第九章第九章 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 •1. 掌握吗啡、派替啶的药理作用、临床应用、不良反应•2.熟悉美沙酮、喷他佐辛等其他人工合成镇痛药的作用特点•3.熟悉纳洛酮、纳曲酮的临床应用 定义：定义：作用于中枢神经系统，不影响意识的情作用于中枢神经系统，不影响意识的情况下，特异性消除或缓解痛觉的药物况下，特异性消除或缓解痛觉的药物又称麻醉性镇痛药醉性镇痛药第一节第一节 阿片受体激动药阿片受体激动药吗啡吗啡（（morphine）） 是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含有吗啡，可待因等燥物，含有吗啡，可待因等20余种生物余种生物碱 一、药理作用一、药理作用 1. 中枢神经系统中枢神经系统 （（1）镇痛、镇静及改变情绪）镇痛、镇静及改变情绪 减轻对各种疼痛的感觉及反应对慢性钝痛优减轻对各种疼痛的感觉及反应对慢性钝痛优于急性锐痛于急性锐痛 产生欣快感，消除疼痛引起的情绪反应，提高产生欣快感，消除疼痛引起的情绪反应，提高对疼痛的耐受性对疼痛的耐受性 因镇静作用，在合适环境下可诱导入睡，但多因镇静作用，在合适环境下可诱导入睡，但多梦。
梦 (2) 镇咳镇咳 直接抑制咳嗽中枢而镇咳直接抑制咳嗽中枢而镇咳 (3) 抑制呼吸抑制呼吸 降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对PCO2敏感敏感性，呼吸变慢；收缩支气管平滑肌，镇痛剂量性，呼吸变慢；收缩支气管平滑肌，镇痛剂量即显著抑制呼吸呼吸衰竭常为中毒致死原因即显著抑制呼吸呼吸衰竭常为中毒致死原因 (4) 催吐催吐 直接刺激延髓化学感受区直接刺激延髓化学感受区（（CTZ）的）的阿片受体催吐可用纳洛酮、氯丙阿片受体催吐可用纳洛酮、氯丙嗪对抗 (5) 缩瞳缩瞳 直接作用于缩瞳中枢而致针尖样瞳孔直接作用于缩瞳中枢而致针尖样瞳孔为中毒的特异性体征之一为中毒的特异性体征之一 2. 心血管系统心血管系统 直接抑制血管调节中枢及直接抑制血管调节中枢及促促组胺组胺释放，外周血管扩张，可出现体位性低血释放，外周血管扩张，可出现体位性低血压脑血管亦可因呼吸抑制，压脑血管亦可因呼吸抑制，CO2潴留潴留，而继发，而继发性舒张，致颅内压升高性舒张，致颅内压升高3. 内脏平滑肌内脏平滑肌 激动阿片受体及促激动阿片受体及促组胺组胺释放，释放，使内脏平滑肌张力升高，但推进性蠕动减少；消使内脏平滑肌张力升高，但推进性蠕动减少；消化液分泌减少。
再加之中枢性抑制排便、排尿反化液分泌减少再加之中枢性抑制排便、排尿反射，常见射，常见便秘及尿潴留便秘及尿潴留亦可引起尿潴留、延长亦可引起尿潴留、延长产程 二、作用机制：二、作用机制： CNS及外周均存在及外周均存在阿片受体阿片受体，其内源性配，其内源性配体为包括脑啡肽、内啡肽在内的内阿片样肽体为包括脑啡肽、内啡肽在内的内阿片样肽 吗啡类通过吗啡类通过激动阿片受体激动阿片受体而产生上述药理而产生上述药理作用通过激动不同部位阿片受体产生与之作用通过激动不同部位阿片受体产生与之相应的作用相应的作用如镇痛作用即是通过激动脊髓如镇痛作用即是通过激动脊髓等部位的阿片受体，以突触前抑制方式，减等部位的阿片受体，以突触前抑制方式，减少致痛递质少致痛递质--P物质释放而产生物质释放而产生 三三 体内过程体内过程• MorphineMorphine口口口口服服服服后后后后易易易易吸吸吸吸收收收收，，，，但但但但首首首首过过过过消消消消除除除除效效效效应应应应强强强强，，，，生生生生物物物物利利利利用用用用度度度度低低低低皮皮皮皮下下下下肌肌肌肌内内内内注注注注射射射射吸吸吸吸收收收收较较较较好好好好，，，，可可可可分分分分布布布布于于于于全全全全身身身身各各各各组组组组织织织织器器器器官官官官。
