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1、痢 疾中医内科学-脾胃系病证8/11/20241【概述】一、定义定义:痢疾是以大便次数增多,腹痛,里急后重, 痢下赤白粘冻为主症。是夏秋季常见的肠道 传染病。特点:1、季节性夏秋季 2、传染性肠道传染(粪口),或疫疠患者接处史。8/11/20242二、文献摘要(一)病名和临床表现:1.内经称本病为“肠澼”、“赤沃”。2.诸病源候论,痢病诸候有赤白痢、脓血痢、休息痢、蛊注痢等二十一 候。3. 宋代严用和济生方痢疾论治正式启用“痢疾”之病名,“今之所谓痢疾 者,古所谓滞下是也”,一直沿用至今。(二)病因病机:1.内经指出感受外邪和饮食不节是两个致病的重要环节。2.丹溪心法痢病进一步阐明痢疾具有流行
2、性、传染性,指出:“时疫作 痢,一方一家,上下相染相似”,并认为痢疾的病因以“湿热为本”。(三)临床治疗:1. 张仲景有效方剂白头翁汤等一直为后世沿用。 2.丹溪心法痢病提出通因通用的治痢原则。 8/11/20243三、范围1.以西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾为主。2.临床上溃疡性结肠炎、放射性结肠炎、细菌性食物中毒等出现类似本节所述痢疾的症状者,均可参照辨证处理。 8/11/20244【病因病机 】痢疾的病因有外感时邪疫毒和饮食不节两方面, 病机主要为邪蕴肠腑;气血壅滞,传导失司,脂络受 伤而成痢。一、病因 1.外感时邪 2.饮食不节(洁)8/11/20245 疫毒之邪 内侵胃肠 发病骤急
3、 疫毒痢; 外感时邪 湿热之邪 湿郁热蒸 肠胃气机阻滞 湿热痢; 夏暑感寒伤湿 寒湿伤中 胃肠不和 气血壅滞 寒湿痢 嗜食肥甘厚味 食积 饮食不节(洁) 误食馊腐不洁之食物 酿生湿热 夏月恣食生冷瓜果 损伤脾胃,中阳受困 寒湿 湿热或寒湿食积之邪内蕴,肠中气机壅阻,气滞血瘀,与肠 中腐浊相搏结,化为脓血,而致本病。 二、病机8/11/20246 1、基本病机为:邪蕴肠腑;气血壅滞,传导失司,脂络受伤而成痢。 2、病位及涉及脏腑:在肠,与脾胃密切相关 ,可 涉及肾。 3、病性:痢疾的病理性质主要有虚实两方面。三、病因病机小结8/11/20247本病初期多实证1.疫毒内侵,毒盛于里,熏灼肠道,耗伤
4、气血,下痢鲜紫脓血,壮热口渴, 2.疫毒上冲于胃,使胃气逆而不降;或久痢伤正,胃虚气逆3.感湿热或湿热内生,壅滞腑气,下痢赤白,肛门灼热4.寒湿阴邪,内困脾土,脾失健运,邪留肠中,气机阻滞,下痢白多赤少 疫毒痢 噤口痢 湿热痢寒湿痢8/11/20248 下痢日久,可由实转虚或虚实夹杂,寒热并见。1.疫毒热盛伤津 湿热内郁不清,日久则伤阴、伤气 素体阴虚感邪 阴虚痢者2.脾胃素虚而感寒湿患痢 湿热痢过服寒凉药物致脾虚中寒,寒湿留滞肠 日久因脾胃虚寒,化源 不足,累及肾阳 关门不固,下痢滑脱不禁,腰酸腹冷,表现虚寒征象 3.痢疾失治,迁延日久 正虚邪恋 治疗不当,收涩太早,关门留寇阴虚痢虚寒痢休息
5、痢8/11/20249四、病势 至于痢疾的预后与转归,古人常以下痢的色、量等情况判断。下痢有粪者轻,无粪者重,痢色如鱼脑,如猪肝,如赤豆汁,下痢纯血或如屋漏者重。同时应根据其临床表现,分别病情轻重,判断病者预后,特别注意观察其邪毒炽盛情况,胃气有无衰败,阴津是否涸竭,阳气虚脱与否。一般来说,能食者轻,不能食者重。因本病虽在肠,但肠与胃密切相连,如湿热、疫毒之气上攻于胃,或久病伤正,胃虚气逆,噤口不食,表现人口即吐,则称之为噤口痢,实属危象。下痢兼见发热不休,口渴烦躁,气急息粗,甚或神昏谵语,或虽见下痢次数减少,而反见腹胀如鼓者,常见于疫毒痢及湿热痢邪毒炽盛,热人营血,邪陷心肝之重证,如不及时救
