高血压的防治与进展

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1、高血压的防治与进展高血压的防治与进展 省立同德医院省立同德医院 谢培怡谢培怡n n 高血压既是一种独立的慢性病，又高血压既是一种独立的慢性病，又是导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭以是导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭以及慢性肾病的重要危险因素。及慢性肾病的重要危险因素。n n 血压从血压从110/75mmHg逐渐升高会逐渐升高会带动心血管病发生危险增加。带动心血管病发生危险增加。 50-60%的脑卒中；的脑卒中；40-50%的心的心梗由高血压有关梗由高血压有关 。 2004年中国居民营养与健康年中国居民营养与健康状况调查结果显示状况调查结果显示:n n18岁以上人群中高血压患病率为18.8%,患病人

2、数超过1.6亿.n n高血压的知晓率为30.2%,治疗率为24.7%,控制率仅为6.1%,仍处于较低水平,同时高血压具有高发病,高致残,高死亡的特点.n n因此采取更积极有效的降压治疗方案,提高达标率从而有效减少心血管事件和死亡.n n根据卫生部日前发布的我国流行病学资根据卫生部日前发布的我国流行病学资料：料：n n 新发脑卒中新发脑卒中 200万人万人n n 新发心梗新发心梗 50 万人万人n n 死于脑血管病死于脑血管病 300万人万人 每年主要心血管病的直接医疗费用达每年主要心血管病的直接医疗费用达 1300亿元亿元 其中高血压的医疗费达其中高血压的医疗费达366亿万亿万WHO/ISH高

3、血压治疗指南提出高血压治疗指南提出n n血压降低10/5mmHg,使极高危高血压使极高危高血压患者的患者的10年心脑血管事件绝对风险下降年心脑血管事件绝对风险下降10%;n n血压降低20/10mmHg,则绝对风险下降则绝对风险下降17%对5项共纳入124843例老年高血压治疗研究的荟萃分析发现, 5年中有效降压n n平均降低收缩压平均降低收缩压平均降低收缩压平均降低收缩压 12-14mmHg12-14mmHgn n 舒张压舒张压舒张压舒张压 5-6mmHg5-6mmHgn n脑卒中风险降低脑卒中风险降低脑卒中风险降低脑卒中风险降低 34%34%n n冠心病风险降低冠心病风险降低冠心病风险降低

4、冠心病风险降低 19%19%n n血管死亡风险降低血管死亡风险降低血管死亡风险降低血管死亡风险降低 23%23%n n心力衰竭发生危险下降心力衰竭发生危险下降心力衰竭发生危险下降心力衰竭发生危险下降 50%50%n n降低高血压患者的血压水平对预防心、脑血降低高血压患者的血压水平对预防心、脑血降低高血压患者的血压水平对预防心、脑血降低高血压患者的血压水平对预防心、脑血管病具有十分重要的作用。管病具有十分重要的作用。管病具有十分重要的作用。管病具有十分重要的作用。 美国高血压指南美国高血压指南JNC-7 (2003)n n我国高血压防治指南修订本（我国高血压防治指南修订本（2005）n n近十年

5、有十项重要高血压临床试验结果近十年有十项重要高血压临床试验结果（HOT,CAPPP.STOP2,ALLHAT,NORDIL, INSIGHT,LIFE,VALUE,ASCOT-BPLA,n n JUKE-HEART)相继揭晓，推动更新相继揭晓，推动更新着高血压治疗的观念和策略着高血压治疗的观念和策略高血压定义定义 18 18岁以上成人血压，未服抗高血压药物的情岁以上成人血压，未服抗高血压药物的情岁以上成人血压，未服抗高血压药物的情岁以上成人血压，未服抗高血压药物的情况下况下况下况下n n 收缩压收缩压收缩压收缩压140mmHg 140mmHg n n 舒张压舒张压舒张压舒张压90mmHg90m

6、mHg两次或两次以上为高血压诊室血压两次或两次以上为高血压诊室血压两次或两次以上为高血压诊室血压两次或两次以上为高血压诊室血压 CBPM(conventionol blood pressure CBPM(conventionol blood pressure monitoring)monitoring)患者自测血压（患者自测血压（患者自测血压（患者自测血压（family blood pressure family blood pressure monitoring)monitoring)动态血压动态血压ABPM(ambulatory blood pressure monitoring)国内参考

7、标准国内参考标准国内参考标准国内参考标准： 平均值平均值130/80mmHg /24小时小时 白昼血压平均值白昼血压平均值135/85mmHg 夜间血压平均值夜间血压平均值125/75mmHg 正常情况下夜间血压均值比白昼血压值低正常情况下夜间血压均值比白昼血压值低10-15% 对诊断或用药，可根据对诊断或用药，可根据对诊断或用药，可根据对诊断或用药，可根据24h24h平均值，白昼血压或平均值，白昼血压或平均值，白昼血压或平均值，白昼血压或夜间血压进行决策。夜间血压进行决策。夜间血压进行决策。夜间血压进行决策。n n正常的典型血压的节律变化呈正常的典型血压的节律变化呈“两峰一两峰一谷谷”呈呈“

8、杓型杓型”n n早上早上早上早上8AM-9AM 8AM-9AM 第一峰第一峰第一峰第一峰n n晚上晚上晚上晚上6PM-6PM-睡前睡前睡前睡前 第二峰第二峰第二峰第二峰n n半夜半夜半夜半夜12PM-3AM 12PM-3AM 最低谷最低谷最低谷最低谷n n异常血压：异常血压： “非杓型非杓型” “深杓型深杓型” “反杓型反杓型”表1血压水平的定义和分类（WHO/ISH) 类别类别类别类别收缩压收缩压收缩压收缩压（mmHgmmHg）舒张压舒张压舒张压舒张压（mmHgmmHg）理想血压理想血压理想血压理想血压正常血压正常血压正常血压正常血压正常高值正常高值正常高值正常高值I I级高血压（轻度）级高

9、血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度） 亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压IIII级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）IIIIII级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 亚组：临界收缩期高亚组：临界收缩期高亚组：临界收缩期高亚组：临界收缩期高血压血压血压血压120120130130130-139130-139140-159140-159140-149140-149160-179160-179 180180 140 140140-149140-

10、1498080858585-8985-8990-9990-9990-9490-94100-109100-109 110 1109090905555岁岁 n n女性女性女性女性6565岁岁n n吸烟吸烟吸烟吸烟n n血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常TC5.7mmol/LTC5.7mmol/L （220mg/dL220mg/dL）或或或或LDL-C3.6mmol/LLDL-C3.6mmol/L（140mg/dL140mg/dL）或或或或HDL-C1.0mmol/LHDL-C1.0mmol/L（40mg/dL40mg/dL）n n早早早早发发心血管病家族史心血管病家族史心血管病家族史心血管病家族史，

