因因包包括括：导导管管插插入入过过深深，导导管管较较长长时间嵌顿时间嵌顿; 肺动脉高压。肺动脉高压。n肺肺动动脉脉破破裂裂的的常常见见临临床床表表现现为为突突发发性性咯咯血血，多多为为鲜鲜红色，量多少不
13、等。有时还可能出现血胸。红色，量多少不等。有时还可能出现血胸。n如如果果是是大大量量咯咯血血，应应立立即即进进行行气气管管插插管管，首首选选双双腔腔气气管管插插管管，保保证证气气道道通通畅畅。同同时时补补充充血血容容量量，必必要要时应及时进行手术治疗时应及时进行手术治疗。主要并发症及防治主要并发症及防治：肺栓塞肺栓塞u主要原因主要原因主要原因主要原因u防止方法防止方法防止方法防止方法每次气囊充气时间不能持续超过每次气囊充气时间不能持续超过30秒，秒，放气时应尽放气时应尽量将气体放尽。量将气体放尽。持续监测肺动脉压力波形，及时调整导管位置。持续监测肺动脉压力波形，及时调整导管位置。用肝素盐水冲洗
14、导管，可防止静脉血栓。用肝素盐水冲洗导管，可防止静脉血栓。如已知病如已知病人原有心内附壁血栓，应慎用人原有心内附壁血栓，应慎用Swan-Ganz导管。导管。深静脉血栓形成；深静脉血栓形成；原有附壁血栓脱落；原有附壁血栓脱落；导管对导管对肺动脉的直接损伤；肺动脉的直接损伤；导管长时间在肺动脉内嵌顿。导管长时间在肺动脉内嵌顿。主要并发症及防治主要并发症及防治：气囊破裂气囊破裂 多见于肺动脉高压和重复使用气囊的多见于肺动脉高压和重复使用气囊的患者，应注意检查和保护气囊：患者，应注意检查和保护气囊：导管导管储藏的环境不宜储藏的环境不宜25，在高温中乳胶，在高温中乳胶气囊易破裂；气囊易破裂；从盒内取出及
15、剥开塑料从盒内取出及剥开塑料外套时需轻柔；外套时需轻柔；充气容量不要充气容量不要1.5ml，间断和缓慢充气。，间断和缓慢充气。主要并发症及防治主要并发症及防治：感染感染n应严格遵守无菌原则，应严格遵守无菌原则，导管穿过皮肤导管穿过皮肤的部位应每天消毒，并更换无菌敷料。的部位应每天消毒，并更换无菌敷料。n尽可能减少或避免经尽可能减少或避免经Swan-Ganz导管导管注入液体的次数。注入液体的次数。n导管保留时间一般不超过导管保留时间一般不超过72h。 漂浮导管在危重病的应用漂浮导管在危重病的应用1低血容量的观察低血容量的观察2肺充血的诊断肺充血的诊断3心衰的临床及血流动力学分型心衰的临床及血流动
16、力学分型4急性心肌梗死的评估急性心肌梗死的评估1.低血容量的观察低血容量的观察n低血容量状态时低血容量状态时，心脏指数、右房压、，心脏指数、右房压、肺动脉压和肺动脉压和PAWP均趋下降均趋下降n但在但在心肌收缩力或左室壁顺应减弱者心肌收缩力或左室壁顺应减弱者，LVEDP、LAP及及PAWP升高时，右房压升高时，右房压可仍在正常范围内，故此时可仍在正常范围内，故此时右心房不能右心房不能反映左心情况反映左心情况。因此，应通过心脏指数。因此，应通过心脏指数和和PAWP的动态监测来指导纠治循环容的动态监测来指导纠治循环容量的改变。量的改变。1.低血容量的观察低血容量的观察n当补充容量后，当补充容量后，
17、PAWP回升至正常范围，回升至正常范围，心脏指数亦随之明显增高，则说明心脏心脏指数亦随之明显增高，则说明心脏功能正常，而其心排血量的减低系由于功能正常，而其心排血量的减低系由于有效血容量降低所致。若有效血容量降低所致。若PAWP虽增高虽增高至至2.02.4kPa，而心脏指数仍无明显，而心脏指数仍无明显增加或反而更减低时，则提示由于心脏增加或反而更减低时，则提示由于心脏本身的改变或本身的改变或/及后负荷增高所致。此时，及后负荷增高所致。此时，若若PAWP再增高，则将加重心衰或甚而再增高，则将加重心衰或甚而引起肺水肿，故应暂停或减慢输液。引起肺水肿，故应暂停或减慢输液。2.平均平均PAWP与心源性
18、肺充血的关系与心源性肺充血的关系 3.心衰的临床及血流动力学分型和预后的关系心衰的临床及血流动力学分型和预后的关系 n型者，如适量给予补液而使平均型者，如适量给予补液而使平均PAWP不增高或仅轻微增高时，则心脏不增高或仅轻微增高时，则心脏指数可回增至正常范围。说明其心功能指数可回增至正常范围。说明其心功能正常，原心脏指数的降低系由于有效循正常，原心脏指数的降低系由于有效循环容量减低所致。环容量减低所致。n型者，系心衰较早期的表现也是临床型者，系心衰较早期的表现也是临床上较常见的类型。可在密切观察下给予上较常见的类型。可在密切观察下给予补液，如补液后平均补液，如补液后平均PAWP明显增高，明显增
19、高，而心排血量增高不明显，则表示其心功而心排血量增高不明显，则表示其心功能已处于能已处于Frank-Starling定律的代偿期。定律的代偿期。处理的原则为给予利尿剂或扩张小静脉处理的原则为给予利尿剂或扩张小静脉为主的血管扩张剂，以减轻前负荷。为主的血管扩张剂，以减轻前负荷。n型者，发生主要与容量不足有关。应型者，发生主要与容量不足有关。应先给予补液。因此类患者左室功能曲线先给予补液。因此类患者左室功能曲线的最佳值通常在左室舒张未压的最佳值通常在左室舒张未压2.73.2 kPa（2024mmHg），故应在血流动），故应在血流动力学监测下进行补液。力学监测下进行补液。n型者，其心衰的程度很严重，
20、已进入心源性型者，其心衰的程度很严重，已进入心源性休克的阶段，治疗应选用血管扩张剂。对血压休克的阶段，治疗应选用血管扩张剂。对血压明显下降者应先用升压药，适当提高动脉压，明显下降者应先用升压药，适当提高动脉压，以增加冠脉的灌注压。但本型对药物反应较差，以增加冠脉的灌注压。但本型对药物反应较差，死亡率高，若对药物治疗效应差，应采用主动死亡率高，若对药物治疗效应差，应采用主动脉内囊反搏术治疗。若心泵衰竭于病情改善后脉内囊反搏术治疗。若心泵衰竭于病情改善后而对反搏术有依赖者，则应及时作冠状动脉造而对反搏术有依赖者，则应及时作冠状动脉造影及左室造影，考虑作冠状动脉旁路术或冠状影及左室造影，考虑作冠状动
