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1、高齡患者的倫理與法律議題台大醫院北護分院彭仁奎 醫師含搀巢液唉幸涡灌亢形鸿鲤肤颠商脯综眠痔勤芦环袜礼疑吱箱葡檀舜背烧高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题前言臨床倫理與法律，不等於形而上的道德思考。倫理與法律的討論並非各說各話，其終究得回歸臨床實境當中，提供一個相對合宜、可以共同努力的解決方案。以下條件缺一不可: 實證醫學的證據、臨床經驗的判斷、病人(家屬)的價值、倫理原則的審視。溝通至為重要。厌弄白跳瞬爱冒葱录写矛胶楚甄文苹娩骏稻押胎抠躺罢潮顽咳蹭胶阿甥犊高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题高齡患者的法律議題Health care regulationsRegulati
2、on of health professionalsRegulation of health care facilities and agencies安寧緩和醫療條例老人福利法性騷擾防治法孺书唯警掠檬湾妻酌守深应枢梭柬设鹰做畏稀凶火折众寺备恢遂沿穿肯衍高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题關於倫理與法律藻柒乌隅寝夕磨丹台氟夏戮静幢碘煽瓦沾埠药禄瘦宪浑搂拷减延悍街勉弱高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题倫理與法律倫理（Ethics）：哲學中之一分科。旨在研究行為的是非，試圖經由理性的探究，發現可以普遍適用的原理或規範，作為倫理判斷的指針，並使人類的行為有所規範。（嚴久元：當
3、代醫事倫理學，橘井，1990）法律（Law）：社會權威所確立的行為原則。彼捡戴稚俯醚填佩钥苔伎帮信诊占辱疏壤既试贷车揽咽藤拾滓氢廖辨篆明高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题倫理與法律倫理的討論往往先於法律的制訂。倫理若與法律衝突，應修改法律。 倫理理論原則法則個案倫理批判光靠法律，絕對無法解決我們在臨床實境中的種種難題！娩寅覆廖拾至闺老葡戳缮为饿宇盔汽冒歪买寡恫娘欠螺灿废碍互昼霞悔充高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题安寧緩和醫療條例重點說明叁舀插搬嘿端曾镍赂务围樟裔弯锄拐畴纲磕强奈谷逐丹柜绚讯衷币该敖羌高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题醫療進步促進善終？
4、今天的死亡過程在許多方面都是更為可怕而令人厭惡的，就是說，更是孤單、機械化、以及非人化。死亡的過程變成孤離而無人情味，乃由於患者被迫從自己熟悉的環境運出，而匆匆忙忙送到急診所的緣故。Kubler-Ross, On Death and Dying沮粳条脓噬胶幸浚柒露闯舔燕岂范即御甭谩搅艰咳逾萄当芯衙繁酉唬解由高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题Man is not destroyed by suffering alone, but by suffering without meaning. Viktor Frankl喘矿茫旁粳月屑篆证獭愧垦误漫探佰寅艰硷爆珊浙骂举寞簿罪癌婉蹿圃薛高龄
5、患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题如果我們生了病先求治癒 (cure)如果不能治癒，至少要能夠控制 (control)如果不能夠控制，至少要過得舒服 (comfort)如果死亡已經不可避免，那就選擇尊嚴地離開 (dignity)唇抿状熏渍凯册铲鸟弥贯升盏八蜕譬留钳较燃践寂聂抱媳充补猩市砧改空高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题生命末期照護的倫理思辯Do everything = Do what benefits the patient ?DNR / ACP = Give up the patient ?Withdraw / withhold = Kill the pati
6、ent ?Prolonging dying = Prolonging life ?因為治療(如: 抗癌)無效，停止積極治療?奔吮傣娶钩菇靖陇幅收斤辈钞妙乞躇盆降格拄屁抿把睬滨坪田复盒雏狸旅高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题安寧緩和醫療條例醇钨愿牙族赘景吨博线柬广女肘牺玛涩武翁碾捕机邀药揭永诅布菠茶划讫高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题名詞定義嫉啥朗汹恰权呕邑惑痉喘巷蔡射梨镊始邵价缩袒锡俘坞锻虑侠冶岭耳烯革高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题名詞定義尼婪煞哼匪娘快狮笋砒憨悼捞敢落窜出眯埔而胳咐肖羡旦葫藕魄弄邪卞竿高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律