11、一一一一级亲级亲属属属属发发病年病年病年病年龄龄5050岁岁n n腹型肥胖或肥胖腹型肥胖或肥胖腹型肥胖或肥胖腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖 腰腰腰腰围围男性男性男性男性 85cm85cm，女性，女性，女性，女性 80cm80cm 肥胖肥胖肥胖肥胖BMI28kg/mBMI28kg/m2 2n n缺乏体力活缺乏体力活缺乏体力活缺乏体力活动动n n高敏高敏高敏高敏C C反反反反应应蛋白蛋白蛋白蛋白 3mg/L3mg/L或或或或C C反反反反应应蛋白蛋白蛋白蛋白 10mg/L10mg/Ln n左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚 心心心心电图电图 超声心超声心超声心超声心动图动图

12、：LVMILVMI 或或或或X X线线n n动动脉壁增厚脉壁增厚脉壁增厚脉壁增厚 颈动颈动脉超声脉超声脉超声脉超声IMT IMT 0.9mm 0.9mm 或或或或动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化斑硬化斑硬化斑硬化斑 块块的超声表的超声表的超声表的超声表现现n n血清肌血清肌血清肌血清肌酐轻酐轻度升高度升高度升高度升高 男性男性男性男性115133115133 mol/Lmol/L （1.31.5mg/dL1.31.5mg/dL） 女性女性女性女性107124107124 mol/Lmol/L （1.21.4mg/dL1.21.4mg/dL）n n微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿 尿

13、白蛋白：尿白蛋白：尿白蛋白：尿白蛋白： 30300mg/24h 30300mg/24h 尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白/ /肌肌肌肌酐酐比：比：比：比： 男性男性男性男性 22mg/g22mg/g （2.5mg/mmol2.5mg/mmol） 女性女性女性女性 31mg/g31mg/g （3.5mg/mmol3.5mg/mmol）n n空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/L7.0mmol/L （126mg/dL126mg/dL）n n餐后血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖 11.1mmol/L11.1mmol/L （200mg/dL200mg/dL） n n脑脑血管病血管病血管病血管

14、病 缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中 脑脑出血出血出血出血 短短短短暂暂性性性性脑脑缺血缺血缺血缺血发发作作作作n n心心心心脏脏疾病疾病疾病疾病 心肌梗死史心肌梗死史心肌梗死史心肌梗死史 心心心心绞绞痛痛痛痛 冠状冠状冠状冠状动动脉血运重建脉血运重建脉血运重建脉血运重建 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭n n肾脏肾脏疾病疾病疾病疾病 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病肾肾病病病病 肾肾功受功受功受功受损损： （血清肌（血清肌（血清肌（血清肌 酐酐） 男性男性男性男性133133 mol/Lmol/L （1.5mg/dL1.5mg/dL） 女性女性女性女性 124124

15、mol/Lmol/L （1.4mg/dL1.4mg/dL） 尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白300mg/24h 300mg/24h n n外周血管疾病外周血管疾病外周血管疾病外周血管疾病n n视视网膜病网膜病网膜病网膜病变变： 出血或渗出，出血或渗出，出血或渗出，出血或渗出， 视视乳乳乳乳头头水水水水肿肿表3按危险分层量化的估计预后血压（血压（血压（血压（mmHg)mmHg)其他危险因素和其他危险因素和其他危险因素和其他危险因素和病史病史病史病史I I级级级级SBP140-SBP140-159159或或或或DBP90-DBP90-99992 2级级级级SBP160-179SBP160-179或或或或D

16、BP100-109DBP100-1093 3级级级级SBPSBP 180180或或或或 DBP DBP 110 110I I无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素II 1-2II 1-2个危险因个危险因个危险因个危险因素素素素III III 3 3个危险因个危险因个危险因个危险因素或靶器官损害素或靶器官损害素或靶器官损害素或靶器官损害或糖尿病或糖尿病或糖尿病或糖尿病IVIV并存临床情况并存临床情况并存临床情况并存临床情况低危低危低危低危中危中危中危中危高危高危高危高危很高危很高危很高危很高危中危中危中危中危中危中危中危中危高危高危高危高危很高危很高危很高危很高危高危高危高危高

17、危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危高血压的评估高血压的评估1. 1. 高血压的定义高血压的定义 n n在在在在未未未未用用用用抗抗抗抗高高高高血血血血压压压压药药药药的的的的情情情情况况况况下下下下，非非非非同同同同日日日日三三三三次次次次测测测测量量量量，收收收收缩缩缩缩压压压压140mmHg140mmHg和和和和/ /或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg。n n收收收收缩缩缩缩压压压压140mmHg140mmHg和和和和舒舒舒舒张张张张压压压压90mmHg90mmHg为为为为单单单单纯纯纯纯性性性性收收收收缩缩缩缩期期期期高高高高

18、血压。血压。血压。血压。n n患患患患者者者者既既既既往往往往有有有有高高高高血血血血压压压压史史史史，目目目目前前前前正正正正在在在在用用用用抗抗抗抗高高高高血血血血压压压压药药药药，血血血血压压压压虽虽虽虽低低低低于于于于140/90mmHg140/90mmHg，也应诊为高血压。，也应诊为高血压。，也应诊为高血压。，也应诊为高血压。 2. 高血压的常规检查高血压的常规检查n n初诊者询问病史，家族史，生活习惯。初诊者询问病史，家族史，生活习惯。初诊者询问病史，家族史，生活习惯。初诊者询问病史，家族史，生活习惯。n n体体体体格格格格检检检检查查查查：双双双双上上上上肢肢肢肢血血血血压压压压

19、，心心心心率率率率，听听听听诊诊诊诊（心心心心肺肺肺肺、血管杂音）。血管杂音）。血管杂音）。血管杂音）。n n实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查：血血血血常常常常规规规规，尿尿尿尿常常常常规规规规，空空空空腹腹腹腹血血血血钾钾钾钾、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。n n必要检查：必要检查：必要检查：必要检查：X X线、肾素，醛固酮、超声，影像。线、肾素，醛固酮、超声，影像。线、肾素，醛固酮、超声，影像。线、肾素，醛固酮、超声，影像。排除继发性高血压 常见继发性高血压如下：常见继发性高血

20、压如下：常见继发性高血压如下：常见继发性高血压如下：n n肾脏病肾脏病肾脏病肾脏病n n肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄肾动脉狭窄n n原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症n n嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤n n柯兴氏症柯兴氏症柯兴氏症柯兴氏症n n大动脉疾病大动脉疾病大动脉疾病大动脉疾病n n药物引起的高血压药物引起的高血压药物引起的高血压药物引起的高血压n n妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压治疗目标策略治疗目标策略n n目标目标目标目标：控制血压：控制血压：控制血压：控制血压 最大限度的降低心血管病的死亡最大限度的降低心血管病的死亡最大

