肝硬化的营养治疗

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1、肝硬化的营养治疗肝硬化的营养治疗柯杰兵博士柯杰兵博士 肝肝脏脏是是消消化化系系统统中中最最重重要要脏脏器器之之一一，是是营营养养素素在在体体内内代代谢谢的的主主要要器器官官、各各种种物物质质代代谢谢的的中中心心，有有合合成成、贮贮存存、分分解解、排排泄泄、解解毒毒和和分分泌泌等等多多种种功功能能；肝肝脏脏分分泌泌的的胆胆汁汁，在在胆胆囊囊内内贮贮存存，帮帮助助脂脂肪肪消消化化；肝肝脏脏、胆胆囊囊发发生生疾疾病病后后，势势必必要要影影响响到到营营养养代代谢谢。因因此此，肝胆系统疾病的营养治疗是非常重要的。肝胆系统疾病的营养治疗是非常重要的。2肝脏在物质代谢中的作用肝脏在物质代谢中的作用一一.肝脏

2、在营养素代谢中的作用肝脏在营养素代谢中的作用 （一）碳水化合物代谢（一）碳水化合物代谢 肝肝脏脏是是调调节节碳碳水水化化合合物物贮贮存存及及分分布布的的中中心心部部位位。肝肝脏脏通通过过糖糖原原的的合合成成和和分分解解，糖糖异异生生和和糖糖类类转转化化为为脂脂肪肪来来维维持持碳碳水水化化合合物物代代谢谢的的平平衡衡。维维持持血血糖糖的的恒恒定定，是是肝肝脏脏在在碳碳水水化化合合物物代代谢谢中中的的主主要要作作用用。肝肝脏脏病病变变后后，肝肝内内糖糖原原的的合合成成、贮贮存存、释释放放都都发发生生障障碍碍，使使血血糖糖不不稳稳定定。不不仅仅使使机机体体对对糖糖原的利用发生障碍，而且容易出现低血糖

3、症状原的利用发生障碍，而且容易出现低血糖症状。3（二）脂类代谢（二）脂类代谢 肝肝脏脏在在脂脂类类的的消消化化、吸吸收收、运运输输、分分解解与与合合成中均起重要作用成中均起重要作用。 1. 合成类脂：合成类脂： 肝肝脏脏是是合合成成磷磷脂脂，特特别别是是磷磷脂脂酰酰胆胆碱碱的的重重要要器器官官。在在正正常常的的情情况况下下，肝肝内内脂脂肪肪与与磷磷脂脂酰酰胆胆碱碱、胆胆固固醇醇和和蛋蛋白白质质结结合合，以以前前脂脂蛋蛋白白的的形形式式入入血血。在在血血液液中中运运输输方方便，并容易被组织吸收利用。便，并容易被组织吸收利用。 当当磷磷脂脂酰酰胆胆碱碱合合成成的的原原料料或或条条件件不不足足或或合

4、合成成受受阻阻时时，肝内的脂肪就难以从肝脏运出，形成脂肪肝。肝内的脂肪就难以从肝脏运出，形成脂肪肝。4 2. 降解胆固醇：降解胆固醇： 肝肝脏脏不不仅仅是是合合成成胆胆固固醇醇的的主主要要器器官官，也也是是清清除除血血胆胆固固醇醇并并将将其其转转变变为为胆胆酸酸的的重重要要场场所所。肝肝细细胞胞可可以以把把胆胆固固醇醇直直接接排排入入胆胆道道系系统统，还还可可以以将将其其先先转转变变成成胆胆汁汁酸酸，然然后后再再排排入入胆胆道道。胆胆汁汁酸酸为为脂脂类类物物质质（包包括括脂脂溶溶性性维维生生素素）的的消消化化、吸收所必需。吸收所必需。 肝肝损损害害和和胆胆管管阻阻塞塞时时均均可可出出现现脂脂类

5、类的的消消化化、吸收不良，产生厌油腻和脂肪泻等症状。吸收不良，产生厌油腻和脂肪泻等症状。 5 3. 生成酮体：生成酮体： 肝脏能氧化脂肪酸，产生酮体，供脑组织等应用。肝脏能氧化脂肪酸，产生酮体，供脑组织等应用。 4. 合成脂肪：合成脂肪： 肝肝脏脏将将碳碳水水化化合合物物和和蛋蛋白白质质代代谢谢的的中中间间产产物物转转化化为为脂肪，形成体脂在体内贮存。脂肪，形成体脂在体内贮存。 当当肝肝脏脏有有病病时时，会会影影响响脂脂蛋蛋白白形形成成，使使脂脂肪肪不不易易运运出出；或或由由于于摄摄入入的的脂脂肪肪过过多多，聚聚积积在在肝肝细细胞胞中中，形形成成脂脂肪肪肝肝。因因而而使使肝肝细细胞胞受受到到损

