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1、病案质控与国际疾病分类病案质控与国际疾病分类刘爱民2014.3.16目标与内容目目标：1、了解国、了解国际疾病分疾病分类与手与手术操作分操作分类 2、掌握疾病、掌握疾病诊断的构成与断的构成与质控原控原则3、掌握手、掌握手术名称的构成与名称的构成与质控原控原则 4、明确医、明确医师做疾病及手做疾病及手术编码的局限的局限性性内容：内容：ICD-10与与ICD-9-CM3简介介WHO手手术分分类病案病案质控中的控中的ICDICD的的临床床应用用误区区一、ICD-10介绍1、ICD是什么ICD历史可追朔到1891年ICD是分类疾病的国际统一标准ICD10是用英文字母加数字的编码系统如：急性透壁性心肌梗
2、死I21.3ICD是医院是医院评审中中48项核心核心项目之一。目之一。在我国卫生信息领域中，唯一全国性深度采用的国际标准是国际疾病分类ICD-10。CDISC：Clinical Data Interchanges Standards ConsortiumCPT Editorial Board：Current Procedural TerminologyDICOM：Digital Imaging and Communications in MedicineHL7：Health Level SevenLOINC：Logical Observations Identifiers Names and
3、CodesNCPDP：National Council for Prescription Drug Programs NUBC：National Uniform Billing CommitteeSNOMED：Systemized Nomenclature of Medicine2、ICD的修订修订年度主持国家/机构11900法国政府.91975世界卫生组织10（1） 1994世界卫生组织10（2）2007世界卫生组织112017世界卫生组织3、ICD10的立类规则（1）根据疾病的重要（严重）程度分组（2）根据疾病的发生频率分组4、ICD的结构章：E01-E99内分泌、营养和代谢性疾病节：E1
4、0-E14糖尿病类目：E10胰岛素依赖型糖尿病节亚目：E10.0胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷细目：S36.01脾破裂（刀扎伤），细目表示开放性伤口扩展编码：E83.502高钙血症，扩展编码是疾病分类与代码标准编码5、ICD的使用方法ICD共有三卷书：一卷:类目表，用于最终确定编码；二卷：使用说明与指导，主要涉及死亡原因；三卷：索引表，用于查找编码。6、WHO-FICCC20个澳大利亚（英语）英国（英语）美国（英语）中国（中文）法国（法语）瑞典（负责北欧）巴西（葡萄牙语）俄罗斯联邦（俄语）委内瑞拉（西班牙）科威特（阿拉伯语）等等二、ICD的应用1ICD的应用机构社区医疗机构、各级医院CDC与防疫站
5、公安局医保部门2、ICD的在医疗机构中的应用医、研、教、管理、病种付费住院病人病案首页临床路径表医院评审报表医院重点学科报表手术分级管理报表肿瘤报告传染病报告死因证明书单病种结算医保门诊费用结算1、1981年成立北京年成立北京卫生生组织疾病分疾病分类合作中心合作中心2、1983年在北京年在北京举办第一个国第一个国际疾病分疾病分类培培训班班3、1984年翻年翻译出版国出版国际疾病分疾病分类ICD-9第一卷第一卷4、1985年国年国际疾病分疾病分类引入正引入正规学学历教育教育课程程5、1987年翻年翻译出版国出版国际疾病分疾病分类ICD-9第二卷第二卷6、1987年年卫生部开始正文在我国推广国生部