21、限度的降低心血管病的死亡最大限度的降低心血管病的死亡率和病残危险率和病残危险率和病残危险率和病残危险 一般人血压一般人血压一般人血压一般人血压140/90mmHg140/90mmHg以下以下以下以下 老年单纯性收缩期高血压老年单纯性收缩期高血压老年单纯性收缩期高血压老年单纯性收缩期高血压150/90mmHg150/90mmHg 青年人、糖尿病、肾病、心梗病人青年人、糖尿病、肾病、心梗病人青年人、糖尿病、肾病、心梗病人青年人、糖尿病、肾病、心梗病人 130/80mmHg130/80mmHg 心力衰竭患者目标血压应心力衰竭患者目标血压应心力衰竭患者目标血压应心力衰竭患者目标血压应120/80mmH

22、g120/80mmHgn n治疗策略治疗策略： n n 根据危险分层：低危、中危、高危根据危险分层：低危、中危、高危及很高危分层（分组）及很高危分层（分组）n n 根据病情原则：早期、快速、平稳、根据病情原则：早期、快速、平稳、联合、综合来制定各期、个体化的、全联合、综合来制定各期、个体化的、全面的治疗方案面的治疗方案图1 对初诊病人的评估及监测程序 于不同日多次测量于不同日多次测量SBP140-179或舒张压或舒张压90-109mmHg评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式开始改善生活方式绝对危险分层绝对危险分层很高危很高危立

23、即开始立即开始药物治疗药物治疗高危高危立即开始立即开始药物治疗药物治疗中危中危监测血压及其监测血压及其危险因素危险因素3-6个月个月多次测压SBP 140或或 DBP 90SBP 140 和和DBP 90开始药物治疗开始药物治疗继续监测继续监测低危低危监测血压及其监测血压及其危险因素危险因素3-12个月个月多次测压SBP 140或或DBP 90SBP 140和和DBP 90考虑药物治疗考虑药物治疗继续监测继续监测n n高血压的治疗方案：高血压的治疗方案：n n 非药物治疗非药物治疗n n 药物治疗药物治疗n n 非药物加药物治疗非药物加药物治疗高血压非药物治疗的内容 平衡膳食平衡膳食平衡膳食平

24、衡膳食 适量运动适量运动适量运动适量运动戒烟限酒戒烟限酒戒烟限酒戒烟限酒 控制体重控制体重控制体重控制体重终身治疗终身治疗终身治疗终身治疗 定期随访定期随访定期随访定期随访心理平衡心理平衡心理平衡心理平衡 预防为主预防为主预防为主预防为主非药物治疗的意义n n有效降低血压有效降低血压有效降低血压有效降低血压 2-10 mmHg2-10 mmHgn n减少抗高血压药物的使用量减少抗高血压药物的使用量减少抗高血压药物的使用量减少抗高血压药物的使用量n n最最最最大大大大程程程程度度度度地地地地发发发发挥挥挥挥抗抗抗抗高高高高血血血血压压压压药药药药物物物物治治治治疗效果疗效果疗效果疗效果 n n降

25、低其它心血管危险因素降低其它心血管危险因素降低其它心血管危险因素降低其它心血管危险因素非药物治疗目标n n控制体重：控制体重：控制体重：控制体重：BMIBMI（kg/m2kg/m2）24 24 ； 腰围：男性腰围：男性腰围：男性腰围：男性85cm85cm；女性；女性；女性；女性80cm80cm。n n合合合合理理理理膳膳膳膳食食食食：减减减减少少少少钠钠钠钠盐盐盐盐，每每每每人人人人每每每每日日日日食食食食盐盐盐盐量量量量逐逐逐逐步步步步降降降降至至至至6g6g；控控控控制制制制总总总总热热热热量量量量；减减减减少少少少膳膳膳膳食食食食脂脂脂脂肪肪肪肪；多多多多吃吃吃吃新新新新鲜鲜鲜鲜蔬蔬蔬蔬

26、菜菜菜菜和和和和水水水水果；增加膳食钙摄入。果；增加膳食钙摄入。果；增加膳食钙摄入。果；增加膳食钙摄入。n n戒戒戒戒烟烟烟烟：限限限限制制制制饮饮饮饮酒酒酒酒，白白白白酒酒酒酒11两两两两/ /日日日日，葡葡葡葡萄萄萄萄酒酒酒酒22两两两两/ /日日日日，啤酒啤酒啤酒啤酒55两两两两/ /日。日。日。日。n n适量运动：每周适量运动：每周适量运动：每周适量运动：每周3 35 5次，每次持续次，每次持续次，每次持续次，每次持续3030分钟左右。分钟左右。分钟左右。分钟左右。n n心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。心

27、理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。 改变不良生活方式的益处 调整调整调整调整 平均平均平均平均SBP SBP 降低（范围）降低（范围）降低（范围）降低（范围） 减重减重减重减重10 kg10 kg（BMI 18.5-24.9BMI 18.5-24.9） 5-20mmHg5-20mmHg采纳采纳采纳采纳DASHDASH饮食方案饮食方案饮食方案饮食方案 8-14mmHg8-14mmHg减少钠盐摄入减少钠盐摄入减少钠盐摄入减少钠盐摄入 钠钠钠钠2.4g 2-8mmHg2.4g 2-8mmHg体育活动体育活动体育活动体育活动 30min/d 4-9mmHg30min/d 4-9mmHg控制酒精摄入控

28、制酒精摄入控制酒精摄入控制酒精摄入 225g/d 2-4mmHg5g/d 2-4mmHg调整调整调整调整n 高血压的药物治疗高血压的药物治疗以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：n n发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于发病年龄小于3030岁；岁；岁；岁；n n高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达高血压程度严重（达3 3级以上）；级以上）；级以上）；级以上）；n n血血血血压压压压升升升升高高高高伴伴伴伴肢肢肢肢体体体体肌肌肌肌无无无无力力力力或或或或麻麻麻麻痹痹

29、痹痹，常常常常呈呈呈呈周周周周期期期期性性性性发发发发作作作作，或伴自发性低血钾；或伴自发性低血钾；或伴自发性低血钾；或伴自发性低血钾；n n夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；n n阵阵阵阵发发发发性性性性高高高高血血血血压压压压，发发发发作作作作时时时时伴伴伴伴头头头头痛痛痛痛、心心心心悸悸悸悸、皮皮皮皮肤肤肤肤苍苍苍苍白白白白及多汗等；及多汗等；及多汗等；及多汗等；n n下下下下肢肢肢肢血血血血压压压压明明明明显显显显低低低低于于于于上上上上肢肢肢肢，双双双双侧侧侧侧上上上