6、治,可发展为内闭外脱证。 8/11/202410【诊查要点 】一、诊断依据 1.主症:腹痛,里急后重,大便次数增多,泻下赤白脓血便。 2.兼症:暴痢起病突然,病程短,可伴恶寒,发热等;久痢起病缓慢, 反复发作,迁延不愈;疫毒痢病情严重而凶险,以儿童多见, 起病急骤,在腹痛,腹泻出现之前,即有高热神疲,四肢厥 冷,面色青灰,呼吸浅表,神昏惊厥,而痢下,呕吐并不一定 严重。 3.诱因:多有饮食不洁史,或疫疠患者接触史。 4.发病时间:急性起病者多发生在夏秋之交,久痢则四季皆可发生。 5.实验室粪便检查对本病诊断确立,非常重要。主要是大便涂片镜检和细菌培养等项目。8/11/202411二、病证鉴别
7、痢疾与泄泻 共同点 不同点 病因病机 大便性状 里急后重痢疾多发于夏秋季节,由外感时邪内伤饮食而发病,病位在胃肠,主症以大便次数增多为特点。湿热、疫毒、饮食壅滞于肠中,与气血相搏,肠道传化失司,脂膜血络受伤,腐败化为脓血大便次数虽多而量少,排赤白脓血便明显泄泻 湿邪内伤,脾虚湿盛,运化失职,湿浊内生,混杂合污而下大便溏薄,粪便清稀,或如水,或完谷不化,而无赤白脓血便,腹痛多伴肠鸣少有 8/11/202412 三、相关检查1、血常规: 2、大便常规: 3、便培养: 4、其他检查: 急性细菌性痢疾血常规检查可见白细胞及中性粒细胞增多,慢性细菌性痢疾患者血常规可见轻度贫血。8/11/202413 三
8、、相关检查1、血常规: 2、大便常规: 3、便培养: 4、其他检查: 可见大量脓细胞和红细胞,并有巨噬细胞 8/11/202414 三、相关检查1、血常规: 2、大便常规: 3、便培养: 4、其他检查: 便培养出致病菌是确诊的关键。肠阿米巴病的新鲜大便可有阿米巴滋养体或包囊。荧光抗体染色法可提供快速诊断。8/11/202415 三、相关检查1、血常规: 2、大便常规: 3、便培养: 4、其他检查: 必要时可行X线钡剂,结肠镜检查,有助于溃疡性结肠炎,放射性肠炎的诊断,亦可排除直肠肿瘤等似痢非痢的病证。8/11/202416【辨证论治 】 一、辨证要点 1.辨久暴,察虚实主次发病情况 年龄体质
9、腹痛性质 里急后重 实 初起年轻体壮腹痛胀满;痛而拒按便后暂时减轻虚 日久年老体弱腹痛绵绵,痛而喜按便后不减,坠胀甚8/11/2024172.识寒热偏重 大便形状 腹痛里急后重 兼症热痢脓血,色鲜红,甚至紫黑,浓厚黏稠腥臭腹痛剧烈,拒按明显口渴喜冷,口臭,小便黄或短赤,舌红苔黄腻,脉滑数寒痢赤白清稀,白多赤少,清淡无臭隐痛喜按,喜温不明显,有坠胀感面白肢冷形寒,舌淡苔白,脉沉8/11/202418 3辨伤气、伤血伤气:下痢白多赤少,湿邪伤及气分。伤血:赤多白少,或以血为主者,热邪伤及血分。8/11/202419二、治疗原则痢疾的治疗,应根据其病证的寒热虚实,而确定治疗原则。1.治则:热痢清之,
