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1、FFR-FFR-临床应用临床应用FFR=FFR=FFR = = = QQmaxmaxS SQQmaxmaxN N最大充血状最大充血状态态下狭窄下狭窄远远端端压压力（力（PdPd） ）最大充血状最大充血状态态下正常血管下正常血管压压力（力（PaPa） ）存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量正常状态下时血管所能获得的最大血流量什么是FFR?（pa：主动脉压）冠脉冠脉FFR = FFR = Q Qs sQ QNNmaxmaxmaxmaxFFR = FFR = (P(Pd d-P-Pv v) / R ) / R S S(P(Pa a-P-Pv v) / R ) / R NNmaxmaxmaxmaxR
2、 RmyomyoQ QP Pv vR RmyomyoQ QP Pv vP Pa aP Pd dP Pa aP Pd dFFR = FFR = P Pd dP Pa a当使用腺苷等微循环扩张类药物的情况下什么是FFR?正常值 FFR = 1.0Pa PdPd = Pa100100存在狭窄病变FFR 1Pa PdPd Pa10070什么是FFR?是否具有临床意义？“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”, Pijls et al; The
3、 New England Journal of Medicine; Vol 334: 1703-1708 (1996)FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 88%) NOT significantSignificant1.00.800.750什么是FFR?是否行介入治疗？最佳的药物治疗PCI / 血运重建1.00.800.750加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR；结合其他的指标及临床情况，综合判断；目前常用的FFR临界值为0.8什么是FFR?FFR真正的意义在于告诉我们这个病变是否需要PCI。FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的金标准。金标准。欧洲ESCESC指南指南规定：F
4、FR为IA级临床证据。ESC指南建议：对于未经无创功能试验检查的病人，造影显示狭窄程度在50-90%的，建议进行FFR检查，根据检查结果决定是否进行PCI治疗，或者转到外科搭桥。无论患者是单支血管病变，多支病变，左主干或前降支近端病变。FFR 压力导丝的临床应用压力导丝的临床应用临界病变或模糊病变临界病变或模糊病变多支病变多支病变串联病变串联病变弥漫病变弥漫病变左主干病变左主干病变分叉病变分叉病变支架内再狭窄支架内再狭窄介入后再评价介入后再评价急性冠脉综合征急性冠脉综合征Where can we use pressure wire?临界病变或模糊病变临界病变或模糊病变多支病变多支病变串联病变串
5、联病变弥漫病变弥漫病变左主干病变左主干病变分叉病变分叉病变支架内再狭窄支架内再狭窄介入后再评估介入后再评估急性冠脉综合征急性冠脉综合征临界病变临界病变VA 10.2mm LA 7.4mmPlaque Burden 27.0% 112VA 10.8mm LA 1.74mmPlaque Burden 84.0% 2VA 12.0mm LA 8.9mmPlaque Burden 26.0% 33Mismatched Mismatched CaseCase临界病变临界病变VA 10.49mm LA 2.54mmPlaque Burden 75.7% 22VA 11.8mm LA 7.77mmPlaqu
6、e Burden 34.2% 11VA 9.14mm LA 5.08mmPlaque Burden 44.2% 33Matched Matched CaseCase临界病变临界病变Topol and Nissen Circulation 1995;92:2333-42Pijl NH, JACC 2007;49:2105 对没用功能学意没用功能学意义（即（即FFR0.75）的中度狭窄）的中度狭窄进行行PCI，并不能改善心，并不能改善心绞痛的症状，同痛的症状，同时也不会减少相关也不会减少相关药物物的使用量。的使用量。 DEFER 研究研究50-70%50-70%50-70%50-70%狭窄：仅凭造
7、影会有狭窄：仅凭造影会有狭窄：仅凭造影会有狭窄：仅凭造影会有35%35%35%35%的缺血病人被忽略治疗。的缺血病人被忽略治疗。的缺血病人被忽略治疗。的缺血病人被忽略治疗。70%70%70%70%狭窄：仅凭造影会有狭窄：仅凭造影会有狭窄：仅凭造影会有狭窄：仅凭造影会有20%20%20%20%的没有缺血的病人被过度治疗的没有缺血的病人被过度治疗的没有缺血的病人被过度治疗的没有缺血的病人被过度治疗Angiographic Versus Functional Severity of Coronary Artery Stenoses in the FAME StudyFractional Flow R
8、 versus Angiography in Multivessel Evaluation. JACC. Jan.15.2010 FAME分析（FFR与造影对比）Nam CW, et al. JACC interv 2010:3:812临界病变临界病变PCI: FFR vs IVUSWhere can we use pressure wire?临界病变或模糊病变临界病变或模糊病变多支病变多支病变串联病变串联病变弥漫病变弥漫病变左主干病变左主干病变分叉病变分叉病变支架内再狭窄支架内再狭窄介入术后再评估介入术后再评估急性冠脉综合征急性冠脉综合征 多支病多支病变（串（串联的和的和/或弥漫的多点病或弥
