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1、什么(shnme)是冠心病?是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内粥样斑块堵塞, ,造成(zo chn)(zo chn)腔狭窄、闭塞, , 影响循环血流, ,导致心肌缺血、缺氧和坏死的一种心脏病动脉(dngmi)粥样硬化形成第1页/共33页第一页，共34页。危险(wixin)因素(可改变)糖尿病高脂血症高血压病(oxuybn)吸烟体力活动减少其他：肥胖等第2页/共33页第二页，共34页。危险(wixin)因素(不可改变）遗传(ychun)因素年龄性别第3页/共33页第三页，共34页。冠心病的临床(lnchun)分型1.无症状型（隐匿型）2.心绞痛型稳定型心绞痛不稳定型心绞痛3.心肌梗死型STEMI
2、急性(jxng)冠状动脉综合症NSTEMI(ACS)4.猝死型5.缺血性心肌病型第4页/共33页第四页，共34页。定义定义(dngy)(AcuteCoronarySyndrome,ACS)冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)粥样硬化斑块破粥样硬化斑块破裂裂(rupture)(rupture)或糜烂或糜烂(erosion)(erosion)，继发完全或不完全，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征根据心电图表现分为根据心电图表现分为STST段抬高型（段抬高型（STE-ACSSTE-ACS）和非和
3、非STST段抬高型（段抬高型（NSTE-ACSNSTE-ACS） 第5页/共33页第五页，共34页。分类(fnli)AcuteCoronarySyndrome，ACS非ST段抬高(tio)型ACSST段抬高(tio)型ACSST段抬高(tio)型心肌梗死：STElevationMyocardialInfarction，STEMI第6页/共33页第六页，共34页。非ST段抬高(tio)型ACS非ST段抬高(tio)型心肌梗死：Non-STElevationMyocardialInfarction，NSTEMI不稳定性心绞痛：UnstableAnginaPectoris，UAP第7页/共33页第七
4、页，共34页。第8页/共33页第八页，共34页。ACS的诊断(zhndun)临床表现心电图心肌(xnj)酶学其他：冠心病的危险因素等的评价第9页/共33页第九页，共34页。临床表现胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症状及诱发和缓解情况不典型表现：牙痛、腹痛、手臂痛、下颌痛、头痛(tutng)等并发症表现心功能不全心律失常心源性休克第10页/共33页第十页，共34页。心电图患者到达急诊后10min内完成12心电图对心电图正常，而高度怀疑STEMI患者，应该间隔510min监测ECG或持续12导联ST段监护，以发现早期(zoq)STEMI下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联第11页/共33页第十一页，共3
5、4页。心电图需要注意的要点（1）动态变化；（2）对应心肌节段的局部变化新出现的左束支传导阻滞(zzh)、胸前导联R波递增不足应警惕STE-ACSST段抬高的导联数目与死亡率相关第12页/共33页第十二页，共34页。心电图表现(bioxin)NSTE-ACS表现为T波改变，和/或ST段压低0.05mV；STE-ACS表现为至少(zhsho)两个相关联导联ST段抬高，和/或T波改变第13页/共33页第十三页，共34页。 常用(chn yn)心肌酶谱检测时间出现时间/h高峰时间/h持续时间/dTnI/TnT241024510/514CK-MB3410243-5心肌(xnj)酶标记物第14页/共33页
6、第十四页，共34页。心肌(xnj)酶标记物UAP：心肌酶谱正常或增高小于2倍NSTMI和STEMI：心肌酶谱增高大于2倍对于早期就诊病人，心肌酶谱正常应注意其是否在“空白时间窗”内一旦诊断为STEMI，应尽早再灌注治疗(zhlio)，不必等待心肌梗死的生物学指标系列的心肌酶谱监测可以用作再灌注治疗(zhlio)后再通的无创性指标第15页/共33页第十五页，共34页。急性(jxng)冠脉综合征的治疗建立静脉通路，给氧和持续ECG监测(jinc)缓解剧烈胸痛，必要时镇痛治疗硝酸酯类药物受体阻滞剂抗血小板制剂阿司匹林等第16页/共33页第十六页，共34页。非STST段抬高(ti o)(ti o)的A
7、CSACS的治疗抗栓治疗(zhlio)肠溶阿斯匹林片氯吡格雷片肝素，LMWHGPIIb/IIIa受体拮抗剂第17页/共33页第十七页，共34页。非STST段抬高(ti o)(ti o)的ACSACS的治疗早期介入治疗(zhlio)(zhlio)强化抗缺血治疗(zhlio)(zhlio)后，仍有静息或低活动量的复发性心绞痛或心肌缺血 TnT/TnI TnT/TnI升高血流动力学不稳定心电不稳定 第18页/共33页第十八页，共34页。STST段抬高(ti o)(ti o)的ACSACS治疗再灌注治疗药物溶栓直接PCI PCI CABGCABG再灌注治疗的目的(md)(md)尽早恢复冠脉血流和心肌再