10、寒痢温之,初痢实则通之,久痢虚则补之,寒热交错 者清温并用,虚实夹杂者攻补兼施。 2.兼症:如下痢兼有表证者,宜合解表剂,外疏内通;夹食滞可配合消导 药消除积滞。刘河间提出的“调气则后重自除,行血则便脓自愈” 调气和血之法,可用于痢疾的多个证型,赤多重用血药,白多重 用气药。而在掌握扶正祛邪的辨证治疗过程中,始终应顾护胃气。3.禁忌:对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌,如忌过早补涩,忌峻下 攻伐,忌分利小便等,均可供临床用药之时,结合具体病情,参考 借鉴。治法总结:清肠、化湿、解毒、调气、和血、温中、收涩、 理脾等。8/11/202420三、证治分类 (一)湿热痢 1.症 状:2.证机概要:
11、3.治 法:4.代 表 方:主症:腹部疼痛,里急后重,痢下赤白脓 血,黏稠如胶冻;兼症:腥臭,肛门灼热,小便短赤;舌脉:舌苔黄腻,脉滑数。湿热蕴结,熏灼肠道,气血壅滞,脂络伤损 清肠化湿,调气和血 芍药汤加减 8/11/202421(二)疫毒痢 1.症 状:2.证机概要: 3.治 法: 4.代 表 方: 主症:大便频频,痢下鲜紫脓血,腹痛剧 烈,后重感特著;兼症:起病急骤,壮热口渴,头痛烦躁, 恶心呕吐,甚者神昏惊厥;舌脉:舌质红绛,舌苔黄燥,脉滑数或微 欲绝。疫邪热毒,壅盛肠道,燔灼气血 清热解毒,凉血除积 白头翁汤合芍药汤加减 8/11/202422(三)寒湿痢 1.症 状:2.证机概要:
12、 3.治 法: 4.代 表 方: 主症:腹痛拘急,痢下赤白黏冻,白多赤少, 或为纯白冻,里急后重 ;兼症:口淡乏味,脘胀腹满,头身困重;舌脉:舌质或淡,舌苔白腻,脉濡缓。寒湿客肠,气血凝滞,传导失司 温中燥湿,调气和血 不换金正气散加减 8/11/202423(四)阴虚痢1.症 状:2. 证机概要: 3. 治 法: 4. 代 表方: 主症:痢下赤白,日久不愈,脓血黏稠,或 下鲜血,脐下灼痛,虚坐努责;兼症:食少,心烦口干,至夜转剧;舌脉:舌红绛少津,苔腻或花剥,脉细数。阴虚湿热,肠络受损 养阴和营,清肠化湿 黄连阿胶汤合驻车丸加减 8/11/202424(五)虚寒痢1.症 状 :2.证机概要:
13、 3.治 法: 4.代 表 方: 主症:腹部隐痛,缠绵不已,喜按喜温,痢下 赤白清稀,无腥臭,或为白冻,甚则滑 脱不禁,肛门坠胀,便后更甚;兼症:形寒畏冷,四肢不温,食少神疲,腰膝 酸软;舌脉:舌淡苔薄白,脉沉细而弱。脾肾阳虚,寒湿内生,阻滞肠腑 温补脾肾,收涩固脱 桃花汤合真人养脏汤 8/11/202425(六)休息痢1.症 状 :2.证机概要: 3.治 法 : 4.代 表 方: 主症:下痢时发时止,迁延不愈,发时大便次 数增多,夹有赤白黏冻;兼症:常因饮食不当、受凉、劳累而发,腹胀 食少,倦怠嗜卧;舌脉:舌质淡苔腻,脉濡软或虚数。病久正伤,邪恋肠腑,传导不利 温中清肠,调气化滞 连理汤加减
14、 8/11/202426 正如景岳全书所说: “泻浅而痢深,泻 轻而痢重,泻由水谷不分,出于中焦,痢以脂血 伤败,病在下焦”。当然,泻、痢两病在一定条件 下,又可以相互转化,或先泻后痢,或先痢而后 转泻。 一般认为先泻后痢病情加重,先痢后泻为 病情减轻。8/11/202427 痢疾初起之时,以实证、热证多见,宜 清热化湿解毒,久痢虚证、寒证,应以补虚 温中,调理脾胃,兼以清肠,收涩固脱。治 疗上有清肠、化湿、解毒、调气、和血、温 中、收涩、理脾等。8/11/202428 对迁延不愈之久痢,因病情复杂,正气 已虚,而余邪积滞又未尽,若单纯补涩,则 积滞不去,贸然予以通导,又恐伤正气。此 时治宜兼
