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1、糖尿病高血压的治疗糖尿病高血压的治疗2009 美国糖尿病学会指南解读美国糖尿病学会指南解读2009 ADA糖尿病糖尿病诊治指南诊治指南正式发布正式发布DIABETES CARE, 2009 ; 32(SUPPLEMENT 1): s1-s98 糖尿病伴高血压糖尿病伴高血压相关治疗建议相关治疗建议糖尿病患者高血压发病率较高糖尿病患者高血压发病率较高40%-55%40%-55%40%-60%40%-60%中国中国中国中国发达国家发达国家发达国家发达国家患病率患病率患病率患病率50的糖尿病患者伴有高血压1525的高血压患者合并出现糖尿病12型糖尿病发生高血压的比例是非糖尿病人群的2倍21. Poul
2、ter NR. J Diabetes Complications. 1996;10(3):141-3. 2. Marshall SM. Diabet Med. 1999 May;16(5):358-72. 高血压糖尿病事件增加高血压糖尿病事件增加高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子糖尿病和高血压合并存在,使发生大血管和微血管并发症的危险性增加高血压和糖尿病合并存在时心血管事件是非糖尿病患者的2倍Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94. 临床试验病例数平均 SBP 一般控制 平均 SBP严格控制 降低CVD危险 SHE
3、P 583 155* 146* 22-56% Syst-Eur 492 162 153 62-69% HOT 1,501 148 144 30-67% UKPDS 1,148 154 144 32-44% Cushman, et al. Am J Cardiol.2007,99:44i-55i.严格控制收缩压能够显著降低糖尿病患者心脑血管风险糖尿病患者血压控制目标为：糖尿病患者血压控制目标为：收缩压收缩压 130mmHg. (C)舒张压舒张压 80mmHg. (B)2009年年ADA血压控制目标建议血压控制目标建议DIABETES CARE, 2009 ; 32(SUPPLEMENT 1):
4、s1-s98 n nSBP 130139 mmHg SBP 130139 mmHg 或或或或DBP 8089mmHgDBP 8089mmHg的患的患的患的患者可以采取改变生活方式者可以采取改变生活方式者可以采取改变生活方式者可以采取改变生活方式3 3个月，若血压未达标，个月，若血压未达标，个月，若血压未达标，个月，若血压未达标，则在改变生活方式基础上加用药物治疗。则在改变生活方式基础上加用药物治疗。则在改变生活方式基础上加用药物治疗。则在改变生活方式基础上加用药物治疗。(E)(E)n n在诊断时或随访过程中，在诊断时或随访过程中，在诊断时或随访过程中，在诊断时或随访过程中，SBPSBP140
5、140 mmHgmmHg或或或或DBPDBP90 mmHg90 mmHg的患者，的患者，的患者，的患者， 应在生活方式改变的基应在生活方式改变的基应在生活方式改变的基应在生活方式改变的基础上加用药物治疗。础上加用药物治疗。础上加用药物治疗。础上加用药物治疗。(A)(A)糖尿病高血压患者治疗建议糖尿病高血压患者治疗建议-1糖尿病高血压患者治疗建议糖尿病高血压患者治疗建议-2n n糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEIACEI或或或或ARBARB，如果一种不能耐受，则用另一种替代如果一种不能耐
6、受，则用另一种替代如果一种不能耐受，则用另一种替代如果一种不能耐受，则用另一种替代 若需进一步控制血压可加用利尿剂：若需进一步控制血压可加用利尿剂：若需进一步控制血压可加用利尿剂：若需进一步控制血压可加用利尿剂： eGFReGFR 30 ml/min /1.73 m 30 ml/min /1.73 m2 2时加用噻嗪类利尿剂，时加用噻嗪类利尿剂，时加用噻嗪类利尿剂，时加用噻嗪类利尿剂， eGFReGFR30 ml/min/1.73 m55年及所有年及所有年及所有年及所有T2DMT2DM患者，应该每年检患者，应该每年检患者，应该每年检患者，应该每年检查尿白蛋白排泄查尿白蛋白排泄查尿白蛋白排泄查尿