6、开始正文在我国推广国际疾病分疾病分类 编制了疾病及死亡原因分制了疾病及死亡原因分类统计两个两个报表表三、ICD在我国应用的重要事件7、1990年制定了我国第一个全国年制定了我国第一个全国统一的病案首一的病案首页8、1991年翻年翻译出版国出版国际手手术操作分操作分类ICD-9-CM-3 (1987版版)9、1996、1998年翻年翻译出版出版ICD-10第一、二卷第一、二卷10、2000年年卫生部更生部更换第二版全国第二版全国统一病案首一病案首页11、2014年上年上报国家国家标准的准的疾病分疾病分类与代与代码11、2005年病案年病案专业委委员会启会启动技能技能认证考考 试，以后更名，以后更
7、名为技能水平考技能水平考试12、2010年出版年出版ICD-10第二版第二版13、2012年使用第三版全国年使用第三版全国统一病案首一病案首页14、2012年年编制并制并发布疾病分布疾病分类标准数据准数据库15、2013年使用国年使用国际手手术操作分操作分类ICD-9-CM-3（2011版）版）四、国家标准疾病编码表国际标准疾病编码表是一个分类表，由卫生委法规划立项，卫生统计信息中心牵头，办公厅与相关司局联合下文，于2012年1月正式在全国试用，目前已正式用于HQMS系统的上报。目前正在申请国家标准，预计明年全面实施。1、疾病分类与代码表构成ICD-1022章章262节节2051类目类目3位数
8、位数9505亚目亚目4位数位数22908 扩展编码扩展编码6位数位数261节标题2046类目标题9479亚目标题22214扩展编码2、疾病分类与代码表的编制思想-关注医疗行政、管理的需求-强调科学、逻辑性-强调实用性（1）包括了卫生委、CDC重点管理疾病（2）每一个疾病都可以有编码所有卫生部提供的所有卫生部提供的疾病分类与代码疾病分类与代码中的编码称为外码，包括尾码中的编码称为外码，包括尾码“00”的编码。上报数据时，必须采的编码。上报数据时，必须采用统一的编码。用统一的编码。（2 2）凡尾）凡尾码后不是后不是“0000” 可作可作为临床床诊断断A31.801 淋巴结分枝杆菌感染A31.802
9、 足分枝杆菌病A31.803 播散性非结核分枝杆菌病B02.201+G53.0*带状疱疹性坐骨神经痛B02.202+G53.0*带状疱疹性神经痛B02.203+G53.0*带状疱疹性神经根炎B02.204+G53.1*带状疱疹性多颅神经麻痹B02.205+G53.0*亨特综合征B02.206+G53.0*带状疱疹性肋间神经痛（3）提供尾码“00”可供扩展例如：A01.000伤寒A01.100 副伤寒甲A01.200 副伤寒乙A01.300 副伤寒丙A01.400 副伤寒注：如果医院不需要详细扩展，这些编码可以直接上报。A31.800 特指分枝杆菌病A31.80A猿猴分枝杆菌感染（内码）A31.
10、80B瘰疬分枝杆菌感染（内码）A31.80C偶然分枝杆菌感染（内码）A31.80D龟分枝杆菌感染（内码）A31.80E土地分枝杆菌感染（内码）注：A31.800 特指分枝杆菌病不能作为临床诊断名称，如果医院需要详细扩展，可以按上述规则扩展，作为内部使用码。3、疾病分类与代码应用方法疾病分类与代码仍然是一个分类方案，虽然它是一个临床的修订版。（1）它可以作为临床填写名称的参考，但不能作为标准，临床命名要根据医院的特点，也要尊重临床的习惯，如对部位左右的描述必不可少；（2）它是一个病案科上报、统计、资料检索依据；（3）病案科内部使用时，如果需要扩展，只能在编码为“00”上作文章，可用0A,0B，A
11、A,AB表示细化，或是采用增加尾码疾病分类与代码。五、手术分类简介五、手术分类简介手术分类历史可追溯到1869年，美国病案学会当时组织一个委员会制定了一个疾病命名表，它包含了1282个疾病名称；在这个疾病命名表后，还附有一个手术名称列表。由于没有取得一致的意见，这项工作最终还是中断了。在1874年，一个建立在皇家医师学院制定的疾病命名表基础上的疾病命名表（共1147个疾病名称）和一个附加的手术名称才正式编制出版。在手术分类的发展史上，影响比较大、而且目前仍在继续使用的有美国的当前操作术语（CurrentProceduralTerminology），简称为CPT（一）定义1、手术分类定义对手术室
