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1、护理查房护理查房superwoman体格检查、实验室及器械检查总结与评价目 录姓名:陈朝殿床号:1住院号:638315性别:男年龄:87岁职业:退(离)休人员民族:汉族基本资料基本资料主诉:发热、腹痛伴恶心呕吐十小时现病史:患者十小时前无明显诱因下出现畏寒发热,自测体温为39.5,同时感有腹痛,腹痛以右上腹为主,持续发作,进行性加重,出现恶心呕吐一次,为胃内容物,家属自行购买“胃药”(具体不详),服用后效果不佳,患者仍然反复发热,有腹痛,遂来我院急诊,查胸片+立位腹部正位片示两肺感染可能,肠腔散有积气。B超示胆囊肿大、胆囊炎、胆总管及肝内胆管扩张,脾、双肾未见明显异常;全腹部CT(平扫+增强)
2、示:胆囊炎、胆石症,胆总管下段结石伴胆系扩张,肝囊肿,左肾囊肿,急诊予抗感染、退热、补液等治疗,但患者仍有腹痛,急诊拟“急性胆囊炎”收住入院进一步诊治。基本资料基本资料既往史:既往体质一般,否认“糖尿病、高血压、冠心病”病史,今年四月份曾因“急性胆囊炎、胆总管扩张”在我院阳湖院区住院诊治,经抗感染等治疗后好转出院;否认手术及外伤史,无输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。基本资料基本资料 体格检查体温 38.5 脉搏 109次/分 呼吸25次/分血压 103/76mmHg 神清,精神萎,发育正常,营养一般,平车推入病房,查体合作。皮肤、粘膜无瘀点、瘀斑,全身浅表淋巴结未及肿大,巩膜轻度
3、黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.0mm,对光反射灵敏。 体格检查口唇不绀, 咽无充血,扁桃体不肿大,颈软,气管居中,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺呼吸音粗,可闻及少许湿性罗音,心界不扩大,心率:109次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部饱满,右上腹有轻度压痛,无反跳痛,墨菲氏征(+),腹部叩诊鼓音,肝脾肋下未及,双肾区无叩痛,无移动性浊音,四肢肌力5级,肌张力正常,双下肢不肿,生理反射存在,病理反射未引出。 体格检查胸片+立位腹部正位片示两肺感染可能,肠腔散在积气B超示胆囊肿大、胆囊炎、胆总管及肝内胆管扩张,脾、双肾未见明显异常血常规:白细胞
4、:7.89109L,N:97.11%,血红蛋白:146gL,血小板:136109L 急诊肝功能:总胆红素:59.8umol/L,结合胆红素:30.80umol/L,非结合胆红素29.0umol/L,白蛋白:49.9g/L,ALT:122.0U/L,r-GTT:307.0U/L,血淀粉酶:184.90U/L全腹部CT(平扫+增强)示胆囊炎,胆石症,胆总管下段结石伴胆系扩张,肝囊肿,左肾囊肿 实验室及器械检查胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。发病机制:胆囊结石病人的胆汁中可能存在促成核因子,分泌大量的黏液糖蛋白,促使成核和结石形成。胆囊收缩功能减低,胆囊内胆汁瘀滞,也利于结石的形成。 疾病介
5、绍急性胆囊炎的致病因素包括:胆囊管梗阻,80%人由胆囊结石引起,其他如蛔虫或胆囊管扭曲等。结石阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈,直接损伤粘膜,以致胆汁排出受阻,胆汁淤滞、浓缩;高浓度胆汁酸盐具有细胞毒性,引起细胞损害,加重黏膜的炎症、水肿甚至坏死细菌感染:细菌通过胆道逆行进入胆囊,或经血液循环或淋巴途径进入,在胆汁流出不畅时造成感染。创伤或化学刺激,如较大的手术,胰液反流入胆囊等。 疾病介绍临床表现:症状:急性胆囊炎的发作有较典型的过程。起病常在饱餐,进食油腻食物后,或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛,疼痛常放射至右肩或右背部,伴恶心,呕吐,厌食等,病情重的还有畏寒和发热,部分病人还有轻度黄疸
