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1、病例患者女性，患者女性，7171岁。反复咳嗽、咳痰岁。反复咳嗽、咳痰10+10+年，发现左肺结节年，发现左肺结节3+3+年。年。磨玻璃结节影大小无明显变化，但有由单纯型磨玻璃结节逐渐转磨玻璃结节影大小无明显变化，但有由单纯型磨玻璃结节逐渐转变为混合型磨玻璃结节，且内部实性成份增多。变为混合型磨玻璃结节，且内部实性成份增多。诊断？诊断？ 处理？处理？2 内 容u磨玻璃结节相关概念u磨玻璃结节的影像学特征u磨玻璃结节的病理类型u磨玻璃结节的处理策略3 4 定义v磨玻璃影（,）：v影像表现：肺内淡薄的稍高密度影，不掩盖血管和支气管。v非特异性征象，层厚对病灶显示影响明显，应作。v病理基础：肺泡壁增厚
2、；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。v磨玻璃结节（,）：v以为主要特点的肺部结节。5 孤立性肺结节（,）6四川大学华西医院磨玻璃结节分类v成分（是否含实性成分）：成分（是否含实性成分）：v单纯性单纯性/完全性（完全性（,）：结节内完全无实性组织）：结节内完全无实性组织成分。成分。v混合性混合性/部分实性（部分实性（,）：结节）：结节内含有实性组织内含有实性组织成分成分v分布：分布：局限性、弥漫性（严格意义上非局限性、弥漫性（严格意义上非“结节结节”）v时间：时间：v一过性、持续性一过性、持续性7 （1）单纯性与混合性：无实性成分8 ：灶性实性成分9 （2）弥漫性与局限性
3、v弥漫性弥漫性v主要见于：主要见于：v肺炎：过敏性、病毒性、放射性肺炎：过敏性、病毒性、放射性v肺水肿肺水肿v肺出血肺出血v肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症v结缔组织疾病合并间质性肺病等结缔组织疾病合并间质性肺病等10 11 v局局限限性性：v单单发发v多多发发12 （3）一过性与持续性一过性一过性：一过性主要见于：一过性主要见于：炎性疾病炎性疾病灶性出血灶性出血灶性水灶性水在肺癌筛查中的检出率约为在肺癌筛查中的检出率约为19%，其中，其中3770%为为一过性。一过性。L,.J2011;77:410-6.,.2010;255:242-51.13 一过性：14 持续性：良性：局灶性肺纤维化15 v持
4、续性：局灶性肺纤维化持续性：局灶性肺纤维化v9例局灶性肺纤维化的影像学特征：例局灶性肺纤维化的影像学特征：v性质：性质：8例（例（88.9%）为；）为；v大小：大小：11.5（4.825.5）；）；v形状：形状：55.6%（5例）圆形，仅例）圆形，仅1例例(11.1%)为多边形；为多边形；v边缘：边缘：55.6%（5例）例）光滑，仅光滑，仅1例例(11.1%)有毛刺；有毛刺；v复查：无变化。复查：无变化。v,.2007;17:2325-31.16四川大学华西医院持续性：肺腺癌原位癌相对少见表现：。17 18 磨玻璃结节与肺癌19 磨玻璃结节的影像学特征与肺癌关系#20 22四川大学华西医院魔玻
5、璃结节与肺癌的恶性概率较实性结节更高肺癌筛查中34%为恶性（18%，63%），仅7%实性结节为恶性；回顾性分析中75%为恶性。提示恶性的征象：直径8空泡征分叶征S,.2009;19:552-60.,.J2002;178:1053-7.,.2007;245:267-75.23 24 表现与病理诊断的关系v研究显示，的表现与研究显示，的表现与组织病理诊断具有良组织病理诊断具有良好的相关性；好的相关性；v2011肺腺癌国际多学肺腺癌国际多学科分类：科分类：v浸润前病变浸润前病变不典型腺瘤样增生（）不典型腺瘤样增生（）原位腺癌（）原位腺癌（）微浸润性腺癌（）微浸润性腺癌（） 贴壁生长为主，直径贴壁生长
6、为主，直径3 3 ，浸润浸润5 5 浸润性腺癌浸润性腺癌 贴壁生长为主贴壁生长为主腺泡状为主腺泡状为主乳头状为主乳头状为主微乳头状为主微乳头状为主实性为主实性为主变异型浸润性腺癌变异型浸润性腺癌,.J2011;6:244-85.25 不典型腺瘤样增生（）v的典型表现：的典型表现：v；v直径一般直径一般5 5 （少数可达（少数可达10 20 10 20 ）；）；v形态规则。形态规则。v的预后：进展缓慢，预后很好，的预后：进展缓慢，预后很好，5 5年生存率年生存率100%100%，甚至有报道认为可不临床干预。甚至有报道认为可不临床干预。,.J2012;27:240-6.,.J2006;7:80-6