12、进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。2、操作分类定义它通常是指对内科诊断性操作的分类，如各种内窥镜的检查。3、手术操作分类定义指对传统的手术和非手术性操作的分类。4、狭义的手术分类定义仍是传统的手术名称定义。5、广义手术或操作分类的定义是指对手术和操作名称的分类。包括对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，如：外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作、药物治疗。（二）国际医疗操作分类世界卫生组织在1978首次出版了国际医疗操作分类InternationalClassificationofProceduresinMedicine，简称ICPM。它是国际疾病分类的一个补充
13、分类，也是整体分类系统的一个重要组成部分。国际医疗操作分类的使用目的同国际疾病分类一样，主要也是用于统计、医院管理、病案资料的存储与检索。ICPM设计的三个特点（1）允许那些希望详细分类手术操作的人扩展该分类系统，也就是说其编码的尾部是开放性的，可根据需要自行增补。（2）适用于住院病人和门诊病人的分类。（3）包括为了统计、管理和临床研究目的的各类操作。如：探查、放射学、手术和其他诊断性、预防性、治疗性操作。（三）国际健康干预分类ICHI这是一个拟将替代ICPM的手术操作分类系统。.世界各国根据研究、质量监控、统计和付费的要求，开发各自的手术操作分类系统，如美国的CM，澳大利亚的ACHI，北欧的
14、北欧修订版。WHO于2001年决定简化ACHI，编辑一个称为缩聚版的健康干预分类（CondensedClassificationofHealthInterventions,CCHI）。这个建议在2006年被世卫组织相关的成员接纳。由于认为不宜以某个国家的分类为标准，因此要求成员国提供各自的名称表，这样进行匹配，形成一个可比较的国际短表。中国医疗服务操作项目分类与编码CCHI综合医合医疗服服务分册分册病理病理检验诊断分册断分册影像学影像学诊断分册断分册中医医中医医疗服服务分册分册手手术与操作分册与操作分册覆盖临床诊断临床手术治疗临床非手术治疗临床物理治疗康复医疗五章内容编码步骤A、确定类别不同的
15、类别编码字母不同。综合医疗服务病理学诊断实验室诊断影像学诊断临床诊断临床手术治疗临床非手术治疗临床物理治疗康复医疗中医医疗服务临时过渡类B、确定系统18个系统，编码不同。有的系统有两个字母编码。A字母在不同系统中有不同含义，在诊断和非手术治疗类中，A为精神心理；在手术治疗类操作中，A为麻。C、确定部位不同的类别，不同的系统，不同的部位有不同的编码范围和不同的编码。D、确定基本操作E、确定入路F、按顺序编顺序码兩位數，表達先來後到。（四）ICD-9-CM3早期的ICD并没有手术分类，所以美国在1959年就编辑了手术操作为ICD的补充。后来世界卫生组织认识到各国对医疗操作分类的要求，在1971年组
16、织了国际工作组，由美国医学会负责召集会议，研究比较各国的手术分类方案，编写了国际医疗操作分类ICPM。美国自1973年起，在全国范围内使用ICD-8的临床修订本，它保持并扩展了ICD的统计、管理和医院索引等功能。1978年，美国国家卫生统计中心根据各方面的需求，组织了许多学术组织修订和出版国际疾病分类第九版的临床修订本。“临床”两字强调了它修订的内容更适用于疾病数据的的报告，报表的编制和资料的比较。它有助于内部或外部对医疗服务的及时性和适当性进行评估。ICD-9-CM共分为三卷，第一、二卷完全与ICD-9兼容，但在第五位数上对ICD-9进行了增补。第三卷则是对ICPM的改编，ICPM的第五章主
