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1、口腔颌面外科临床检查及病案书写内 容口口 腔腔 检检 查查1颌面部检查颌面部检查2颈颈 部部 检检 查查3颞下颌关节检查颞下颌关节检查4唾液腺检查唾液腺检查5口腔检查口腔前庭内容:唇、颊、牙龈粘膜 唇颊沟 唇颊系带1.粘膜颜色 有无瘘管 溃疡 新生物 腮腺乳头牙龈瘤牙龈瘤腮腺乳头腮腺乳头口腔检查颊癌颊癌口腔检查2.艾滋病的口腔早期改变牙龈线形红斑、坏死性牙周炎、白念感染3.牙及咬合检查牙：探诊和叩诊-有无牙体牙周病变等多个牙或成排牙松动：颌骨广泛性炎症或 肿瘤 口腔检查口腔检查咬合错乱咬合错乱咬合关系咬合错乱：颌骨骨折、颌骨肿瘤、TMJ病变正常张口度:三横指 3.7cm口腔检查轻度开口受限轻度
2、开口受限两横指两横指2 22.5cm2.5cm中度开口受限一横指12.0cm重度开口受限不足一横指1cm以内完全开口受限口腔检查真性颞下颌关节强直真性颞下颌关节强直固有口腔检查内容:腭、舌、口底、口咽口腔检查腭部内容:硬腭、软腭、悬雍垂1.粘膜色泽、质地 、形态2.畸形或缺损（腭隐裂）3.腭部肿块口腔检查上腭肿块上腭肿块腭裂腭裂舌内容:舌体、舌根、舌腹粘膜、舌形、舌体大小、舌运动、舌系带口腔检查舌部血管瘤舌部血管瘤口腔检查舌癌舌癌口底内容:粘膜、颌下腺导管（颌下腺结石）口腔检查口底癌口底癌口腔检查口咽口咽内容内容: :咽后壁、咽侧壁、扁桃体、软腭、舌根咽后壁、咽侧壁、扁桃体、软腭、舌根注意：需
3、借助压舌板、喉镜等检查注意：需借助压舌板、喉镜等检查单手（拇指单手（拇指 、食指）：唇、食指）：唇、颊、舌颊、舌双合诊双合诊双手：口底、双手：口底、颌下颌下口腔检查双手合诊双手合诊口腔检查口腔检查颌面部检查一.表情与意识神态检查：1.口腔颌面部疾病的表征2.全身疾病及功能状态的反应。如：颜面表情常反应病人的体质状况及病情轻重 颅脑损伤或功能衰竭常伴有瞳孔和意识神态改变 颌面部检查二.外形与色泽检查：颜面部是否对称、比例是否协 调 颌面部动静脉畸形颌面部动静脉畸形ParotidGland&FacialNerveInjury面瘫面瘫颌面部检查三.面部器官检查:1.眼瞳孔变化是颅脑损伤的一个重要体征
4、眼部肿瘤及骨折-眼球的位置、运动情况、视力、复视2.鼻 前颅底骨折-有无脑脊液鼻漏 上颌窦癌-患侧鼻阻塞或鼻腔内有血性分泌物颌面部检查3.耳 中颅底骨折-有无脑脊液耳漏 耳部邻近部位如TMJ及腮腺区的肿瘤或炎症-注意检查听力及耳部情况4.语音及听诊检查腭裂-腭裂语音 舌根部肿块-含橄榄语音 蔓状血管瘤-吹风样杂音 颌面部检查颈部检查一.一般检查1.观察颈部外形、色泽、轮廓、活动度2.肿块（炎症or肿瘤）-肿块与颈部重要血管神经的关系（必要时行血管造影）3.颈前正中的肿块或瘘管-发育畸形 甲状舌管囊肿-随吞咽动作上下移动甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿二二. .淋巴结检查淋巴结检查( (炎症与肿瘤炎症与
5、肿瘤) )1.1.体位：检查者位于患者的右前与右前方，患者头稍体位：检查者位于患者的右前与右前方，患者头稍低，略偏向检查侧，以使皮肤肌群松弛。按一定顺序，低，略偏向检查侧，以使皮肤肌群松弛。按一定顺序，由浅入深，滑动触诊由浅入深，滑动触诊2.2.顺序：枕部、耳后、耳前、腮、颊、下颌、颏下、顺序：枕部、耳后、耳前、腮、颊、下颌、颏下、胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角、锁骨上窝胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角、锁骨上窝 注意：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动注意：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛、波动感、粘连、对比检查度、有无压痛、波动感、粘连、对比检查颈部检查颈淋巴分区颈淋巴
6、结包括颏下淋巴结、颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结及颈深淋巴结，根据颈清扫术的需要，1991美国耳鼻咽头颈外科基金学会将颈部淋巴结分为6个区： 第 区(Level 1)(Level 1) 包括颏下及颌下淋巴结。第 区(Level )(Level ) 为颈内静脉淋巴结上组，起自颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸骨锁乳突肌后缘。第区(Level )(Level ) 为颈内静脉淋巴结中组，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界同区。第区(Level )(Level ) 为颈内静脉淋巴结下组，自肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上，前后界同区。第V V区(Level V)(Lev
7、el V) 为颈后三角淋巴结，包括锁骨上淋巴结，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌，下界为锁骨。第区(Level )(Level ) 为颈前隙淋巴结，亦称内脏周围淋巴结，包括咽后淋巴结、甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结。两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。TMJ检查颞下颌关节颞下颌关节TMJ检查一、面型及关节动度检查 面部左右是否对称，关节区、下颌角、下颌支和下颌体的大小和长度是否正常，两侧是否对称，颏点是否居中，面下1/3是否协调二、检查颞肌、咬肌等咀嚼肌群的收缩力 1.观察两侧是否对称、协调 2.在口内按咀嚼肌的解剖部位，扪触颞肌前份（下颌支前缘向上）、翼外肌下头（
8、上颌结节上方）、翼内肌下部（下颌磨牙舌侧后下方和下颌支内侧面），左右对比，检查有无压痛TMJ检查三、下颌运动检查 1.开闭口运动、前伸运动、侧颌运动-检查关节功能、有无疼痛、弹响或杂音 2.弹响发生的时间、性质、次数和响度 3.两侧关节动度是否一致，有无偏斜 4.开口度和开口型是否正常，以及在开闭口运动时是否出现关节绞锁四、牙合关系检查 1.咬合关系 有无紊乱、覆牙合、覆盖情况及牙合曲线 补偿曲线 2.牙磨耗是否均匀一致，程度如何唾液腺检查一.一般检查 内容：三对大唾液腺及小唾液腺 双侧对比的方法，观察导管口和分泌物的情况（注意分泌物的颜色、流量和性质）注意：探针应钝而细，且应在排除有结石存在
9、可能后方可进行，以免将结石推向深部。双侧腮腺良性肥大唾液腺检查二.分泌功能检查 意义：明确疾病是阻塞性病变还是萎缩性分泌抑制，是局部病变的结果还是系统疾病的表征。包括2个方面：1.定性检查： 给病人以酸性物质（2%枸橼酸、维生素C、置于舌背或舌缘），使腺体分泌反射性增加；根据腺体本身变化和分泌情况，判断腺体的分泌功能和导管的通畅程度。 唾液腺检查 A.刺激后导管口大量唾液流出，说明分泌功能正常，导管无阻塞 B.唾液流出量较少或无唾液流出，同时腺体迅速增大，病人述腺体胀痛，说明分泌功能存在，但导管阻塞 C.无唾液，无腺体变化及胀痛，说明分泌功能可能已经丧失2.定量检查包括唾液流量定量检查和唾液成
