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1、消 化 系 统尹生江解剖v消化管与消化腺v食管-胃-小肠-结肠-直肠-肛管v食管的狭窄v胃的分型、胃壁分层v小肠、结肠v直肠、肛管急腹症v是一类以急性腹痛为突出表现的腹部疾病的总称，涉及到消化，泌尿，生殖及循环等系统的多种疾病。此外，其他系统或某些全身性疾病也可出现类似急腹症的影像学表现。v肠梗阻，胃肠道穿孔和腹部外伤v主要为X线和CT基本病变v腹腔积气v腹腔积液v实质脏器增大v空腔脏气内积气、积液并管腔扩大v腹内肿块影v腹内高密度影v腹壁异常v下胸部异常基本病变v造影检查v气、钡灌肠：急性肠套叠、乙状结肠扭转、结肠癌所致肠梗阻v泌尿系造影：肾破裂、膀胱破裂CT检查（平扫）v异常气液潴留v异常
2、钙化灶v腹内脏器外伤v腹内肿块CT检查（增强）v实质脏器增强扫描v肠管及肠系膜增强扫描的异常表现v腹部大血管增强扫描的异常表现v腹膜腔增强扫描的异常表现肠梗阻v是肠内容物运行障碍所致的急腹症v分机械性、动力性和血运性三类v机械性分单纯性与绞窄性v动力性分麻痹性与痉挛性v血运性见于肠系膜血管血栓形成或栓塞单纯性小肠梗阻v梗阻发生3-6小时后，可显示梗阻近端肠曲胀气扩大，肠内见到高低不等的阶梯状液气平，病程较长还可见小肠粘膜纹，梗阻远端无气体或仅有少许气体。v据胀气扩大肠曲的类型可估计梗阻的位置。高位梗阻时，梗阻近端肠管主要存留液体，气体多因呕吐而排出，中下腹部则无任何肠腔显影，临床症状明显应警惕
3、高位小肠梗阻可能。低位小肠梗阻特征是扩张肠腔及液面多，分布范围可占据整个腹部。vCT可更好显示“移行段”，其为判断梗阻部位和原因的重要依据。v不同病因，尚可在影像学上有一定特征。绞窄性小肠梗阻v多为闭袢性肠梗阻，常见于扭转、内疝、套叠和粘连等，多有小肠系膜受累。v肠壁循环障碍可导致肠壁增厚（后期可变薄），粘膜皱襞增粗，肠内积液和液面较高等改变。v闭袢性肠梗阻，肠腔内充满液体，在腹平上表现为软组织肿块影，称为“假肿瘤”征。若呈“U”型，则称为“咖啡豆”征。v梗阻后期由于肠系膜血管常发生狭窄或闭塞，从而易引起肠坏死，还可并发腹腔积液，合并动力因素，结直肠可充气。绞窄性小肠梗阻vCT扫描对判断肠管缺
4、血程度有一定帮助；v肠壁轻度增厚、靶征及肠系膜血管集中等征象反映肠管缺血属轻度或存在可复性；v平扫肠壁密度增加、积气以及肠系膜出血等征象则提示肠管缺血较严重，甚至已梗死，增强还可提供进一步的诊断信息。结肠梗阻v常见病因：大肠癌、乙状结肠扭转，均可发生闭袢性肠梗阻征象；v乙状结肠扭转：鸟嘴状改变v小肠梗阻：弹簧状粘膜纹；v大肠梗阻麻痹性肠梗阻v又称肠麻痹，常见于急性腹膜炎、脓毒败血症、腹部术后、低钾血症、严重外伤或外伤性休克以及腹膜后间隙感染或血肿等。v腹平及CT：大小肠呈均等性扩张和积气，可有液面形成。通常以全结肠扩张充气为诊断本病的重要依据。v立位也可见液平面，但一般少于机械性肠梗阻。v多次