MorphineMorphine较较较较难难难难通通通通过过过过血血血血脑脑脑脑屏屏屏屏障障障障，，，，因因因因此此此此脑脑脑脑内内内内浓浓浓浓度度度度较较较较低低低低大大大大部部部部分分分分经经经经肝肝肝肝脏脏脏脏代代代代谢谢谢谢，，，，主主主主要要要要经经经经肾肾肾肾脏脏脏脏排排排排泄泄泄泄，，，，肾肾肾肾功功功功能能能能损损损损害害害害者者者者及及及及老老老老年年年年人人人人排泄减慢，易导致蓄积中毒也有少量由乳汁和胆汁排泄排泄减慢，易导致蓄积中毒也有少量由乳汁和胆汁排泄排泄减慢，易导致蓄积中毒也有少量由乳汁和胆汁排泄排泄减慢，易导致蓄积中毒也有少量由乳汁和胆汁排泄 四、临床应用四、临床应用1. 其他药物无效的剧烈疼痛其他药物无效的剧烈疼痛 用于急性锐痛，如严重创伤、烧伤等，以及用于急性锐痛，如严重创伤、烧伤等，以及晚期癌症剧痛晚期癌症剧痛胆、肾绞痛应和胆、肾绞痛应和M受体阻断剂阿托品合用受体阻断剂阿托品合用颅脑损伤及分娩时疼痛禁用，诊断不明急腹颅脑损伤及分娩时疼痛禁用，诊断不明急腹症慎用，避免长期用药致成瘾症慎用，避免长期用药致成瘾 2. 心源性哮喘（急性左心衰所致肺水肿）心源性哮喘（急性左心衰所致肺水肿） 利用吗啡可：利用吗啡可： 扩张血管，降低心脏前、后负荷；扩张血管，降低心脏前、后负荷； 中枢镇静、改善情绪，解除焦虑紧张状态，中枢镇静、改善情绪，解除焦虑紧张状态，减轻心脏负担；减轻心脏负担； 抑制呼吸，减慢快而浅的呼吸运动，减少抑制呼吸，减慢快而浅的呼吸运动，减少心脏作功，并改善通气。
心脏作功，并改善通气3. 止泻、止咳止泻、止咳 不用吗啡而用含吗啡的阿不用吗啡而用含吗啡的阿片酊合剂、复方樟脑酊片酊合剂、复方樟脑酊 四、不良反应及注意事项四、不良反应及注意事项 1. 一般反应一般反应 恶心呕吐、便秘、体位性低血恶心呕吐、便秘、体位性低血压、呼吸抑制、嗜睡、排尿困难等压、呼吸抑制、嗜睡、排尿困难等 2. 耐受性及成瘾性耐受性及成瘾性 长期使用可因耐受性长期使用可因耐受性而需加大剂量维持，重复使用还可诱发成瘾性而需加大剂量维持，重复使用还可诱发成瘾性 3.中毒中毒 易发生呼吸严重抑制等急性中毒致易发生呼吸严重抑制等急性中毒致死可用阿片受体阻断剂死可用阿片受体阻断剂—钠洛酮等抢救钠洛酮等抢救 4.禁忌症禁忌症 哺乳期妇女及颅脑外伤、支气管哮喘、分娩哺乳期妇女及颅脑外伤、支气管哮喘、分娩者、者、新生儿和婴儿禁用新生儿和婴儿禁用 吗啡能通过胎盘进入胎儿体内以及对抗缩宫吗啡能通过胎盘进入胎儿体内以及对抗缩宫素对子宫的兴奋作用而延长产程，故禁用于分娩素对子宫的兴奋作用而延长产程，故禁用于分娩止痛；止痛； 吗啡可经乳汁分泌，也禁用于哺乳妇女止痛；吗啡可经乳汁分泌，也禁用于哺乳妇女止痛； 由由于于吗吗啡啡抑抑制制呼呼吸吸、、抑抑制制咳咳嗽嗽反反射射以以及及释释放放组组胺胺可可致致支支气气管管收收缩缩，，故故禁禁用用于于支支气气管管哮哮喘喘及及肺肺心心病患者；病患者； 其他镇痛药其他镇痛药可待因可待因(codeine)即甲基吗啡。