30、上肢肢肢肢血血血血压压压压相相相相差差差差20mmHg20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；n n降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。降压效果差，不易控制。排除继发性高血压 高血压药物治疗的原则n n早期干预早期干预早期干预早期干预n n合理联合、合理联合、合理联合、合理联合、n n平稳降压平稳降压平稳降压平稳降压n n综合治疗综合治疗综合治疗综合治疗n n终身治疗（避免频繁换药）终身治疗（避免频繁换药）终身治疗（避免频繁换药）终身治疗（避免频繁换药）n

31、n个体化个体化个体化个体化n n 早期早期n n 主要包括两层含义：主要包括两层含义：主要包括两层含义：主要包括两层含义：n n一是对正常高值血压（高血压前期，也称之为亚高血一是对正常高值血压（高血压前期，也称之为亚高血一是对正常高值血压（高血压前期，也称之为亚高血一是对正常高值血压（高血压前期，也称之为亚高血 n n 压压压压) )人群的早期治疗；人群的早期治疗；人群的早期治疗；人群的早期治疗；n n二是对高血压患者亚临床病变的早期检测和干预。二是对高血压患者亚临床病变的早期检测和干预。二是对高血压患者亚临床病变的早期检测和干预。二是对高血压患者亚临床病变的早期检测和干预。n n 正常高值血

32、压指正常高值血压指正常高值血压指正常高值血压指SBP120-139mmHg,SBP120-139mmHg,n n DBP80-89mmHg DBP80-89mmHgn n 大多数医生认同对这类人群应加强生活方式干预，但大多数医生认同对这类人群应加强生活方式干预，但大多数医生认同对这类人群应加强生活方式干预，但大多数医生认同对这类人群应加强生活方式干预，但 n n 对于是否给予药物治疗意见尚不统一。对于是否给予药物治疗意见尚不统一。对于是否给予药物治疗意见尚不统一。对于是否给予药物治疗意见尚不统一。n nTROPHY临床研究是一项临床研究是一项“早期治疗早期治疗”的创的创新研究。新研究。n n该

33、研究说明如果不治疗，在该研究说明如果不治疗，在该研究说明如果不治疗，在该研究说明如果不治疗，在4 4年约有年约有年约有年约有2/32/3的的的的“ “高血压高血压高血压高血压前期前期前期前期” ”患者会发展到高血压，在患者会发展到高血压，在患者会发展到高血压，在患者会发展到高血压，在2 2年内，只需治疗年内，只需治疗年内，只需治疗年内，只需治疗4 4个个个个“ “高血压前期高血压前期高血压前期高血压前期” ”患者就能预防患者就能预防患者就能预防患者就能预防1 1例发展成高血压，例发展成高血压，例发展成高血压，例发展成高血压，因此支持高血压前期治疗。因此支持高血压前期治疗。因此支持高血压前期治疗

34、。因此支持高血压前期治疗。n n对所有高血压前期患者均给予药物治疗显然不太科对所有高血压前期患者均给予药物治疗显然不太科对所有高血压前期患者均给予药物治疗显然不太科对所有高血压前期患者均给予药物治疗显然不太科学和现实，是否需要药物治疗取决于其他心血管危学和现实，是否需要药物治疗取决于其他心血管危学和现实，是否需要药物治疗取决于其他心血管危学和现实，是否需要药物治疗取决于其他心血管危险因素和靶器官损害。险因素和靶器官损害。险因素和靶器官损害。险因素和靶器官损害。常用降压药的种类当前用于降压的药物主要有以下当前用于降压的药物主要有以下当前用于降压的药物主要有以下当前用于降压的药物主要有以下六六六六

35、类：类：类：类：uu利尿药利尿药利尿药利尿药uu受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂uu血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)(ACEI)(ACEI)uu血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素IIIIIIII受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)(ARB)(ARB)uu钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 （CCBCCBCCBCCB）uua a a a受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂uu低剂量复方制剂低剂量复方制剂低剂量复方制剂低剂量复方制剂降压药物的选择（1）分分分分 类类类类 适适适适

36、 应应应应 症症症症禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症强强强强 制制制制 性性性性 可可可可 能能能能利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭老年高血压老年高血压老年高血压老年高血压单纯收缩期高血单纯收缩期高血单纯收缩期高血单纯收缩期高血压压压压 痛风痛风痛风痛风 妊娠妊娠妊娠妊娠利尿剂（袢利尿利尿剂（袢利尿利尿剂（袢利尿利尿剂（袢利尿 剂）剂）剂）剂）肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 ( ( ( (抗醛固酮抗醛固酮抗醛固酮抗醛固酮药药药

37、药) ) ) )充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭高血钾高血钾高血钾高血钾受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后快速心律失常快速心律失常快速心律失常快速心律失常充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭妊娠妊娠妊娠妊娠2-32-32-32-3房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞哮喘哮喘哮喘哮喘慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病周围血管病周围血管病周围血管病周围血管病糖耐量低减糖耐量

38、低减糖耐量低减糖耐量低减经常运动者经常运动者经常运动者经常运动者或运动员或运动员或运动员或运动员降压药物的选择（2）分分分分 类类类类 适适适适 应应应应 症症症症禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症强强强强 制制制制 性性性性可可可可 能能能能钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂( ( ( (二氢吡二氢吡二氢吡二氢吡啶类啶类啶类啶类) ) ) )老年性高血压老年性高血压老年性高血压老年性高血压周围血管病周围血管病周围血管病周围血管病妊娠妊娠妊娠妊娠单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化快速型心律失常快速

39、型心律失常快速型心律失常快速型心律失常充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂( ( ( (维拉帕米，地尔维拉帕米，地尔维拉帕米，地尔维拉帕米，地尔硫卓硫卓硫卓硫卓) ) ) )心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速度房室度房室度房室度房室传导阻滞传导阻滞传导阻滞传导阻滞充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭降压药物的选择（3）分分分分 类类类类 适适适适 应应应应 症症症症禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症强强强强 制制制制 性性性性可可可

40、可 能能能能ACEIACEIACEIACEI充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后左室功能不全左室功能不全左室功能不全左室功能不全非糖尿病肾病非糖尿病肾病非糖尿病肾病非糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿妊娠妊娠妊娠妊娠高血钾高血钾高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARBARBARBARB糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚妊娠妊娠妊娠

41、妊娠高血钾高血钾高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂前列腺增生前列腺增生前列腺增生前列腺增生高血脂高血脂高血脂高血脂体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭n 联合联合n n为了血压尽快达标，为了血压尽快达标，2/3的高血压患者需要的高血压患者需要2种以上的降压药物联合降压。种以上的降压药物联合降压。n n“10mmHg法则法则”即一种降压药（即一种降压药（A）仅降低）仅降低SBP10mmHg。n n若要若要SBP下降下降20mmHg，则需加用另一种，则需加用

