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1、其初步诊断及依据其初步诊断及依据 ? ?病例分析病例分析 男性男性,19,19岁岁, ,因发热因发热, ,咳嗽咳嗽, ,左胸痛二天入院。三天前淋左胸痛二天入院。三天前淋雨后出现高热雨后出现高热, ,体温达体温达39.6,39.6,畏寒畏寒, ,咳嗽咳嗽, ,伴左侧胸痛。伴左侧胸痛。 既往体健。既往体健。 体查体查:BP 100/60mmHg,:BP 100/60mmHg,急性热病容急性热病容, ,口角疱疹口角疱疹, ,左下肺叩左下肺叩诊呈浊音诊呈浊音, ,可闻及支气管呼吸音。心率可闻及支气管呼吸音。心率9898次次/ /分分, ,律齐律齐, ,无无杂音。余杂音。余( () )。 血象血象: W
2、BC 11.9: WBC 11.910109 9/L N 88% /L N 88% X X线线: :左下肺大片密度增高影左下肺大片密度增高影 B B超超: :左胸腔少许积液。左胸腔少许积液。1PPT学习交流 肺炎概述肺炎概述 （Pneumonia） 2PPT学习交流Definition 指包括终末气道、肺泡及肺间质等指包括终末气道、肺泡及肺间质等在内的肺实质炎症。在内的肺实质炎症。3PPT学习交流4PPT学习交流终末细支气管终末细支气管呼吸性细支气管呼吸性细支气管肺泡管肺泡管肺泡囊肺泡囊Definition5PPT学习交流Epidemiologyn世界范围内：世界范围内：Pneumonia是严
3、是严重的医疗问题重的医疗问题。 n肺炎的发病率和死亡率高。肺炎的发病率和死亡率高。6PPT学习交流1.Niederman MS,et al. Clin Ther.1998;20:820 2.ATS. AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:17302020世纪世纪9090年代美国社区获得性肺炎年代美国社区获得性肺炎( (Community Community Acquired Pneumonia, CAPAcquired Pneumonia, CAP) )流行病学资料流行病学资料n社区获得性肺炎每年发病社区获得性肺炎每年发病560万例次万例次 n列美国死亡顺位的第
4、列美国死亡顺位的第6位位 n列感染性疾病死亡原因的第列感染性疾病死亡原因的第1位位 n每年发生每年发生560万例次的万例次的CAP病死率：病死率： n 门诊门诊 15 n 住院住院 12 n ICU 40%7PPT学习交流城 市农 村顺位原因死亡率(/10万)死亡率(/10万)原因顺位1恶性肿瘤135.59/10万1呼吸系病133.42/10万2脑血管病111.01/10万2脑血管病112.60/10万3心脏病95.77/10万3恶性肿瘤105.36/10万4呼吸系病72.64/10万4心脏病77.72/10万5 损伤和中毒31.92/10万5损伤和中毒63.69/10万20012001年我国
5、居民死亡原因顺位年我国居民死亡原因顺位(卫生部卫生统计信息中心卫生部卫生统计信息中心.健康报健康报.2002.4.20)8PPT学习交流n 易感人群结构改变（老年化、免疫抑制易感人群结构改变（老年化、免疫抑制 剂、剂、 合并慢性疾病、大手术等）合并慢性疾病、大手术等） 肺炎发生率和病死率高的原因肺炎发生率和病死率高的原因n病原体变迁病原体变迁 n院内感染增加院内感染增加 n病原学诊断困难病原学诊断困难 n不合理使用抗生素致细菌耐药性增加不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 n部分人群贫困化加剧部分人群贫困化加剧9PPT学习交流病原体病原体宿宿 主主肺肺 炎炎数量多数量多,毒力强毒力强免疫防御系统损
6、害免疫防御系统损害Etiologyn肺炎的发生取决于两个因素：肺炎的发生取决于两个因素：10PPT学习交流Classifiedn解剖分类解剖分类 n 病因分类病因分类 n 患病环境分类患病环境分类11PPT学习交流解剖分类解剖分类nLobar pneumonia nLobular pneumonia nInterstitial pneumonia12PPT学习交流大叶性肺炎大叶性肺炎13PPT学习交流小叶性肺炎小叶性肺炎14PPT学习交流小叶性肺炎小叶性肺炎15PPT学习交流间质性肺炎间质性肺炎16PPT学习交流间质性肺炎间质性肺炎17PPT学习交流1.细菌性肺炎（细菌性肺炎（bacteria
7、l pneumonia） 2.非典型病原体所致肺炎：支原体等非典型病原体所致肺炎：支原体等 3.病毒性肺炎（病毒性肺炎（viral pneumonia） 4.真菌性肺炎真菌性肺炎 ( ( fungal pneumonia） 5.其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等原虫、寄生虫等病因分类病因分类n非感染性：理化因素所致肺炎非感染性：理化因素所致肺炎 n感染性：感染性：18PPT学习交流患病环境分类：患病环境分类：n社区获得性肺炎社区获得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia, CAP) n医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎 (Hospital Acqu