17、要来源于美国的手术操作分类资料，而ICD-9-CM3又是在ICMP的第五章的基础上进行细分，并得到了世界卫生组织的承认。其工作草案是1975年9月30日到10月6日，日内瓦，标号是WHO/ICD-9/Rev.Conf.75.4。1、手术名称的构成（范围）部位+ 术式 + 入路 + 疾病性质例如：阑尾切除术 部位+ 术式 肺部分切除术 部位+ 术式 肛门瘘关闭术部位+ 术式+ 疾病性质 垂体腺瘤切除术，经额 部位+ 术式+入路+疾病性质+疾病性质 针刺 术式2、手术操作名称与编码的关系手术操作名称的各个组成成份都有可能影响到编码。因此完整、准确的名称对于编码的准确性起到关键的作用。从上述例子可见
18、，部位和术式是手术分类的核心轴心。这两个成份是基本成份。但不一定每个成份都必须出现在操作术语中，针刺只是一种操作方式，但可以独立存在，有编码，实际上也是缺少了部位的。（1）解剖部位对编码的影响作为手术操作术语的核心成份，它是必须指出的，否则就难以分类或会被笼统地分类。不指出部位的情况鲜有发生。例如1：切骨术的编码是77.30不同的部位的切骨术有不同的细目编码，这个例子尚可以编码。对于穿刺术，如果不指出部位就不能编码。针刺术的编码为99.92，用于麻醉的编码是99.91，加用炙则编码于93.35。针刺术的部位不影响编码。例如2：肺癌切除术这是一个典型的不恰当手术名称。因为它没有指出切除的范围，在
19、手术分类中，如果不指出范围，而且也无法假定其切除的情况，就按病损切除术处理。也就是说，本例肺癌切除术按肺的局部损害进行编码。这种情况多数是不符合实际操作的，但也不能假定为全肺的切除术，那样也不一定正确。因此，必须详细指出实际的切除范围，否则只能遵守分类规则。在手术分类中，对相同器官的左右部位分类相同。另外，当指出的部位过于详细，索引中没有列出这个具体部位时，可采用类似疾病分类的放大法进行处理。如食指第一指节按其他手指分类。（2）手术术式对编码的影响手术术式也是手术名称的核心成份，它比部位还要重要，没有术式就根本无法分类。术式也是医师们忘不了书写的成份，但又是一个常常产生问题、不能正确表达的成份
20、。例如1：牙齿矫正术牙齿矫正实际上有不同的方式，一种是通过钢丝固定，一种是通过调整牙齿的咬合，后者要通过切开、重新摆正牙齿，是一种矫形手术。而本例不明确是哪一种。索引中没有假定分类，如果主观的假定往往会造成误编码。例如2：眼睑修补术修补术往往也是一个不明确的术式，它不仅有缝合，还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术，要区分睑缘、板层或是全层。此例除了上述情况，还需要指出疾病性质，如：睑下垂、操伤等，否则无法编码。（3）手术入路对编码的影响通常手术的入路并不需要指出，但少数情况有要求。如，对垂体的手术。有些情况索引虽然没有要求，但临床上有意义，也必须注意，必
21、要时可扩展编码表示入路。（4）疾病性质对编码的影响疾病性质通常对手术编码没有影响，大多数情况没有必要再指出疾病的性质。例如，对胃进行大部切除，不必列出是溃疡或是肿瘤。但有些情况又必须指出疾病的性质，例如：视网膜脱离冷凝术，如果不指出是脱离，那么局部损害、撕裂也可以采用冷凝方法。对于局部损害，冷凝是一种破坏术；对于脱离，冷凝是一种再接术；对于撕裂，冷凝又是一种修补术。因此这时就必须指出疾病的性质。（5）与编码有关的其他问题“见”索引中无论是主导词或修饰词，如果遇到“见”，表示需要按提供的主导词重新查找编码。例如：瓦达试验-见Wada试验；“另见”索引中遇到“另见”的指示词，该条目一定提供了相关的