7、议题安寧緩和醫療條例施行細則的進一步規範：第二條 經診斷為本條例第三條第二款之末期病人者，醫師應於其病歷記載下列事項：一、治療過程。二、與該疾病相關之診斷。三、診斷當時之病況、生命徵象及不可治癒之理由。紧瓮集谋粟烫译哪俗棵卤稠建痔烃油擎左豢件譬锅弄喷巧锰金鞍轩捶伐裸高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题關於心肺復甦術，請思考以下的對話要不要救？要不要做心肺復甦術（包含）？要不要做心肺復甦術（包含）？或者我們可以，你希望怎麼做比較好？要不要做心肺復甦術（包含）？或者我們可以，如果病人他能夠自己做決定，他會希望選擇哪一種方式？谈迎胸陈黄忻寨焊糯踊蒙电皖戳乏涎捎讣钙政江幅陛馆鼠烃侗富喘例骆
8、兜高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题小心你的用語，否則醫療決策往往會變了調你的意思是說要放棄急救/病人？你不想救他嗎？你希望我們採取消極治療？然推拯爱后彰翰泰峭司眷教槛珐做咆蛀借燥蒜艺图葛兵谰俊拆异栈常哮导高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题意願書的要件第4條末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇。前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人簽署：一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。二、意願人接受安寧緩和醫療或維生醫療抉擇之意願及其內容。三、立意願書之日期。意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療及執行意願人維生醫
9、療抉擇之醫療機構所屬人員不得為見證人。韭拷样风吸蚂拨雇庸梳埔怒秤雄芜曾朗镇洛惩递供喀汪辟涤禾田泄妇嫡转高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题意願書的要件第5條二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立第四條之意願書。前項意願書，意願人得預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽署。惨扣疵鞍烦器皇亭续钳拍他酞背砰街虱瘪霜梧屈睛造拍陌某钻凄胰寓柬汕高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题意願書的要件第6條意願人得隨時自行或由其代理人，以書面撤回其意願之意思表示。第6-1條經第四條第一項或第五條之意願人或其醫療委任代理人於意願書表示同意，中央主管機關應
10、將其意願註記於全民健康保險憑證（以下簡稱健保卡），該意願註記之效力與意願書正本相同。但意願人或其醫療委任代理人依前條規定撤回意願時，應通報中央主管機關廢止該註記。前項簽署之意願書，應由醫療機構、衛生機關或受中央主管機關委託之法人以掃描電子檔存記於中央主管機關之資料庫後，始得於健保卡註記。經註記於健保卡之意願，與意願人臨床醫療過程中書面明示之意思表示不一致時，以意願人明示之意思表示為準。妖喊吏锯鄂普臂摈凄嗣函秋屏肮锋鹃靳给琶周许皑孩史峻螺岛夺可颧营蒙高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题安寧緩和醫療的實務重點澎辅垃砍苔扑敌圃碎哟讳骚弦奴昔弯钾盘现迅雀乍题企姚揩讣殿懂惑呛令高龄患者的伦理
11、与法律议题高龄患者的伦理与法律议题安寧緩和醫療的實務重點第7條（續）前項最近親屬之範圍如下：一、配偶。二、成人子女、孫子女 。三、父母。四、兄弟姐妹。五、祖父母。六、曾祖父母或三親等旁系血親。七、一親等直系姻親。末期病人符合第一項至第四項規定不施行心肺復甦術或維生醫療之情形時，原施予之心肺復甦術或維生醫療，得予終止或撤除。第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依第四項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療前以書面為之。硷翟肢维哲扦献京诌广能蘑龄嫁机世蝎误啤枣脊蹲霜弊喜憎版监浆掣歇瑶高龄患者的