5、检查肠管形态改变不明显是本病的又一重要征象。诊断与鉴别诊断v对有无肠梗阻的判定v对肠梗阻部位的判定v对肠梗阻有无绞窄性的判定：v1、闭袢内大量积液形成假肿瘤征；v2、闭袢大量积气扩张形成所谓咖啡豆征；v3、若出现肠坏死可见肠壁内出现线状或小泡状气体影；v4、病变发展快，1-2天内可出现腹水，腹脂线不清。胃肠道穿孔v常继发于溃疡、创伤破裂、炎症及肿瘤，其中胃十二指肠溃疡穿孔最为常见，此外，肠伤寒、局限性肠炎、坏死性肠炎以及溃疡性结肠炎也可造成肠穿孔胃肠道穿孔v胃十二指肠溃疡穿孔多发生在前壁，穿孔同时胃十二指肠内气体和内容物流入腹腔，引起气腹和急性腹膜炎。慢性穿孔多发生在后壁，尤其多见于十二指肠后
6、壁，穿透浆膜面与附近组织器官粘连，内容物不易流入腹腔。v临表：起病骤然，持续性上腹剧痛，不久可延及全腹，产生腹肌紧张，全腹压痛与反跳痛等腹膜刺激症状。vX线：气腹、腹液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气等征象。CT检查更敏感，能发现更多X线无法发现的征象。v继发腹膜炎征象，主要是腹液、邻近胁腹脂线变模糊、邻近肠曲反应性淤积及肠麻痹；v原发性腹膜炎无气腹征象，可与胃肠穿孔所致继发性腹膜炎区分。腹部外伤v主要是指腹部受到外力的撞击而产生的闭合性损伤，常累及实质性脏器如肝、脾、肾和/或空腔脏器，可发生在腹膜腔或腹膜后间隙。v实质脏器包膜下血肿：包膜基本完整，边缘形态失常，包膜下见高或等密度影，脏器实质可显示
7、压迫内陷；v实质脏器内血肿：实质内见血肿；v实质脏器破裂：包膜不完整，影像检查不一定能显示，但于膈下、肝肾隐窝、肾周、盆腔及左右结肠旁沟等区域可识别积血。v腹部闭合性损伤首选检查方法是CT检查。各种影像检查的比较与优选v急腹症影像检查方法优选：一般以X线检查为主，CT为辅，对难以诊断的出血，可行MR检查。食管与胃肠道v首选硫酸钡造影。硫酸钡为不溶于水的白色粉末。v正常影像表现略基本病变vX线造影检查：v1、管腔的改变：管腔狭窄；管腔扩张。v2、轮廓的改变：充缺；龛影；憩室。v3、粘膜皱襞的改变：皱襞破坏；皱襞增宽和纡曲。vCT和MRI检查：平扫及增强。食管癌v40-70岁男性，进行性吞咽困难v
8、大体病理分型： 浸润型；增生型；溃疡型v也有人将其分为四型： 髓质型；蕈伞型；溃疡型；缩窄型食管癌v影像表现：vX线：1、粘膜皱襞消失、中断、破坏，代之以癌瘤表现杂乱不规则的影像；2、管腔狭窄；3、腔内充盈缺损；4、不规则的龛影；5、受累段食管局限性僵硬。v并发症：食管气管瘘鉴别诊断v食管平滑肌瘤：良性占位，中段最多、下段次之、上段最少。v食管静脉曲张：门脉高压的重要并发症，早期发生于下段，表现为粘膜皱襞稍宽或略为纡曲，边缘稍不整齐；进展期可见典型表现，为中下段粘膜皱襞明显增宽、纡曲、呈蚯蚓状或串珠状充缺，管壁边缘呈锯齿状；病情加重，还可出现食管张力降低，管腔扩张，蠕动减弱，钡剂排空延迟。管壁