7、.26 ：；10；但仍为，且形态规则。但仍为，且形态规则。注意：该病例中间高密度影为血管，非实性病注意：该病例中间高密度影为血管，非实性病灶。灶。28 原位腺癌（）v原位腺癌（）多为非粘液性，上表现为：v，密度较略高；v直径一般5；v少部分因肺泡壁塌陷而呈。v的预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。,.J2014;202224-33.,.J2012;27:240-6.,.J2011;6:244-85.,.J2001;175:1399-1407.29 30四川大学华西医院微浸润性腺癌（）v微浸润性腺癌（）：直径3，浸润5，亦多为非粘液性，上表现为：v或以磨玻璃影为主的，实性成分位于病变中央
8、，5；v直径一般10。v的预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存率可达100%。,.J2014;202224-33.,.J2011;6:244-85.31 32四川大学华西医院以上三种病变（不典型腺瘤样增生、原位癌和微浸润性腺癌）病理上均无明显浸润，表现以为主，直径逐渐增大，密度逐渐增高（见下例）；因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，5年生存率几乎都可达100%。33四川大学华西医院以上三种病变存在于同一61岁女性患者：均表现为；直径、密度逐渐增大。,5,11,14/1834 浸润性腺癌：贴壁生长为主v贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，但至少
9、一个浸润灶生长，但至少一个浸润灶5，表现为：部分实性，表现为：部分实性（）或实性结节，很少为。（）或实性结节，很少为。v预后：结节中部分为贴壁生长的肿瘤细胞，实性预后：结节中部分为贴壁生长的肿瘤细胞，实性部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的比例部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的比例越小，患者预后越好。越小，患者预后越好。,.J2014;202224-33.,.J2012;27:240-6.K,.2006;81:413-9.35 36 贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：。37 其它类型浸润性腺癌腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主v表现：v实性或以实性为主的结节/肿块。v预后：较以贴壁
10、生长为主的浸润v性腺癌差。38 实性结节或肿块39 40 的临床处理策略双肺多发性的特点与处理肺外肿瘤伴肺的特点与处理对的价值的随访原则与方案的外科手术治疗41 v多发性的特点1：非浸润性病变。v前述病例，双肺多发，均为浸润前病变。42 v多发性的特点2：多中心起源，非肺内转移v病理证据43 v多发性的特点多发性的特点2 2：多中心起源，非肺内转移：多中心起源，非肺内转移v 基因证据基因证据v检测检测2424例多发性患者结节中的或基因突变位点：例多发性患者结节中的或基因突变位点：v结果：同一患者不同病灶，或突变位点各异；结果：同一患者不同病灶，或突变位点各异；v提示：病灶间彼此独立，而非肺内转
11、移。提示：病灶间彼此独立，而非肺内转移。,.J2009;4:1490-5.44 双肺多发性多发性的特点：一般为非浸润性病变；多为多中心起源，非肺内转移。临床启示与处理：既然多发性一般为非浸润性病变且多中心起源而非转移，因此，手术切除局部病灶可达到治疗目的，无需过度化疗。45 vv肺外肿瘤伴v肺磨玻璃结节46 肺外肿瘤伴肺磨玻璃结节v特点：特点：v一般为肺原发性疾病，而非肺外肿瘤转移。一般为肺原发性疾病，而非肺外肿瘤转移。v59例肺外肿瘤患者，切除肺部，术后病理证实：例肺外肿瘤患者，切除肺部，术后病理证实：67%（40例）为恶性，但无一例是肺外转移。例）为恶性，但无一例是肺外转移。v临床启示与处
