创伤病人的疼痛管理创伤病人的疼痛管理 l 创伤后疼痛管理的意义不仅仅限于镇痛，使伤员感觉舒适，而且还抑制应激反应、恢复器官功能和消除疼痛刺激所产生的继发性损害 创伤病人疼痛管理的特点创伤病人疼痛管理的特点l 疼痛普遍性疼痛普遍性l 时间紧迫性时间紧迫性l 伤情复杂性伤情复杂性l 高度重视性高度重视性 一、创伤后疼痛治疗的一、创伤后疼痛治疗的 原则及阶段划分原则及阶段划分 疼痛治疗的原则疼痛治疗的原则 l 在以稳定伤员重要器官功能的前提下，提供完善的镇痛措施，最大限度地减少伤员的痛苦和改善重要器官的功能 疼痛管理的阶段划分疼痛管理的阶段划分 l现场及院前救治l院内治疗l术后疼痛处理 现场及院前救治现场及院前救治 l准则准则l首要问题是维护伤员重要器官的功能稳定，包括气道管理、止血、抗休克、骨折固定等处理l其次是处理疼痛 镇痛方法镇痛方法l外周神经阻滞镇痛 l静脉注射镇痛药物 吗啡、哌腈米特、氯胺酮、 曲马多l吸入笑气 注意事项注意事项l在实施镇痛治疗前应对伤员的诊断和伤情有一定的了解，尤其是多发伤或复合伤l对头部创伤病人一般不使用镇痛药，否则将妨碍意识和瞳孔征象的观察l治疗措施应尽量简单l镇痛治疗以不明显抑制伤员的呼吸、循环功能为前提 院内治疗阶段院内治疗阶段 l院内早期处理阶段 ------处理疼痛l手术治疗阶段 院内早期处理阶段院内早期处理阶段 l准则准则l 使伤员既能配合检查又感受不到明显的疼痛，同时不抑制呼吸循环功能，不影响病情的观察。
院内早期处理阶段院内早期处理阶段l稳定呼吸、循环功能l详细检查，明确诊断l处理疼痛 l严重颅脑外伤病人如果出现烦躁应予以药物控制，防止颅内压的进一步升高 术后疼痛治疗术后疼痛治疗 l消除疼痛是一个现实的目标l伤员循环功能趋向稳定，休克基本上纠正l诊断确定，不需顾虑镇痛药物对伤员症状和体征的影响l疼痛治疗持续时间长 二、创伤后疼痛治疗方法二、创伤后疼痛治疗方法 疼痛治疗方法疼痛治疗方法 l全身应用镇痛剂l神经阻滞镇痛l病人自控镇痛l经皮电神经刺激镇痛 理想的镇痛措施的标准理想的镇痛措施的标准 l良好的镇痛效能l起效快、可控性强l副作用小、不影响重要器官的功能l不妨碍伤情观察和检查治疗的进行l操作简便、易于掌握 1 镇痛剂镇痛镇痛剂镇痛 药药 物物 剂量（剂量（mg/kg））副作用及禁忌证副作用及禁忌证吗 啡 0.1~0.2呼吸抑制 哌替啶 0.15~ 0.7 抑制呼吸和血管运动中枢 芬太尼 2~4 μg/kg 1~1.5μg/kg/h VD呼吸抑制轻 镇痛剂镇痛镇痛剂镇痛 药药 物物 剂量（剂量（mg/kg））副作用及禁忌证副作用及禁忌证氯胺酮 0.2 ~ 0.5 IV1 IM颅内压升高曲马多 2~3 呼吸抑制轻笑气 50%N2O:50%O2颅内压升高 注意事项注意事项l全身应用镇痛剂时须在严密的监测下进行，重点观察镇痛药物对呼吸、循环和中枢神经系统功能的影响。
