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1、类风湿性关节炎中医诊断及治疗病因病机 RA属中医属中医“历节病历节病”、“尪痹尪痹”的范畴，其的范畴，其 病程多反复发作缠绵难愈。病程多反复发作缠绵难愈。 病因病机病因病机 肝肾不足，气血亏虚肝肾不足，气血亏虚 ，正虚邪恋，感受风寒湿，正虚邪恋，感受风寒湿邪，寒热错杂邪，寒热错杂 ，痰瘀互结，阻滞经脉。，痰瘀互结，阻滞经脉。辨证分型 风寒湿型风寒湿型 风湿热型风湿热型 分型论治分型论治 寒热错杂型寒热错杂型 气血亏虚型气血亏虚型 肝肾亏损型肝肾亏损型 疾病初期疾病初期：防己黄芪汤合桂枝汤防己黄芪汤合桂枝汤加减，常用药物加减，常用药物如防风、黄芪、白术、桂枝、白芍、生姜、大枣、如防风、黄芪、白术
2、、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草炙甘草寒邪较重寒邪较重：麻黄附子细辛汤合桂枝汤或乌头汤麻黄附子细辛汤合桂枝汤或乌头汤加加减，常用药物如：麻黄、附子、细辛、桂枝、白减，常用药物如：麻黄、附子、细辛、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草芍、生姜、大枣、炙甘草风寒湿型风寒湿型湿湿邪邪较较重重：薏薏苡苡仁仁汤汤加加减减，常常用用药药物物如如：薏薏苡苡仁仁、苍苍术术、羌羌活活、独独活活、防防风风、麻麻黄黄、桂桂枝枝、当当归归、川芎、生姜、甘草等。川芎、生姜、甘草等。病病变变较较久久，兼兼见见气气血血不不足足，肝肝肾肾两两虚虚者者，可可用用大大防防风风汤汤加加减减，常常用用药药物物如如：熟熟地地、当当归归、党党
3、参参、白白芍芍、川川芎芎、黄黄芪芪、白白术术、防防风风、附附子子、杜杜仲仲、炙甘草等。炙甘草等。风寒湿型（风寒湿型（2）本证多见于类风湿性关节炎的活动期，以早中期本证多见于类风湿性关节炎的活动期，以早中期较为多见。用较为多见。用白虎加桂枝汤白虎加桂枝汤加减。常用药物如生加减。常用药物如生石膏、知母、薏苡仁、忍冬藤、地龙、桂枝、威石膏、知母、薏苡仁、忍冬藤、地龙、桂枝、威灵仙、甘草灵仙、甘草风湿热型风湿热型本证多见于急性活动期，但亦可见于慢性风湿性本证多见于急性活动期，但亦可见于慢性风湿性关节炎。用关节炎。用桂枝芍药知母汤桂枝芍药知母汤加减。常用药物如桂加减。常用药物如桂枝、白芍、知母、麻黄、防
4、风、炮附子、白术、枝、白芍、知母、麻黄、防风、炮附子、白术、地龙、生黄芪、炙甘草、鸡血藤、鹿角霜、生姜地龙、生黄芪、炙甘草、鸡血藤、鹿角霜、生姜等等寒热夹杂型寒热夹杂型见病程较长，经久不愈见病程较长，经久不愈RA者，用者，用补阳还五汤合身补阳还五汤合身痛逐瘀汤痛逐瘀汤加减。常用药物如黄芪、归尾、川芎、加减。常用药物如黄芪、归尾、川芎、赤芍、红花、地龙、桃仁、秦艽、香附、五灵脂、赤芍、红花、地龙、桃仁、秦艽、香附、五灵脂、羌活、没药、川牛膝、炒白芥子、全虫、山甲、羌活、没药、川牛膝、炒白芥子、全虫、山甲、甘草、鸡血藤等甘草、鸡血藤等痰瘀交阻证痰瘀交阻证独活寄生汤独活寄生汤加减。常用药物如寄生、独