6、损害害，结结缔缔组组织织增增生生，甚甚至至引引起肝硬化。起肝硬化。6（三）蛋白质和氨基酸代谢（三）蛋白质和氨基酸代谢 1.合成蛋白质合成蛋白质 肝肝脏脏是是体体内内合合成成蛋蛋白白质质的的主主要要场场所所。每每天天能能合合成蛋白质成蛋白质 1218g。 食食物物中中的的蛋蛋白白质质，在在胃胃肠肠经经各各种种蛋蛋白白酶酶的的作作用用分分解解成成氨氨基基酸酸，大大部部分分氨氨基基酸酸从从门门静静脉脉输输送送到到肝肝脏脏，有有80能能在在肝肝中中合合成成蛋蛋白白质质。如如血血浆浆蛋蛋白白、白白蛋蛋白白、补补体体成成分分、凝凝血血因因子子等等。肝肝脏脏不不但但合合成成蛋蛋白白质质供供给给生生长长需需要

7、要，而而且且还还有有贮贮存存蛋蛋白白质质和和维维持持血血浆浆蛋蛋白白与与组织蛋白之间的动态平衡的重要作用。组织蛋白之间的动态平衡的重要作用。 肝肝脏脏疾疾病病严严重重时时使使血血清清蛋蛋白白总总量量和和白白蛋蛋白白降降低低，有有可可能能发发生生低低蛋蛋白白性性水水肿肿、腹腹水水等等现现象象。由由于于肝肝脏脏合合成成蛋蛋白白质质的的功功能能发发生生障障碍碍，由由蛋蛋白白质质构构成成的的酶酶如如凝血酶原等减少，可出现出血症状。凝血酶原等减少，可出现出血症状。7 2.氨基酸代谢氨基酸代谢 肝肝脏脏对对除除支支链链氨氨基基酸酸（亮亮氨氨酸酸、异异亮亮氨氨酸酸、缬缬氨氨酸酸）以以外外的的所所有有氨氨基基

8、酸酸都都有有很很强强的的代代谢谢作作用用，代代谢谢过过程程中中可可产产生生对对人人体体有有害害的的氨氨，氨氨在在肝肝中中主主要要通通过过鸟鸟氨氨酸酸循循环环合成尿素而被清除。合成尿素而被清除。 当当肝肝功功能能衰衰竭竭时时，尿尿素素合合成成减减少少，血血氨含量升高，可引起肝昏迷。氨含量升高，可引起肝昏迷。8 （四）微量营养素代谢（四）微量营养素代谢 维生素维生素 肝肝脏脏在在吸吸收收、储储存存、运运输输及及代代谢谢维维生生素素方方面面起起重重要要作用。作用。 1.脂脂溶溶性性维维生生素素吸吸收收 分分泌泌胆胆汁汁酸酸盐盐，促促进进脂脂溶溶性性维维生生素素的的吸吸收收。肝肝脏脏患患病病时时，脂脂

9、溶溶性性维维生生素素A、D、E等等吸吸收减少，机体则因缺乏这些维生素而患某些疾病。收减少，机体则因缺乏这些维生素而患某些疾病。 2.维维生生素素储储存存 肝肝是是维维生生素素A、E、K和和B12的的主主要要储储存存场场所所，肝肝脏脏含含有有胡胡萝萝卜卜素素酶酶，使使胡胡萝萝卜卜素素转转变变为为维维生生素素A。人人体体约约有有95的的维维生生素素A贮贮存存于于肝肝内内。肝肝脏脏不不储储存存维维生生素素D，但但肝肝细细胞胞可可将将维维生生素素D转转化化为为25-羟羟维维生生素素D。 9 3.生生成成辅辅酶酶 许许多多B族族维维生生素素在在肝肝脏脏内内形形成成辅辅酶酶，参参与与各各种种物物质质代代谢