l创伤时，由于伤员大多存在低血容量状态，末梢循环不良，肌肉注射后药物吸收慢，起效延迟；同时药物作用消退也延迟因此首选用药途径是静脉静脉 注意事项注意事项l由于循环功能的不稳定性，改变了药物的药代动力学以常规剂量和速度给药时，可能出现意外的血药高峰和毒、副作用同时，由于器官血流量变化而使药物代谢和排泄减慢，药物作用时效延长l头部创伤病人使用静脉镇痛药应极其慎重，除了轻微头部创伤伤员外静脉镇痛药在这类伤员可产生不可预料的呼吸、循环系统副作用，此外还妨碍伤情的观察 注意事项注意事项l部分伤员伴有饱胃，而镇痛药物常引起呕吐和胃排空延迟，同时抑制咽喉、气管支气管神经反射，容易导致误吸和窒息l用药力求简单，避免种类掺杂注意镇痛药物之间以及镇痛药与其它药物之间的相互作用 2 区域神经阻滞技术区域神经阻滞技术 l 上肢神经阻滞 l 下肢神经阻滞 l 硬膜外阻滞l 肋间神经阻滞 优优 点点l 操作简便l 镇痛效果确切l 对全身器官功能影响小l 不妨碍颅内伤情观察 缺缺 点点l 镇痛效果不完善l 局麻药中毒l 穿刺部位出血l 增加感染的危险 适适 应应 证证l四肢创伤l胸壁创伤 如肋骨骨折l腹部创伤l需要观察全身伤情变化的伤员 相对禁忌证相对禁忌证l 严重多发伤l 凝血功能异常l 伤员高度焦虑 2.1 上肢神经阻滞上肢神经阻滞 l臂丛神经阻滞 l桡神经、尺神经、正中神经阻滞 l手指神经阻滞 臂臂丛丛神神经经的的组组成成 臂丛神经阻滞方法臂丛神经阻滞方法l肌间沟径路l锁骨上径路l腋径路 2.2 下肢神经阻滞下肢神经阻滞 l股神经、坐骨神经、腘神经、腓神经、胫神经阻滞 l交感神经阻滞 ------下肢冻伤伤员 1.髂前上嵴髂前上嵴 2.耻骨结节耻骨结节 3.大转子大转子 4.坐骨神经坐骨神经 坐骨神经前路阻滞法坐骨神经前路阻滞法 坐骨神经侧卧位阻滞法坐骨神经侧卧位阻滞法 神经刺激器在神经阻滞中的应用神经刺激器在神经阻滞中的应用 神经刺激器定位：外周神经阻滞神经刺激器定位：外周神经阻滞腰丛坐骨神经阻滞腰丛坐骨神经阻滞神经刺激器定位：腰丛坐骨神经阻滞神经刺激器定位：腰丛坐骨神经阻滞 常用局麻药常用局麻药 l 1% 利多卡因l 0.5%布比卡因l 0.5%罗哌卡因 2.3 硬膜外腔神经阻滞硬膜外腔神经阻滞 l一般用于胸腹部和下肢创伤病人，尤其是多发性肋骨骨折的伤员l在硬膜外腔置入导管（硬膜外导管），可连续（或长时间）镇痛 ------主要优势主要优势 禁忌证禁忌证l休克l凝血功能障碍l穿刺部位皮肤感染l严重心血管疾病 硬 膜 外 阻 滞置入置入硬膜外导硬膜外导管管 2.4 肋间神经阻滞肋间神经阻滞 l适用：胸部创伤（肋骨骨折等）l单次阻滞l导管连续阻滞 l0.25~0.5%布比卡因或罗哌卡因 3 病人自控镇痛（病人自控镇痛（PCA）） l PCA技术克服了传统间断注射或单次硬膜外注入大剂量镇痛药、而血药浓度不能维持恒定水平且副作用多的弊端，具有使用安全和镇痛效果可靠、患者可自己按需调控等优点。
病人自控镇痛（病人自控镇痛（PCA））l90年代起微电脑PCA泵开始在临床应用l国内是1994年开始引进PCAl电子泵、一次性的机 械泵 PCA技术技术l硬膜外PCA（PCEA） PCA泵连接于硬膜外导管上，使局麻药进入硬膜外腔，阻滞脊神经l静脉PCA（PCIA） PCA泵连接于静脉通道上，使镇痛药作用于中枢神经系统 PCEA PCA配方配方lPCIAl吗啡 1~2mg/ml 或芬太尼10~20μg/ml 曲马多3~5mg/ml + 氟哌啶5~10mgl负荷量：l持续剂量：15-25μg/h lPCA剂量：15-25μg/次 l锁定时间：10-15min PCA配方配方lPCEA l0.15%~ 0.2%布比卡因或罗哌卡因l合用麻醉性镇痛药l5~6ml/h 谢谢 谢谢 。