42、另一种降压药（降压药（B）临床试临验结果支持的降压药组合临床试临验结果支持的降压药组合n n利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂和和和和 受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂（糖糖糖糖脂脂脂脂代代代代谢谢谢谢异异异异常常常常者者者者慎用）慎用）慎用）慎用）n n利尿剂和利尿剂和利尿剂和利尿剂和ACEIACEI或或或或ARBARBn n钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 ( (二氢吡啶二氢吡啶二氢吡啶二氢吡啶) )和和和和 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂n n钙拮抗剂和钙拮抗剂和钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEIACEI或或或或ARBARBn n钙拮抗剂和利尿剂钙拮抗剂和利尿剂钙拮抗剂和利尿剂钙拮抗剂

43、和利尿剂n n 受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和 受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；不同患者降压方案选择不同患者降压方案选择不同患者降压方案选择不同患者降压方案选择高血压合并症高血压合并症高血压合并症高血压合并症 降压方案降压方案降压方案降压方案n n左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚 ACEI/ARB+ACEI/ARB+利尿剂，利尿剂，利尿剂，利尿剂，CCB+ACEI/ARBCCB+ACEI/ARBn n心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动 ACEI/ARB+ ACEI/ARB+ - - n n心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 ACEI/ARB+ACEI/ARB+利尿

44、剂利尿剂利尿剂利尿剂+ + - - n n冠心病冠心病冠心病冠心病 - +- +CCB+ACEICCB+ACEIn n心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 ACEI/ARB+ ACEI/ARB+ - - n n肾病肾病肾病肾病 ACEI+ARB+CCBACEI+ARB+CCBn n脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中 CCB+CCB+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂,CCB+ACEI,ACEI/ARB+,CCB+ACEI,ACEI/ARB+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂n n糖尿病或动脉硬化糖尿病或动脉硬化糖尿病或动脉硬化糖尿病或动脉硬化 CCB+ACEI/ARBCCB+ACEI/ARBn n单纯收缩期高血压单纯收缩期高血

45、压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 长效长效长效长效CCB+CCB+利尿剂，利尿剂，利尿剂，利尿剂，n n 二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类二氢吡啶类CCB+CCB+非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCBCCBn n急进型高血压急进型高血压急进型高血压急进型高血压 CCB+ACEI/ CCB+ACEI/ - +- +利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂n n难治性高血压难治性高血压难治性高血压难治性高血压 - +- +利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+CCB+ACEI,+CCB+ACEI,n n 必要时加用必要时加用必要时加用必要时加用a- a- 或可乐定或可乐定或可乐定或可乐定 或或或或“ “复方

46、降压药复方降压药复方降压药复方降压药” ” 平稳平稳n n平稳降压是提高降压质量的重要内涵，平稳平稳降压是提高降压质量的重要内涵，平稳降压主要指降压主要指24小时平稳控制血压，减少血压小时平稳控制血压，减少血压变异（变异（BPV），抑制血压晨峰（），抑制血压晨峰（MBPS)现象。现象。BPV 指一定时段内血压波动的程度，它独立指一定时段内血压波动的程度，它独立于血压平均水平，加重靶器官损害，明显增于血压平均水平，加重靶器官损害，明显增加心血管事件。加心血管事件。Earlymorningbloodpressuresurge清晨高血压的风险清晨高血压的风险6:000:0012:0018:00Mul

47、leretal.N Engl J Med1985;313:13151322Marleretal.Stroke1989;20:473476020406080100120140160180卒中卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死心肌梗死perh)Stroke(n=1,167)Myocardialinfarction(n=2,999)Timeofday清晨高血压清晨高血压: 触发心脑血管事件的重要因素触发心脑血管事件的重要因素Thomas Giles, J Hypertens 2005,23 (suppl 1):S35S39清晨血压升高清晨血压升高血压升高血压升高剪切力

48、剪切力斑块破裂斑块破裂动脉血栓形成动脉血栓形成心脑血管事件心脑血管事件心率增快心率增快儿茶酚胺峰值升高儿茶酚胺峰值升高清晨高凝状态清晨高凝状态n n要达到平稳降压的目标有四种方法要达到平稳降压的目标有四种方法：n n（1 1）更改服药时间，早晨改为临睡前；）更改服药时间，早晨改为临睡前；）更改服药时间，早晨改为临睡前；）更改服药时间，早晨改为临睡前；n n (2)(2)选择谷峰比选择谷峰比选择谷峰比选择谷峰比50%50%，且有较高降压平滑指，且有较高降压平滑指，且有较高降压平滑指，且有较高降压平滑指n n 数（数（数（数（SISI）的长效降压药，以控制服药后）的长效降压药，以控制服药后）的长效

49、降压药，以控制服药后）的长效降压药，以控制服药后18- 18- n n 24 24小时血小时血小时血小时血 压水平；压水平；压水平；压水平；n n (3)(3)临睡前联合应用长效临睡前联合应用长效临睡前联合应用长效临睡前联合应用长效a a受体阻断药；受体阻断药；受体阻断药；受体阻断药；n n (4)(4)使用药物定时释放制剂以降低即时升高的血使用药物定时释放制剂以降低即时升高的血使用药物定时释放制剂以降低即时升高的血使用药物定时释放制剂以降低即时升高的血 n n 压压压压。n n 尤其是对高危、单纯收缩期高血压、波动性尤其是对高危、单纯收缩期高血压、波动性尤其是对高危、单纯收缩期高血压、波动性

50、尤其是对高危、单纯收缩期高血压、波动性血压、非杓型血压及血压、非杓型血压及血压、非杓型血压及血压、非杓型血压及MBPSMBPS，应选用长效降压药，应选用长效降压药，应选用长效降压药，应选用长效降压药或改变服药时间来控制或改变服药时间来控制或改变服药时间来控制或改变服药时间来控制2424小时血压。小时血压。小时血压。小时血压。n综合综合 （ 包括综合评估和综合治疗）包括综合评估和综合治疗）n n 综合估评综合估评综合估评综合估评指除了血压外，还应综合考虑其他心指除了血压外，还应综合考虑其他心指除了血压外，还应综合考虑其他心指除了血压外，还应综合考虑其他心血管危险因素、靶器官损害，判断危险性。血管

51、危险因素、靶器官损害，判断危险性。血管危险因素、靶器官损害，判断危险性。血管危险因素、靶器官损害，判断危险性。n n INTERHEARTINTERHEART研究表明，全世界各地区、各年研究表明，全世界各地区、各年研究表明，全世界各地区、各年研究表明，全世界各地区、各年龄、男性龄、男性龄、男性龄、男性/ /女性的心肌梗死危险大多与女性的心肌梗死危险大多与女性的心肌梗死危险大多与女性的心肌梗死危险大多与脂质异常脂质异常脂质异常脂质异常、吸烟、高血压、高血糖、腹部肥胖吸烟、高血压、高血糖、腹部肥胖吸烟、高血压、高血糖、腹部肥胖吸烟、高血压、高血糖、腹部肥胖等九种危险因等九种危险因等九种危险因等九种