10、谢。如如维维生生素素B1构构成成脱脱羧羧酶酶的的辅辅酶酶，参参与与碳碳水水化化物物代代谢谢；肝肝将将维维生生素素PP转转变变为为辅辅酶酶和辅酶和辅酶的组成成分等。的组成成分等。 微量元素微量元素 锌、铜、锰、铁、硒等微量元素是金属酶的功能锌、铜、锰、铁、硒等微量元素是金属酶的功能成分或酶的激活剂，参与广泛的代谢过程。肝细胞损成分或酶的激活剂，参与广泛的代谢过程。肝细胞损伤，相应酶系统的活力下降，微量元素的代谢发生障伤，相应酶系统的活力下降，微量元素的代谢发生障碍。碍。 肝脏病变时，影响其对微量元素的吸收、转运、转肝脏病变时，影响其对微量元素的吸收、转运、转化、贮存和利用，使微量元素在血和肝中的

11、含量降低。化、贮存和利用，使微量元素在血和肝中的含量降低。 10 饮食预防饮食预防1调整饮食结构，保持营养均衡。调整饮食结构，保持营养均衡。2主食不要过于精细，注意粗细粮搭配。主食不要过于精细，注意粗细粮搭配。3每日进食一定量的蔬菜和水果，经常食用每日进食一定量的蔬菜和水果，经常食用 豆制品。豆制品。4动物性食品以鱼类、禽类、兔肉为主，适动物性食品以鱼类、禽类、兔肉为主，适 量食用牛、羊肉、少吃猪肉，尤其是肥肉量食用牛、羊肉、少吃猪肉，尤其是肥肉 、猪大肠。、猪大肠。5建立合理的膳食制度，均衡地安排三餐的建立合理的膳食制度，均衡地安排三餐的 饮食，少吃零食。饮食，少吃零食。6饥饱适当，切忌暴饮

12、暴食，不偏食、挑食。饥饱适当，切忌暴饮暴食，不偏食、挑食。7饮酒要适量，不要酗酒。饮酒要适量，不要酗酒。11 营养治疗原则营养治疗原则 1. 控控制制热热能能摄摄入入 过过高高热热能能使使脂脂肪肪合合成成增增多多，加速脂肪肝病变。加速脂肪肝病变。 对对正正常常体体重重者者，轻轻工工作作时时可可按按每每千千克克体体重重0.13 MJ(30kcal)； 体体重重超超重重者者为为0.080.11 MJ(2025 kcal)，使体重逐渐下降，以有利于肝功能恢复。，使体重逐渐下降，以有利于肝功能恢复。 12 2.适当地提高蛋白质供给量适当地提高蛋白质供给量 供供给给高高蛋蛋白白膳膳食食(1.51.8 g

13、/kg)可可以以避避免免体体内内蛋蛋白白质质损损耗耗，有有利利于于肝肝细细胞胞的的修修复复与与再再生生，并并可可防防止止肝肝细细胞胞进进一一步步受受损损害害，也也利利于于肝肝内内脂脂肪肪结结合合成成脂脂蛋蛋白白，将将其顺利运出肝脏，防止肝内脂肪浸润。其顺利运出肝脏，防止肝内脂肪浸润。 而而且且蛋蛋白白质质有有较较高高的的食食物物特特殊殊动动力力作作用用，可可以以刺刺激激新新陈陈代代谢谢，有有利利于于减减轻轻体体重。重。13 3.减少碳水化合物减少碳水化合物 高高碳碳水水合合化化物物是是造造成成肥肥胖胖和和脂脂肪肪肝肝的的重重要因素。应减少碳水化合物摄入。要因素。应减少碳水化合物摄入。 碳碳水水

14、化化合合物物主主要要由由粮粮谷谷类类供供给给，不不用用精精糖糖类类、蜂蜂蜜蜜、果果汁汁、果果酱酱、蜜蜜饯饯等等甜甜食食和和甜点心甜点心 。 碳水化合物以碳水化合物以 24g/kgd计算计算 。 144. 供给适量脂肪供给适量脂肪 但但食食入入过过多多的的脂脂肪肪可可使使热热能能增增高高，亦亦不不利利于于病情改善。病情改善。 脂脂肪肪中中的的必必需需脂脂肪肪酸酸参参与与磷磷脂脂的的合合成成，能能使使脂肪从肝脏中顺利运出，对预防脂肪肝有利。脂肪从肝脏中顺利运出，对预防脂肪肝有利。 给予适量脂肪，每天给予适量脂肪，每天4050g左右。左右。 植植物物油油不不含含胆胆固固醇醇，所所含含谷谷固固醇醇、豆