21、脉旁路术或冠状动脉腔内球囊扩张术。动脉腔内球囊扩张术。PAWP（LVEDV）影响因素）影响因素n心室腔顺应性（如高血压左室肥厚时心室腔顺应性（如高血压左室肥厚时PAOP高估高估LVEDV） ）n胸腔内压增加（如正压通气、胸腔内压增加（如正压通气、PEEP）n心脏瓣膜病心脏瓣膜病n心室间相互作用心室间相互作用 如右室容量或压力负荷增加时，室间隔如右室容量或压力负荷增加时，室间隔左移，左移，PAWP高估左室容量。高估左室容量。4.急性心肌梗死的评估急性心肌梗死的评估n（1）协助估计损害区范围。如梗死区范）协助估计损害区范围。如梗死区范围大于心室肌总面积的围大于心室肌总面积的15%时，左室舒时，左室
22、舒张末压即可增高；大于张末压即可增高；大于23%时则可出现时则可出现心力衰竭；大于心力衰竭；大于40%时则出现心源性休时则出现心源性休克。因此可根据血流动力学改变的程度，克。因此可根据血流动力学改变的程度，以估计梗死区的范围，便于对心功能有以估计梗死区的范围，便于对心功能有定量的了解及有利于指导合适的治疗。定量的了解及有利于指导合适的治疗。n（2）鉴别休克的病因。一般认为在休克）鉴别休克的病因。一般认为在休克患者中，如患者中，如PAWP2.4kPa（18mmHg）者应提高左室充）者应提高左室充盈压，即在盈压，即在10 min内给予输入生理盐水内给予输入生理盐水100200ml后，如后，如 PA
23、WP不增高，常不增高，常表明血容量不足，应重复给予输注；如表明血容量不足，应重复给予输注；如 PAWP已高达已高达2.4kPa而心排血量仍未见而心排血量仍未见改善者，多系心源性休克。改善者，多系心源性休克。n（3）协助发现早期肺水肿。临床上肺水）协助发现早期肺水肿。临床上肺水肿的诊断，主要根据两肺底湿罗音及肿的诊断，主要根据两肺底湿罗音及X线线胸片的改变。然而当胸片的改变。然而当PAWP已增高达到已增高达到可引起肺水肿的水平时，患者的两肺仍可引起肺水肿的水平时，患者的两肺仍可无罗音出现，且患者年龄大常伴有慢可无罗音出现，且患者年龄大常伴有慢性气管炎。后者在不伴肺水肿时肺部亦性气管炎。后者在不伴
24、肺水肿时肺部亦可有罗音，故可有罗音，故PAWP对早期肺水肿的判对早期肺水肿的判断远较临床表现，如断远较临床表现，如X线胸部检查为灵敏线胸部检查为灵敏和准确和准确n（4）右室梗死。较少见。通常右室）右室梗死。较少见。通常右室梗死患者右房平均压明显增高，在梗死患者右房平均压明显增高，在2.l3.7kPa（l628mmHg），），而而PAWP仅示轻度增高。仅示轻度增高。二、二、 有创动脉血压监测有创动脉血压监测 有创动脉血压监测的适应证有创动脉血压监测的适应证1血流动力学不稳定或有潜在危险的患者血流动力学不稳定或有潜在危险的患者2危重患者、复杂大手术的术中和术后监危重患者、复杂大手术的术中和术后监护
25、护3需低温或控制性降压时需低温或控制性降压时4需反复取动脉血样的患者需反复取动脉血样的患者5需用血管活性药进行调控的患者需用血管活性药进行调控的患者6呼吸、心跳停止后复苏的患者呼吸、心跳停止后复苏的患者相对禁忌证相对禁忌证 严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变。变。动脉导管穿刺点选择动脉导管穿刺点选择：n动脉导管留置感染风险小于静脉。通常留置于动脉导管留置感染风险小于静脉。通常留置于桡动脉，肱动脉，足背动脉和股动脉桡动脉，肱动脉，足背动脉和股动脉等位点，等位点，其中以其中以桡动脉发生感染几率最低桡动脉发生感染几率最低。股动脉导管。股动脉导管相关局部感染（相关局部感
26、染（CRLI）发生率显著高于桡动）发生率显著高于桡动脉（脉（3.02/1000导管日；导管日；0.75/1000导管日）导管日）。股动脉。股动脉CRBSI发生率同样高于桡动脉发生率同样高于桡动脉（1.92/1000导管日；导管日；0.25/1000导管日）。导管日）。桡动脉因其操作管理方便，在桡动脉因其操作管理方便，在ICU应用较为广应用较为广泛。泛。但对心脏手术后、严重休克、体外循环患但对心脏手术后、严重休克、体外循环患者则股动脉的准确性较好。者则股动脉的准确性较好。桡动脉穿刺术桡动脉穿刺术n术前作术前作Allen试验：试验：n（1）抬高前壁，术者用双手拇指分别摸到桡、）抬高前壁，术者用双手
27、拇指分别摸到桡、尺动脉搏动。尺动脉搏动。n（2）嘱患者做）嘱患者做3次握拳和松拳动作，压迫阻断次握拳和松拳动作，压迫阻断桡、尺动脉血流，直至手部变苍白。桡、尺动脉血流，直至手部变苍白。n（3）放平前壁，只解除尺动脉压迫，观察手）放平前壁，只解除尺动脉压迫，观察手部转红的时间。正常为部转红的时间。正常为5s7s；0s7s表表示常弓侧支循环良好；示常弓侧支循环良好；8s15s属可疑；属可疑；15s属掌弓侧支循环不良，禁忌选用桡动脉穿属掌弓侧支循环不良，禁忌选用桡动脉穿刺插管。刺插管。操作方法操作方法n（1）常选用）常选用左手左手，固定手和前壁，固定手和前壁，腕下放垫子，背曲腕下放垫子，背曲或抬高或
28、抬高60。定位：腕部桡动脉在桡侧屈肌腱和桡骨。定位：腕部桡动脉在桡侧屈肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。n（2）术者左手中指膜及桡动脉搏动，食指在其远端轻）术者左手中指膜及桡动脉搏动，食指在其远端轻轻牵拉，轻牵拉，穿刺点在搏动最明显处的远端约穿刺点在搏动最明显处的远端约0.5cm左右左右。n（3）常规消毒、铺巾，用）常规消毒、铺巾，用1%普鲁卡因作皮丘。普鲁卡因作皮丘。n（4）套管针与皮肤呈套管针与皮肤呈30角角，对准中指摸到的桡动脉，对准中指摸到的桡动脉搏动方向，当针尖接近动脉表面时刺入动脉，直到针搏动方向，当针尖接近动脉表面时刺入
29、动脉，直到针尾有血溢出为止（一般穿透动脉）。尾有血溢出为止（一般穿透动脉）。n（5）抽出针芯，如有血喷出，可顺势推进套管，血外）抽出针芯，如有血喷出，可顺势推进套管，血外流通畅表示穿刺置管成功。流通畅表示穿刺置管成功。n（6）如无血流出，将套管压低呈）如无血流出，将套管压低呈30角，并将导管徐角，并将导管徐徐后退，直至尾端有血畅流为止，然后将导管沿动脉徐后退，直至尾端有血畅流为止，然后将导管沿动脉平行方向推进。平行方向推进。n（7）排尽测压管道通路的空气，边冲边接上连接管，）排尽测压管道通路的空气，边冲边接上连接管，装上压力换能器（调整好零点）和监测仪，加压袋压装上压力换能器（调整好零点）和监