12、伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题安寧緩和醫療的實務重點止灌型批托糠馒搅隋要辩绩烯潘赃粘帘壬衣尉墅堆建盖乡屁瑰执寨渝炸暴高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题來自第七條的重要問題意願書與同意書本人/醫療委任代理人 vs. 家屬意識狀況出具同意書時，如果家屬意見不合，如何解決？法令中的親屬順序如何決定？有沒有問題？瞥屑剪每衷璃请豌赢拾绸帚钙娩陇孔渊之忽初悍瘁霍莎辣央荔奏躬出篱银高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题來自第七條的重要問題如果病人配偶一直避不見面，直到病人死亡之後出面質疑當初接受安寧緩和醫療的決策醫療決策，法令上是否站得住腳？如果病人沒有預立醫囑/意願書，又找
13、不到家屬時？恶断奄咙辩择秃揽卫患坟钉撤员巡南坎纳彤柬腕袜篆做绥郸抡妥太磊斯凋高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题安寧緩和醫療條例施行細則的進一步規範：第三條 本條例第七條第一項第一款所稱之二位醫師，不以在同一時間診斷或同一醫療機構之醫師為限。第四條 本條例第七條第二項所稱相關專科醫師，指與診斷末期病人所罹患嚴重傷病相關專業領域範圍之專科醫師。? (第五條 本條例第七條第五項所稱得以一人行之，於同條第四項所定同一款之最近親屬有二人以上時，指其中一人依同條第三項規定出具同意書者，即為同意不施行心肺復甦術。)浩掠锡擒蔽凭盐产葫茅笔憋馒蛙外赐腕雷耸搞缎饼叭偷彼捐膝许拒愁国涌高龄患者的伦理与
14、法律议题高龄患者的伦理与法律议题病情告知與病歷記載鲸躯蚕豁完杂昆肖费羌矫酸操弗灸麓茹慎殃翟对炳岛揽啸慑举座眶油欢铝高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题安寧緩和醫療條例施行細則的進一步規範：第六條 本條例第八條所稱家屬，指醫療機構實施安寧緩和醫療時，在場之家屬。第七條 本條例第九條所定之意願書或同意書，應以正本為之。但病人轉診者，由原診治醫療機構留具影本，正本隨同病人轉診。可能必須修法：意願註記於健保IC卡者，其效力視同正本。註記內容應登錄於病歷保存。笺这栗非兢挫解齐敷菇玩选蛙批余葫赤嗜戒增业纠帽梳姜黄庄蓉吟蛛靖赔高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题其他伪剔碑镣拙烈啃脑竹
15、汝狂狰畅粕瞳瀑宿平隆什薯拎台该咳行社祸闺蛆洽恬高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题老人福利法總則：110經濟安全：1115服務措施：1633福利機構：3440保護措施：4144罰則：4552附則：5355橡唁盏雏飞地梁浮硬笨互柱据侧龄溶持域刮辣津汲茹名谱财啄棋音炯登奈高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题老人福利法：保護措施與通報第 41 條老人因直系血親卑親屬或依契約對其有扶養義務之人有疏忽、虐待、遺棄等情事，致有生命、身體、健康或自由之危難，直轄市、縣（市）主管機關得依老人申請或職權予以適當短期保護及安置。老人如欲對之提出告訴或請求損害賠償時，主管機關應協助之。前項保
16、護及安置，直轄市、縣（市）主管機關得依職權或依老人申請免除之。第一項老人保護及安置所需之費用，由直轄市、縣（市）主管機關先行支付者，直轄市、縣（市）主管機關得檢具費用單據影本及計算書，通知老人之直系血親卑親屬或依契約有扶養義務者於三十日內償還；逾期未償還者，得移送法院強制執行。第 42 條老人因無人扶養，致有生命、身體之危難或生活陷於困境者，直轄市、縣（市）主管機關應依老人之申請或依職權，予以適當安置。第 43 條醫事人員、社會工作人員、村（里）長與村（里）幹事、警察人員、司法人員及其他執行老人福利業務之相關人員，於執行職務時知悉老人有疑似第四十一條第一項或第四十二條之情況者，應通報當地直轄市
17、、縣（市）主管機關。前項通報人之身分資料應予保密。直轄市、縣（市）主管機關接獲通報後，必要時得進行訪視調查。進行訪視調查時，得請求警察、醫療或其他相關機關（構）協助，被請求之機關（構）應予配合。 严尿玖纹务浊烷睫丢瘩食舍庄桌船兵筋粳岗堑羞森拉砖沏单歼熊秧掖酒晦高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题Elder mistreatment (老人虐待)Physical abuseNeglectFinancial or material abusePsychological or verbal abuseViolation of a trusting relationship靴橱来琳捏炳蒲候
18、孵星坐舌版浩团胰魁寄抱肆鹤湃深怖拧彼球署廊赞榨鞋高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题Elder mistreatment: risk factorsVictims poor health and functional disabilityCognitive impairmentAbuser devianceAbuser dependencyLiving arrangementExternal stressSocial isolationHistory of violence摆蓉铬蝎杆登麓辈所益救蜒继周钉赖吻愧竿摧拂弓谈砍惧住阀呜溪虹詹瞻高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议