15、豆固固醇醇和和必必需需脂脂肪肪酸酸有有较较好好的的去去脂脂作作用用，可可阻阻止止或或消消除肝细胞的脂肪变性，对治疗脂肪肝有益。除肝细胞的脂肪变性，对治疗脂肪肝有益。 15 肝硬化的营养治疗肝硬化的营养治疗16n引引起起肝肝硬硬化化的的原原因因很很多多，在在国国内内以以病病毒毒性性肝肝炎炎最最常常见见；在在国国外外，特特别别是是欧欧美美国国家家，以以酒酒精精中中毒最常见。毒最常见。n蛋蛋白白质质、胆胆碱碱、B族族维维生生素素缺缺乏乏都都可可引引起起脂脂肪肪肝、肝细胞坏死、变性直至肝硬化，肝、肝细胞坏死、变性直至肝硬化，n同同时时营营养养不不良良可可降降低低肝肝细细胞胞对对致致病病因因素素的的抵抵

16、抗抗力，而成为肝硬化的间接病因。力，而成为肝硬化的间接病因。17 （一）营养治疗原则（一）营养治疗原则 保证足够的热能保证足够的热能 充充足足的的热热能能、高高蛋蛋白白质质饮饮食食可可能能改改善善病病人人的的肝肝脏功能及其营养状态。脏功能及其营养状态。 大致为大致为20003000kcal。 并并根根据据个个体体的的时时间间情情况况如如病病情情、年年龄龄、体体力力活活动强度作适当的调整。动强度作适当的调整。 18 1，蛋白质供给量，蛋白质供给量 蛋蛋白白质质的的供供给给量量应应以以病病人人能能够够耐耐受受、足足以以维维持持氮氮平平衡衡、并并能能促促进进肝肝细细胞胞再再生生而而又又不不致致诱诱发

17、发肝肝性脑病为度。性脑病为度。 开开始始时时可可试试用用含含蛋蛋白白质质50克克的的基基本本膳膳食食。一一周周后后如如无无不不良良反反应应(消消化化良良好好、血血氨氨亦亦末末升升高高，其其它它指指标标标标并并未未恶恶化化)，则则每每周周可可递递增增1015克克蛋蛋白质直到一日蛋白质供给量达到白质直到一日蛋白质供给量达到85100克。克。19 伴有顽固性腹水者，食欲极度减退必要时伴有顽固性腹水者，食欲极度减退必要时可采用要素膳、经肠营养或静脉营养。可采用要素膳、经肠营养或静脉营养。 如出现肝昏迷先兆，则需将蛋白质供给量如出现肝昏迷先兆，则需将蛋白质供给量降低到降低到2535克以免血氨升高，加重病

18、情克以免血氨升高，加重病情。 发生肝昏迷时，则应暂时不给蛋白质，采发生肝昏迷时，则应暂时不给蛋白质，采用无蛋白质流质或其它营养支持措施用无蛋白质流质或其它营养支持措施。20 2，脂肪虽不必过分限制，但也不宜太高，脂肪虽不必过分限制，但也不宜太高 每日供给脂肪以每日供给脂肪以4050g为宜，过高过低都为宜，过高过低都不适宜。不适宜。 肝功能不良时，胆汁分泌减少，影响了脂肝功能不良时，胆汁分泌减少，影响了脂肪的消化和吸收，因此要用不饱和脂肪酸高的肪的消化和吸收，因此要用不饱和脂肪酸高的油脂，如植物油等；不用猪油等饱和脂肪酸。油脂，如植物油等；不用猪油等饱和脂肪酸。如发生脂肪痢，则需对脂肪的摄入量加

19、以限制，如发生脂肪痢，则需对脂肪的摄入量加以限制，改用低脂膳食。改用低脂膳食。 21 3.充足的碳水化物以保肝、解毒充足的碳水化物以保肝、解毒 充充分分的的糖糖原原贮贮备备有有利利于于解解毒毒、保保肝肝。并并可可纠纠正肝脏功能不良时可能发生的低血糖。正肝脏功能不良时可能发生的低血糖。 每日可供给碳水化物每日可供给碳水化物300450 g。 食食欲欲不不振振、主主食食摄摄入入量量少少时时可可适适量量补补充充一一些些甜甜食食、蜂蜂蜜蜜、以以及及按按病病人人需需要要配配制制的的维维生生素素强强化化饮料。也可口服或静脉注射葡萄糖。饮料。也可口服或静脉注射葡萄糖。 避避免免含含粗粗糙糙的的、不不溶溶性性

