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1、不明原因事件不明原因事件 病因调查方法病因调查方法 确定病因的思路 在事件调查的最初阶段，都应该当作不明原因事件开展工作，结论是从调查的证据中一步步的得出的。是否是疾病（是否适一起疫情）1999年5月底，湖北仙桃市沿长江一条支流旁的一个村庄里，三天时间里发现上万只死鼠；邻县一中学有12名学生出现恶心、呕吐、抽搐等症状住院治疗；筛查发现在整个乡有5名村民（成年人）出现头疼、无力等症状；当地考虑此事件可能为鼠疫或中毒事件；对整个乡进行了隔离。后经调查及实验证实，此疫情为大规模水利建设改变了鼠生存的栖息环境，大雨造成生活在河床中的鼠大规模迁徙引起鼠间事件所致。邻县中学病人为鼠药中毒；而五位患者为普通
2、上呼吸道感染。 是否为群发癔病 2000年安徽某地一小学校 2001年黑龙江省虎林县一小学校苯中毒患者是否为中毒 自1998年8月起，重庆垫江县一个叫大路湾的地方（总共有16户人家）陆续出现不明原因抽搐的患者；最初，医院根据患者临床表现、发病季节等诊断患者为乙型脑炎；但1月份以后仍有相同表现的患者出现，医院组织有关专业人员进行会诊，将此批患者诊断为流行性脑膜炎；卫生防疫部门对发病村庄进行消毒处理，但发病并没有控制。2月中旬患病人数急剧增加。流行病学及中毒专家参与调查后方考虑此疫情为中毒事件，经采取相应措施后疫情被迅速控制。后经刑事调查证实此事件为人为多次投毒所致。 致病毒物的种类 2001年7
3、月，河南省郾城县一个乡的5个自然村15名儿童出现以多发脏器损伤为特征的疾病，死亡7人；到10月，发病人数增加到25人，死亡15人；微生物因素？化学因素？1997年河北沧州某个体塑料产品制造企业的10余名工人在数日内先后出现恶心、腹泻、腹痛、头痛、胸闷、四肢无力等症状。后经现场调查发现工厂所用的原材料中有硬脂酸钡，结合生产过程及工人生活习惯考虑患者为可溶性钡中毒。1996年在另一塑料厂出现过类是患者，2人死亡，当时诊断为氰化物中毒。 是否为多种毒物广东高要事件n1995年广东省高要市出现一起持续一月余、数十人发病的事件；n外界猜测为一金冶炼厂排放废物所知；n省委派出了调查组，卫生部派出了专家组；
4、n考虑为钩端螺旋体病；n最后确诊为“氟乙酰胺”中毒；n测定发现，样本中除氟乙酰胺外，还有毒鼠强；不排除抗凝血灭鼠剂存在；2002年9月14日南京汤山中毒事件42人死亡，最终确诊为毒鼠强和氟乙酰胺联合中毒；事件的原因2002年3月12日中午13时30分，广东阳江阳东县某刀具厂工人饮用有异味开水，陆续出现头晕、呕吐等中毒症状。截止20时，126人被送入医院，36人留院观察。初步判断：亚硝酸盐中毒。阳腾刀具厂共有员工200余人，其中工人100余人。该厂工业用水系统主要是由1.5625g/L亚硝酸钠组成的循环水，用于刀具表面的防锈热处理。另有自来水和储水塔组成生活用水系统。但工业用水定期由自来水和储水
5、塔更新。3月12日中午13时由于工人误操作导致含有1.5625g/L亚硝酸钠工业循环水与生活用水相混合。 2000年山西省阳城县一个村庄，100余位村民出现消化道症状。现场调查的目的在较短的时间，某一单位和地区突然出现许多症状类似病例的情况，称之为暴发。暴发多见于传染病，故也可称为暴发疫情。但也有因非传染病（如中毒）引起的的疾病暴发情况。有时，某一单位和地区疾病发生虽然没有呈现出明显的暴发状态，但其发生数量远高于既往水平，此现象称之为流行。现场调查目的 （1）查明病因，或寻找病因线索及危险因素，为进一步调查研究提供依据； （2）控制疾病进一步发展，终止疾病暴发或流行；（3）预测疾病暴发或流行的
