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1、中山医院慢性阻塞性肺疾中山医院慢性阻塞性肺疾病教学查房病教学查房-AECOPD-AECOPD基本信息职业职业办公室科员退休办公室科员退休民族民族汉族汉族户籍户籍上海上海住院号住院号11523711152371病史摘要患者患者李李* * 男性男性6868岁岁主诉主诉反复咳嗽、咳痰十余年，气喘三年，加重反复咳嗽、咳痰十余年，气喘三年，加重1 1天天现病史现病史1010余年前出现反复咳嗽咳痰，余年前出现反复咳嗽咳痰，3 3年前逐渐出现活年前逐渐出现活动后气喘。近动后气喘。近3 3年来因咳嗽、咳痰、气喘加重住年来因咳嗽、咳痰、气喘加重住院治疗院治疗1 1次。平日规律吸入噻托溴铵治疗。次。平日规律吸入噻
2、托溴铵治疗。 本次入院前本次入院前1 1天咳嗽、咳痰加重，伴发热，体温天咳嗽、咳痰加重，伴发热，体温最高最高38.538.5，活动后气喘明显。外院急诊给予，活动后气喘明显。外院急诊给予“头孢西丁联合莫西沙星头孢西丁联合莫西沙星”静滴治疗后症状缓解不静滴治疗后症状缓解不明显，于明显，于2018-10-82018-10-8收入病房。收入病房。既往史糖尿病糖尿病1818年，年，“优泌林优泌林30R 25-25U30R 25-25U”皮下注射，皮下注射，格列美脲格列美脲1# bid1# bid口服，近期血糖控制不口服，近期血糖控制不详。详。高血压高血压1010年，最高血压：年，最高血压：150/90m
3、mHg150/90mmHg，平日服，平日服用用“安博维安博维1# qd”1# qd”治疗，近期血压控治疗，近期血压控制尚可。制尚可。吸烟史吸烟史4848年，平均年，平均20-4020-40支支/ /天，未戒烟。天，未戒烟。饮酒史饮酒史4040年，白酒年，白酒1.51.5两两/ /天。天。既往史手术史手术史有头部外伤并行手术治疗，具体不有头部外伤并行手术治疗，具体不详，无明显后遗。有鼻腔手术史，详，无明显后遗。有鼻腔手术史，具体不详。具体不详。疾病史疾病史否认冠心病、前列腺增生否认冠心病、前列腺增生过敏史过敏史否认食物、药物过敏史否认食物、药物过敏史外院急诊检验报告血常规血常规白细胞计数白细胞计
4、数:17.6x109/L:17.6x109/L，N%:88.4%N%:88.4%。CRPCRP62.41mg/l62.41mg/l。胸部胸部CTCT右肺中叶及两肺下叶散在炎症，两肺右肺中叶及两肺下叶散在炎症，两肺上叶肺气肿改变。上叶肺气肿改变。肺功能2018-09-272018-09-27我院肺功能：吸入支气管舒张剂后数值：我院肺功能：吸入支气管舒张剂后数值：FVCFVC占预计值：占预计值：64.1%64.1%，FEF1FEF1占预计值：占预计值：37.2%37.2%，FEV1/FVCFEV1/FVC：45.1%45.1%。提示：重度阻塞性通气功能障碍。提示：重度阻塞性通气功能障碍。入院后查体
5、体温：体温：36.6脉搏：脉搏：112次次/分分呼吸：呼吸：20次次/分分血压：血压：110/71mmHg 血氧饱和度：血氧饱和度：95（未吸氧）（未吸氧）自主位自主位神清，呼吸尚平稳，球结膜无水肿，口唇及四肢末端无紫绀，神清，呼吸尚平稳，球结膜无水肿，口唇及四肢末端无紫绀，胸廓略呈桶状，听诊两肺呼吸音减弱，两肺可闻及哮鸣音及胸廓略呈桶状，听诊两肺呼吸音减弱，两肺可闻及哮鸣音及湿罗音，心率湿罗音，心率112次次/分，律齐，双下肢无浮肿。轻度杵状指。分，律齐，双下肢无浮肿。轻度杵状指。病史小结老年男性，长期吸烟史，有慢性阻塞性肺疾老年男性，长期吸烟史，有慢性阻塞性肺疾病病史病病史1010余年，本
6、次无明显诱因下出现咳嗽、余年，本次无明显诱因下出现咳嗽、咳痰加重，同时有发热。咳痰加重，同时有发热。查体：神清气平，口唇无发绀，双肺呼吸音查体：神清气平，口唇无发绀，双肺呼吸音略减弱，可闻及哮鸣音及湿罗音，双下肢无略减弱，可闻及哮鸣音及湿罗音，双下肢无浮肿。浮肿。辅助检查：感染指标升高，胸部辅助检查：感染指标升高，胸部CTCT双上肺肺双上肺肺气肿，右肺中叶及两肺下叶散在炎症。气肿，右肺中叶及两肺下叶散在炎症。COPD定义（GOLED2018）COPDCOPD是一种常见的、可以预防和治疗的疾是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和持续存在的呼吸系统症状和气