30、测仪，加压袋压力保持力保持26.6kPa（200mmHg）。）。n（8）用粘贴纸固定以防滑出，除去腕下垫子，用肝素）用粘贴纸固定以防滑出，除去腕下垫子，用肝素盐水冲洗一次，即可测压。肝素生理盐水每盐水冲洗一次，即可测压。肝素生理盐水每15分钟冲分钟冲洗一次，保持导管通畅，覆盖敷料，即可测压。洗一次，保持导管通畅，覆盖敷料，即可测压。并发症并发症n1血栓形成与动脉栓塞血栓形成与动脉栓塞 血栓形成率发生为血栓形成率发生为20%50%，分析其原因有：，分析其原因有：置管时间较置管时间较长；长；导管过粗或质量差；导管过粗或质量差；穿刺技术不熟穿刺技术不熟练或血肿形成；练或血肿形成；严重休克和低心排综合
31、征；严重休克和低心排综合征；动脉栓塞发生率桡动脉为动脉栓塞发生率桡动脉为17%，肱动脉为，肱动脉为44%，颞动脉和足背动脉发生率较低。，颞动脉和足背动脉发生率较低。n2动脉空气栓塞。动脉空气栓塞。n3渗血、出血和血肿。渗血、出血和血肿。n4局部或全身感染。局部或全身感染。防治方法防治方法n1动脉栓塞防治方法动脉栓塞防治方法n（1）Allens试验阳性或并存动脉病变者，避免用桡动脉穿刺插试验阳性或并存动脉病变者，避免用桡动脉穿刺插管。管。n（2）严格无菌操作。）严格无菌操作。n（3）减少动脉损伤。）减少动脉损伤。n（4）排尽空气。）排尽空气。n（5）发现血块应及时抽出，严禁注入。）发现血块应及时
32、抽出，严禁注入。n（6）测压肢体末梢循环不良时，应及时更换测压部位。）测压肢体末梢循环不良时，应及时更换测压部位。n（7）导管妥加固定，避免移动。）导管妥加固定，避免移动。n（8）定时用肝素盐水冲洗。）定时用肝素盐水冲洗。n（9）发现血栓形成和远端肢体缺血，应立即拔除测压导管，必）发现血栓形成和远端肢体缺血，应立即拔除测压导管，必要时可手术取血栓，以挽救肢体。要时可手术取血栓，以挽救肢体。n2动脉置管期间严格无菌和局部消毒，动脉置管期间严格无菌和局部消毒，置管时间最长置管时间最长1周，如需继续应更换测压周，如需继续应更换测压部位。部位。n3严防动脉空气栓塞，换能器圆盖和管严防动脉空气栓塞，换能
33、器圆盖和管道必须充满肝素盐水，排尽空气，应选道必须充满肝素盐水，排尽空气，应选用袋装盐水，外围用气袋加压冲洗装置。用袋装盐水，外围用气袋加压冲洗装置。n 高血压病人桡动脉波形图股动脉穿刺术股动脉穿刺术n髂前上棘到耻骨结节的连线为髂前上棘到耻骨结节的连线为腹股沟韧带，中腹股沟韧带，中心处为股动脉，心处为股动脉，此点此点下方下方1-2cm处为股动脉穿处为股动脉穿刺点，刺点，进针方向与水平面成进针方向与水平面成30-45度角度角，与正与正中线成中线成10-20度角度角，送入导丝，送入导丝15-20，然，然后寻导丝送入套管（股静脉位于股动脉内侧）后寻导丝送入套管（股静脉位于股动脉内侧）。若在。若在腹股
34、沟韧带上方穿刺腹股沟韧带上方穿刺，此处股动脉较深，此处股动脉较深，不易压迫止血，且可能进入腹膜腔；如不易压迫止血，且可能进入腹膜腔；如位置位置太低太低，则可能穿入，则可能穿入股深动脉股深动脉，导致插管困难，导致插管困难，并可能因反复穿插导致动静脉损伤，引起动静并可能因反复穿插导致动静脉损伤，引起动静脉瘘，甚至腹膜后血肿。脉瘘，甚至腹膜后血肿。并发症并发症n股动脉导管术股动脉导管术 在导丝插入在导丝插入时常发生插入部位的时常发生插入部位的出血和出血和动脉栓塞动脉栓塞。发生血栓形成和远端缺血远。发生血栓形成和远端缺血远低于桡动脉导管术。低于桡动脉导管术。有创血压监测的影响因素有创血压监测的影响因素
35、测量部位测量部位 n一般股动脉收缩压较桡动脉高一般股动脉收缩压较桡动脉高10mmHg20 mmHg ,而舒张压低而舒张压低 15 mmHg20 mmHg 。n足背动脉收缩压可能较桡动脉高约足背动脉收缩压可能较桡动脉高约 10 mmHg ,而而舒张压低舒张压低 10 mmHg 。n试验证明：试验证明：收缩压自主动脉、肱动脉至桡动脉逐渐收缩压自主动脉、肱动脉至桡动脉逐渐升高升高 ,舒张压逐渐降低舒张压逐渐降低 。而平均动脉压由于血压压而平均动脉压由于血压压力波的折返从主动脉至周围小动脉逐渐降低力波的折返从主动脉至周围小动脉逐渐降低 。有创血压监测的影响因素有创血压监测的影响因素呼吸影响呼吸影响 吸
36、气末动脉血压降低不超过吸气末动脉血压降低不超过5-10mmHg，机，机械通气前后动脉血压的差值一般不超过械通气前后动脉血压的差值一般不超过10mmHg，如差值过大提示血容量不足。，如差值过大提示血容量不足。n机械通气时动脉血压呼吸变异机械通气时动脉血压呼吸变异 吸气早期血压升高（胸腔正压使肺毛细血管的血液挤吸气早期血压升高（胸腔正压使肺毛细血管的血液挤向左室），吸气末与呼气相血压降低（机械通气吸气向左室），吸气末与呼气相血压降低（机械通气吸气相右室充盈减少，后负荷增加，右室射血减少，进而相右室充盈减少，后负荷增加，右室射血减少，进而左室射血减少）。左室射血减少）。 若机械通气时动脉血压呼吸变异
37、超过若机械通气时动脉血压呼吸变异超过10%15%，提示容量不足。提示容量不足。有创血压监测与无创血压监测的有创血压监测与无创血压监测的比较比较n有创血压与无创血压之间有一定的差异。据对比有创血压与无创血压之间有一定的差异。据对比观察观察 ,收缩压在收缩压在 100 mmHg150 mmHg ,两两者结果相仿者结果相仿;超过或低于此范围就有差别。一般认超过或低于此范围就有差别。一般认为为 ,对于血压正常者来说对于血压正常者来说 ,有创法测得的动脉压比有创法测得的动脉压比无创法略高无创法略高 ,收缩压常常会高出收缩压常常会高出 5 mmHg20mmHg。三三 、中心静脉压监测、中心静脉压监测n n
38、中心静脉压中心静脉压(CVP)监测主要通过监测主要通过深静脉深静脉置管来实施。置管来实施。CVP的正常值为的正常值为5cmH2O10cmH2O，5cmH2O表示血容量表示血容量不足，不足，15cmH2O20cmH2O提示提示输液过多或心功能不全。输液过多或心功能不全。通过通过CVP的变的变化，可以掌握心功能的变化，指导液化，可以掌握心功能的变化，指导液体的补充和相关药物的应用。体的补充和相关药物的应用。适应证适应证n1需要开放静脉通路，但又不能经外周需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者静脉置管者n2需要多腔同时输注几种不相容药物者需要多腔同时输注几种不相容药物者n3需要输注有刺激性、腐蚀