6、发展趋势；（4）评价控制措施效果；（5）进一步加强已有监测系统或为建立新的监测系统提供依据；现场调查步骤 0.组织准备组织准备 组成现场调查组进行现场调查，调查组应明确调查目的和具体调查任务。现场调查组应由相应的专业人员组成，一般应该包括流行病学、实验室和临床医学组成，必要时还应增加其它卫生专业人员和管理人员。现场调查组应有负责人，组织协调整个调查组在现场的调查工作，调查组成员应明确各自的职责。现场调查组在奔赴现场前应准备必需的资料和物品，一般可以包括：相关调查表和调查器材、现场预防控制器材、采样设备和相应的采样试剂、现场联系资料（联系人及联系电话）、电脑、照相机和个人防护用品等，适合的交通工
7、具对于现场调查也必不可少。1. 核实诊断核实诊断 排除误诊和实验室的差错。n对事件发生、发展过程中的关键环节进行复核；n对主要的证据和结论复合；n了解前期工作及思路；n根据病例的临床表现、实验室检查、与流行病学资料相互结合进行综合分析作出判断。 2.确定暴发或流行的存在确定暴发或流行的存在 根据基线资料，将观察到的事件数量与之相比较，确定流行的存在同时分析可能什么原因导致报告数量增多。如报告制度是否改变、监测系统是否调整、诊断方法和标准是否改变。对接诊病例的临床医生进行访谈调查是非常必要的。在调查中不仅应询问诊断结果，更应询问病例的症状和体征，这能为获得疾病发生的线索，确定流行的存在提供有力的
8、证据。 3.建立病例定义建立病例定义 要素n患病者的特征；n地点/位置的信息；n具体时间n临床和/或实验室信息宽松的“定义”（1）确诊病例（confirmed case）（2）可能病例（probable case）（3）疑似病例（possible/Suspect case）4.核实并计算病例数量核实并计算病例数量/病例搜索病例搜索 尽量采用诊断标准;病例搜索-找到所有病例，同时排除非病例对象n发现病例可以通过有系统的方法搜索，如加强已有的被动监测系统，或者建立主动监测系统，提高发现病例的能力。n根据疾病本身特点和发生地区情况，查找疾病的方法也应该相应地有所变化。大多数暴发或流行均有一些可辨认的
9、高危人群。有时为发现病例还需要做一些细致的工作，例如医师询问调查、电话调查、入户调查、病原体分离和培养，血清学调查等。 资料汇总，表达5.描述性分析（时间、地点和人群分布描述性分析（时间、地点和人群分布 ）时间分布 在适当的间隔时间(X轴)内，描述所发生的病例数（Y轴），用直方图表示，这种直方图称为”流行曲线”。流行曲线对爆发可能的传播途径、流行的大致时间给予了非常深刻的描述比简单的病例线图要清楚得多。如果疾病的潜伏期是已知的，就能相对准确地区别点源暴露、人传播绐人或是两者混合传播。另外，如果流行在继续，你还可以预测可能发生多少病例。地点分布在暴发或流行现场调查中，地区资料包括居住地(例如通过
10、人口调查追踪)、工作地点、学校、娱乐场所、旅行地点或其他有关资料。同时还需要收集一些更深入描述在这些地区活动的特殊资料，例如在建筑物内部或办公室活动的详细情况，并需了解有关人员在这些地方停留的时间。 人群分布患者的特征，如年龄、性别、种族、职业或其他任何有用的描述病例特有的特征。如果发现一个奇异的特征出现，通常会对查找危险人群提供一个线索，甚至找出一个特异的暴露因素。有些疾病首先侵犯一定的年龄组或种族；有时患某种疾病的人与职业明显相关。 6.建立假设并验证假设建立假设并验证假设 利用上述步骤所获得的信息来说明或推测暴发或流行的来源。假设中应包括以下几项因素：危险因素来源；传播的方式和载体；引起