9、漫的多点病变）需要回答的问题是哪个或哪些狭窄引起缺血？这些狭窄都需要通过PCI治疗吗？哪些点或部分是最佳的PCI位置？需要多少支架？是多长的支架？该病人是不是搭桥的适应症？是不是药物治疗是他最好的选择？ Normal MyocardiumNormal MyocardiumMLD, Cross-sectional area and stenosis resistance are identical, but physiologic severity is different ! normal myocardium灌注面灌注面积的主要性的主要性:MLD = 1.9 mmCSA = 4.5 mm2
10、Normal MyocardiumNormal MyocardiumMLD, Cross-sectional area, and stenosis resistance areidentical, but physiologic severity is different ! 相同相同狭狭窄，窄， 正常心肌面正常心肌面积不同。不同。10010010010085856060normal myocardiumFFR = 0.60FFR = 0.85 Normal MyocardiumNormal MyocardiumNormal MyocardiumNormal MyocardiumNormal
11、MyocardiumNormal MyocardiumNormal MyocardiumNormal MyocardiumAnatomic stenosis severity and resistance is identical, but physiologic severity is different ! Identical % stenosis but different physiologic significanceSCARSCAR Normal MyocardiumNormal MyocardiumNormal MyocardiumNormal MyocardiumNormal
12、MyocardiumNormal MyocardiumNormal MyocardiumNormal MyocardiumScarScarAnatomic stenosis severity remains unchanged but physiologic severity has decreased. FFR accounts for those changes ! Previous myocardial infarction (decreased perfusion territory):60608080100100100100FFR = 0.60FFR = 0.80 26 col-sc
13、hema fcf (figuur)Coron flowCoron flow30 ml/min30 ml/minPoor collaterals, Poor collaterals, inducibleinducibleischemiaischemiaPd相同相同狭狭窄窄,同程度的同程度的侧枝循枝循环。Myocardial flowMyocardial flow35 ml/min35 ml/mincollat flowcollat flow5 ml/min5 ml/min 26 col-schema fcf (figuur)Coron flowCoron flow30 ml/min30 ml/m
14、inWell-developed collaterals,Well-developed collaterals,No inducible ischemiaNo inducible ischemiaPdMyocardial flowMyocardial flow55 ml/min55 ml/mincollat flowcollat flow25 ml/min25 ml/min相同相同狭狭窄，不同程度的窄，不同程度的侧枝循枝循环 26 col-schema fcf (figuur)Poor collaterals low FFRPoor collaterals low FFR100100Poor
15、collaterals:Poor collaterals: FFR = 0.40FFR = 0.40Pd40“One identical stenosis, but.”0 26 col-schema fcf (figuur)Good collaterals higher FFRGood collaterals higher FFR100100Good collaterals:Good collaterals: FFR = 0.80FFR = 0.80Pd80“An identical stenosis, but.”0100100FFR 0.87FFR 0.89FFR 0.88FFR 0.50在
16、造影认为的3支病变中，经FFR测量14%是3-VD43%是2-VD34%是1-VD9%是0-VD FAMEFAME分析（分析（FFRFFR与造影对比）与造影对比）多支病变FFR的应用1、需要对每支病变血管进行FFR测定2、建议静脉给予扩血管药物3、根据FFR结果，决定是否PCI。Where can we use pressure wire?临界病变或模糊病变临界病变或模糊病变多支病变多支病变串联病变串联病变弥漫病变弥漫病变左主干病变左主干病变分叉病变分叉病变支架内再狭窄支架内再狭窄介入术后再评估介入术后再评估急性冠脉综合征急性冠脉综合征0.700.70串联病变串联病变0.950.951.001
17、.00 在最大充血状态下进行PULL-BACK 1、把导丝放置于病变冠脉的远端。2、静脉连续滴注ATP或腺苷，诱导最大充血状态。3、如果FFR 0.75 (confirmed by many papers) b. For the LM 0.80 seems reasonnable (even though there are no data to do so.)左主干狭窄 213 patients with angiographically equivocal LM CADAssessment of moderate LM stenosisHamilos, M et al. Circ 2009