本身无药理即甲基吗啡本身无药理活性，在体内约活性，在体内约10%脱甲基代谢为吗啡发挥作脱甲基代谢为吗啡发挥作用，故其作用弱，主要用于中度疼痛及止咳用，故其作用弱，主要用于中度疼痛及止咳不良反应比吗啡轻，仍可成瘾不良反应比吗啡轻，仍可成瘾哌替啶哌替啶(pethidine)又又名度冷丁，人工合成名度冷丁，人工合成与吗啡仅成在效价强度上差异现基本取代吗与吗啡仅成在效价强度上差异现基本取代吗啡用于镇痛、心源性哮喘等的治疗，也用于麻啡用于镇痛、心源性哮喘等的治疗，也用于麻醉前用药，与氯丙嗪异丙嗪配伍用于人工冬眠醉前用药，与氯丙嗪异丙嗪配伍用于人工冬眠不良反应同吗啡不良反应同吗啡 其他吗啡类似药：其他吗啡类似药：美沙酮美沙酮(methadone)、、芬芬太尼太尼(fentanyl)类、二氢埃托啡类、二氢埃托啡(dihydroetorphine)等，与吗啡仅存在效价强度等，与吗啡仅存在效价强度和作用维持时间差异和作用维持时间差异其中其中美沙酮美沙酮成瘾性及戒断症状较轻，故用于成瘾性及戒断症状较轻，故用于海洛因、吗啡成瘾者的阶梯式脱瘾治疗海洛因、吗啡成瘾者的阶梯式脱瘾治疗罗通定罗通定 又名颅痛定、左旋四氢巴马汀。
其又名颅痛定、左旋四氢巴马汀其作用机制与阿片受体无关，也无明显成瘾性作用机制与阿片受体无关，也无明显成瘾性能阻断脑内能阻断脑内DA受体，促进脑啡肽和内啡肽的释受体，促进脑啡肽和内啡肽的释放临床主要用于慢性持续性钝痛和内脏痛临床主要用于慢性持续性钝痛和内脏痛 第二节、阿片受体部分激动剂第二节、阿片受体部分激动剂喷他佐辛喷他佐辛(pentazocine) 又名又名镇痛新镇痛新激动阿片激动阿片κ受体，阻断受体，阻断μ受体镇痛、呼吸抑制、成瘾性等作用比吗啡弱，镇痛、呼吸抑制、成瘾性等作用比吗啡弱，几无欣快感有几无欣快感有“非成瘾性镇痛药非成瘾性镇痛药”之称对心血之称对心血管系统作用异于吗啡，可加快心率、升高血压管系统作用异于吗啡，可加快心率、升高血压非管制性镇痛药，广泛用于慢性疼痛治疗，非管制性镇痛药，广泛用于慢性疼痛治疗，对剧痛效果差也可成瘾，但戒断症状轻对剧痛效果差也可成瘾，但戒断症状轻 第三节、阿片受体拮抗剂第三节、阿片受体拮抗剂钠洛酮钠洛酮(naloxone)及及钠曲酮钠曲酮(naltrexone)各型阿片受体的竞争性抑制剂各型阿片受体的竞争性抑制剂主要用于阿片类药物急性中毒，特别是呼主要用于阿片类药物急性中毒，特别是呼吸抑制的解救。
亦用于成瘾者的鉴别诊断（诱吸抑制的解救亦用于成瘾者的鉴别诊断（诱发戒断症状），酒精中毒等的治疗发戒断症状），酒精中毒等的治疗 用药方法用药方法1 药物配伍药物配伍 巴比妥类、吩噻嗪类等中枢抑制巴比妥类、吩噻嗪类等中枢抑制药可加强本类药物的中枢抑制作用，应慎用药可加强本类药物的中枢抑制作用，应慎用2 阶梯疗法阶梯疗法 癌性疼痛患者三级止痛阶梯疗法，癌性疼痛患者三级止痛阶梯疗法，即将癌症患者的疼痛分为轻、中、重度三级，即将癌症患者的疼痛分为轻、中、重度三级，分别使用非阿片类镇痛药、弱阿片类和强阿分别使用非阿片类镇痛药、弱阿片类和强阿片类镇痛药片类镇痛药2 中毒抢救中毒抢救 口服吗啡过量急性中毒者，用口服吗啡过量急性中毒者，用1:2000高锰酸钾洗胃，同时人工呼吸，给养，高锰酸钾洗胃，同时人工呼吸，给养，使用中苏兴奋药尼可刹米；亦可静滴吗啡拮使用中苏兴奋药尼可刹米；亦可静滴吗啡拮抗剂纳洛酮等抗剂纳洛酮等 癌痛镇痛三阶梯疗法轻轻度度疼疼痛痛 解解热热镇镇痛痛抗抗炎炎药药(阿阿司司匹匹林林、、布布洛洛芬芬、、对对乙酰氨基酚等乙酰氨基酚等)中中度度疼疼痛痛 弱弱阿阿片片类类(可可待待因因、、曲曲马马朵朵)、、罗罗通通定等定等重重度度疼疼痛痛 强强阿阿片片类类(吗吗啡啡、、度度冷冷丁丁、、芬芬太太尼尼等等) 复习思考题1. 吗吗啡啡的的药药理理作作用用有有哪哪些些?其其作作用用机机制制是是什什么么？？2. 吗啡的不良反应和禁忌症有哪些吗啡的不良反应和禁忌症有哪些?3. 阿阿片片受受体体的的激激动动药药、、部部分分激激动动药药和和拮拮抗抗药药各各有哪些，各有什么药理作用有哪些，各有什么药理作用?4. 简述简述 恶性肿瘤所致疼痛的阶梯疗法？恶性肿瘤所致疼痛的阶梯疗法？ 谢谢！祝 学习进步！ 生活愉快！ 。