22、编码，如果这个编码的内容不符合要求，此时才需要按提供的主导词重新查找。例如：外生骨疣切除术（另见切除术，骨）77.60。只有当不指明骨的具体部位时，这个编码才能使用，否则还需要按切除术这个主导词找查相关骨的部位编码。内镜检查与治疗三种处理方式早期内窥镜仅用于检查，随着医学的发展，现在也用于治疗。n单纯的内窥镜检查：以“内窥镜”为主导词进行查找，按内窥镜检查分类。n内窥镜伴有活组织检查：要以活组织检查为主进行分类，内窥镜检查必要时可编一个单纯的内窥镜检查码作为附加编码。n内窥镜检查伴有治疗：按切除术或破坏术查找，不能查内窥镜检查。例如：内窥镜下食管息肉切除术42.33。 有的编码有变化，例如：5
23、1.97内窥镜下胆道息肉切除术的编码取消，改为51.64。病损切除术手术分类中，通常不必指出疾病的性质。其理由有两个，第一是疾病的性质在疾病分类中已给予编码；第二是手术主要是强调手术的部位范围和术式，因此没有必要指出疾病的性质，这样可以减少索引条目。例如：胃部分切除术，它可以对多种疾病进行治疗。如果一一指出疾病，则手术名称的条目将成几何性增长。病损是各种疾病的代名词，如果手术只是对疾病发生的局部位置进行，那么在索引中常常用“病损”来代替。例如：胃溃疡切除术，查找时以“切除术”为主导词，然后再查“病损”，最后查修饰词“胃”就可以得到编码。恶性肿瘤切除的假定分类对于肿瘤，如果切除的方式有多种，而且
24、医师没有指出具体是哪一种时，将假定为“病损切除术”进行编码。如果是恶性肿瘤，而且发生的部位在手术时至少要做该器官的全切术，则分类到该器官的切除术中，如：阑尾粘液癌切除术按阑尾切除术分类，即使手术的实际情况可能范围更大。恶性肿瘤根治术的假定分类根治术在ICD-9-CM3中很少，但实际临床上却比较常见。例如，卵巢癌治术，在索引中是没有的，而临床上却经常遇到。原因是有一些手术各医院的切除方式并不完全一致，因而ICD-9-CM3不承认这些手术名称。n根治术要以“切除术”为主导词查找，部分名称可以直接查到编码。n索引中查不到编码者，要按该器官的全切术进行编码。n如果某器官当未做器官移植时，不适于全切术，
25、则按该器官的大部（或部分）切除术分类。如：肝癌根治术，未做器官移植，按肝部分切除术分类。六、病案质控中的六、病案质控中的ICD1、影响疾病与手术编码的因素没有相应的疾病名称及手术名称疾病名称与手术名称书写不标准主要诊断与手术名称顺序不准确（另外讲题）2、质控要点病案首页的诊断必须有相应的病程或检查记录支持病程记录或检查结果出现的诊断必须列在病案首页中，即使疾病没有治疗。3、质控依据疾病名称的构成病因+部位+病理+临床表现手术名称的构成（范围）部位+ 术式 + 入路 + 疾病性质4、临床诊断容易出错的地方临床诊断容易出错的地方（1）忽略特异性）忽略特异性当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性
26、质有更为具体的描述，选择后者。例1：主要诊断：脑血管意外其他诊断：糖尿病高血压脑出血选择：脑出血例2：主要诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄选择：风湿性二尖瓣狭窄（2）合并编码的疾病分开写例1：链球菌感染急性支气管炎应写为：急性链球菌性支气管炎例2：急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎应写为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎例2：流行性感冒肺炎应写为：流行性感冒伴肺炎例3：胆囊炎胆结石应写为：胆囊炎伴胆结石（3）需要分开书写的疾病合并写例1：多发性盆腔器官碾压伤例2：睾丸、阴茎发育不全（3）遗漏非手术性操作股骨干骨折闭合性复位+夹板外固定头部CT扫描前列腺CT扫描腹部超声下肢动静脉血管超声例8：漏诊断前列腺增