11、疾病的特殊暴露因素；高危人群。 特征：合理性；被调查中的事实所支持（包括流行病学、实验室和临床特点）；能够解释大多数的病例。 7.采取控制措施采取控制措施 根据突发事件的种类确定控制策略；应根据疾病的传染源和传播途径以及疾病的特征确定控制和顶防措施。预防控制的主要措施包括消除传染源、减少与暴露因素的接触、防止进一步暴露和保护易感/高危人群，最终达到控制、终止暴发或流行的目的。隔离传染源、切断传播途径、保护易感人群；人群上风向疏散，避免接触；紧急救治措施；8.完善现场调查完善现场调查 必要时开展补充调查；严格掌握；为了完整、准确地评价流行或爆发的流行特征，因为需要找出更多的病例，更好地确定流行强
12、度或评价一个新的检验方法或检出病例的技术，因此可能需要一个更详细的研究。 9.书面报告书面报告初步报告 是第一次现场调查后的报告，它应包括进行调查所用的方法，初步流行病学调查和实验室结果、初步的病因假设以及下一步工作建议等。进程报告 随着调查的深入和疫情的进展，还需要及时向上级汇报疫情发展的趋势、疫情调查处理的进展、调查处理中存在的问题等，这需要及时书写进程报告。终结报告 在调查结束后一定时间内，及时写出本次调查的总结报告。内容包括暴发或流行的总体情况描述，引起暴发或流行的主要原因，采取的控制措施及效果评价、应吸取的经验教训和对今后工作的建议。 鉴别要点引起突发公共卫生事件的因素生物因素传染病
13、化学因素中毒物理因素放射与辐射病心理因素精神心理影响及癔病事件原因调查的目的澄清突发事件的性质、危害程度、危险性评价；是对事件进行的调查，结论是针对事件。不是对每个患者做出结论；现场调查只是病因确定的一个步骤，是证据链中的一个环节；现场工作是病因确定、评价的最基本的工作。突发事件中心因反应精神疾病型n神经症n癔病n精神分裂症身心疾病型n失眠、胃肠道不适、恶心、呕吐、呼吸困难行为异常n违背道德、违法癔病诊断要点情景相关性严重程度与传播的强度成正比群体表现一致性表现具有可诱导性心理治疗有效得到恰当的处理后恢复快传染病基本特征病原体（Pathogen）传染性流行性n流行w散发w暴发w大流行n季节性n
14、地方性免疫性n再感染流感、细菌性痢疾n重复感染血吸虫病、丝虫病n复发疟疾n再燃伤寒流行的三个基本环节传染源n病人n病原携带者n受感染的动物传播途径n空气、水、食物n接触n虫媒n土壤易感人群n儿童、外来人口、人群分布改变、免疫接种传染病临床特点潜伏期病原体侵入人体到症状出现。多数在数日内；前驱期特征表现出现前的一段时间；症状明显期；恢复期；表现特点发热某些病毒、立克次体所致的疾病发热较短或不明显；发疹其他全身表现菌血症、败血症、浓毒血症等犯罪性投毒的原因 1.家族（庭）或个人之间的矛盾；2.情感纠葛；3.同行生意上的竞争；4.个人发展的竞争；5.其他：1.对社会的仇恨；2.邪教；需要考虑的几点详
15、细了解患者病史或中毒事件的发生过程 （1）同一环境中多人同时或在一段时间内相继发生类似的综合征，而且不能以常见传染病或地方病解释。（2）接触有毒作业的职业史，或患者不了解所接触到物质的毒性。（3）有接受偏方或非正规医生治疗史。（4）有特殊嗜好，如吸毒、吸有机溶剂等。（5）患者的精神状态、社会交往等，考虑有无自杀、被谋杀的可能。体格检查 （1）皮肤粘膜呈紫褐色，而全身缺氧症状较轻应考虑高铁血红蛋白血症（伯氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、次硝酸铋、磺胺类、苯丙砜、硝基苯、苯胺等）；口唇面颊呈樱桃红色可见于部分一氧化碳中毒患者；脱发见于铊、氯丁二烯中毒；（2）大汗见于有机磷农药、五氯酚钠、二硝基酚急性中毒