7、流受限气流受限，原因是，原因是气道和或肺泡异常气道和或肺泡异常，通，通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关。常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关。COPD定义（GOLED2018）COPDCOPD急性加重的定义急性加重的定义：呼吸症状加重，超呼吸症状加重，超出日常变异，需要调整药物治疗的急性发出日常变异，需要调整药物治疗的急性发作作。诊断标准支气管舒张剂之后肺功能检查：FEV1/FVC0.70。年青人漏诊（45岁），老年人过诊。0.60.8，建议另选时间再次检查。0.6，不大可能升到0.7以上，可以诊断。气道阻塞严重程度分级FEV1/FVC小于70%提示存在气道阻塞。FEV1占预计值80%：正常。FE
8、V1占预计值80%-60%：轻度阻塞。FEV1占预计值60%-40%：中度阻塞。FEV1占预计值小于40%：重度阻塞。气流受限分级慢阻肺综合评估该患者入院时完善CAT评分：16CAT评分入院后诊断慢性阻塞性肺疾病伴急性加重，D组，GOLD3级2型糖尿病高血压入院后检验报告血常规血常规白细胞计数白细胞计数: :13.36x109/L13.36x109/L，N%:78.3%N%:78.3%。超敏超敏CRPCRP183.9mg/l183.9mg/l。糖化蛋白糖化蛋白 22.3%22.3%。糖化血红糖化血红蛋白蛋白8.1%8.1%。血气分析血气分析 PHPH：7.447.44，PO2PO2：73mmH
9、g73mmHg，PCO2PCO2：39mmHg39mmHg，血氧饱和度：，血氧饱和度：95%95%，吸氧浓度：，吸氧浓度：21%21%。生化生化随机血糖：随机血糖：7.3mmol/l7.3mmol/l，肝肾功能、电解，肝肾功能、电解质均正常。质均正常。肿瘤指标肿瘤指标 正常正常入院后检查报告心电图心电图窦性心动过速。窦性心动过速。心超心超静息状态下超神静息状态下超神心动图未见异常。心动图未见异常。入院后治疗抗感染莫西沙星0.4g ivgtt qd。解痉、平喘噻托溴铵1# qd 吸入。普米克、可必特1支雾化 tid。化痰氨溴索补充检验报告（2018-10-10）痰抗酸染色：阴性。痰培养初步报告：
10、肺炎克雷白杆菌，+。鉴别诊断主要的鉴别诊断是哮主要的鉴别诊断是哮喘。对一些慢性哮喘喘。对一些慢性哮喘患者，通过现有的影患者，通过现有的影像学和生理学检查技像学和生理学检查技术并术并 不能将其与不能将其与 COPD 进行清晰的鉴进行清晰的鉴别别 。对于此类患者，。对于此类患者，治疗方法与哮喘相似。治疗方法与哮喘相似。其他的鉴别诊断通常其他的鉴别诊断通常 易与易与 COPD 进行区进行区分。分。COPD住院标准出现下列重症：静息性呼吸困难突然加重、呼吸频率加快、氧饱和度下降、意识模糊、嗜睡急性呼吸衰竭出现新的体征（紫绀、外周水肿）急性加重后初始治疗失败出现严重并发症（如心衰、心律失常等）家庭支持不
11、足入住ICU标准重度呼吸困难，初始治疗反应欠佳精神状态改变（神志错乱、昏睡、昏迷等）低氧血症持续或恶化（PaO240mmHg）和或酸中毒严重或恶化（pH7.25）,吸氧或无创通气疗效不佳。需要有创机械通气血流动力学不稳定-需要血管活性药物无创通气适应症存在下列之一：呼吸性酸中毒（PaCO245mmHg，pH7.35）重度呼吸困难、存在呼吸肌疲劳的体征，呼吸做功增加，或两者都有，如使用辅助肌呼吸，腹部矛盾运动或肋间隙缩小持续低氧血症，氧疗无效有创通气适应症不耐受无创通气或无创通气治疗失败心肺复苏术后意识不清，情绪激动，镇静疗效欠佳大量误吸或持续呕吐总难清除呼吸道分泌物血流动力学严重不稳，对补液和
12、血管活性药物无反应严重室性或室上性心律失常威胁生命的低氧血症，不耐受无创通气急性加重处理要点推荐的初始支气管扩张剂为SABA和或SAMA吸入（C类证据）。全身性糖皮质激素改善肺功能、氧合，缩短康复时间和住院时间。疗程不超过5-7天（A类证据）。抗生素如有适应症，使用后可以缩短康复时间、减少近期复发风险，减少治疗失败，缩短住院时间。疗程5-7天（B类证据） 。急性加重处理要点茶碱类不推荐，副作用多（B类证据） 。无创通气（NIV）是COPD合并急性呼吸衰竭首选通气模式（A类证据） 。如果没有绝对禁忌症，COPD合并呼衰首选NIV，是因为可以改善气体交换、减少呼吸做功，减少气管插管，缩短住院时间，延长寿命（A类证据） 。COPD并发症肺癌是COPD常见合并症，也是主要死因之一。心血管疾病也是COPD常见、重要的合并症骨质疏松、抑郁/焦虑是常见、重要的合并症，伴健康状况和预后不佳。合并胃食管反流（GRED）增加急性加重风险，降低健康状况。结束结束