12、理：肺外肿瘤患者出现，尚不足临床启示与处理：肺外肿瘤患者出现，尚不足以诊断肿瘤肺转移，应避免原发肿瘤过度化疗以诊断肿瘤肺转移，应避免原发肿瘤过度化疗等。等。,.2008;133:1402-9.47 对的价值不同病理类型肺癌阳性率48 对敏感性差。49 主要用于实性部分的诊断。50 对的价值对的价值低。（尤其是）惰性特征诊断敏感性低；（尤其是）转移可能性小分期敏感性低。成分50%的发生淋巴结和远处转移的可能性6%，术后复发的可能性4%。主要用于实性或部分实性结节（，且实性部分10）的诊断和分期。,.J2012;27:240-6.K,.2006;81:413-9.51 的随访原则与方案v对，尤其是
13、的价值有限，因此规范的随访对患者具有重要意义。v如何随访？v随访方案应基于的生物学特性而制定：v的体积倍增时间（,）v的形态与恶性程度的关系52 ：肺腺癌的与其组织病理类型明显相关，从浸润前病变到浸肺腺癌的与其组织病理类型明显相关，从浸润前病变到浸肺腺癌的与其组织病理类型明显相关，从浸润前病变到浸肺腺癌的与其组织病理类型明显相关，从浸润前病变到浸润性腺癌，明显缩短：润性腺癌，明显缩短：润性腺癌，明显缩短：润性腺癌，明显缩短：不典型腺瘤样增生（不典型腺瘤样增生（不典型腺瘤样增生（不典型腺瘤样增生（988470988470）dd原位癌（原位癌（原位癌（原位癌（567168567168）d d浸润性
14、腺癌（浸润性腺癌（浸润性腺癌（浸润性腺癌（384212384212）d d结合不同肺腺癌相对特征的表现，不难推断：（）的生长结合不同肺腺癌相对特征的表现，不难推断：（）的生长结合不同肺腺癌相对特征的表现，不难推断：（）的生长结合不同肺腺癌相对特征的表现，不难推断：（）的生长速度明显慢于实性结节（浸润性），尤其是。速度明显慢于实性结节（浸润性），尤其是。速度明显慢于实性结节（浸润性），尤其是。速度明显慢于实性结节（浸润性），尤其是。,.J2012;27:240-6.S,.J2003;180:1255-63.53 生长缓慢54 形态与恶性程度的关系：形态与恶性程度的关系：形态与恶性程度的关系：形态
15、与恶性程度的关系：恶性概率高于实性结节恶性概率高于实性结节恶性概率高于实性结节恶性概率高于实性结节如前所述，肺癌筛查中如前所述，肺癌筛查中如前所述，肺癌筛查中如前所述，肺癌筛查中34%34%为恶性（为恶性（为恶性（为恶性（18%18%，63%63%），仅），仅），仅），仅7%7%实性结节为恶性。实性结节为恶性。实性结节为恶性。实性结节为恶性。的恶性程度高于的恶性程度高于的恶性程度高于的恶性程度高于分别表现为和的分别表现为和的分别表现为和的分别表现为和的I I期肺癌，以基底膜浸润或期肺癌，以基底膜浸润或期肺癌，以基底膜浸润或期肺癌，以基底膜浸润或400d400d作为肺癌作为肺癌作为肺癌作为肺癌“
16、 “侵袭侵袭侵袭侵袭” ”的判断标准，满足的判断标准，满足的判断标准，满足的判断标准，满足“ “侵袭侵袭侵袭侵袭” ”标准的比例（标准的比例（标准的比例（标准的比例（%）：）：）：）：67%67%、90%90%。,.J2012;27:240-6.,.2006;30:11-5.55 磨玻璃结节影像特征与增长的关系56四川大学华西医院直径增加57 出现新的实性部分58 体积增大，同时出现新的实性部分59 生物学特性小结：生长缓慢；恶性概率高于实性结节，以为甚；有恶性演进的倾向。需要长期、规范的随访60四川大学华西医院随访原则：随访原则：3C重要重要()：有恶性演进的可能；：有恶性演进的可能；持续持
17、续()：生长缓慢，随访应至少：生长缓慢，随访应至少35年或年或70岁后；岁后；仔细仔细()：注意观察结节直径、密度的变化。：注意观察结节直径、密度的变化。61 62 的外科手术治疗v外外科科手手术术在在的的治治疗疗和和诊诊断断中中具具有有重重要要作作用用，原原因因：v（尤尤其其是是）发发生生转转移移的的可可能能性性小小；v多多发发性性一一般般为为多多中中心心起起源源，而而非非肺肺内内转转移移；v肺肺外外肿肿瘤瘤患患者者的的肺肺内内一一般般也也非非肺肺外外肿肿瘤瘤转转移移；v小小活活检检和和细细胞胞学学标标本本难难以以判判断断是是否否存存在在肿肿瘤瘤浸浸润润，也也不不能能反反映映整整个个肿肿瘤瘤的的组组织织学学亚亚型型。63 小结肺内局限性、持续性一般为肺纤维化或腺癌，后者更常见；较实性结节生长缓慢，但恶性程度更高；一般为非转移性病灶；的随访主要依靠，应长期进行，至少35年，一旦直径增加和/或出现新的实性病灶，即应积极手术切除，术后预后较好。64 谢谢！谢谢！