16、；多汗见于拟除虫菊酯、氨基甲酸酯类农药中毒；无汗见于阿托品中毒。（3）瞳孔缩小见于急性有机磷农药、氨基甲酸酯类农药、吗啡、安眠药中毒；瞳孔扩大见于阿托品类、甲醇中毒；两侧大小不等、形态改变等见于急性中毒性脑病。（4）有机磷中毒呼出气为大蒜味、硫化氢中毒呼出气为臭蛋味、部分有机溶剂中毒呼出气有芳香味、甲醇或乙醇中毒呼出气有酒味。（5）口腔溃疡、糜烂可见于急性汞中毒、口服腐蚀性毒物。（6）四肢疼痛，四肢呈手套袜子样感觉异常，脚底触痛觉敏感，常见于急性中毒所致的多发性周围神经病，特别见于砷、铊中毒的患者。 现场调查 （1）患者的生产、生活环境。（2）周围工厂、仓库的生产情况及释放物。（3）患者地域分
17、布。（4）当地气候、水文资料。（5）患者之间的血缘关系。（6）当地的风俗习惯，社会关系等。 毒物检测 （1）根据临床及现场的初步判断取现场可疑的污染物，患者的血、尿、呕吐物及其它生物材料。（2）根据毒物的性质及分析的目的选用分析仪器及分析方法。（3）实验室结果必须结合临床及现场资料综合判断。毒理学试验 对少见或未有报道的毒物引起的中毒，在诊断时需慎重，必要时要有毒理试验在验证。 案例： 一起不明原因事件的调查2000年1月7日下午5：50，卫生部接某省卫生厅疾病控制处求助，该省某县的一个村庄的一起持续数个月以抽搐为主要特征的事件在当天早上又有2人死亡，总累计发病人数超过30人，死亡14人。此事
18、件给当地带公众来了极大的恐慌。请求卫生部派专家到现场对事件原因进行调查。并将近事件过程简单报告和请示函传到了卫生部。卫生部接到求助报告后，立即指示中国预防医学科学院派专家对事件原因进行开展调查。问题问题1：如何提出救援请求：如何提出救援请求（会诊），包括哪些内容？（会诊），包括哪些内容？应该提供什么资料？具体要应该提供什么资料？具体要求该怎样提？求该怎样提？ 该事件已经持续了数个月，当地各级医疗、疾病控制机构和卫生行政部门作了大量工作，因为事件已经影响到了社会稳定和政府的日常工作秩序，所以当地政府从人民健康和社会安定出发，迫切希望尽早解决。省卫生行政部门在半年时间里4次组织调查组对事件进行了调
19、查，曾经先后考虑此疫情为病毒性脑炎、传染性脑膜炎、钩体病、家族性遗传病等。中国疾病控制中心在接到求助报告后，立即将任务分派到微生物、食品卫生、中毒控制的三个部门，要求各派专家一名前往某省对事件进行调查。7日晚11点，各部门上报的参与调查人员名单报到了院某办公室。办公室为三位参与调查的人员购买了1月8日的11时航班，并约定第二天在首都机场机场入口的左侧会合。问题问题2：不明原因疫情现场调查组应该怎样组成不明原因疫情现场调查组应该怎样组成？在赴现场前应做哪些工作？3人调查组于8日10时在首都机场会面，因来自不同的部门，均为第一次认识。下午1时许，飞机到达某省省会，晚7时到达事发地的县城。晚8时省市
20、县有关专业人员对事件发生情况进行了介绍。具体情况如下：自1999年7月，A村庄开始出现以呕吐、抽搐为主要症状的患者多人，患者发作时两眼上翻、口吐白沫、意识丧失，多数患者35分钟后缓解，部分重症患者抽搐呈持续状态，很快死亡。当地医院按“散发性脑炎”处理，并对儿童开展了预防接种，但治疗效果不明显。到1999年12月中旬，死亡人数已达8人。后又请某省医学院传染科教授会诊，根据发病时间、流行特征、临床表现等资料，诊断此次事件是“非典型性流行性脑膜炎”，并对所有住院患者按流行性脑膜炎进行了治疗，卫生防疫站到发病村庄进行了消毒。持续难以控制的疫情在当地引起了很大的恐慌，严重影响了生产和生活，群众普遍有严重