52、危险因素有关素有关素有关素有关。 综合治疗综合治疗综合治疗综合治疗除了降压外，还要控制血糖、血脂、除了降压外，还要控制血糖、血脂、除了降压外，还要控制血糖、血脂、除了降压外，还要控制血糖、血脂、抗血小板、体育锻炼、饮食及行为治疗。抗血小板、体育锻炼、饮食及行为治疗。抗血小板、体育锻炼、饮食及行为治疗。抗血小板、体育锻炼、饮食及行为治疗。 特殊人群高血压处理老年人 老老老老年年年年人人人人降降降降压压压压治治治治疗疗疗疗同同同同样样样样受受受受益益益益，降降降降压压压压药药药药应应应应从从从从小小小小剂剂剂剂量开始，逐步降压，尤其体质较弱者。量开始，逐步降压，尤其体质较弱者。量开始，逐步降压，尤

53、其体质较弱者。量开始，逐步降压，尤其体质较弱者。 注注注注意意意意原原原原有有有有的的的的以以以以及及及及药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗后后后后出出出出现现现现的的的的体体体体位位位位性性性性低血压。低血压。低血压。低血压。 老老老老年年年年人人人人有有有有较较较较多多多多危危危危险险险险因因因因素素素素、靶靶靶靶器器器器官官官官损损损损害害害害，合合合合并并并并心心心心血血血血管管管管病病病病、糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病等等等等情情情情况况况况也也也也较较较较多多多多，常常常常需需需需多多多多药药药药合合合合用。用。用。用。血压目标：血压目标：血压目标：血压目标：SBP150 mmHgSBP

54、150 mmHg 冠心病n n稳定性心绞痛：首选稳定性心绞痛：首选稳定性心绞痛：首选稳定性心绞痛：首选 受体阻滞剂或受体阻滞剂或受体阻滞剂或受体阻滞剂或CCBCCBn n急急急急性性性性冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉综综综综合合合合征征征征：选选选选用用用用 受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂和和和和ACEIACEIn n心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死后后后后：用用用用ACEIACEI、 受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂和和和和醛醛醛醛固固固固酮拮抗剂。酮拮抗剂。酮拮抗剂。酮拮抗剂。n n血压目标：血压目标：血压目标：血压目标：130/80 mmHg130/80 mmHg高血

55、压合并心力衰竭n n症状少者用症状少者用症状少者用症状少者用ACEIACEI和和和和 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂n n症症症症状状状状多多多多的的的的可可可可将将将将ACEIACEI、 受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂、ARBARB和和和和醛醛醛醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用固酮拮抗剂与袢利尿剂合用固酮拮抗剂与袢利尿剂合用固酮拮抗剂与袢利尿剂合用n n血压目标：改善心功能血压目标：改善心功能血压目标：改善心功能血压目标：改善心功能高血压合并糖尿病n nACEIACEI、ARBARB为首选。为首选。为首选。为首选。n n要求将血压降至要求将血压降至要求将血压降至要求将血压降至1

56、30/80 mmHg130/80 mmHg以下。以下。以下。以下。n n常常常常合合合合用用用用钙钙钙钙拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂、小小小小剂剂剂剂量量量量噻噻噻噻嗪嗪嗪嗪类类类类利利利利尿尿尿尿 剂、剂、剂、剂、 受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。n n糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病是是是是血血血血管管管管病病病病，降降降降压压压压治治治治疗疗疗疗净净净净效效效效益益益益大大大大于降糖效益于降糖效益于降糖效益于降糖效益慢性肾脏疾病n n血压应严格控制在血压应严格控制在血压应严格控制在血压应严格控制在130/80 mmHg130/80 mmHg以下；以下；以下；以下；n n尿蛋白大于尿蛋

57、白大于尿蛋白大于尿蛋白大于1g/d1g/d时血压应控制在时血压应控制在时血压应控制在时血压应控制在125/75 mmHg125/75 mmHg以下；以下；以下；以下；n nACEIACEI、ARBARB有有有有利利利利于于于于防防防防止止止止肾肾肾肾病病病病进进进进展展展展，重重重重度度度度患患患患者者者者须须须须合合合合用用用用袢袢袢袢利利利利尿剂。尿剂。尿剂。尿剂。n nACEIACEI、ARBARB应用：血肌酐应用：血肌酐应用：血肌酐应用：血肌酐 3 mg/dl3 mg/dln n监监监监测测测测血血血血肌肌肌肌酐酐酐酐 2-42-4周周周周升升升升高高高高30%30%的的的的可可可可用

58、用用用，大大大大于于于于30%30%的的的的慎慎慎慎用用用用脑血管病后n n有有有有短短短短暂暂暂暂性性性性脑脑脑脑缺缺缺缺血血血血发发发发作作作作或或或或脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中史史史史( (非非非非急急急急性性性性期期期期) )者者者者，进进进进行行行行适适适适度度度度的的的的降降降降压压压压治治治治疗疗疗疗均均均均能能能能减减减减少少少少卒卒卒卒中中中中的的的的再再再再发。发。发。发。n n噻噻噻噻嗪嗪嗪嗪类类类类利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂、ACEIACEI与与与与利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂合合合合用用用用及及及及钙钙钙钙拮拮拮拮抗剂等有利于减少脑卒中再发事件。抗剂等有利于减少脑卒中再发事件

59、。抗剂等有利于减少脑卒中再发事件。抗剂等有利于减少脑卒中再发事件。n n血压目标血压目标血压目标血压目标 140/90 mmHg220mmHg220mmHg和和和和/ /或或或或舒舒舒舒张张张张压压压压130mmHg130mmHg无无无无论论论论有有有有无临床症状都应视为无临床症状都应视为无临床症状都应视为无临床症状都应视为高血压危象。高血压危象。高血压危象。高血压危象。高血压急症常见高血压急症包括以下情况：常见高血压急症包括以下情况：常见高血压急症包括以下情况：常见高血压急症包括以下情况：n n高血压伴有急性脑卒中高血压伴有急性脑卒中高血压伴有急性脑卒中高血压伴有急性脑卒中n n高血压脑病高