10、分定量检查1.唾液流量除生理变化外，在某些病变时，流量也有相应改变。急性口炎和重金属中毒等可使唾液分泌增加，而慢性唾液腺炎、唾液腺结石、淋巴上皮病等则可使唾液分泌明显减少。2.唾液中含有电解质、蛋白质、尿酸、酶等。在正常人有一定的正常值；在病理条件下，各种成分会发生相应的变化，因而有助于一些疾病的诊断。如唾液腺炎时钠升高，钾下降；唾液腺肥大时则钾升高，钠下降；而唾液腺炎、淋巴上皮病及口腔癌病人唾液中均可见SIgA升高。唾液腺检查门诊病历书写门（急）诊病历书写基门（急）诊病历书写基本要求本要求1.门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、
11、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。2.门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。4.门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。门（急）诊病历书写基门（急）诊病历书写基本要求本要求5.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。6.病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。7.书写过程中出现错字时，应
12、当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。8.急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。门（急）诊病历书写分类门（急）诊病历书写分类首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。复诊记录复诊记录患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治
13、疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会诊或收住院治疗。留观记录留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。抢救患者病历记录抢救患者病历记录对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；应简要记
14、录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。死亡患者病历记录说明死亡患者病历记录说明对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。门急诊病历重点门急诊病历重点要求要求一般项目一般项目病史采集病史采集体格检查体格检查辅助检查辅助检查诊断诊断处理处理一般项目一般项目门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁
15、）、职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。病史采集病史采集主诉现病史既往史主诉主诉主要症状或体征+时间不超过20字能产生第一诊断现病史现病史简明扼要记录发病情况发病时间要与主诉时间相符主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；伴发症状；诊治过程和疗效；既往史既往史特殊即往病史与本次病变有关的病史无特殊需注明体格检查体格检查详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）与本病有鉴别意义的阴性体征辅助检查辅助检查记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项
16、目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。诊断诊断按规范书写诊断病名不用症状代替诊断按主要诊断、次要诊断排列未明确诊断，应在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”处理处理详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；处理过程、处理效果；药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。处理后注意事项等；签名签名全名；字体清楚，易辨认；试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。知情同意书知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书门（急）诊手术知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意特殊检查、特殊治疗知情同意书：书：特殊检查、特殊治疗是指具
17、有下列情形之一的诊断、治疗活动：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3、临床试验性检查和治疗；4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。知情同意书知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。二、处方书写基本规范二、处方书写基本规范1、处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注册的执业医师和执
18、业助理医师开具。2、患者一般情况临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。3、麻醉药品和精神药品应在取得麻醉药品和精神药品签字权之后方可开具。4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。二、处方书写基本规范二、处方书写基本规范5、药品名称应当使用规范的中文名称书写，禁用商品名，药品缩写名称或代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。6、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。7、西药和中成药要分别开具处方，液体与药品要分开
19、开具处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。二、处方书写基本规范二、处方书写基本规范8、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。9、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。10、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。处方格式处方格式1.急诊处方笺2.麻醉、第一类精神药品处方笺3.第二类精神药品处方笺4.处方笺（普通处方笺）5.儿科处方笺6.医保处方笺Thank You !此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