21、的恐惧心理，封建迷信有所抬头，部分病家认为是住房建在了龙头上而将花了数年心血建成的住房拆掉，部分群众开始弃家远走他乡。12月底以来，发病人数明显增多，重症病人增多，并连续出现数位患者死亡。问题问题3： 如何对事件进行汇如何对事件进行汇总分析？如何认识传染病疫总分析？如何认识传染病疫情、中毒等疾病特征？情、中毒等疾病特征？ 发病区域的总体情况除疫情发生的村庄外，相距100余公里的另外一个城市也有类似疾病的散发，如在相距约150公里的一个村庄有7人发病，1人死亡。发病村均较偏僻，交通不便，发病村落间村民无交往。调查区域的资料A村是一个自然村，是属于X村的一部分，距X村村委会在地1500米，原为一片
22、坟地。随着X村中人口的增加，70年代末，X村民逐渐开始在A地建房居住问题问题4： 调查前要了解什么情调查前要了解什么情况？明确到现场要对什么内况？明确到现场要对什么内容进行核实容？容进行核实容？问题问题6：患者三间：患者三间分布在调查中的重要性？如何规划和制图表？如何规划和制图表？特殊人群调查 外出人口调查 A村村民李志艺在两个儿子和妻子10月病死后外出打工，一直未回村，身体健康； A村村民覃怡军两个儿子自1996年在广东打工，身体健康。10月份回村后发生抽搐住院治疗，在控制病情后直接从医院回到广东打工，没有再发作；二儿子一直在广东打工，无任何不适； A村现存活且在当地居住的8例患者发病后到市
23、医院住院，在24天内能很好的控制病情，其中三例控制后回村5天再次发作；现8例患者居住在医院病房中有一月余，未作任何治疗，均未发作。问题问题7： 特殊人群、特殊情境详细情特殊人群、特殊情境详细情况调查在事件调查中的重要性及意义况调查在事件调查中的重要性及意义？ 谱系调查 问题8. 谱系调查如何开展？如何排除遗传性疾病？牲畜发病情况牲畜发病情况 发病家里近年所饲养的猪、鸡在尚未养大就死亡，所以病家不再养家禽家畜，相邻的其他农户均养有猪、鸡、鸭等，当地对家禽家畜均为放养。村里的猪、鸡近年常出现不明原因死亡，病猪死亡前表现为呕吐、狂躁、抽搐、口出血等表现，此现象病家和其他村民家均有发生。当地畜牧兽医部
24、门曾经考虑病牲畜为“巴氏杆菌病”。病死的生畜多为农户自家及亲戚、邻居分食或在集市上出售，首例发病者为在进食不明原因死亡的狗肉后发病。问题9. 牲畜发病情况对病因判断的意思？食用病牲畜后迅速发病在病因判定中的意义？临床资料应用临床资料应用 患者多为无明显诱因突发头痛、恶心、呕吐、抽搐、两眼上视、口吐白沫、意识丧失，抽搐持续35分钟不等，能自然缓解，清醒后对发病情况无记忆；部分患者无前驱症状，直接出现抽搐；部分患者呈癫痫持续状态很快死亡。发作后部分患者体温升至38左右。有近半数的患者入院后查血常规白细胞总数轻到中度增高。20例中19例脑脊液基本正常。有9例患者作脑电图检查，1例为重度改变，其他均为
25、轻中度改变。有4例患者进行了脑CT检查，3例正常。6例病人血清弓形体抗体及钩体凝溶实验结果均为阴性。问题10. 临床表现对判定病因中的重要作用？病理共有四例患者进行了尸体解剖，结果显示除一例发现肺组织有间质性改变外其余大体观均未发现异常。问题11. 病理解剖在病因判定中的作用？如何应用病理解剖结果？问题12. 特征性表现结果在病因判定中的重要性？四个发病现场均以农业生产为主，无乡镇企业，周围无化工企业，除农业生产以外，农户进行一些农产品粗加工、采石等劳动。生产资料及农药的采购多以生产小队或家庭为单位进行。问题13. 当地居民生产活动在病因查找中的重要性？食物食物 农户所食用的粮食及蔬菜多为自家