8、灌注第19页/共33页第十九页，共34页。STEMISTEMI的溶栓治疗(zhlio)(zhlio)机制：以纤维蛋白溶酶激活(jhu)剂激活(jhu)血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓溶栓剂第一代：尿激酶和链激酶，非选择性第二代：rt-PA、APCAC和Pro-UK，选择性t-PA的变异体和SAK，半衰期长第20页/共33页第二十页，共34页。溶栓治疗(zhlio)(zhlio)适应症 持续胸痛半小时以上，硝酸甘油不能缓解(hun ji) (hun ji) 两个或两个以上相邻导联STST段抬高或病史提示AMIAMI和新发LBBBLBBB年龄7575岁 时间12180/110m
9、mHg180/110mmHg） 月前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌证中未包括的颅内病变(bngbin) (bngbin) 创伤性或长时间（分钟）心肺复苏或大手术（周） 最近（周）内脏出血 第23页/共33页第二十三页，共34页。相对(xingdu)(xingdu)禁忌症不能压迫的血管穿刺 链激酶等药物的既往暴露史（尤其对2 2天）或既往过敏史妊娠 活动性消化性溃疡(kuyng) (kuyng) 正在使用抗凝药：国际标准化率越高，出血危险越大 第24页/共33页第二十四页，共34页。溶栓前准备(zhnbi) (zhnbi) 立即予阿司匹林160160325mg325mg（300mg300mg
10、）和氯吡格雷300mg 300mg 化验检查血常规：注意血小板计数(j sh)(j sh)和血型 凝血谱 电解质和肾功能 准备好抢救药物（肾上腺素、阿托品、利多卡因）和除颤仪第25页/共33页第二十五页，共34页。溶栓方案(fng n)(fng n)举例Inj0.9%NS50ml+UK150万Uiv-vp30min配合治疗阿司匹林100mgQd氯吡格雷75mgQd静脉滴注UK6小时后皮下注射肝素(ns)7500U，每12小时一次，连续57d第26页/共33页第二十六页，共34页。溶栓后监测(jin c) (jin c) 胸痛症状有无缓解心电图 发病后 6 6、8 8、1010、1212、 16
11、 16、 20 20小时查 CK CK、CK-MB CK-MB 应用普通肝素时监测(jin c)APTT/ACT(jin c)APTT/ACT，每4 4小时一次 有无出血征象第27页/共33页第二十七页，共34页。溶栓再通指标(zhbio) (zhbio) 直接指征：冠状动脉造影血流达到TIMI 23级者 间接指征 2小时内，在ST段抬高最显著的导联ST段迅速回降 50% 2 3小时内胸痛基本消失 2 3小时内，出现再灌注性心律失常 血清 CK - MB酶峰提前在发病 14小时以内(y ni)或CK16小时以内(y ni) 2项或以上者考虑再通 ,但第 2与第 3项组合不能判定为再通 第28页
12、/共33页第二十八页，共34页。溶栓后常见(chnjin)并发症及处理出血轻度出血重度出血危及生命部位(bwi)的出血再灌注性心律失常再闭塞及处理：再次溶栓第29页/共33页第二十九页，共34页。直接(zhji)PCI(zhji)PCI发病12小时内，doortoballoon小于90min发病3小时内，doortoballoondoortoneedle小于1hMI36内，伴有心原性休克18h内的小于75岁患者(hunzh)伴有严重心衰的患者(hunzh)（Killip3级）第30页/共33页第三十页，共34页。药物洗脱支架药物洗脱支架(zhji)：再狭窄发生率仅为再狭窄发生率仅为5%。 PC
13、I的发展(fzhn)进程介入介入(jir)治疗史上的三座里程碑治疗史上的三座里程碑金属裸支架植入术：金属裸支架植入术：再狭窄发生率约为再狭窄发生率约为30%30%。单纯球囊扩张术：单纯球囊扩张术：再狭窄发生率高达再狭窄发生率高达50%50%第31页/共33页第三十一页，共34页。第32页/共33页第三十二页，共34页。感谢您的观看(gunkn)！第33页/共33页第三十三页，共34页。内容(nirng)总结什么是冠心病。第2页/共33页。第5页/共33页。一旦诊断为STEMI，应尽早再灌注治疗，不必等待心肌梗死的生物学指标。机制：以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓。第二代：rt-PA、APCAC和Pro-UK，选择性。活动性出血或出血素质（排除(pich)月经）。链激酶等药物的既往暴露史（尤其对2天）或既往过敏史。准备好抢救药物（肾上腺素、阿托品、利多卡因）和除颤仪。感谢您的观看第三十四页，共34页。