39、性或高渗性需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者药液者n4需要血流动力学监测的危重患者需要血流动力学监测的危重患者n5需要为快速容量复苏提供充分保障的需要为快速容量复苏提供充分保障的患者患者禁忌证禁忌证n一般禁忌证：穿刺静脉局部感染或一般禁忌证：穿刺静脉局部感染或血栓形成。血栓形成。n相对禁忌证：凝血功能障碍。但这相对禁忌证：凝血功能障碍。但这并非绝对禁忌证。并非绝对禁忌证。穿刺点：穿刺点：穿刺点：穿刺点：在以锁骨在以锁骨为底，胸锁乳突肌胸为底，胸锁乳突肌胸骨头附着点为内侧缘、骨头附着点为内侧缘、锁骨头附着缘为外侧锁骨头附着缘为外侧缘所围成的动脉三角缘所围成的动脉三角的顶点。的顶点。颈内静脉导
40、管置管技术颈内静脉导管置管技术患者平卧，头低患者平卧，头低2030或肩枕过伸位，头或肩枕过伸位，头转向对侧（一般取右侧转向对侧（一般取右侧穿刺）。穿刺）。用带套管的穿刺针与皮用带套管的穿刺针与皮肤呈肤呈3045角，朝向同角，朝向同侧乳头或髂前上棘方向侧乳头或髂前上棘方向行负压穿刺。见到暗红行负压穿刺。见到暗红色回血既进入颈内静脉，色回血既进入颈内静脉，一般深度为一般深度为2.53.0cm 。一般导管插入深度为一般导管插入深度为15cm为宜。为宜。 颈内静脉导管置管技术颈内静脉导管置管技术抽出针头保抽出针头保留套管，将留套管，将导丝从套管导丝从套管中送入颈内中送入颈内静脉。静脉。颈内静脉导管置管
41、技术颈内静脉导管置管技术将导管鞘套在将导管鞘套在静脉扩张器外，静脉扩张器外，通过导丝送入，通过导丝送入，退出导丝及静退出导丝及静脉扩张器，保脉扩张器，保留导管鞘。留导管鞘。颈内静脉导管置管技术颈内静脉导管置管技术通过导管鞘通过导管鞘插入导管。插入导管。(成人成人7号，号，小儿小儿5号）。号）。颈内静脉导管置管技术颈内静脉导管置管技术锁骨下静脉导管置管技术锁骨下静脉导管置管技术 患者取仰卧位，去枕，头低患者取仰卧位，去枕，头低15，头转向对侧。，头转向对侧。 以锁骨中外以锁骨中外1/3交界为处穿交界为处穿刺点，左手中指放于颈静脉刺点，左手中指放于颈静脉切迹，大拇指导引穿刺针，切迹，大拇指导引穿刺
42、针，穿刺针指向颈静脉切迹。进穿刺针指向颈静脉切迹。进针深度为针深度为35cm。 也可在锁骨中、内也可在锁骨中、内1/3段交段交界处下方界处下方1cm定点。定点。 导管插入深度为导管插入深度为15cm为宜。为宜。 股静脉穿刺术股静脉穿刺术n患者平卧，穿刺侧大腿患者平卧，穿刺侧大腿外展、外旋外展、外旋3045，常规备皮（清洁局部，剃去阴毛）。，常规备皮（清洁局部，剃去阴毛）。n定位在定位在腹股沟韧带下方腹股沟韧带下方34cm，针轴方向与，针轴方向与大腿纵轴一致，大腿纵轴一致，与皮肤夹角为与皮肤夹角为3045，针，针尖指向剑突，尖指向剑突，进针深度为进针深度为24cm。n当股动脉搏动触摸不清时，可用
43、下述方法确立当股动脉搏动触摸不清时，可用下述方法确立股静脉的位置：将髂前上棘与耻骨结节之间的股静脉的位置：将髂前上棘与耻骨结节之间的连线分为三等份，股动脉位于中内连线分为三等份，股动脉位于中内1/3段交界段交界处，处，股静脉位于股动脉内侧股静脉位于股动脉内侧11.5cm处处，可，可先用细针试穿。先用细针试穿。n若误穿动脉，即拔出，在穿刺点重压若误穿动脉，即拔出，在穿刺点重压3-5分钟。分钟。贵要静脉和肘正中静脉穿刺贵要静脉和肘正中静脉穿刺n经皮贵要静脉和肘正中静脉穿刺针尖斜经皮贵要静脉和肘正中静脉穿刺针尖斜面向上与皮肤成面向上与皮肤成15-20度角。外周静脉度角。外周静脉穿刺中心静脉导管术穿刺
44、中心静脉导管术PICC首选贵要静脉，首选贵要静脉，次选肘正中静脉次选肘正中静脉中心静脉导管位置中心静脉导管位置n导管尖端应位于导管尖端应位于上腔静脉上腔静脉处。一处。一般右颈内静脉般右颈内静脉12cm,左颈内静左颈内静脉脉15cm，右锁，右锁骨下静脉骨下静脉15cm，左锁骨下静脉，左锁骨下静脉18cm.中心静脉导管并发症中心静脉导管并发症并发症并发症可能的后果可能的后果肺或胸膜穿孔肺或胸膜穿孔气胸气胸锁骨下动脉损伤锁骨下动脉损伤出出血血，肢肢体体血血管管病病变变，血血胸胸，血血流流动动力力学异常学异常静脉穿孔静脉穿孔出血，液体外溢，血流动力学异常出血，液体外溢，血流动力学异常颈动脉损伤颈动脉损
45、伤出血，呼吸异常，神经领域事件出血，呼吸异常，神经领域事件导管侵蚀导管侵蚀出血，液体外溢，血流动力学异常出血，液体外溢，血流动力学异常淋巴管损伤淋巴管损伤乳糜胸乳糜胸锁骨、肋骨或脊椎损伤锁骨、肋骨或脊椎损伤骨髓炎骨髓炎臂丛损伤臂丛损伤肢体异常肢体异常空气栓塞空气栓塞心脏停搏心脏停搏心律失常心律失常心脏停搏心脏停搏感染感染败血病败血病瓣膜损伤瓣膜损伤心内膜炎心内膜炎中心静脉压过高中心静脉压过高n 补液量过多或过快补液量过多或过快n 右心衰竭右心衰竭n心包填塞心包填塞n 急性或慢性肺动脉高血压急性或慢性肺动脉高血压n 机械通气和高呼气末正压机械通气和高呼气末正压n血管收缩血管收缩n纵隔压迫、张力性
46、气胸纵隔压迫、张力性气胸n腹内压增高腹内压增高中心静脉压过低中心静脉压过低n 血容量不足：失血，缺水血容量不足：失血，缺水n 血管扩张血管扩张n 血管舒缩功能障碍：败血症血管舒缩功能障碍：败血症影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素n 导管末端位置导管末端位置n 回心血量回心血量n 血管张力血管张力n 右心室的顺应性右心室的顺应性n 三尖瓣三尖瓣n 胸腔的压力胸腔的压力n 呼吸机（如正压通气、呼吸机（如正压通气、PEEP） 10cmH2O的的PEEP增加增加 CVP、 PAOP3mmHg(5cmH2O*0.74) 受肺顺应性影响，如；或胸廓顺应性下降受肺顺应性影响，如；或胸廓顺应性下降（如腹