26、生产；食用油、盐、酱油及其它调味品到附近集市购买，有时也在送上门的游商处购买；肉均在村中肉铺购买。病家所食物品与其他农户无明显区别。问题14. 生活习性、饮食习惯和食物来源调查在查找病因的重要性？ 农药使用情况农药使用情况当地农户常用的农药有杀虫剂甲胺磷、呋喃丹、乐果、代森胺等，灭鼠药有磷化锌及其它各种成份不详的鼠药。农药一般储存在住房的一角，有些户的农药和粮食储存容器无明显分界，有一农户竟将鼠药放于食品柜的最上层。灭虫药多到农资公司购买，灭鼠药由各户自行到集市购买，所买灭鼠药多仅有商品名，标名成份。问题15. 化学品接触情况调查对提供线索中的作用？特殊习惯部分患家有进食霉变白薯干的历史。当地
27、农户均无保存药物的习惯，有病到附近的乡村医生处看病就医，病家均无保存药物。问题16. 发病人群的特殊习惯或嗜好对查找病因的作用？初步判断（假说）初步判断（假说）此疫情为家庭生活环境中某一致病因素所致。致病物经饮食进入体内引起人体发病。致病物为一种化学物，首先考虑为农药，但不排除霉菌毒素。问题16. 初步病因假说提出的时机？如何通过现场、临床等资料提出并因假说？紧急控制措施加强农药生产、流通和使用的管理。不食用不明原因死亡的牲畜。不食用变色、有异味、变质食品。对发病24小时以内的病人均要给予催吐、彻底洗胃、导泄治疗。在严密观察下可试用鼠药解毒剂治疗。加强对症治疗。对死亡病例要争取尸检，并取样化验
28、。问题17. 如何根据调查得到的线索，提出下一步工作规划？病因假说提出后，什么时机、以什么形式提出控制措施？及时提出有效的控制措施对明确病因、控制事态发展的作用？毒物鉴定检测将现场的环境样品和患者的尸检样品用气相色谱-质谱联用仪(GC/MS)进行分析，结果如下： 胃内容物中毒鼠强浓度47.1g/g，肝组织中毒鼠强浓度10.6g/g；鼠药中检出毒鼠强浓度110.8g/g。尸检样品及鼠药中未检出氟乙酰胺、氟乙酸钠及其它当地常用农药(如：甲胺磷、呋喃丹、乐果等)。问题18. 病因确定中，实验室毒物鉴定检测的重要性？如何看实验室结果？动物毒性试验动物毒性试验 用当地使用的灭鼠剂，经检测为毒鼠强动物的反
29、应LD50：96ug/kg问题19. 动物毒性实验在现场处理使用的方式？动物实验在病因判定中的作用？干预干预 根据对病因的判定，调查组提出了如下控制措施：加强鼠药管理和安全使用知识的教育，对曾有此类患者出现的家庭，停止食用所有家中现存食物(包括粮食、蔬菜、调味品、零食等)，不食用不明原因死亡的牲畜，以及对发病患者按毒鼠强中毒治疗。问题20. 现场干预措施对疾病控制中的作用？现场干预结果对确定病因中的作用？治疗方案治疗方案对发病24小时以内的病人均要给予催吐、洗胃、导泄。止痉：及时应用苯巴比妥钠、安定等控制抽搐；对难以控制的抽搐可试用其它止痉疗法。应用脱水剂控制脑水肿。注意保持水电解质平衡。防止呼吸循环衰竭。现场干预效果问题21. 治疗方案如何确定？如何评价干预效果？结论此事件为毒鼠强所引起的一此事件为毒鼠强所引起的一起群发中毒事件起群发中毒事件判断依据：1.四个现场患者发病情况及临床特点与文献报导的毒鼠强中毒相吻合。2.现场调查显示此疫情为化学物质中毒可能性大。3.当地农户所能接触到的化学物质主要为农药，接触其它有毒化学物质的机会极小。问题22. 不明原因疾病病因确定的步骤？如何确定病因？