20、膳膳食食纤纤维维多多的的食食物物，可可选选用用含含可可溶溶性性膳膳食食纤纤维维多多的的食食物物如如山山楂楂糕糕、果果酱、果汁冻等。酱、果汁冻等。 22 4.防止微量营养素的缺乏防止微量营养素的缺乏 供给丰富的多种维生素（维生素供给丰富的多种维生素（维生素A、C、D、E、K及及B族维生素和叶酸族维生素和叶酸 ）、微量元素锌、铁等。）、微量元素锌、铁等。 维生素维生素D可减缓或中止骨软化，骨质疏松的进展；可减缓或中止骨软化，骨质疏松的进展； 给予大量叶酸和锌可加速脱氧核糖核酸的合给予大量叶酸和锌可加速脱氧核糖核酸的合 成，成，增强组织修复能力，有利于肝细胞的再生。增强组织修复能力，有利于肝细胞的再

21、生。 维生素维生素C可促进胶原合成和叶酸、铁等的利用可促进胶原合成和叶酸、铁等的利用 对有出血倾向和凝血缺陷者应补充维生素对有出血倾向和凝血缺陷者应补充维生素K 肝硬化病人常有程度不等的贫血。因此，膳食肝硬化病人常有程度不等的贫血。因此，膳食应充分供给有利于补血的各种微量营养素。应充分供给有利于补血的各种微量营养素。 23 5.采用低钠高钾饮食采用低钠高钾饮食 一般采用低钠高钾饮食一般采用低钠高钾饮食。限制钠的摄入是治限制钠的摄入是治疗腹水的重要措施，根据限盐或限钠程度，大致疗腹水的重要措施，根据限盐或限钠程度，大致可分为可分为 “低盐低盐”、“无盐无盐” 等等 。 低盐膳食低盐膳食：禁用一切

22、盐渍、酱制、烟熏及含：禁用一切盐渍、酱制、烟熏及含盐分高的咸味食品和调味品及含钠或苏打的食物。盐分高的咸味食品和调味品及含钠或苏打的食物。 即即23克食盐克食盐/天（或天（或15mI酱油）。酱油）。 无盐膳食无盐膳食：禁用食品原则同上。但烹调时不：禁用食品原则同上。但烹调时不允许加盐或酱油，限制含钠高的蔬菜。注意水和允许加盐或酱油，限制含钠高的蔬菜。注意水和药中含钠量。药中含钠量。 24 补充钾盐的食物：在食物中各种蔬补充钾盐的食物：在食物中各种蔬菜水果菜水果（如蕃茄、南瓜、橘子、香蕉（如蕃茄、南瓜、橘子、香蕉等等 ）、干豆类、肉、鱼类等都是钾的）、干豆类、肉、鱼类等都是钾的丰富来源。如患者每

23、日尿量不少于丰富来源。如患者每日尿量不少于1000ml，还可采用，还可采用“无盐酱油无盐酱油”(只含只含钾而不含钠钾而不含钠)代替食盐调味。代替食盐调味。 但如患者尿量过少或血钾超过但如患者尿量过少或血钾超过5.0mmol/L则不宜食用无盐酱油或其它则不宜食用无盐酱油或其它含钾多的食物，以免引起高血钾。含钾多的食物，以免引起高血钾。 25 6.烹调方法及食物选择烹调方法及食物选择 烹调方法多样化烹调方法多样化，注意色、香、味、型。对于，注意色、香、味、型。对于限盐饮食更要精心调配，以刺激食欲。辛辣刺激性食限盐饮食更要精心调配，以刺激食欲。辛辣刺激性食品少用或不用。品少用或不用。 食物质地应细软