47、胀）。（如腹胀）。如何测量中心静脉压如何测量中心静脉压n测压前应首先选择零点，病人平卧时，测压前应首先选择零点，病人平卧时，测压管测压管的零点位置应定位在病人第四肋腋中线的水平的零点位置应定位在病人第四肋腋中线的水平。然后将测压管充满液体，再夹住输液器，使测然后将测压管充满液体，再夹住输液器，使测压管与静脉相通，待液柱徐徐降至稳定位置时，压管与静脉相通，待液柱徐徐降至稳定位置时，其水柱的厘米数即为中心静脉压。测量后将测其水柱的厘米数即为中心静脉压。测量后将测压管夹闭，开放输液器，以保持静脉通畅。压管夹闭，开放输液器，以保持静脉通畅。 插管后感染的预防控制措施：插管后感染的预防控制措施：n用无菌
48、透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点。用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点。n定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱无菌纱布为布为2d，专用贴膜可至，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。沾污时应立即更换。n接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手。并戴手套，但不能以手套代替洗手。n保持保持三通锁闭清洁三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。，如有血迹等污染应立即更换。n病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管病
49、人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。浸入水中。n输液管更换不宜过频，但输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。n对无菌操作不严的紧急置管，应在对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换内更换导管，选择另一穿刺点。导管，选择另一穿刺点。n怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。要为预防感染而定期更换导管。n由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。日常护理。n每天评价留置导管
50、的必要性，尽早拔除导管。每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。四四 、脉波指示剂连续心排血量、脉波指示剂连续心排血量（Pulseindicator Continous Cadiac Output，PiCCO） nPiCCO导管和监测方法导管和监测方法nPICCO监测仪只需要监测仪只需要一条输液用中心静脉通路一条输液用中心静脉通路，而不，而不需要使用漂浮导管（需要使用漂浮导管（Swan-Ganz导管），导管），另外只需要另外只需要在患者的股动脉放置一条在患者的股动脉放置一条PiCCO专用监测管专用监测管。测量开。测量开始，从中心静脉注入一定量的凉盐水（始，从中心静脉注入一定量的凉盐水（2-15
51、），经），经过上腔静脉过上腔静脉右心房右心房右心室右心室肺动脉肺动脉血管外肺水血管外肺水肺静脉肺静脉左心房左心房左心室左心室升主动脉升主动脉腹主动脉腹主动脉股动脉股动脉PiCCO导管接收端；计算机可以将整个热稀导管接收端；计算机可以将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分析，得出一基本参数；然后结合析，得出一基本参数；然后结合PiCCO导管测得的股导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。参数。PiCCO什么是什么是PiCCO技术？技术？n1.Transpulmon
52、ary thermodilutionn2.Pulse contour analysis经肺热稀释技术经肺热稀释技术 动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术+适应症适应症n凡需心血管功能和凡需心血管功能和/或循环容量评估的病或循环容量评估的病人，均可采用人，均可采用PiCCOnICU常见需要监测容量状态的疾病：休常见需要监测容量状态的疾病：休克（感染性、心源性等）、克（感染性、心源性等）、ARDS、急性、急性心衰、烧伤、严重创伤、大手术等心衰、烧伤、严重创伤、大手术等禁忌症禁忌症穿刺禁忌穿刺禁忌：n出血性疾病出血性疾病n大动脉炎、动脉狭窄大动脉炎、动脉狭窄n肢体栓塞肢体栓塞其他其他：n严重心律
53、紊乱严重心律紊乱n体温体温/血压短时间变血压短时间变异过大异过大异常的循环通路异常的循环通路：n肺栓塞、肺叶切除、肺栓塞、肺叶切除、胸腔内巨大占位胸腔内巨大占位n严重气胸及心肺压缩严重气胸及心肺压缩性疾病性疾病n心内分流心内分流n主动脉瘤主动脉瘤n体外循环期间体外循环期间nIABP主要内容主要内容n操作方法操作方法n参数解读参数解读n病例分析病例分析器材准备PiCCO监护仪动脉热稀释导管中心静脉导管PiCCO监测套装中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SV
54、I 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 压力线压力线动脉热稀释导管动脉热稀释导管 一次性压力传感器一次性压力传感器温度测量电缆温度测量电缆注射液温度电缆注射液温度电缆操作步骤操作步骤n开机开机n输入各项信息输入各项信息n动脉压校零动脉压校零n冰盐水定标冰盐水定标定标问题定标问题n每次定标至少要注射三次冰盐水每次定标至少要注射三次冰盐水n时间间隔时间间隔812小时小时n如果循环状态发生变化，要随时定标如果循环状态发生变化，要随时定标主要内容主要内容n操作方法操作方法n参数解读参数解读n病例分析病例分析PiCCO可以获得的参数可以获得的参数n流量流量/后负荷参数：心输出量后负荷