60、血压脑病高血压脑病高血压脑病n n急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死n n急性左室衰竭伴肺水肿急性左室衰竭伴肺水肿急性左室衰竭伴肺水肿急性左室衰竭伴肺水肿n n不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛n n主动脉夹层动脉瘤等主动脉夹层动脉瘤等主动脉夹层动脉瘤等主动脉夹层动脉瘤等高血压急症高血压急症的高血压急症的高血压急症的高血压急症的处理原则处理原则处理原则处理原则：n n不不不不论论论论是是是是何何何何种种种种类类类类型型型型的的的的高高高高血血血血压压压压急急急急症症症症均均均均应应应应立立立立即即即即降降降降压压压压，在在在在紧紧紧紧急急急急处处处处理理理理

61、的的的的同同同同时立即呼叫时立即呼叫时立即呼叫时立即呼叫“ “120120” ”，联系尽快转诊。，联系尽快转诊。，联系尽快转诊。，联系尽快转诊。n n视视视视情情情情考考考考虑虑虑虑口口口口服服服服短短短短效效效效降降降降压压压压药药药药，如如如如卡卡卡卡托托托托普普普普利利利利、拉拉拉拉贝贝贝贝洛洛洛洛尔尔尔尔、可可可可乐乐乐乐定定定定。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。n n应应应应注注注注意意意意降降降降压压

62、压压的的的的速速速速度度度度和和和和程程程程度度度度，最最最最初初初初可可可可使使使使血血血血压压压压在在在在原原原原血血血血压压压压水水水水平平平平的的的的基基基基础础础础上上上上1 1小小小小时时时时血血血血压压压压下下下下降降降降20%20%25%25%；2-6h 2-6h 降降降降至至至至160/100mmHg160/100mmHg；夹层瘤夹层瘤夹层瘤夹层瘤SBPSBP降至降至降至降至100mmHg100mmHg（可耐受）。（可耐受）。（可耐受）。（可耐受）。高血高血高血高血压压急症静脉注射用降急症静脉注射用降急症静脉注射用降急症静脉注射用降压药压药：降降降降压药压药剂剂量量量量起效起

63、效起效起效持持持持续续不良反不良反不良反不良反应应硝普硝普硝普硝普钠钠0.25-100.25-10 g/kg/min g/kg/min IVIV立即立即立即立即1-21-2分分分分恶恶心、呕吐、肌心、呕吐、肌心、呕吐、肌心、呕吐、肌颤颤、出汗、出汗、出汗、出汗硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油5-100ug/min IV5-100ug/min IV2-52-5分分分分5-105-10分分分分头头痛、呕吐痛、呕吐痛、呕吐痛、呕吐酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明5-15mg IV5-15mg IV1-21-2分分分分10-3010-30分分分分心心心心动过动过速、速、速、速、头头痛、潮痛、潮痛、潮痛

64、、潮红红尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平5-15mg/hr IV5-15mg/hr IV5-105-10分分分分1-41-4小小小小时时心心心心动过动过速、速、速、速、头头痛、潮痛、潮痛、潮痛、潮红红艾司洛艾司洛艾司洛艾司洛尔尔250-250-500500 g/kg/min g/kg/min IV IV bolus,bolus,此后此后此后此后50-50-100ug/kg/min IV 100ug/kg/min IV 1-21-2分分分分10-2010-20分分分分低血低血低血低血压压，恶恶心心心心乌乌拉地拉地拉地拉地尔尔10-50mg IV10-50mg IV1515分分分分2-82-8小小

65、小小时时头晕头晕，. .恶恶心，疲倦心，疲倦心，疲倦心，疲倦地地地地尔尔硫卓硫卓硫卓硫卓10mg,10mg,或或或或5-5-1515 g/kg/min IVg/kg/min IV 低血低血低血低血压压，心，心，心，心动过缓动过缓二氮二氮二氮二氮嗪嗪利血平利血平利血平利血平0.2-0.4g/0.2-0.4g/次次次次 IVIV0.5-1.0mg IM0.5-1.0mg IM或或或或IVIV1 1分分分分1-21-2小小小小时时1-21-2小小小小时时4-64-6小小小小时时血糖血糖血糖血糖过过高，水高，水高，水高，水钠钠潴留潴留潴留潴留社区高血压防治管理流程图社区高血压防治管理流程图社社区区人人

66、群群高高血血压压筛查筛查检查评估检查评估危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害并存疾患并存疾患检出继检出继发性高发性高血压血压低危层低危层（一级管理一级管理）随访随访6 6个月个月血压高于血压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗至少至少3 3个月一次个月一次血压、体重等血压、体重等血压达标血压达标中危层中危层（二级管理二级管理）随访随访3 3个月个月血压高于血压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗至少至少2 2个月一次个月一次血压、体血压、体重、重、RF RF 等等高危高危/ /很高危很高危（三级管理三级管理）立即开始立即开始药物治疗药物治疗至少至少1 1个月一次

67、个月一次血压、体血压、体重、重、RFRF等等血压未达标血压未达标或需转出者或需转出者检出检出诊断评估诊断评估开始非药物治疗开始非药物治疗开始药物治疗开始药物治疗随访管理随访管理 规范治疗规范治疗上级医院上级医院开始健康教育并持之以恒开始健康教育并持之以恒高血高血压危压危险分险分层层常规随访常规随访随访内容随访内容转转回回社区乡村社区乡村降压药物价格考虑 （每片药价格）（每片药价格）几分钱几分钱几分钱几分钱 几角几角几角几角3 3元钱元钱元钱元钱3535元元元元 5 5元以上元以上元以上元以上尼群地平尼群地平尼群地平尼群地平吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺ACEIACEI络活喜络活喜络活喜络活喜

68、硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平依那普利依那普利依那普利依那普利CCBCCB雅施达雅施达雅施达雅施达双氢克尿噻双氢克尿噻双氢克尿噻双氢克尿噻降压降压降压降压0 0号号号号国产替米沙坦国产替米沙坦国产替米沙坦国产替米沙坦ARBARB卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平左旋氨氯地平左旋氨氯地平左旋氨氯地平左旋氨氯地平复降片复降片复降片复降片 安内真安内真安内真安内真阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔复方阿米洛利复方阿米洛利复方阿米洛利复方阿米洛利22届美国高血压年会热点届美国高血压年会热点 2007-5-18-222007-5-18-221.1.联合降压治疗利于血压达标。

69、2.2.亚洲人群心血管病流行呈增长趋势。3.3.药物治疗：Alisiren肾素抑制剂降压安 全有效；利尿剂+ARB复方制剂。4.4.相关疾病：卒中、心衰、肾病、ACS。 解读解读2007 ESC/ESH欧洲高血欧洲高血压指南压指南 新指南中血压分类保留了新指南中血压分类保留了2003年版分类，年版分类，但提出如下修改但提出如下修改:n n1.当收缩压（SBP）与舒张压（DBP）分属不同级别时，以较高的分级为准，参考总的危险评估作为药物治疗的依据。2.舒张压过低（DBP 为6070 mmHg）应视为一项独立的危险因素。3.药物治疗的血压阈值应依据总体心血管危险水平而定。在心血管危险评估及分层方面