6、。体征:右上腹有不同程度的压痛,反跳痛和肌紧张。墨菲氏征阳性是急性胆囊炎的典型体征(将左手压于右上肋缘下,嘱病人腹式呼吸,如出现突然吸气暂停称为Murphy征阳性),可在右上腹触及肿大而触痛的胆囊。 疾病介绍 疾病介绍 疾病介绍1、疼痛与胆囊痉挛、炎症反应有关目标:疼痛减轻措施:1.疼痛发作时,协助患者舒适卧位,如右侧静卧,减轻不适,安抚病人,分散其注意力,使用床栏,防止患者坠床或受伤。2.指导病人进行有节律的深呼吸,达到放松和减轻疼痛的目的。3.遵医嘱使用改解痉镇痛药物,并观察其用药时间,效果并记录。4.遵医嘱使用抗炎,利胆,抑酸药物对症支持治疗。5.进行护理操作时动作轻柔、迅速,避免给病人
7、带来痛苦评价:患者主诉疼痛减轻,未有坠床发生护理诊断、目标、措施、评价2、体温过高与胆囊感染,炎症反应有关。目标:体温恢复正常护理措施:1.嘱患者少量多次饮用温开水,促进毒物代谢。2.遵医嘱体温高于39,使用物理降温,如头部冰敷等3.监测体温变化,观察病情变化(生命体征,腹痛性质部位,有无水电解质紊乱等)评价:患者体温恢复正常,未出现并发症及水电解质紊乱。护理诊断、目标、措施、评价3、低于机体需要量 与摄入不足有关目标:患者未出现明显消瘦。(1)遵医嘱做好各项生化检查,检测各项指标,发现异常及时汇报医生(2)给予病人营养支持,注意合搭配(3)做好口腔护理、增进食欲(4)注意病人皮肤的弹性及皮下
8、脂肪的厚度,以了解病人的营养状况评价:患者病情稳定,各项指标正常 护理诊断、目标、措施、评价4、潜在并发症:压疮目标:患者未出现皮肤红肿破溃。(1)对患者进行压疮危险因素评估,确定患者发生压疮的风险度。(2)保持床单位及患者清洁舒适,定时翻身拍背,有潮湿时及时更换。(3)增加营养,增强机体的抵抗力。(4)给予液体敷料涂抹于骨隆突处及经常受压的部位,促进皮肤组织修复评价:患者病情稳定,各项指标正常 护理诊断、目标、措施、评价5、焦虑与恐惧与环境陌生、没有家属陪伴和担心疾病预后有关目标:患者情绪平稳,配合治疗(1)患者入ICU初期比较烦躁,多给予解释,告诉病人身处何处,以及配合治疗的重要性。(2)
9、给予心理护理,多与患者沟通,减轻恐惧心理,对病人表示理解和同情,建立信任的护患关系。(3)允许家属探视,避免在患者面前讨论病情,由家属安慰病人,稳定病情评价病人焦虑和恐惧心理减轻,积极配合护理工作护理诊断、目标、措施、评价6、舒适的改变与腹部疼痛及保护性束缚有关目标:患者安静配合治疗,无不适感。(1)安置病人舒适的体位(2)遵医嘱使用镇静镇痛药物静脉泵入,观察效果并做好记录(3)采取保护性约束向病人及家属做好解释工作,了解患者需求,并给予解决。(4)安慰鼓励患者,了解患者需求,并给予解决。评价:患者愿意配合,情绪稳定。护理诊断、目标、措施、评价健康教育:合理作息:合理安排作息时间,劳逸结合,避免过度劳累及精神高度紧张合理饮食:进食低脂饮食,忌油腻食物,宜少量多餐,避免暴饮暴食定期复查:非手术治疗或行胆囊造口术的病人,遵医嘱服用消炎利胆药物,按时复查,以确定是否行胆囊切除手术。出现腹痛、发热和黄疸等症状时,及时就诊护理诊断、目标、措施、评价通过治疗与护理,患者疼痛缓解,水电解质和酸碱平衡得以维持,循环功能稳定,循环功能稳定,呼吸频率、节律正常,血氧饱和度、血压维持再正常范围,未发生并发症还有许多遗漏和不足之处,望老师批评指正。感谢ICUA所有老师在这一个月来的耐心指导,这一个月过得忙碌而充实。总结与与评价价