15、顾,于补益之中,佐以清肠导下祛 积,扶正祛邪,权衡运用。8/11/202429方 义: 本方具有调气行血,清热解毒的作用,适用于治疗赤多白 少,肛门灼热之下痢。常 用 药:黄芩、黄连清热燥湿解毒 芍药、当归、甘草行血和营,以治脓血 木香、槟榔、大黄行气导滞,以除后重 金银花清热解毒 少佐肉桂辛温通结 加 减:热重于湿者配白头翁、秦皮、黄柏清热解毒 瘀热较重加地榆、丹皮、苦参凉血行瘀 湿重于热去当归,加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿 饮食积滞加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞 食积化热可加用枳实导滞丸行气导滞,泻热止痢,乃通因 通用法。 初起,若兼见表证可用解表法,用荆防败毒散,解表举陷, 逆流挽
16、舟; 如表邪未解,里热已盛用葛根芩连汤表里双解。8/11/202430方 义: 前方以清热凉血解毒为主,后方能增强清热解毒之功,并有调气和 血导滞作用,两方合用对疫毒深重,壮热口渴,腹痛,里急后重,下痢 鲜紫脓血者有良效。常 用 药: 白头翁、黄连、黄柏、秦皮清热化湿,凉血解毒 金银花、地榆、牡丹皮清热凉血 芍药、甘草调营和血 木香、槟榔调气导滞加 减: 热毒秽浊壅塞肠道加大黄、枳实、芒硝通腑泄浊; 热毒深入营血痉厥,神昏高热用犀角地黄汤、紫雪丹以清营凉 血开窍; 热极风动,痉厥抽搐者加羚羊角、钩藤、石决明以熄风镇痉; 暴痢致脱急服独参汤或参附汤,加用参麦注射液等以益气固脱8/11/20243
17、1方 义: 本方有燥湿运脾作用,可用于治疗寒湿内盛白多赤少之下痢。常 用 药: 藿香芳香化湿 苍术、半夏、厚朴运脾燥湿 炮姜、桂枝温中散寒 陈皮、大枣、甘草行气散满,健脾和中 木香、枳实理气导滞加 减: 痢下白中兼赤者加当归、芍药调营和血; 脾虚纳呆者加白术、神曲健脾开胃; 寒积内停,腹痛,痢下滞而不爽加大黄、槟榔,配炮姜、 肉桂,温通导滞; 暑天感寒湿而痢者可用藿香正气散加减,以祛暑散寒, 化湿止痢。 8/11/202432方 义: 前方坚阴清热,后方寒热并用,有坚阴养血、清热化湿作用,两方合用,可增强坚阴清热之效,坚阴养血而不腻滞,清热化湿而不伤阴,适用于湿热日久伤阴之证。 常 用 药:
18、黄连、黄芩、阿胶清热坚阴止痢 芍药、甘草、当归养血和营,缓急止痛 少佐干姜以制芩、连苦寒太过 生地榆凉血止血而除痢加 减: 虚热灼津而见口渴、尿少、舌干者可加沙参、石斛以养阴生津; 如痢下血多者可加丹皮、旱莲草以凉血止血; 若湿热未清,有口苦、肛门灼热者可加白头翁、秦皮清解湿热。8/11/202433方 义: 前方能温中涩肠后方兼能补虚固脱,两方共用可治疗脾肾虚寒, 形寒肢冷,腰膝酸软,滑脱不禁的久痢。常 用 药: 人参、白术、干姜、肉桂温肾暖脾 粳米、炙甘草温中补脾 诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂收涩固脱 当归、白芍养血行血 木香行气止痛加 减: 积滞未尽应少佐消导积滞之品,如枳壳、山楂、神曲
19、等 痢久脾虚气陷,导致少气脱肛可加黄芪、柴胡、升麻、党参 以补中益气,升清举陷8/11/202434方 义: 本方有温中补脾兼清湿热的作用,用于治疗下痢日久,正虚邪恋,倦怠食少,遇劳而发,时发时止之证。常 用 药: 人参、白术、干姜、茯苓、甘草温中健脾 黄连清除肠中湿热余邪 枳实、木香、槟榔行气化滞加 减: 脾阳虚极,肠中寒积不化,遇寒即发,症见下痢白冻,倦怠少食, 舌淡苔白,脉沉者温脾汤加减以温中散寒,消积导滞; 久痢兼见肾阳虚衰,关门不固者宜加肉桂、熟附子、吴茱萸、 五味子、肉豆蔻以温肾暖脾, 固肠止痢。8/11/202435例一 怀x,30余岁。初次所下之痢,赤白参半,继则纯下赤痢,继则