70、，新指南进在心血管危险评估及分层方面，新指南进行了部分的修改、更新行了部分的修改、更新：n n1.1.代谢综合征被加入危险分层，反映了包括代谢综合征被加入危险分层，反映了包括血压升高等一系列危险因素对心血管风险的血压升高等一系列危险因素对心血管风险的影响。影响。n n2.2.增加了全面评估肾功能的指标。将肾小球增加了全面评估肾功能的指标。将肾小球滤过率滤过率60ml/min/1.73m260ml/min/1.73m2或肌酐清除率或肌酐清除率60ml/min60ml/min作为亚临床靶器官损害的指标。作为亚临床靶器官损害的指标。循证医学证据表明，上述循证医学证据表明，上述2 2项指标能更准确地项

71、指标能更准确地反映肾功能不全时的心血管风险。反映肾功能不全时的心血管风险。n n3.3.微量白蛋白尿已成为评估靶器官损害的基微量白蛋白尿已成为评估靶器官损害的基本项目之一。本项目之一。4.4.左室向心性肥厚是心血管危险显著增加的重左室向心性肥厚是心血管危险显著增加的重要指标。要指标。5.5.在血管功能结构评估方面，增加了脉搏波速在血管功能结构评估方面，增加了脉搏波速度度(PWV)(PWV)，将颈，将颈- -股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度12 m/s12 m/s及踝臂指数及踝臂指数0.90.9作为亚临床血管靶器官损害作为亚临床血管靶器官损害的指标。提出踝臂指数降低是反映动脉粥样的指标。提出踝臂

72、指数降低是反映动脉粥样硬化性疾病与总体心血管危险增加的一项指硬化性疾病与总体心血管危险增加的一项指标，而标，而PWVPWV是反映大血管僵硬的早期指标，是反映大血管僵硬的早期指标，虽可作为额外危险因素影响预后，但在临床虽可作为额外危险因素影响预后，但在临床应用中仍然有限。应用中仍然有限。6.6.列出了确定高危列出了确定高危/ /极高危患者分层的依据。见极高危患者分层的依据。见表表1 1 表1 高危/极高危患者 收缩压收缩压 180 mmHg180 mmHg或舒张压或舒张压 110 mmHg 110 mmHg 收缩压收缩压160 mmHg160 mmHg且舒张压且舒张压70 mmHg70 mmHg

73、 糖尿病糖尿病 代谢综合征代谢综合征3 3个心血管危险因素个心血管危险因素 一个或多个下列亚临床靶器官损害：一个或多个下列亚临床靶器官损害： 心电图或超声心动图提示存在左室肥厚心电图或超声心动图提示存在左室肥厚 超声提示存在颈动脉壁增厚或斑块超声提示存在颈动脉壁增厚或斑块 动脉僵硬度增加动脉僵硬度增加 血肌酐中度升高血肌酐中度升高 肾小球滤过率或肌苷清除率降低肾小球滤过率或肌苷清除率降低 微量白蛋白尿或蛋白尿微量白蛋白尿或蛋白尿 合并心血管或肾脏疾病合并心血管或肾脏疾病 治疗方面治疗方面n n1.1.新指南提出，治疗目的仍是最大程度地降新指南提出，治疗目的仍是最大程度地降低长期心血管发病和死亡

74、的总危险。低长期心血管发病和死亡的总危险。n n2.2.治疗血压靶目标：一般普通的高血压患者治疗血压靶目标：一般普通的高血压患者应严格控制在应严格控制在140/90 mmHg140/90 mmHg以下以下，如能耐受，如能耐受，还可以进一步降低。糖尿病和高危还可以进一步降低。糖尿病和高危/ /极高危以极高危以及伴有其他临床情况及伴有其他临床情况( (脑卒中、心肌梗死、肾脑卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿功能不全、蛋白尿) ) 患者的血压则应降至患者的血压则应降至130/80 mmHg130/80 mmHg以下。所采用的措施应在出现以下。所采用的措施应在出现明显的心血管损害之前予以降压治疗，此时

75、明显的心血管损害之前予以降压治疗，此时降压达标更容易。降压达标更容易。n n指南也明确指出，老年、糖尿病以及存在心血管损害的患者尽管采用联合药物治疗，将血压控制在140 mmHg甚至130 mmHg以下通常很困难，因此对这些患者进行强化降压治疗很重要。n n3.干预治疗仍包括生活方式及药物治疗两部分，生活方式的干预是永恒的主题，药物治疗的选择在新指南中进行了部分的强调。n n强调一强调一：降压治疗的收益主要来自降压本身，因此高血压患者首先是降压达标。n n强调二强调二：首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平。n n强调三强调三：5类降压药

76、物利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药。尽管如此，仍有证据支持在许多情况下，某些药物优于另一些药物。值得注意的是，受体阻滞剂与利尿剂联用不应用于代谢综合征或有发展为糖尿病的高危患者。n n强调四强调四：药物选择既要考虑患者治疗的依从性，也要考虑降压效果应能持续24小时。而为了增加依从性，最好使用一天一次给药且有持续24小时作用的药物。作为固定剂量的复方制剂由于使用方便, 也有利于提高治疗依从性。n n强调五强调五：心血管总危险为轻、中危的1级高血压患者起始可予以单药治疗。高血压2、3级或心血管总危

77、险为高危或极高危的患者应首选两种药物的低剂量联合治疗。n n强调六强调六：无论选用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者血压达标。大部分患者需要服用1种以上的降压药才能使血压达标。联合治疗有效且可耐受。n n强调七强调七：对无并发症及老年的高血压患者，应逐步降低血压。对较高危的患者，应较迅速的控制血压，最好起始就应该联合治疗并迅速调整剂量以使血压快速达标。新旧欧洲高血压指南联合用药异同新旧欧洲高血压指南联合用药异同 新指南不再推荐新指南不再推荐n n利尿剂+-受体阻滞剂n n-受体阻滞剂+-受体阻滞剂n nACEI+ -受体阻滞剂n n作为联合用药的首选高血压治疗的回顾和展望高血压治疗的回顾和展望n n降压治疗得益血压下降本身降压治疗得益血压下降本身n n个体化选择和优化联合个体化选择和优化联合n n量化降压目标量化降压目标, ,以高血压为突破口以高血压为突破口, ,综合防治综合防治n n高血压防治的前移高血压防治的前移n n降压降压, ,调脂调脂, ,抗血小板聚集综合治疗有效抗血小板聚集综合治疗有效n n新药新药, ,新方案开发方兴未艾新方案开发方兴未艾n n关注降压质量关注降压质量, ,改善患者预后改善患者预后Thanks your attentions !