7、白蛋白排泄率率率率( (E E) )n n对于所有成人糖尿病对于所有成人糖尿病对于所有成人糖尿病对于所有成人糖尿病患者，不论患者，不论患者，不论患者，不论其尿白蛋白排泄率其尿白蛋白排泄率其尿白蛋白排泄率其尿白蛋白排泄率在何水平，至少每年测定一次血清肌酐，并应用血在何水平，至少每年测定一次血清肌酐，并应用血在何水平，至少每年测定一次血清肌酐，并应用血在何水平，至少每年测定一次血清肌酐，并应用血清肌酐计算清肌酐计算清肌酐计算清肌酐计算eGFReGFR以及进行性慢性肾脏病分期以及进行性慢性肾脏病分期以及进行性慢性肾脏病分期以及进行性慢性肾脏病分期 ( (E E) )筛查建议筛查建议运动后微量白蛋白尿
8、运动后微量白蛋白尿运动后微量白蛋白尿运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5(MAU) DM5年年年年 5-105-10年年年年高灌注、高滤过期高灌注、高滤过期高灌注、高滤过期高灌注、高滤过期 DM5DM25DM25年年年年50%50%5-105-10年年年年微量蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性标志微量蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性标志Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8厄贝沙坦厄贝沙坦300mg显著降低糖尿病肾病发生率显著降低糖尿病肾病发生率糖尿病肾病发生率糖尿病肾病发生率(%)安博维安博维150mg安博维安博维3
9、00mg安慰剂安慰剂0510152003612182224随访时间 (月)对照组安博维 150 mg安博维 300 mgRRR 70%P0.0015.2%9.7%14.9%P0.00170%70%Andersen S, et al. Diabetes Care. 2003 ;26:3296-3302 时间时间(月月)p0.01 vs厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦150mgp0.05 vs 基线基线尿蛋白排泌变化比例尿蛋白排泌变化比例(%)IRMA-2:厄贝沙坦厄贝沙坦300mg降低蛋白尿显著优于降低蛋白尿显著优于150mg停药后停药后1个月个月厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦150mg厄贝沙
10、坦厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦300mg安慰剂安慰剂47%47%(n=48)(n=42)(n=43)-75-55-35-15-55252424+10月月P1.5mg/dl)1.5mg/dl)的患者，的患者，的患者，的患者， ARBsARBs显示能够延缓肾病进展。显示能够延缓肾病进展。显示能够延缓肾病进展。显示能够延缓肾病进展。(A)(A)如果如果如果如果ACEIACEI和和和和ARBsARBs有任何一种不能耐受，则应该用另一种有任何一种不能耐受，则应该用另一种有任何一种不能耐受，则应该用另一种有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代。替代。替代。替代。(E)(E)n n应持续监测尿白蛋白排泌率以确定
11、对治疗的反应和疾应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。病进展情况。病进展情况。病进展情况。n n其他药物如利尿剂、其他药物如利尿剂、其他药物如利尿剂、其他药物如利尿剂、CCBCCB和和和和 阻滞剂应作为已应用阻滞剂应作为已应用阻滞剂应作为已应用阻滞剂应作为已应用ACEIACEI或或或或ARBARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或治疗患者的附加药物以进一步降压，或治疗患者的附加药物以进一步降压，或治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受在患者不能耐受在患者不能耐受在患者不能耐