20、变为腥臭,血水夹杂脂膜,或如烂炙,时时腹中切痛,心中烦躁,不能饮食。其脉弦而微数,一呼吸约五至重按有力,知其内热,其热下移肠中,酿为痢疾。调治失宜,痢久不愈,肠中脂膜为痢所侵,变为溃疡性而下注。当用治疮治痢之药,合并治之,以清热解毒,化瘀生肌。 金银花30克 生白芍18克 粉甘草9克 旱三七9克(细末) 鸦胆子60粒(去皮,拣成实者)。共药五味,先将三七、鸦胆子,用白糖水各送服一半,即将余三味煎汤服。当日煎渣再服,亦先服所余三七及鸦胆子(此方载衷中参西录名解毒生化丹)。 如法服药1剂,腹疼即止,脉亦缓和,所便巳见粪色,次数亦减。继投以通变白头翁汤,服2剂痊愈。 8/11/202436例二 X
21、X,60余岁。 患痢疾,便下脓血,呕恶频作,不食数日,神识模糊,奄奄一息,弥留床上巳二日余。认为症系湿热交阻,逆冲胃口,以致噤口不食,毒邪炽盛,导致神志昏迷。乃处以双炭饮方。 金银花炭6克 熟军炭2.4克 板蓝根15克 赤芍9克 白术6克 鸡内金9克 黄芩6克 连翘6克 陈皮38/11/202437例三 魏x,患署温,继转赤痢,住院两月不愈。点滴坠痛,日五、六十行。中气败坏,食不得下,频频干呕,舌绛津涸,入暮仍感热潮,精神颇觉恍惚,奄奄一息。脉沉细而数,既坚搏,又弱涩。内伏之邪甚炽,外之余邪未净,固当权衡轻重,里急治里,寓清外于清里之中,勿使合邪内并,而以除热者救阴,坚阴者扶正。拟方: 白头翁
22、9克 青蒿梗45克 薄荷梗15克 黄连、苦参 各45克 厚朴6克 广木香3克 炒地榆9克 白芍 18克 甘草3克 服药一周平平,似效不效,惟皮肤微似汗,暮热不作。慕方去青蒿、薄荷,白头翁加为12克,并加马齿苋12克,续服一周,坠痛锐减,痢减三分之一。前方加知母、瓜萎根各9克,再服一周,痢减三分之二,脓血渐少,食思渐佳。前方去苦参,白芍改为12克,加归身12克、生苡仁18克,又服一周,痢止,病巳向愈,惟倦怠乏力,不能久坐步履,前方去马齿苋,减芩连用量之半,守服10剂,精神食欲迭加,病渐愈。 8/11/202438 评按痢疾是以腹痛、里急后重,利下赤白脓血为特征的夏秋季常见病之一。临床分为湿热痢,
23、疫毒痢、虚寒痢,休息痢等。严重时可形成噤口痢。例一证情逐渐加重,以致泄下血水夹杂脂膜或如烂炙。张氏认为系因肠中脂膜为痢所侵,变为溃疡性而下注。瘀热生毒、肠中溃烂,治必化腐生肌,以救肠中之腐烂,本方药少力专,重用银花清热解毒,芍药、甘草缓急止痛,独特之处在于鸦胆子与野三七之用。他认为:“东西医治痢之药,其解毒清血之力,远不如鸭胆子,其防腐生肌之力,远不如野三七。且于挟虚之痢,而不知辅以山药、人参,于挟热之痢而不知重用石膏,宜其视赤痢为至险之症,而治之恒多不收全功也”。实属经验之谈,值得借鉴。例二为噤口痢。朱氏认为疫痢为湿热毒邪蕴滞于肠所致。毒肆于下,则腹痛,下痢脓血,热蒸于上,则口渴烦躁,噤口呕吐。他自拟双炭饮,其中金银花炭,熟军炭,既入血分清解血中毒热,又不失“痢无补法”之意。并认为用本方治疗重笃危症效果良好,值得推荐。8/11/202439例三赤痢迁延日久,中气败坏,奄奄一息。正气虽衰而内伏之邪热尚炽,外受余邪未尽,孰能闭门留寇,固当权衡轻重,里急治里,寓清外于清里之中,勿使合邪内并,除热以救阴,坚阴以扶正,病情虽已奄奄而药当通神。 8/11/202440谢谢大家8/11/202441