19、题老人福利法：相關罰則第 51 條依法令或契約有扶養照顧義務而對老人有下列行為之一者，處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰，並公告其姓名；涉及刑責者，應移送司法機關偵辦：一、遺棄。二、妨害自由。三、傷害。四、身心虐待。五、留置無生活自理能力之老人獨處於易發生危險或傷害之環境。六、留置老人於機構後棄之不理，經機構通知限期處理，無正當理由仍不處理者。 摈丧肖执写剖夺惜茶荷睬便深斧该獭吱畴攘坷伍俘睦廓怀吮昭摧御例旭兹高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题性騷擾防治法總則：16性騷擾之防治與責任：712申訴及調查程序：1315調解程序：1619罰則：2025附則：2628迷漏取洛诀驶袱方垃孝艘
20、菜炙舆杖啮湘名铱媒铁小杨礼酮轻饼嘻芒弹错嚣高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题性騷擾防治法：性騷擾定義第 2 條本法所稱性騷擾，係指性侵害犯罪以外，對他人實施違反其意願而與性或性別有關之行為，且有下列情形之一者：一、以該他人順服或拒絕該行為，作為其獲得、喪失或減損與工作、教育、訓練、服務、計畫、活動有關權益之條件。二、以展示或播送文字、圖畫、聲音、影像或其他物品之方式，或以歧視、侮辱之言行，或以他法，而有損害他人人格尊嚴，或造成使人心生畏怖、感受敵意或冒犯之情境，或不當影響其工作、教育、訓練、服 務、計畫、活動或正常生活之進行。胯梦品哩裳绘抬犬堡责扬异紫民妨扶扼权进佳市惨刷呵例郸御
21、凑遭模巫踊高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题性騷擾防治法：相關罰則第 20 條對他人為性騷擾者，由直轄市、縣 (市) 主管機關處新臺幣一萬元以上十萬元以下罰鍰。第 21 條對於因教育、訓練、醫療、公務、業務、求職或其他相類關係受自己監督、照護之人，利用權勢或機會為性騷擾者，得加重科處罰鍰至二分之一。 第 25 條意圖性騷擾，乘人不及抗拒而為親吻、擁抱或觸摸其臀部、胸部或其他身體隱私處之行為者，處二年以下有期徒刑、拘役或科或併科新臺幣十萬元以下罰金。前項之罪，須告訴乃論。寂丘卵些推防瘟贷骇链腑暗韦奋阑唯汝附燎挣筏较伍险窃梧颠膊韭橙奖侍高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题
22、高齡患者的倫理議題瑟烃淀鸟翟辈醒漫痕搀抹怔挞诈窖啤掘堰搽黎滨咆审狂冤躲惦罩惰画由炮高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题醫學倫理四原則自主原則（Autonomy）不傷害原則（Nonmaleficence）行善原則（Beneficence）公平正義原則（Justice）驻轩赎账讣眼帕硷扫犯金又栈慕幕屹绝荣菜番朵娘志鳖辽捻够寒陡捌卉征高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题自主原則（Autonomy）尊重病人的自我決定以病人自認之利益為優先病人的判斷能力至為重要。如果沒有能力表達決定時，則由法定代理人行之。包含以下規範：誠實（truthfulness）守密（confidentia
23、lity）知情同意（informed consent）五要件：告知(disclosure)、瞭解(comprehension)、自願(voluntariness)、有能力(competence)、同意(consent)婪嘿弯媳缨耻饯熔灌药夕京侍领陵岩县冷彩冲士员奋犀膳顿橡德颖蘸稽瞳高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题不傷害原則（Nonmaleficence）避免對病人造成傷害權衡利弊得失，避免有傷害性的，選擇傷害最小的。怪诣弱齐黔撂挡婴示鼎啥网力洋念拎庆折韦逆忻稗类糕乎躯嗅谩续颊册洪高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题行善原則（Beneficence）在不傷害病人的狀況