24、，避免生、硬、脆和粗糙的食物食物质地应细软，避免生、硬、脆和粗糙的食物（如带刺的鱼、带碎骨的肉或鸡、干炸丸子、含粗纤（如带刺的鱼、带碎骨的肉或鸡、干炸丸子、含粗纤维多、未切碎、跺细、不易煮软的菜蔬）以免造成曲维多、未切碎、跺细、不易煮软的菜蔬）以免造成曲张的食道静脉破裂出血。张的食道静脉破裂出血。 供给果胶、海藻胶、豆胶等可溶性膳食纤维供给果胶、海藻胶、豆胶等可溶性膳食纤维，以，以利胆、通便。（可做成果汁冻、西瓜糕、杏仁豆腐、利胆、通便。（可做成果汁冻、西瓜糕、杏仁豆腐、山榨糕、果酱等供给病人）山榨糕、果酱等供给病人）26 肝性脑病的营养治疗肝性脑病的营养治疗 肝性脑病（肝性脑病（hepati

25、c encephalopathy, HE）是指各种严重的肝脏疾病引起的以）是指各种严重的肝脏疾病引起的以代谢紊乱为基础，以神经、精神症状为主代谢紊乱为基础，以神经、精神症状为主要表现的一系列中枢神经系统功能障碍症要表现的一系列中枢神经系统功能障碍症候群。候群。在各种肝脏疾病中，如病毒性肝炎、在各种肝脏疾病中，如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌，均可发生肝昏迷。肝硬化、肝癌，均可发生肝昏迷。 27 关于肝性昏迷的发病机制关于肝性昏迷的发病机制 1.氨中毒学说氨中毒学说：在肝细胞受损害时，肝脏：在肝细胞受损害时，肝脏无力清除血中代谢产生的有害物质，如血中氨无力清除血中代谢产生的有害物质，如血中氨浓度过高引

26、起的氨中毒，可导致肝性昏迷；浓度过高引起的氨中毒，可导致肝性昏迷； 28 2.氨基酸代谢不平衡学说氨基酸代谢不平衡学说：肝昏迷时常伴有：肝昏迷时常伴有血浆血浆芳香族氨基酸芳香族氨基酸(包括苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸包括苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸)的浓的浓度明显度明显升高升高，而，而支链氨基酸支链氨基酸(包括缬氨酸、亮氨酸和包括缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸异亮氨酸)则则下降下降。 芳香族氨基酸主要在肝脏中进行分解代谢，当肝功芳香族氨基酸主要在肝脏中进行分解代谢，当肝功能不全时，芳香族氨基酸在肝中代谢障碍，致使其血能不全时，芳香族氨基酸在肝中代谢障碍，致使其血中的浓度增高。中的浓度增高。 但是支链氯基酸的

27、分解代谢主要在骨骼肌中进行，但是支链氯基酸的分解代谢主要在骨骼肌中进行，因此肝脏有病时，因此肝脏有病时，支链氨基酸在血中的浓度并不增高，支链氨基酸在血中的浓度并不增高，相反地还会下降。相反地还会下降。（肝功能不全时，胰岛素灭活障碍，（肝功能不全时，胰岛素灭活障碍，血胰岛素水平增高，促进支链氨基酸进入肌细胞等组血胰岛素水平增高，促进支链氨基酸进入肌细胞等组织细胞）织细胞） 29 营养治疗原则营养治疗原则 治疗肝性昏迷的主要措施之一，是防止血氨治疗肝性昏迷的主要措施之一，是防止血氨增高。增高。从而避免肝昏迷的发生及向危重方向发展。从而避免肝昏迷的发生及向危重方向发展。 肝性昏迷患者的营养治疗，应给

28、予低蛋白、肝性昏迷患者的营养治疗，应给予低蛋白、高碳水化合物、适量脂肪、适量热量、少渣半流高碳水化合物、适量脂肪、适量热量、少渣半流饮食或鼻饲流质饮食。饮食或鼻饲流质饮食。 严格控制蛋白质的质与量，对控制血氨增高，严格控制蛋白质的质与量，对控制血氨增高，是至关重要是至关重要的。的。30 1.供给足够热能和碳水化合物供给足够热能和碳水化合物 足足够够的的热热能能和和充充足足的的葡葡萄萄糖糖可可以以满满足足脑脑组组织织能能量量代代谢谢的的需需要要。避避免免发发生生低低血血糖糖，减减少少体体内内组组织织蛋蛋白白质质的的分分解解，增增强强肝肝细细胞胞对对毒毒素素的的抵抵抗抗力力，促促进进肝肝脏脏功功能