55、参数：心输出量(CO)、每搏量、每搏量(SV)、系统血管阻力系统血管阻力(SVR)、动脉压、动脉压(AP) n容量容量/前负荷参数：全心舒张末期容积前负荷参数：全心舒张末期容积(GEDV)、胸腔内血容积胸腔内血容积(ITBV)、每搏量变异、每搏量变异(SVV)、脉压、脉压变异变异(PVV)n心肌收缩力参数：心肌收缩力参数： 全心射血分数全心射血分数(GEF)、心功能、心功能指数指数(CFI)、左心室收缩力指数、左心室收缩力指数 （dPmx） n肺相关参数：血管外肺水肺相关参数：血管外肺水(EVLW)、肺血管通透性、肺血管通透性指数指数(PVPI)PiCCO前负荷指标前负荷指标反应容量状态：反应
56、容量状态：n全心舒张末期容积全心舒张末期容积(GEDV)n胸腔内血容积胸腔内血容积(ITBV)预测对补液的反应：预测对补液的反应：n每搏量变异每搏量变异(SVV)n脉压变异脉压变异(PPV)全心舒张末期容积全心舒张末期容积（GEDV）n全心舒张末期容积（全心舒张末期容积（GEDV）是心脏）是心脏4个腔室内的血容量个腔室内的血容量胸腔内血容积（胸腔内血容积（ITBV）n胸腔内血容积（胸腔内血容积（ITBV）是心脏）是心脏4个个腔室的容积腔室的容积 + 肺血管内的血液容量。肺血管内的血液容量。心肌收缩力下降？心肌收缩力下降？n全心射血分数（全心射血分数（GEF）n心功能指数心功能指数(CFI)n左
57、心室收缩力指数（左心室收缩力指数（dPmx）8/11/2024射血分数（射血分数（GEF）评价心脏功能评价心脏功能Global Ejection Fraction (GEF)全心射血分数全心射血分数(transpulmonary thermodilution) = GEFSV（每博量）（每博量）GEDV（全心舒张末期容积）（全心舒张末期容积） / 4心功能指数（心功能指数（CFI）n CFI = CO/ GEDV n与前负荷无关，能够特异性反映正与前负荷无关，能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况的作用情况左心室收缩力指数左心室收缩力指数n左心室
58、收缩力指数左心室收缩力指数 dPmx = 动脉压动脉压力曲线的上升枝。反映了左心室最大压力曲线的上升枝。反映了左心室最大压力增加的速度，是心肌收缩力的参数力增加的速度，是心肌收缩力的参数t sP mm Hg肺水肿的程度及原因肺水肿的程度及原因n血管外肺水（血管外肺水（EVLW）n肺血管通透性指数（肺血管通透性指数（PVPI）8/11/2024血管外肺水（血管外肺水（EVLW）n血管外肺水血管外肺水( EVLW) 是指分布于肺血管是指分布于肺血管外的液体，包括三个部位的液体外的液体，包括三个部位的液体:细胞内细胞内液液,间质液间质液,肺泡内液。后两种过多造成肺泡内液。后两种过多造成肺水肿肺水肿n
59、任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排出受阻都会使液体排出受阻都会使EVLW增加，导致增加，导致肺水肿肺水肿n超过正常超过正常2倍的倍的EVLW就会影响气体弥散就会影响气体弥散和肺的功能，出现肺水肿的症状和体征和肺的功能，出现肺水肿的症状和体征 血管外肺水（血管外肺水（ EVLW）与与ARDS的严重程度、机械通气天数、的严重程度、机械通气天数、住住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。线。ELWI = 7 ml/kgELWI = 8 ml/kgELWI = 14 ml/kgELWI = 19
60、ml/kgExtravascular lung water index (ELWI) normal range:3 10 ml/kgPulmonary oedemaNormal range血管外肺水（血管外肺水（EVLW）PBV肺血容量肺血容量静水压肺水肿静水压肺水肿渗透性肺水肿渗透性肺水肿PVPI *=PBVEVLW*正常正常升高升高升高升高PVPI* =PBVEVLW*升高升高升高升高正常正常PVPI* =PBVEVLW*正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水 * not available in the USA (p 63)肺血管通透性指数（肺
61、血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类）判断肺水肿的种类肺血管通透性指数（肺血管通透性指数（PVPI）血管内与血管外液体的矛盾血管内与血管外液体的矛盾n感染性休克、感染性休克、ARDS等均存在血管内容等均存在血管内容量不足与肺水肿之间的矛盾量不足与肺水肿之间的矛盾n通过监测通过监测EVLW、PVPI，结合反应容量，结合反应容量的指标（的指标（GEDV、ITBV、SVV），可以），可以指导补液，寻找一个平衡点指导补液，寻找一个平衡点8/11/2024参数正常值参数正常值8/11/2024治疗决策树主要内容主要内容n操作方法操作方法n参数解读参数解读n病例分析病例分析病例1n患者郝患者郝x x
62、，女，女，4545岁，病案号：岁，病案号：317672 317672 n主因主因“间断腹胀间断腹胀1414年，再发伴高热一周年，再发伴高热一周”收入我院肝内科。收入我院肝内科。n既往既往“肾病综合征肾病综合征”16”16年，激素史年，激素史9 9年、入院前年、入院前5 5年停用，年停用，1010余年前输血史，高血压史余年前输血史，高血压史1010余年。余年。n入院：入院：HBsAg()HBsAg()， HBsAb () HBsAb () ，HCV-Ab(+)HCV-Ab(+)，PCT 10PCT 10 EBV-Ab EBV-Ab（+ +），），PT96% PT96% ，Cr279Cr279mo