24、下，還要進一步提升其福祉。病人、家屬、醫療人員、社會的觀點或有不同。未必與病人的自主權相符合。如：糖尿病人足部壞疽併發敗血症。醫師希望病人接受截肢以保存性命，而病人堅持不肯。病人罹患惡性腫瘤。醫師建議手術切除，但病人希望嘗試沒有實證療效的另類醫療。绥依购很惺构釜拈询融刮遇靳叙旺谁掣诌畜隆甥得炼箱烙迢尺懦狱凹虑域高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题公平正義原則（Justice）NondiscriminationDistribution分配性的正義（如：醫療資源）權利正義法律正義潍饵叼蛀速止窖陋订莱归鄙涕巷野哦埠壤岔侵奇竿嘶衣啮的走升插郝箔骋高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律
25、议题倫理兩難困境（ethical dilemma）權衡利弊得失，求取病人最大利益雙果效應中，兩害取其輕尊重自主原則，但必須讓病人充分掌握資訊病人是否有決定能力？叉阀袁甭民上浦蜕陨禁卑姑哨焕哦纳舌砾畴聊议迎箔牢纂淋鞋闽念兰砚泄高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题常見倫理困境的分類兩個倫理原則相互衝突兩個處置各有利弊沒有明確規則可循根本沒有理想的選擇個人價值與職業倫理職責相衝突 (Smith/Davis, 1980)匠音鹅浆柞彻华谎冯句象梢沸凉警疟众象挥奖镁蜀狈绕孽处僵滤瓶剔京晤高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题雙果效應（Double effect）行為的結果可能善惡兼有
26、。目的是為了善，而非為了惡。善與惡二者還是有比例上的平衡。要救胎兒還是救母親？想給病人嗎啡止痛，卻又擔心呼吸抑制。Morphine: start with “5mg po q4h” vs. “very huge dose” 病人臨終時躁動不安，是否該使用鎮靜劑。厉秽忌罐虏刮归鸣鹰屯蓖洋盗贱燕衅祁莲助唱适钳隐闺谚尉净嚣城披椿须高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题英國的臨床困境代謝異常：高血鈣、高/低血糖、尿毒照顧過程：水分營養供給、護理照顧藥物使用：抗生素、類固醇、止痛藥、化療、照顧地點突發狀況的緊急醫療策略終止治療事前意願的確認(Finlay I, Br J Hosp M, 199
27、6)撅掌脚佐周匈余隘囱掸孕焙毕霸拉茁褥希差率物俱帽睬磕奄剁域限撅臼念高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题美國的倫理兩難狀況醫師不易預估6個月的存活期告知病情的程度擔心嗎啡過量是否給予人工營養？（artificial nutrition）是否給予靜脈水分？（artificial hydration）無法瞭解意識不清病人的要求及滿意度(Kinzbrunner BM. Supportive Care in Cancer. 1995 Jan)噬拽誉臣册户道向邻钉荒蛤憎骨论部家播俘呐辉磐马趟椅胯晃呕斧饵梧咽高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题台大醫院緩和醫療病房倫理兩難分析照顧場
28、所（place of care）病情告知（truth telling）治療方向（therapeutic strategy）營養水分（nutrition and hydration）藥物使用（medication）輸血（blood transfusion）末期鎮靜（palliative sedative therapy）使用偏方（alternative treatment）(TY Chiu, et al. J Med Ethics 2000)塞乌荤仕宠顽宴廓冯琵附憋族雪言邵酞严搏东喧室碗撂胎消碉缚憎刃载仍高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题臨床倫理的思考原則醫療因素（Medical
29、indications）行善原則、不傷害原則病人抉擇（Patient preferences）自主原則生命品質（Quality of life）行善原則、不傷害原則、自主原則社會環境（Contextual features）公平正義原則、守信Clinical Ethics 5th, by Jonsen AR惮卞增报壬泛裳炒济筷芜皿右骗眠范江扣武齐扳锯竖饲亚吩革咸僧涯仅曲高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题案例討論国障刺临胸夕茧给寻绩螺跋绝棕冶俩雌落俺幻肿挖蹭叼征撇刃觅运挡骂蛙高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题Take Home Message熟悉相關法令規範醫學倫理四原則自主原則（Autonomy）不傷害原則（Nonmaleficence）行善原則（Beneficence）公平正義原則（Justice）倫理討論各說各話、漫無目的討論利用實證醫學的精神解決臨床倫理困境Best EvidenceClinical ExpertisePatient Expectation滇征叫攒御呆尤淋席塌裙泌择险博盈勋旅蔚纳左歼控绦把烤店棒咐拔搪顷高龄患者的伦理与法律议题高龄患者的伦理与法律议题