12、受ACEIACEI或或或或ARBARB时作为替代治疗。时作为替代治疗。时作为替代治疗。时作为替代治疗。糖尿病肾病患者治疗建议糖尿病肾病患者治疗建议-2糖尿病肾病患者治疗建议糖尿病肾病患者治疗建议-3n n糖尿病伴早期肾病患者蛋白摄入减至糖尿病伴早期肾病患者蛋白摄入减至糖尿病伴早期肾病患者蛋白摄入减至糖尿病伴早期肾病患者蛋白摄入减至0.8 1.0 g0.8 1.0 g/kg/kg/天，糖尿病伴晚天，糖尿病伴晚天，糖尿病伴晚天，糖尿病伴晚期肾病患者减至期肾病患者减至期肾病患者减至期肾病患者减至0.80.8g g/kg/kg/天，以改善肾功能指标天，以改善肾功能指标天，以改善肾功能指标天，以改善肾功
13、能指标(UAE, GFR)(UAE, GFR)。(B)(B)n n应用应用应用应用ACEIACEI、ARBARB或利尿剂时，应监测血肌酐和血钾水平，以发现或利尿剂时，应监测血肌酐和血钾水平，以发现或利尿剂时，应监测血肌酐和血钾水平，以发现或利尿剂时，应监测血肌酐和血钾水平，以发现急性肾脏疾病和高钾血症。急性肾脏疾病和高钾血症。急性肾脏疾病和高钾血症。急性肾脏疾病和高钾血症。(E)(E)n n应持续监测尿白蛋白排泌率以确定治疗反应和疾病进展情况。应持续监测尿白蛋白排泌率以确定治疗反应和疾病进展情况。应持续监测尿白蛋白排泌率以确定治疗反应和疾病进展情况。应持续监测尿白蛋白排泌率以确定治疗反应和疾病
14、进展情况。(E)(E)n n当肾脏疾病病因不确定当肾脏疾病病因不确定当肾脏疾病病因不确定当肾脏疾病病因不确定 ( (活动性尿沉渣、无视网膜病变、活动性尿沉渣、无视网膜病变、活动性尿沉渣、无视网膜病变、活动性尿沉渣、无视网膜病变、GFRGFR迅速迅速迅速迅速降低降低降低降低) )、遇到棘手的治疗难题或进展性肾病时，可考虑依据医生经验、遇到棘手的治疗难题或进展性肾病时，可考虑依据医生经验、遇到棘手的治疗难题或进展性肾病时，可考虑依据医生经验、遇到棘手的治疗难题或进展性肾病时，可考虑依据医生经验处理处理处理处理 。(B)(B)PRIMEPRIME研究研究研究研究ARB糖尿病肾脏保护糖尿病肾脏保护里程
15、碑研究里程碑研究IRMA2IRMA2研究研究研究研究IDNTIDNT研究研究研究研究厄贝沙坦有效降低厄贝沙坦有效降低微量白蛋白尿微量白蛋白尿和糖尿病肾病发生和糖尿病肾病发生厄贝沙坦有效降低厄贝沙坦有效降低大量白蛋白尿和大量白蛋白尿和肾脏终点事件肾脏终点事件ARB可显著降低可显著降低2型糖尿病患者心衰风险型糖尿病患者心衰风险厄贝沙坦厄贝沙坦vs 安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦vs 氨氯地平氨氯地平P=0.048P=0.004心衰风险降低比例心衰风险降低比例Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.ARB对对2型型DM的心血管保护作用的心
16、血管保护作用Berl T, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: S71-760.85(95%CI 0.73-0.98)P=0.034到达到达CV终点患者比例终点患者比例(%)安慰剂安慰剂N=1532ARBsN=1719015105202530荟萃分析荟萃分析IDNT、 IRMA2 和和RENAAL研究研究ARB可降低心血管危险达可降低心血管危险达15% 糖尿病伴高血压患者应严格控制血压至糖尿病伴高血压患者应严格控制血压至糖尿病伴高血压患者应严格控制血压至糖尿病伴高血压患者应严格控制血压至130/80mmHg130/80mmHg 糖尿病伴高血压患者常需联合治疗以降
17、压达标，联合治疗糖尿病伴高血压患者常需联合治疗以降压达标，联合治疗糖尿病伴高血压患者常需联合治疗以降压达标，联合治疗糖尿病伴高血压患者常需联合治疗以降压达标，联合治疗应以应以应以应以ARB/ACEIARB/ACEI为基础为基础为基础为基础 ARBARB是糖尿病伴高血压患者的一线用药，是糖尿病伴高血压患者的一线用药，是糖尿病伴高血压患者的一线用药，是糖尿病伴高血压患者的一线用药，2 2型糖尿病肾脏型糖尿病肾脏型糖尿病肾脏型糖尿病肾脏保护证据充足，长期降压依从性更好保护证据充足，长期降压依从性更好保护证据充足，长期降压依从性更好保护证据充足，长期降压依从性更好 不同不同不同不同ARBARB疗效存在差异，厄贝沙坦降低血压更强效，保护疗效存在差异，厄贝沙坦降低血压更强效，保护疗效存在差异，厄贝沙坦降低血压更强效，保护疗效存在差异，厄贝沙坦降低血压更强效，保护证据更充足，是唯一获得证据更充足，是唯一获得证据更充足，是唯一获得证据更充足，是唯一获得SFDASFDA批准适应症的批准适应症的批准适应症的批准适应症的ARBARB小小 结结