8、ired Pneumonia, HAP) 19PPT学习交流以以G G+ + 球菌为主，肺炎球菌占球菌为主，肺炎球菌占40-50%40-50%社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)(CAP)定 义 指在医院外罹患的感染性肺实质性炎指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 20PPT学习交流以以G G 杆菌为主杆菌为主 定 义医院获得性肺炎医院获得性肺炎 (HAP)(HAP)指患者入院时不存在，也不处于感染指患者入院时不存在，也不处于感染 潜伏期，而于入院潜伏期，而于入
9、院48小时后在医院内小时后在医院内 发生的肺炎。发生的肺炎。21PPT学习交流Diagnosisn确定肺炎诊断确定肺炎诊断 n 评估严重程度评估严重程度 n 确定病原体确定病原体22PPT学习交流以上以上1-41-4项任何一项加第项任何一项加第5 5项并除外肺部其它疾病项并除外肺部其它疾病 确定肺炎诊断确定肺炎诊断- - 诊断依据诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。 2.发热发热 3.肺实变体征或（和）湿性啰音肺实变体征或（和）湿性啰音 4.WBC10109/L或
10、4 4109/L 5.胸部胸部X X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液或不伴有胸腔积液 23PPT学习交流除外其他肺部疾病除外其他肺部疾病- - 鉴别诊断鉴别诊断n肺结核肺结核 n肺癌肺癌 n急性肺脓肿急性肺脓肿 n肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 n非感染性肺部浸润非感染性肺部浸润24PPT学习交流评价病情的严重程度对决定在何处评价病情的严重程度对决定在何处治疗（门诊、入院甚或治疗（门诊、入院甚或ICU）和给）和给 予予何种治疗至关重要！何种治疗至关重要！评估严重程度评估严重程度25PPT学习交流影响严重性的主要因素影响严重性的主要因素n局部炎症
11、程度局部炎症程度n肺部炎症的播散肺部炎症的播散 n全身炎症反应程度全身炎症反应程度26PPT学习交流重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准（美国（美国2007）主要标准：主要标准： 1. 1. 需要有创机械通气需要有创机械通气 2. 2. 感染性休克需要应用血管收缩剂感染性休克需要应用血管收缩剂次要标准：次要标准：1.1.呼吸频率呼吸频率3030，2. PaO2. PaO2 2/FiO/FiO2 2250250，3.3.血压血压90/60mmHg 90/60mmHg ，4. 4. 胸片示多肺叶受累，胸片示多肺叶受累，5.5.意识障碍，意识障碍， 6.6.mg/dL,7.mg/dL,7.低体温，低
12、体温，8.8.血小板血小板101010109 9/L /L 符合符合1 1项主要或项主要或3 3项次要标准可诊断。项次要标准可诊断。 27PPT学习交流病原体的确定对治疗有重要的指导作用！病原体的确定对治疗有重要的指导作用！确定病原体确定病原体n痰：标本采集方便，最常用。痰：标本采集方便，最常用。 n纤支镜或人工气道吸引纤支镜或人工气道吸引 n防污染样本毛刷防污染样本毛刷 (Protectedspecimenbrush,PSB)n支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（Bronchialalveolarlavage,BAL）n经皮细针抽吸经皮细针抽吸 n血及胸腔积液培养血及胸腔积液培养28PPT学习交
13、流 痰标本采集最好在使用抗生素前，以提高培养的阳性率n涂片镜检：鳞状上皮细胞涂片镜检：鳞状上皮细胞10/10/低倍视野低倍视野, ,白细白细 胞胞2525个，或鳞状上皮细胞个，或鳞状上皮细胞白细胞白细胞1 12.5什么是合格的痰标本？什么是合格的痰标本？n标本必须新鲜：室温下采集，立即送检标本必须新鲜：室温下采集，立即送检 n标本应该来源于下呼吸道标本应该来源于下呼吸道 29PPT学习交流可判断为致病菌：可判断为致病菌：如何判断细菌培养结果如何判断细菌培养结果n痰培养：细菌浓度痰培养：细菌浓度107cfu/ml，或连续分离到或连续分离到 相同的细菌，浓度相同的细菌，浓度105106 cfu/m
14、l ，两次以上。两次以上。n经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度105cfu/ml 。 n BAL：细菌浓度细菌浓度104cfu/mln防污染样本毛刷和防污染防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌浓度的标本：细菌浓度103cfu/ml 。 30PPT学习交流Therapyn抗感染治疗：最重抗感染治疗：最重要要 n对症支持治疗对症支持治疗 n并发症的处理并发症的处理31PPT学习交流抗感染治疗抗感染治疗n经验性治疗：经验性治疗：根据本地区、本单位的肺根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素。