63、l/lmol/ln 入院诊断：丙肝肝硬化入院诊断：丙肝肝硬化 腹水感染腹水感染 肺炎肺炎 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 肾病综合征肾病综合征 肾性高血压肾性高血压 高钾血症高钾血症n入院后给予积极抗炎、保肝、利尿等对症支持治疗。患入院后给予积极抗炎、保肝、利尿等对症支持治疗。患者肺部炎症始终无缓解，咳痰不利，于者肺部炎症始终无缓解，咳痰不利，于3.193.19因喘憋加重，因喘憋加重，氧合进行性下降转入我科氧合进行性下降转入我科n给予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，积极药物对症支给予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，积极药物对症支持治疗，患者始终少尿、无尿，间断持治疗，患者始终少尿、无尿，间断CRRT
64、CRRT治疗。治疗。n肺炎较前吸收，于肺炎较前吸收，于3.243.24拔管脱机，后续以无创机械通气拔管脱机，后续以无创机械通气辅助呼吸。因低氧血症、呼吸窘迫于辅助呼吸。因低氧血症、呼吸窘迫于3.273.27再次插管上机。再次插管上机。nFiOFiO2 2始终始终50%50%，OI200mmHgOI200mmHg，PaOPaO2 2 严重依赖于严重依赖于FiOFiO2 2顽固低氧n胸片胸片 ：双肺间质性炎症，不除外间质性肺水肿；：双肺间质性炎症，不除外间质性肺水肿；n胸胸CT CT ：双肺较均匀弥漫性渗出，伴纤维化改变，双：双肺较均匀弥漫性渗出，伴纤维化改变，双侧胸腔积液；侧胸腔积液；n纤支镜：
65、呼吸道粘膜糜烂、出血；纤支镜：呼吸道粘膜糜烂、出血；n痰培养痰培养; ; 白色念珠菌白色念珠菌+ + 大肠杆菌大肠杆菌+ +金黄色葡萄球菌；金黄色葡萄球菌； n心脏彩多：心脏彩多：EF 55% EF 55% ，心肌酶谱尚正常；，心肌酶谱尚正常； ？心源性肺源性 肺源性水肿？纤维化？ 肺水肿肺水肿 肺纤维化肺纤维化通透性通透性：肺感染：肺感染 （细菌、真菌、病毒等）（细菌、真菌、病毒等）静水压性：心功能不全静水压性：心功能不全 肾功能不全肾功能不全高循环血容量高循环血容量 低蛋白血症等低蛋白血症等 PiCCO PiCCO血流动力学监测血流动力学监测鉴别诊断 4.7COCIEVLWIITBVICV
66、PPVPI5.923.9519.7158361.97EVLWI：37ml/kgITBVI：8501000ml/m2 增加增加CRRTCRRT净脱水量：净脱水量：200ml/hr200ml/hr 白蛋白白蛋白 30.8g/l 30.8g/l ，给予补充，给予补充300ml/hrPiCCO血流动力学监测出入量（ ml ）4.64.74.84.94.10尿量241050125超滤量18003400340035001400平衡量39994022701389655Parameter4.74.84.94.11CI3.954.044.084.03EVLWI19.720.322.322.1ITBVI15831
67、29810721292CVP68610PVPI1.972.473.342.693.19两肺肺炎3.23两肺肺炎较前吸收3.26 两肺肺炎较前进展4.6双肺间质性炎症不除外间质性肺水肿4.8间质性肺炎 终因顽固性低氧血症、严重感染，肝功终因顽固性低氧血症、严重感染，肝功进行性恶化，进行性恶化，PTAPTA骤降至骤降至10%10%以下，肝脑、以下，肝脑、出血，于出血，于4.134.13医治无效宣布死亡医治无效宣布死亡8/11/2024病例2oo女性，女性，女性，女性，30303030岁岁岁岁oo病毒性脑炎，脑疝，中病毒性脑炎，脑疝，中病毒性脑炎，脑疝，中病毒性脑炎，脑疝，中枢性呼吸衰竭枢性呼吸衰竭
68、枢性呼吸衰竭枢性呼吸衰竭oo治疗：抗病毒，脱水，治疗：抗病毒，脱水，治疗：抗病毒，脱水，治疗：抗病毒，脱水，利尿利尿利尿利尿oo无自主呼吸，呼吸机控无自主呼吸，呼吸机控无自主呼吸，呼吸机控无自主呼吸，呼吸机控制通气制通气制通气制通气; ; ; ;血压低血压低血压低血压低oo入科后连续液体正平衡入科后连续液体正平衡入科后连续液体正平衡入科后连续液体正平衡（645645645645，805805805805，2300230023002300，1420142014201420，1030103010301030）oo血压仍依靠升压药物维血压仍依靠升压药物维血压仍依靠升压药物维血压仍依靠升压药物维持（多
69、巴胺、去甲肾）持（多巴胺、去甲肾）持（多巴胺、去甲肾）持（多巴胺、去甲肾）8/11/2024病例病例2低血压的原因：低血压的原因：n中枢性循环衰竭？中枢性循环衰竭？n外周血管阻力下降？外周血管阻力下降？n利尿过多导致容量不足？利尿过多导致容量不足？n心肌抑制？心肌抑制？n测测CVP 8cmH2O，容量充足？，容量充足？置入PiCCO!8/11/20248/11/2024CVP正常病例病例2PiCCO监测结果监测结果CVP8CI2.77GEDI542ITBI678SVV22GEF19SVRI2118ELWI8心排降低容量不足预示补液有效外周血管阻力正常外周血管阻力正常血管外肺水正常血管外肺水正常
70、CVP8CI3.81GEDI573ITBI716SVV7GEF24SVRI2302ELWI7补万汶1000ml8/11/2024体会体会压力不能准确反应容量状态压力不能准确反应容量状态nThe objective of this study was to assess the relationship between pressure estimates of ventricular preload (pulmonary artery occlusion pressure, central venous pressure) and end-diastolic ventricular volum
71、es/cardiac performance in healthy volunteersn nGroups: Groups: n nGroup 1: Pulmonary catheterization and radionuclide cineangiography n Group 1: Pulmonary catheterization and radionuclide cineangiography n = 12 = 12 n nGroup 2: volumetric echocardiography n=32Group 2: volumetric echocardiography n=3