27、生（尿潴留）手术（膀胱造漏）乳腺恶性肿瘤（冠心病）（腋下淋巴结清扫）例9：出院诊断与首页不符前列腺增生(泌尿科出院)心肌梗死（治疗中发生并转到ICU）手术：冠脉球囊扩张+支架例10：诊断特异性不足异位妊娠输卵管妊娠子宫肌瘤 病理漏，部位漏粘膜下肌壁间例11：主要诊断与主要手术操作不对应急性胰腺炎急性胆囊性伴胆结石胆囊切除术胆管空肠吻合术七、ICD临床应用的误区1、误区之一：按照ICD写疾病诊断诊断有三种类：临床诊断：前间壁ST段抬高心肌梗死前侧壁ST段抬高心肌梗死前壁尖ST段抬高心肌梗死分类诊断：前壁透壁性心肌梗死分级诊断：心肌梗死（临床路径）临床诊断：十二指肠乳头管状绒毛腺瘤内腺癌分类诊断：
28、十二指肠恶性肿瘤管状绒毛腺瘤内腺癌分级诊断：临床诊断：左食指全层皮肤移植分类诊断：手全层皮肤移植手异种皮肤移植手同种皮肤移植手旋转皮瓣移植分级诊断：二个部位以上的大面积游离移植皮片术临床诊断：膀胱根治性根除术回肠代膀胱分类诊断：膀胱根治性根除术回肠代膀胱皮肤输尿管回肠吻合术分级诊断：复杂的男性盆腔肿瘤切除术2、误区之二：医师编码医师在电子病历中输入诊断自动形成编码。临床诊断是疾病名称，不同的医师对疾病名称的叫法并不统一，有的甚至用缩略词或英文。电子病历的疾病字典通常是分类诊断，因此医师们常常抱怨诊断找不到或者诊断与临床诊断习惯不一致。例如：产科的近期直肠裂伤股骨颈骨折（无左或右的修饰词）肿瘤诊
29、断写成两个，肺恶性肿瘤，鳞状细胞癌编码由医师承担，由卫生部或医院病案部门提供一个准确的ICD编码与疾病名称对照表，医师下诊断的同时就完成了疾病分类工作，这是错误的。（1）证明错误的理由编码需要掌握分类知识以及相关的政策。例如：急性阑尾炎（包括单纯性、化脓性、穿孔性腹膜炎）直肠撕裂伤（应区分产科或是其他损伤）合并编码问题医保政策问题医疗行政管理问题美国家庭医师学会的调查证明医师做疾病编码工作有很高的错误率。一个家庭医师组一年内累计的编码不足与编码错误高达71%，结果造成医保单位185，000美元的少付。估计大多数家庭医师每人由于编码的错误每年损失大约是10000美元5中国在上世纪90年代，发现由
30、于医师的原因导致编码错误率高达50%6。2008年，根据对北京地区的9730分病案的编码调查，总错误率达到22%，其中约50%是医师造成的错误。（2）命名法与分类法的区别医师的诊断采用疾病的命名，也就是最详细，最准确，最具体的名称。医疗行政部门需要的数据通常是集类数据，有分类法的特征。医师临床诊断名称特点：部位详细准确：第一腰椎结核左肺上叶小细胞癌固有的传统写法：急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎能性合并情况一般分别列出：胆结石胆囊炎临床诊断名称临床诊断名称分类名称分类名称第一腰椎结核第一腰椎结核 腰椎结核腰椎结核左肺上叶小细胞癌左肺上叶小细胞癌肺上叶恶性肿瘤肺上叶恶性肿瘤小细胞癌小细胞癌 胆结石
31、胆结石胆囊炎胆囊炎胆结石合并胆囊炎胆结石合并胆囊炎 目标与内容目目标：1、了解国、了解国际疾病分疾病分类与手与手术操作分操作分类 2、掌握疾病、掌握疾病诊断的构成与断的构成与质控原控原则3、掌握手、掌握手术名称的构成与名称的构成与质控原控原则 4、明确医、明确医师做疾病及手做疾病及手术编码的局限的局限性性内容：内容：ICD-10与与ICD-9-CM3简介介WHO手手术分分类病案病案质控中的控中的ICDICD的的临床床应用用误区区总结：1、ICD-10是WHO的主要出版物，是国际分类标准，是病案信息工作者的主要工具之一；ICD-9-CM3是美国手术操作分类终极版，也是目前我国手术分类的主要工具。两者是重要的质控内容。2、疾病诊断构成：病因+部位+病理+临床表现手术名称构成：部位+术式+入路+性质3、医师在工作中承担疾病分类工作不利因素占用医师大量工作时间需要学习相关的疾病分类知识、医保知识、医政规定等产生大量错误，利用临床疾病库理论上讲可能，实际上做相当困难。谢谢！