29、能的的恢恢复复，对对保保肝肝、解解毒毒、恢恢复复和和改改善善中中枢枢神神经经系系统统的的功功能能都都有有良好作用。良好作用。 31 发发现现有有肝肝昏昏迷迷先先兆兆应应停停止止摄摄入入蛋蛋白白质质，暂暂时时供供给给无无蛋蛋白白流流质质饮饮食食。对对能能进进食食的的患患者者给给予予高高碳碳水水化化合合物物饮饮食食，可可选选用用葡葡萄萄糖糖、果果酱酱、果果汁汁等等。每每日日供供给给12001600Kcal热热能能。完完全全不不能能经经口口进进食食者者可可由由静静脉脉滴滴注注10%葡葡萄萄糖糖或或通通过过鼻鼻饲饲输输入入葡葡萄萄糖糖、维维生生素素、能能量合剂、电解质等。量合剂、电解质等。 病病 人人

30、 复复 苏苏 后后 ， 随随 其其 病病 情情 好好 转转 每每 日日 可可 供供 给给15002000kcal的的热热能能，碳碳水水化化合合物物供供热热仍仍占占大大部部分分（占占7075%），可可供供给给蛋蛋白白质质2030克克。并并可可由由脂脂肪肪供给一小部分热能。供给一小部分热能。 病病人人上上消消化化道道出出血血时时应应严严格格禁禁食食，应应通通过过静静脉脉补补充营养。充营养。32 2，控制蛋白质的质与量，减少外源性氨的，控制蛋白质的质与量，减少外源性氨的 来源来源 从饮食上减少氨的来源，抑制其产生或从饮食上减少氨的来源，抑制其产生或减少其吸收，是对肝衰及肝昏迷营养治疗减少其吸收，是对

31、肝衰及肝昏迷营养治疗的重点。控制饮食中蛋白质的摄入量是防的重点。控制饮食中蛋白质的摄入量是防止血氨升高的基本措施之一。止血氨升高的基本措施之一。 33 控制肝性昏迷患者的蛋白质摄入量，应根据临床控制肝性昏迷患者的蛋白质摄入量，应根据临床症状和血氨检验情况来决定：症状和血氨检验情况来决定： 轻度或中度血氨增高而无神经系统症状者轻度或中度血氨增高而无神经系统症状者，在第，在第1、2日可采用低蛋白饮食，每日每公斤体重供给蛋白日可采用低蛋白饮食，每日每公斤体重供给蛋白质质0.5g左右，以后每隔左右，以后每隔23天调整天调整1次，最大限度每次，最大限度每天每公斤体重以不超过天每公斤体重以不超过1g为宜；

32、为宜； 有血氨增高同时又有神经系统症状者有血氨增高同时又有神经系统症状者，在，在23天天内给予无动物蛋白饮食，根据临床症状，以后每日每内给予无动物蛋白饮食，根据临床症状，以后每日每公斤体重从公斤体重从0.203g开始供给，每间隔开始供给，每间隔23天调整天调整1次，但每次蛋白质增加的量要小于次，但每次蛋白质增加的量要小于10g，最大限度每，最大限度每日每公斤体重以不超过日每公斤体重以不超过1g为宜。为宜。 34 血氨正常而有神经系统症状者血氨正常而有神经系统症状者，在，在24小时小时内给予无动物蛋白饮食，继续观察血氨情况，如内给予无动物蛋白饮食，继续观察血氨情况，如血氨情况正常，则按每日每公斤

33、体重血氨情况正常，则按每日每公斤体重020.3g给予蛋白质为宜。给予蛋白质为宜。 对对患有肾功能不全或肝肾综合征的患者患有肾功能不全或肝肾综合征的患者，应严格限制蛋白质的摄入量，特别是动物蛋白质。应严格限制蛋白质的摄入量，特别是动物蛋白质。 如果在增加食物蛋白质过程中，再次出现血氨如果在增加食物蛋白质过程中，再次出现血氨增高，且伴神经系统症状，则应重新限制蛋白质增高，且伴神经系统症状，则应重新限制蛋白质饮食，并且限制更严格、时间也更长些，当再次饮食，并且限制更严格、时间也更长些，当再次血氨下降则其蛋白质递增的速度要更慢些。血氨下降则其蛋白质递增的速度要更慢些。35 严重肝性昏迷患者的营养治疗中