72、2n nVolume load: Volume load: 3 L salin iv over 3 hrs3 L salin iv over 3 hrsCrit Care Med. 2004; 32:691699每一个个体都是不一样的：每一个个体都是不一样的：不能不能机械照搬决策树机械照搬决策树n临床决策：临床决策：n病理生理学原理、监测和检验数据、动态评病理生理学原理、监测和检验数据、动态评估、个体化（疾病和病人的个体化）估、个体化（疾病和病人的个体化）n例如：心肌梗塞患者例如：心肌梗塞患者SV要求正常不现实、要求正常不现实、ARDS宁愿牺牲一定容量提高宁愿牺牲一定容量提高SVRI维持维持M
73、AP、SAP紧急积极液体复苏和限制性液体复苏的紧急积极液体复苏和限制性液体复苏的序贯、例如序贯、例如CEBP不应减少尿量不应减少尿量五、五、 心阻抗血流图及临床应用心阻抗血流图及临床应用n心阻抗血流图（心阻抗血流图（Impedance Cardiography，ICG）采用胸腔阻抗法（）采用胸腔阻抗法（Thoraic Electrical Bioimpedance，TEB）为基本原）为基本原理，为血流动力学的监测和心肌功能评价提供理，为血流动力学的监测和心肌功能评价提供了一种安全简便、准确可靠、成本低廉的实时、了一种安全简便、准确可靠、成本低廉的实时、连续监测血流动力学参数的有效途径和手段。连
74、续监测血流动力学参数的有效途径和手段。n与传统热稀释法的对比，两者具有良好的相关与传统热稀释法的对比，两者具有良好的相关性。性。 方法方法n心阻抗血流图系心阻抗血流图系无创无创方法测定心排血量，其操作简便，方法测定心排血量，其操作简便，只需在患者颈部、胸部两侧各贴一对电极并输入相关只需在患者颈部、胸部两侧各贴一对电极并输入相关数据即可在心阻抗血流图仪上连续监测相关血流动力数据即可在心阻抗血流图仪上连续监测相关血流动力学参数。经过学参数。经过30 多年方法改进，目前运用叠加平均法多年方法改进，目前运用叠加平均法信号处理技术及信号处理技术及ZMARC算法提供血流动力学参数，早算法提供血流动力学参数
75、，早期期Kubicck法存在的准确性低、重复性差的问题已得法存在的准确性低、重复性差的问题已得到解决。通过心阻抗血流图可测得胸液成份（到解决。通过心阻抗血流图可测得胸液成份（TFC）、）、心室加速指数（心室加速指数（ACI）、预射血指数（）、预射血指数（PEP）、左心室）、左心室射血时间（射血时间（LVET）、心率（）、心率（HR）、血压（）、血压（BP），计），计算可得心排量（算可得心排量（CO）、）、 搏出量（搏出量（SV）、心排指数）、心排指数（CI）、体血管阻力（）、体血管阻力（SVR）、左心室作功量）、左心室作功量（LCW）等血流动力学参数。）等血流动力学参数。临床应用临床应用n目前
76、临床主要应用于：急、危重症患者目前临床主要应用于：急、危重症患者的血流动力学状态监测评价；围手术期的血流动力学状态监测评价；围手术期高危患者的血流动力学监护；患者心脏高危患者的血流动力学监护；患者心脏功能评价和动态监护，选择最佳的治疗功能评价和动态监护，选择最佳的治疗方案方案 影响监测因素影响监测因素n利用胸腔阻抗法测定的心阻抗血流图的利用胸腔阻抗法测定的心阻抗血流图的适用范围为监测胸腔基础阻抗适用范围为监测胸腔基础阻抗Z015Q的患者，的患者，当广泛的肺水肿、胸腔积液、当广泛的肺水肿、胸腔积液、血胸、胸壁水肿等晶体液浸渗情况严重，血胸、胸壁水肿等晶体液浸渗情况严重，使基础阻抗增大时，与心排量
77、相关的使基础阻抗增大时，与心排量相关的SV、CO、CI等参数的监测值只可用于动态观等参数的监测值只可用于动态观察，其绝对值缺乏可靠性察，其绝对值缺乏可靠性。n二尖瓣关闭不全、扩张性心肌病患者以二尖瓣关闭不全、扩张性心肌病患者以及房颤、房扑、室早、传导阻滞、心动及房颤、房扑、室早、传导阻滞、心动过速、心动过缓、房早等心律失常患者过速、心动过缓、房早等心律失常患者亦亦不适于用心阻抗血流图监测不适于用心阻抗血流图监测PCWP（肺毛压）和（肺毛压）和TPR（总外周阻力）。此（总外周阻力）。此外，活动、焦虑不安以及连续激烈的咳外，活动、焦虑不安以及连续激烈的咳嗽等会影响监测参数的准确性和稳定性，嗽等会影
78、响监测参数的准确性和稳定性，故被监测者需保持平静。故被监测者需保持平静。六六 超声多普勒技术在重症患者中的应超声多普勒技术在重症患者中的应用用适应证适应证n血流动力学不稳定或疑诊主动脉夹层血流动力学不稳定或疑诊主动脉夹层n低血容量（左室大小、主动脉血流、腔静脉直径）低血容量（左室大小、主动脉血流、腔静脉直径）n心室功能异常心室功能异常n瓣膜功能异常瓣膜功能异常n心包填塞心包填塞n肺栓塞肺栓塞n心内膜炎心内膜炎n主动脉夹层主动脉夹层n不能解释的低氧血症不能解释的低氧血症n心肌梗死心肌梗死n胸部钝挫伤胸部钝挫伤七：微循环监测七：微循环监测n血压？血压？n组织灌注监测：组织灌注监测： 中心静脉血氧饱
79、和度（中心静脉血氧饱和度（ScvO2）；混合心）；混合心静脉血氧饱和度（静脉血氧饱和度（SvO2）;血乳酸；胃黏膜内血乳酸；胃黏膜内PH和胃黏膜内和胃黏膜内CO2分压；分压； 正交偏振光谱成像技术（正交偏振光谱成像技术（OPS） 侧流暗视野显微镜（侧流暗视野显微镜（SDF） 活体微循环活体微循环-舌下微循环灌注；一致性？舌下微循环灌注；一致性？试题试题n中心静脉压过高常见于那些疾病？影响中心静脉压过高常见于那些疾病？影响中心静脉压的因素有哪些？中心静脉压的因素有哪些？n低血容量状态时，心脏指数（），右房低血容量状态时，心脏指数（），右房压（），肺动脉压和压（），肺动脉压和PAWP（）。当补（）。当补充容量后，充容量后，PAWP回升至正常范围，心回升至正常范围，心脏指数亦随之明显增高，则说明心脏功脏指数亦随之明显增高，则说明心脏功能（），而其心排血量的减低系由于有能（），而其心排血量的减低系由于有效血容量（）所致。效血容量（）所致。谢谢！