15、病原体的抗生素。 n抗病原体治疗：抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。验敏感的抗生素。32PPT学习交流青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎： 经验性治疗经验性治疗n大环内酯类大环内酯类 n青霉素青霉素 n第一代头孢类第一代头孢类 n 喹诺酮类喹诺酮类33PPT学习交流老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：经验性治疗经验性治疗n第二代头孢类第二代头孢类 n内酰胺类内酰胺类 酶抑制剂酶抑制剂 n喹诺酮类喹诺酮类 n或联合大环内酯
16、类或联合大环内酯类34PPT学习交流需要住院的社区获得性肺炎：需要住院的社区获得性肺炎：经验性治疗经验性治疗n第二、三代头孢类单用，或联合大第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类环内酯类 n内酰胺类内酰胺类 酶抑制剂酶抑制剂 n新喹诺酮类新喹诺酮类 n青霉素或第一代头孢类，联合喹诺青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基糖苷类酮类或氨基糖苷类35PPT学习交流医院获得性肺炎：医院获得性肺炎：绿脓杆菌绿脓杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 肠杆菌属肠杆菌属 不动杆菌属不动杆菌属 葡萄球菌葡萄球菌经验性治疗经验性治疗n第二、三代头孢类第二、三代头孢类 n内酰胺类内酰胺类 酶抑制剂酶抑制剂 n碳青霉烯类碳青
17、霉烯类 n必要时万古霉素必要时万古霉素 n重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类36PPT学习交流重症肺炎：重症肺炎：经验性治疗经验性治疗n第三代头孢类，联合大环内酯类第三代头孢类，联合大环内酯类 n内酰胺类内酰胺类 酶抑制剂，联合大环内酯类酶抑制剂，联合大环内酯类 n碳青霉烯类碳青霉烯类 n必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素 n可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类37PPT学习交流 血药峰浓度丁胺卡那霉素 10g/ml头孢西丁 100g/ml 丁胺卡那霉素MIC2g/ml头孢西丁MIC10g/ml 血药峰浓度/MIC丁胺卡那霉素 5倍头孢西丁
18、10倍 抗病原体治疗抗病原体治疗38PPT学习交流 在强有力的抗感染治疗的基础上，在强有力的抗感染治疗的基础上，同时支持治疗也很重要：包括呼吸支同时支持治疗也很重要：包括呼吸支持、循环支持和营养支持。持、循环支持和营养支持。重症肺炎重症肺炎39PPT学习交流治疗后治疗后4872小时对病情进行评价小时对病情进行评价治疗后初评价治疗后初评价n有效有效:体温下降、呼吸道症状改善、体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复恢复, X 线线 病灶吸收一般出现较迟。病灶吸收一般出现较迟。 n维持原治疗方案。维持原治疗方案。 n无效无效:症状无改善或加重症状无改善或加重, 或一度改善复又恶化。或一度改善复又恶化。
19、 n需仔细分析原因需仔细分析原因,做必要检查做必要检查,重新调整治疗方案。重新调整治疗方案。40PPT学习交流 Pneumococcal pneumonia肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎41PPT学习交流Definition 由肺炎球菌由肺炎球菌(Pneumococcalpneumoniae)引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。临床引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急骤。起病急骤。42PPT学习交流肺炎球菌肺炎球菌Etiology肺炎球菌肺炎球菌43PPT学习交流n其主要致病力是细菌的其主要致病力是细菌的荚膜荚膜 n成人致
20、病菌主要是成人致病菌主要是1-9、12型型，3型毒力最型毒力最强强 n儿童致病菌以儿童致病菌以6、14、19和和23型多见型多见 n干燥痰中可存活数月干燥痰中可存活数月 n对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感Pneumococcalpneumoniae44PPT学习交流肺炎球菌荚膜肺炎球菌荚膜肺泡壁水肿RBCRBC、WBCWBC和纤维素渗出纤维蛋白渗出物溶解、吸收肺泡重新充气Pathogenesis45PPT学习交流充血期充血期红色肝变样期红色肝变样期灰色肝变样期灰色肝变样期消散期消散期特点 一般不引起组织结构破坏Pathology46PPT学习交流正常肺泡组织47