34、应特严重肝性昏迷患者的营养治疗中应特别注意，暂时禁用动物蛋白质食物，而应别注意，暂时禁用动物蛋白质食物，而应以产氨少的植物蛋白质补充，如豆腐脑、以产氨少的植物蛋白质补充，如豆腐脑、豆浆等植物蛋白质食物，以免发生氮的负豆浆等植物蛋白质食物，以免发生氮的负平衡。平衡。 以后逐渐地由少量开始增加产氨较少以后逐渐地由少量开始增加产氨较少的动物蛋白质食物（牛奶产氨较少，其次的动物蛋白质食物（牛奶产氨较少，其次为蛋类，而肉类产氨最多）。为蛋类，而肉类产氨最多）。 36 基于肝昏迷多与氨基酸失调有关，因此治疗基于肝昏迷多与氨基酸失调有关，因此治疗肝性脑病的一项重要措施是降低血和脑中芳香肝性脑病的一项重要措施

35、是降低血和脑中芳香族氨基酸浓度，恢复正常的氨基酸比例。族氨基酸浓度，恢复正常的氨基酸比例。 国内外均有用配制的含有较多支链氨基酸的国内外均有用配制的含有较多支链氨基酸的特殊复方氨基酸溶液治疗肝性脑病，取得较好特殊复方氨基酸溶液治疗肝性脑病，取得较好疗效。疗效。 含支链氨基酸多的食物含支链氨基酸多的食物:鱼、虾、鸭、去皮鱼、虾、鸭、去皮鸡肉、牛奶、黄豆、玉米、小米、糯米、菜花、鸡肉、牛奶、黄豆、玉米、小米、糯米、菜花、小红枣等；小红枣等； 含芳香族氨基酸多的食物含芳香族氨基酸多的食物:带皮鸡肉、猪肉、带皮鸡肉、猪肉、牛肉、羊肉、兔肉等。牛肉、羊肉、兔肉等。37 3.低脂肪：低脂肪：每日供给每日供

36、给3040g为宜。为防止为宜。为防止供给热量不足，可采用脂肪乳化剂，它可提高供给热量不足，可采用脂肪乳化剂，它可提高热量，同时也预防腹泻。在病人无胆系合并症热量，同时也预防腹泻。在病人无胆系合并症本人又能耐受的情况下膳食中的脂肪无需过分本人又能耐受的情况下膳食中的脂肪无需过分限制。每日供给量可在限制。每日供给量可在50克左右。克左右。 4.全全面面补补充充各各种种维维生生素素 ： 肝肝衰衰时时各各种种维维生生素素摄摄入入量量少少、吸吸收收障障碍碍、利利用用不不良良、丢丢失失增增多多与与贮贮存存消消耗耗。大大量量注注射射葡葡萄萄糖糖或或长长时时间间用用激激素素治治疗疗也也增增加加了了对对维维生生

37、素素的的需需要要。必必须须全全面面补补充充各各种种维维生生素素 。所所补补充充剂剂量量常常超超过过正正常常生生理理需需要要量量的的几几倍倍或或十十几几倍倍。最最好好联联合合补补充充以以免免影影响响维生素之间的平衡。维生素之间的平衡。38 5.供给适量质软而无刺激性的食物纤维供给适量质软而无刺激性的食物纤维 便便秘秘对对于于肝肝衰衰者者(特特别别是是有有侧侧枝枝循循环环或或有有上上消消化化道道出出血血者者)是是十十分分有有害害的的。它它使使肠肠内内容容物物或或因因出出血血凝凝成成的的血血块块经经细细菌菌分分解解产产生生氨氨被被吸吸收收入入血血而而增增加加血血氨氨浓浓度度。此此外外，肠肠内内产产生

38、生的的吲吲哚哚、粪粪臭臭素素等等有有害害物物质质，也也会会增增加加肝肝脏脏代代谢谢负负担。担。 食食物物纤纤维维不不但但有有利利胆胆作作用用，且且能能刺刺激激肠肠道道蠕蠕动动，有有利利通通便便。但但为为减减少少其其对对伴伴有有食食道道静静脉脉曲曲张张的的物物理理性性刺刺激激，所所有有的的鲜鲜嫩嫩莱莱蔬蔬及及去去皮皮水水果果应应切切碎碎、煮煮软软，以以除除去去粗粗糙糙纤纤维维并并使使之之软软化化。可可利利用用质质地地柔柔软软的的食食物物纤纤维维如如水水果果中中的的果果胶胶，海海藻藻中中的的藻藻胶胶以以及及豆豆类类中中的的古古柯柯豆豆胶胶，做做成成各各种种美美味味食食品品，以利通便。以利通便。 6.少食多餐少食多餐 每日可给每日可给56餐。餐。39