5、活、防风、加减。常用药物如寄生、独活、防风、秦艽、细辛、当归、白芍、川芎、熟地、党参、秦艽、细辛、当归、白芍、川芎、熟地、党参、茯苓、甘草、杜仲、牛膝、桂枝、黄芪、灵仙、茯苓、甘草、杜仲、牛膝、桂枝、黄芪、灵仙、鸡血藤等鸡血藤等气血两虚证气血两虚证偏阳虚证偏阳虚证：用：用右归丸合阳和汤右归丸合阳和汤加减。常用药物如加减。常用药物如熟地、山萸、山药、枸杞、杜仲、肉桂、附子、熟地、山萸、山药、枸杞、杜仲、肉桂、附子、菟丝子、当归、鹿角霜、白芥子、麻黄、炮姜、菟丝子、当归、鹿角霜、白芥子、麻黄、炮姜、黄芪、党参、寄生、独活、威灵仙、鸡血藤等黄芪、党参、寄生、独活、威灵仙、鸡血藤等偏阴虚证偏阴虚证：用
6、：用左归丸左归丸加减。常用药物如熟地、山加减。常用药物如熟地、山萸、山药、枸杞、鹿角胶、龟板胶、菟丝子、川萸、山药、枸杞、鹿角胶、龟板胶、菟丝子、川牛膝、知母、黄柏、地龙肉、秦艽、地骨皮、元牛膝、知母、黄柏、地龙肉、秦艽、地骨皮、元胡等胡等肝肾虚损证肝肾虚损证经方运用桂枝芍药知母汤桂枝芍药知母汤对多用于风寒湿痹、关节肿大疼痛、局部有灼热感者。对多用于风寒湿痹、关节肿大疼痛、局部有灼热感者。乌头汤乌头汤。见于。见于“中风历节病脉证并治中风历节病脉证并治”篇。原文：篇。原文：“病历病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”原方组成：麻黄、芍原方组成：麻黄、芍药、黄芪各三两、
7、甘草三两（炙）、川乌五枚、蜂蜜二升。药、黄芪各三两、甘草三两（炙）、川乌五枚、蜂蜜二升。（1两两15.625克，约克，约15克，乌头一枚小者克，乌头一枚小者3克，大者克，大者56克）克）多用于类风关中、晚期及急性发作期，辨证属风寒湿痹者。多用于类风关中、晚期及急性发作期，辨证属风寒湿痹者。黄芪桂枝五物汤黄芪桂枝五物汤用用于于类类风风关关病病久久，正正虚虚邪邪留留，或或妇妇女女产产后后发发病病，常常现现气气血血虚痹证候。虚痹证候。越婢加术汤越婢加术汤多用于类风关急性发作期，表现为风湿热痹者。多用于类风关急性发作期，表现为风湿热痹者。防已黄芪汤防已黄芪汤适用于气虚湿阻之适用于气虚湿阻之RA。麻黄细
8、辛附子汤麻黄细辛附子汤以以麻麻黄黄细细辛辛附附子子汤汤合合越越婢婢加加术术汤汤治治疗疗类类风风关关风风寒湿型。寒湿型。独治寄生汤独治寄生汤治类风关日久，正虚邪实者治类风关日久，正虚邪实者三痹汤三痹汤适用于适用于RA肝肾气血不足夹风寒湿痹的治疗。肝肾气血不足夹风寒湿痹的治疗。宣痹汤宣痹汤适适用用于于RA湿湿热热痹痹型型，湿湿热热较较重重者者，可可与与二二妙妙散同用。散同用。身痛逐瘀汤身痛逐瘀汤适用于适用于RA气血痹阻经络所致的关节疼痛。气血痹阻经络所致的关节疼痛。白虎加桂枝汤白虎加桂枝汤适用于适用于RA风湿热痹型急性发作患者。风湿热痹型急性发作患者。活络效灵丹活络效灵丹适用于适用于RA气滞血瘀型
9、。气滞血瘀型。五积散五积散适用于痰浊瘀血痹阻络脉的本病。适用于痰浊瘀血痹阻络脉的本病。阳和汤阳和汤适用于慢性适用于慢性RA寒凝、痰瘀的治疗。寒凝、痰瘀的治疗。中成药单味药及其有效单体单味药及其有效单体雷公藤、雷公藤雷公藤、雷公藤多甙、青藤碱、马钱子、夏天无、白芍总多甙、青藤碱、马钱子、夏天无、白芍总甙等。甙等。 中医其他疗法针灸推拿针灸推拿蜡疗蜡疗熏蒸熏蒸蜂疗蜂疗小针刀小针刀. 体会扶正与祛邪扶正与祛邪 活动期活动期祛邪为主，辅为扶正祛邪为主，辅为扶正 缓解期缓解期扶正为主，祛邪为辅扶正为主，祛邪为辅 散寒祛湿，活血通络祛瘀，湿邪乃是散寒祛湿，活血通络祛瘀，湿邪乃是RA的的首犯，湿邪重着粘腻，