21、PPT学习交流充血水肿期肺泡组织48PPT学习交流肝变样期的肺泡组织红色肝变期红色肝变期灰色肝变期灰色肝变期 49PPT学习交流Clinic Manifestationn健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群 n常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 n多有上呼吸道感染的前驱症状多有上呼吸道感染的前驱症状 n起病急骤起病急骤 n自然病程自然病程1-21-2周周50PPT学习交流Typical SymptomClinic Manifestationn畏寒畏寒 n高热高热 n胸痛胸痛 n咳铁锈色痰（咳铁锈色痰（rusty
22、sputum）51PPT学习交流Typical SignsClinic Manifestationn肺实变体征肺实变体征 n高热后出现口唇疱高热后出现口唇疱疹疹52PPT学习交流Laboratory Examinationn血常规：血常规：WBC或中性粒细胞比例或中性粒细胞比例 n痰涂片：革兰氏染色痰涂片：革兰氏染色 n革兰氏染色阳性、带荚革兰氏染色阳性、带荚 膜的双球菌膜的双球菌 或链球菌或链球菌 n痰培养痰培养53PPT学习交流Imageologyn早期（充血期）：肺纹理增多或出现局早期（充血期）：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。限于一肺段的均匀、淡薄片影。 n肝变期：大片密
23、度均匀、致密阴影，呈肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。肺叶或肺段分布。有支气管充气征。 n消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有片状阴影到斑片、点状影。有“假空洞假空洞”征。征。54PPT学习交流大叶性肺炎大叶性肺炎典型典型x x线表现线表现55PPT学习交流CT Air-bronchogram支气管充气征支气管充气征56PPT学习交流Complicationn感染性休克感染性休克 n毒血症或败血症毒血症或败血症 n脓胸脓胸 n胸膜炎胸膜炎 n心肌炎心肌炎57PPT学习交流症症 状状 高热、胸痛和高热、胸痛
24、和 铁锈色痰等铁锈色痰等体 征 口唇疱疹 肺实变等典型肺部X X线片金标准 病原学诊断Diagnosis58PPT学习交流Therapyn抗菌治疗抗菌治疗 n支持治疗支持治疗 n并发症的处理并发症的处理59PPT学习交流抗菌治疗抗菌治疗n首选青霉素首选青霉素 n耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺酮类喹诺酮类 n多重耐药菌株者可选用万古霉素多重耐药菌株者可选用万古霉素 n青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类酯类 n疗程疗程14天，或热退后天，或热退后3天停药，改静脉用天停药，改静脉用药为口服用药，维持数日。药为口服
25、用药，维持数日。60PPT学习交流支持治疗支持治疗n卧床休息卧床休息 n营养支持：高能量、高维生素补给营养支持：高能量、高维生素补给 n对症处理：退热、补液等对症处理：退热、补液等 61PPT学习交流并发症处理并发症处理n脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流 n急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气62PPT学习交流思考题思考题1. CAP与与HAP的定义及区别？的定义及区别？ n2. 肺炎肺炎的诊断依据的诊断依据？ n3.肺炎球菌肺炎的病理特征？肺炎球菌肺炎的病理特征？ 63PPT学习交流其初步诊断及依据其初步诊断及依据 ? ?病例分析病例分析 男性男性
26、,19,19岁岁, ,因发热因发热, ,咳嗽咳嗽, ,左胸痛二天入院。三天前淋左胸痛二天入院。三天前淋雨后出现高热雨后出现高热, ,体温达体温达39.6,39.6,畏寒畏寒, ,咳嗽咳嗽, ,伴左侧胸痛。伴左侧胸痛。 既往体健。既往体健。 体查体查:BP 100/60mmHg,:BP 100/60mmHg,急性热病容急性热病容, ,口角疱疹口角疱疹, ,左下肺叩左下肺叩诊呈浊音诊呈浊音, ,可闻及支气管呼吸音。心率可闻及支气管呼吸音。心率9898次次/ /分分, ,律齐律齐, ,无无杂音。余杂音。余( () )。 血象血象: WBC 11.9: WBC 11.910109 9/L N 88% /L N 88% X X线线: :左下肺大片密度增高影左下肺大片密度增高影 B B超超: :左胸腔少许积液。左胸腔少许积液。64PPT学习交流65PPT学习交流