9、柔软而伸缩自如。各种影像检查的比较和优选胃十二指肠v解剖正常表现基本病变vX线检查v轮廓的改变：龛影；充盈缺损v粘膜与粘膜皱襞的改变：粘膜破坏；粘膜皱襞平坦；粘膜皱襞增宽和纡曲；粘膜皱襞纠集v功能性改变：张力的改变；蠕动的改变；运动力的改变；分泌功能的改变vCT和MRI检查胃十二指肠溃疡v直接与间接改变v依范围而有不同的表现：粘膜线；项圈征；狭颈征。v功能性改变：痉挛性改变；分泌增加；胃蠕动增强或减弱。v特殊表现：穿透性溃疡；穿孔性溃疡；胼胝性溃疡；球部溃疡其他征象v激惹征v幽门痉挛，开放延迟v胃分泌增多和胃张力及蠕动方面的改变等v球部有固定压痛胃癌v大体病理分型：蕈伞型（息肉、肿块、增生型）
10、、浸润型（硬癌）、溃疡型v进展性胃癌v早期胃癌胃良恶性溃疡的X线鉴别诊断良性溃疡恶性溃疡龛影形状龛影位置龛影周围和口部附近胃壁圆形或椭圆形，边缘光滑整齐突出于胃轮廓外粘膜水肿的表现如粘膜线、项圈征、狭颈征等。粘膜皱襞向龛影集中直达龛口柔软，有蠕动波不规则、扁平、有多个尖角位于胃轮廓之内有不规则环堤、可见指压痕、裂隙征，粘膜皱襞中断、破坏僵硬、峭直、蠕动消失各种影像检查的比较与优选胃、十二指肠病变首选内镜和气钡双重造影。CT、MR和超声检查主要用于术前明确肿瘤分期空肠与回肠v解剖v正常影像表现：vX线检查： 钡餐造影；小肠灌肠双重对比造影；vCT和MRI检查基本病变vX线造影检查：1、肠管的改变
11、2、肠腔轮廓和粘膜的改变3、位置和功能的改变vCT和MRI检查肠结核v青壮年，溃疡型及增殖型，主要需与克罗恩病鉴别vX线：溃疡型，患病肠管痉挛收缩，黏膜皱襞紊乱，跳跃征溃疡型肠结核较为典型的表现。v增殖型，末端回肠、盲肠和升结肠的狭窄、缩短和僵直。黏膜皱襞紊乱、消失，常见多数小息肉样充缺。回盲瓣常受侵犯，表现为增生肥厚，使盲肠内侧壁凹陷变形。vCT/MR：管壁明显增厚伴强化，且有分层现象。伴发肿大淋巴结呈环状强化。小肠肿瘤v腺癌v淋巴瘤：回肠末肠v小肠间质瘤：明显强化易坏死，直径超过6cm须考虑为恶性。小肠淋巴瘤X线表现v1、受累肠管管壁僵硬、管腔狭窄、黏膜皱襞破坏消失，呈“铅管状”改变；v2
12、、肠腔内不规则多发结节状或息肉状充缺；3、肠壁破坏、肠管呈“动脉瘤样”扩张；v4、向腔外发展形成肿块，可表现为占位、推移肠管，肿块坏死可形成与肠腔相通的不规则腔隙；v5、末端回肠淋巴瘤常可引起肠套叠。各种影像检查的比较和优选vCT、MR有一定价值，肠道准备要求高。结肠和直肠v正常表现基本病变vX线1、肠腔轮廓的改变2、肠腔大小的改变CT和MRI检查：仿真内镜结肠癌v大体病理：1、增生型；2、浸润型；3、溃疡型。v影像表现：1、肠内肿块；2、管腔狭窄；3、较大龛影，形态多不规则，周围见充缺和狭窄，肠壁僵硬。结肠息肉v多为腺瘤性和炎性息肉，少数为错构瘤性。腺瘤性息肉好发于直乙状肠，为癌前病变。v影
13、像表现：气钡双重造影，息肉清楚显示为边界锐利的圆形肿块影。v息肉性质：1、表面毛糙不规则，呈分叶状或菜花状；2、较大且基底较宽；3、息肉处肠壁内陷和僵直；4、息肉迅速增大。各种影像检查的比较与优选v结肠气钡双重造影是结肠病变首选检查方法。vCT仿真内镜检查对息肉病变有很高的敏感性，同时能观察病变向腔外侵犯的情况，有利于肿瘤术前分期。肝胆胰脾肝脏基本病变v肝的大小与形态异常v肝的边缘与轮廓异常v肝的弥漫性病变v肝的局灶性病变或占位性病变v肝血管异常肝脓肿v为肝组织局限性化脓性炎症。临床上以细菌性和阿米巴性肝脓肿常见。v影像表现：CT平示圆形低密度区，中央为脓腔，可有气液平面，厚壁伴环形延迟强化。