18、;120:1505左主干左主干狭狭窄的窄的评估估Courtesy to Dr Yun-Kyeong ChoWhere can we use pressure wire?临界病变或模糊病变临界病变或模糊病变多支病变多支病变串联病变串联病变弥漫长病变弥漫长病变左主干病变左主干病变分叉病变分叉病变支架内再狭窄支架内再狭窄介入后再评估介入后再评估急性冠脉综合征急性冠脉综合征Various size, various amount of supplying myocardiumSide branch ostial lesion is uniqueUnderlying plaque Eccentric p
19、laqueRemodeling Negative remodelingMechanisms of luminal narrowingCarina shift, plaque shift, stent struts, thrombus.Why discrepancy between anatomy and physiology?Koo BK. et al, Circ Cardiovasc Intv 2010:3:113Fractional Flow Reserve FFR vs. % diameter stenosis in Jailed side branchesPercent Stenosi
20、s (%)影像影像学学是否能是否能预测受累受累边支功能支功能学学的意的意义？Courtesy to Dr KooFFR=0.67FFR=0.67FFR=0.93FFR=0.93FFR=0.95FFR=0.95FFR=0.74FFR=0.74Courtesy of Dr Colombo and Dr AiroldiFFR=0.92FFR=0.92Seoul National University Cardiovascular Center58介入前主要分支PCI术后边支球囊扩张后边支支架后5959FFR应用的时机 分叉病变采用FFR指导（从开始到结束）整个过程是可行的。FFR指导下的分叉病变可减
21、少不必要的介入以及介入产生的并发症。复杂的分叉病变FFR的操作需要注意技巧。60Where can we use pressure wire?临界病变或模糊病变临界病变或模糊病变多支病变多支病变串联病变串联病变弥散长病变弥散长病变左主干病变左主干病变分叉病变分叉病变支架内再狭窄支架内再狭窄介入术后再评估介入术后再评估急性冠脉综合征急性冠脉综合征支架内再狭窄支架内再狭窄50 ISR lesionsNam CW, et al. AJC 2011:107:1783Fractional Flow ReservePercent Diameter Stenosisr = 0.608p 0.00129% F
22、alse positiveFFR指导下的支架内再狭窄的干预指导下的支架内再狭窄的干预50 ISR lesionsFractional Flow ReservePercent Diameter Stenosisr = 0.608p 0.00151% False negativeNam CW, et al. AJC 2011:107:1783FFR指指导下的支架下的支架内内再再狭狭窄的干窄的干预FFR指指导下的支架下的支架内内再再狭狭窄的干窄的干预Nam CW, et al. AJC 2011:107:1783Where can we use pressure wire?临界病变或模糊病变临界病变
23、或模糊病变多支病变多支病变串联病变串联病变弥散长病变弥散长病变左主干病变左主干病变分叉病变分叉病变支架再狭窄支架再狭窄介入术后再评估介入术后再评估急性冠脉综合征急性冠脉综合征支架术后评估支架术后评估(%)MACE支架支架内内再再狭狭窄窄P 0.01Nam CW. et al, Am J Cardiol 2011:107:1763支架术后评估支架术后评估80 patients (99 DESs) after successful PCI with DESFFR 0.90Nam CW. et al, Am J Cardiol 2011:107:1763支架术后评估支架术后评估Where can w
24、e use pressure wire?临界病变或者模糊病变临界病变或者模糊病变多支病变多支病变串联病变串联病变弥散长病变弥散长病变左主干病变左主干病变分叉病变分叉病变支架内再狭窄支架内再狭窄介入术后评估介入术后评估急性冠脉综合征急性冠脉综合征Where can we use pressure wire?临界病变或模糊病变临界病变或模糊病变多支病变多支病变串联病变串联病变弥漫病变弥漫病变左主干病变左主干病变分叉病变分叉病变支架内再狭窄支架内再狭窄介入手术后再评价介入手术后再评价急性冠脉综合征急性冠脉综合征最大充血最大充血药的的选择静静脉脉给药 （推荐肘正中静脉、股静脉）- 腺苷 (或者ATP）
25、 140 g/kg/min 浓度1mg/ml 高流量输注泵（剂量=体重*8.4 ml/小时） 冠脉冠脉给药- 腺苷或者ATP 40-60 g 浓度为40 g/ml. 73药物物剂量量持持续时间Adenosine Intracoronary20-80 ug5-10 seconds Intravenous140 ug/kg/min30 seconds after IV discontinuedATP Intracoronary20-80 ug30-60 seconds Intravenous140 ug/kg/min1-2 minutes after IV discontinuedPapaverine Intracoronary10-15 mg45-140 seconds74FFR真正的意义在于告诉我们这个病变是否需要PCI。FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的金标准。金标准。欧洲ESCESC指南指南规定：FFR为IA级临床证据。ESC指南建议：对于未经无创功能试验检查的病人，造影显示狭窄程度在50-90%的，建议进行FFR检查，根据检查结果决定是否进行PCI治疗，或者转到外科搭桥。无论患者是单支血管病变，多支病变，左主干或前降支近端病变。结束结束