10、难首犯，湿邪重着粘腻，难 以速去多以淡渗以速去多以淡渗利湿为主。利湿为主。随症用药关节红肿热痛明显：石膏、生地黄、黄柏、忍冬关节红肿热痛明显：石膏、生地黄、黄柏、忍冬藤、白芍、白花蛇舌草等藤、白芍、白花蛇舌草等疼痛剧烈：乳香、没药、三棱、蜈蚣、全蝎、川疼痛剧烈：乳香、没药、三棱、蜈蚣、全蝎、川草乌等草乌等关节僵直畸形：蜈蚣、穿山甲、鹿角霜、鸡血藤、关节僵直畸形：蜈蚣、穿山甲、鹿角霜、鸡血藤、全蝎等全蝎等肢体麻木：桑枝、细辛、白僵蚕、防己等肢体麻木：桑枝、细辛、白僵蚕、防己等晨僵明显：麻黄、桂枝、伸筋草、鹿含草、桑枝、晨僵明显：麻黄、桂枝、伸筋草、鹿含草、桑枝、鸡血藤、附子等鸡血藤、附子等分期选
11、方骨质疏松期（早期）骨质疏松期（早期）清热除湿通络兼清热除湿通络兼补肝肾补肝肾骨质破坏期（中期）骨质破坏期（中期）补肾祛寒，活血补肾祛寒，活血化瘀，祛湿通络化瘀，祛湿通络 骨质严重破坏期（后期）骨质严重破坏期（后期）补肝肾益气补肝肾益气血，祛寒湿通经络血，祛寒湿通经络 散寒，除湿，祛瘀，活血通络瘀是病理产物，又是瘀是病理产物，又是RA病程顽固的病因之一，祛病程顽固的病因之一，祛瘀应贯穿治疗之始终，用活血化瘀之缓品瘀应贯穿治疗之始终，用活血化瘀之缓品 当归、川芎、丹参、赤芍、丹皮、三七、泽兰、当归、川芎、丹参、赤芍、丹皮、三七、泽兰、益母草、鸡血藤、姜黄、桃红、红花益母草、鸡血藤、姜黄、桃红、红
12、花活血通络，是RA的重要治法藤类药藤类药银花藤、宽筋藤、络石藤、银花藤、宽筋藤、络石藤、 海风藤、鸡血藤海风藤、鸡血藤虫类药虫类药全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、 蜂房、蛇类、蛰虫蜂房、蛇类、蛰虫 顾护脾胃慢性疾病的困扰，活动受限，非甾体类消炎药的慢性疾病的困扰，活动受限，非甾体类消炎药的副作用。副作用。 常用方常用方陈夏六君汤，半夏泻心汤陈夏六君汤，半夏泻心汤西药饭后服，注意用胃黏膜保护剂，中药开始少西药饭后服，注意用胃黏膜保护剂，中药开始少量频服，适应后逐渐加量。量频服，适应后逐渐加量。适宜的功能锻炼关节肿痛期，关节制动。关节肿痛期，关节制动。缓解期，要进行适当的关节功能锻
13、炼。缓解期，要进行适当的关节功能锻炼。关节保暖很重要。关节保暖很重要。合理的调摄和饮食情绪要乐观，避免出现抑郁或焦虑，要有战胜疾情绪要乐观，避免出现抑郁或焦虑，要有战胜疾病的信心，才能提高依从性；病的信心，才能提高依从性；合理饮食，避免出现营养不良。合理饮食，避免出现营养不良。制定合理的治疗方案早诊断早治疗（发病早诊断早治疗（发病3月内，治疗效果和预后相对较好）。月内，治疗效果和预后相对较好）。根据患者的身体、经济状况制定一个安全、有效、经济的根据患者的身体、经济状况制定一个安全、有效、经济的治疗方案。治疗方案。治疗方案要个体化，不能千篇一律把诊疗指南的用药都用治疗方案要个体化，不能千篇一律把诊疗指南的用药都用上。上。根据用药情况，至少根据用药情况，至少1-3月定期复查血常规、肝肾功、小月定期复查血常规、肝肾功、小便常规，及时了解病情变化及药物副作用。便常规，及时了解病情变化及药物副作用。告知患者无论病情如何要定期终身按时随访，走到哪里就告知患者无论病情如何要定期终身按时随访，走到哪里就到哪里看。到哪里看。