14、肝海绵状血管瘤v为常见的肝良性肿瘤，破裂可致肝脏出血。v影像表现：动态增强后呈渐进性强化，表现为“早出晚归”的特征。肝癌v肝细胞癌和胆管细胞癌vHCC/SHCCv巨块、结节、弥漫v影像表现：动态增强后呈“快进快出”的特征，假包膜延迟强化。肝转移瘤vAFP多阴性，转移瘤表现出原发肿瘤的特征。v影像表现：牛眼征v鉴别诊断：上皮样血管内皮细胞瘤肝囊肿v是胆管发育异常形成小胆管丛，渐扩大融合形成的肝囊性病变。v影像表现：无强化低密度区。肝硬化v病因多，常见为病毒性肝炎和酗酒。v再生结节，退变结节，肝癌v RN DN SHCC各种影像检查的比较和优选vCT、MR及超声有重要价值，X线应用价值有限。胆系基
15、本病变v胆囊大小形态数目和位置异常v胆系钙化灶v胆管扩张v胆管狭窄或阻塞v充盈缺损胆石症与胆囊炎v胆结石分：胆固醇性、胆色素性及混合性v影像表现胆囊癌v腺癌，底部或颈部v影像表现：胆囊壁增厚伴明显强化胆管癌v胆管细胞癌、左右肝管及肝外胆管癌v上段胆管，肿块伴延迟强化各种影像检查的比较与优选胰腺基本病变v胰腺大小和形态异常v胰腺实质内回声、密度和信号异常v胰管异常v胰周间隙及血管异常急性胰腺炎v是胰蛋白酶原溢出被激活成胰蛋白酶，引发胰腺及其周围组织自身消化的一种急性炎症。v水肿型及出血坏死型v影像表现慢性胰腺炎v是指由各种因素造成胰腺局部、节段或弥漫性的慢性进展性炎症，导致胰腺实质和胰管组织的不
16、可逆性损害。v影像表现：胰腺增大或萎缩，胰管钙化，合并假性囊肿形成。胰腺癌v胰腺导管细胞癌，病理上胰腺癌为致密的纤维性硬化性病变。v预后差，5年生存率不足5%。v影像表现：等低密度，乏血供，无强化，双管征，远端胰腺萎缩、嗜血管。v围管性浸润、嗜神经生长、乏血供肿瘤各种影像检查的比较与优选脾脏基本病变v脾数目、位置、大小和形态异常v脾回声、密度和信号异常脾海绵状血管瘤v良性占位v动态增强类似肝海绵状血管瘤强化。脾淋巴瘤v脾大，单发或多发低密度灶，边缘不清或清楚，轻度不均匀强化，可伴有腹膜后淋巴结肿大。脾脓肿v是细菌侵入脾内形成的局限性化脓性感染。v少见，单房或多房，全身感染并脾区疼痛。v增强后脓肿壁强化，壁厚均匀一致，边界清楚，有时可见多房状强化，可有气体存在。脾囊肿v多为单发，偶为多发。v分先天性真性囊肿和后天性假性囊肿。v真性即为单纯性囊肿或为多囊脾中的囊肿；v假性多见于外伤出血或梗死后，脾包虫囊肿少见，主要发生在包虫病流行区，囊内囊，伴囊壁钙化。v囊肿较大可引起压迫症状或左上腹触及包块。脾梗死v系继发于脾动脉或其分支的栓塞，造成局部组织的缺血坏死。v贫血性梗死和出血性梗死两类。v影像表现：楔形低密度，边界清楚，增强无强化。各种影像检查的比较与优选
