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1、癌症三阶梯止痛2015级学术二班 邵和一疼痛的定义国际疼痛协会（IASP）疼痛疼痛：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤。总疼痛（疼痛（total pain）：是各种因素所致疼痛的总称，其中包括躯体因素、心理因素、精神因素、社会及经济因素等。疼痛的分类疼痛的评估（1）数字分）数字分级法（法（NRS法）法）（2）根据主）根据主诉疼痛程度分疼痛程度分级法（法（VRS法）法）（3）目）目测模模拟法（法（VAS划划线法）法）根据主诉疼痛程度分级法（VRS法） 0级：无疼痛：无疼痛级（轻度度）：有有疼疼痛痛但但可可忍忍受受，生生活活正正常常，睡眠无干睡眠无干扰。级（中中度
2、度）：疼疼痛痛明明显，不不能能忍忍受受，要要求求服服用止痛用止痛药，睡眠受干，睡眠受干扰。级（重重度度）：疼疼痛痛剧烈烈，不不能能忍忍受受，需需用用止止痛痛剂，睡睡眠眠受受严重重干干扰，可可伴伴植植物物神神经紊紊乱乱或或被被动体位。体位。癌症疼痛的治疗原则综合治疗：癌痛综合治疗是指根据癌痛患者的机体状况，疼痛的不同程度、性质及原因，合理的、有计划的应用现有的治疗手段。从无创性和低危险性方法开始，然后再考虑有创性和高危险性方法。治疗目的对于早期、正接受积极抗癌治疗的患者，治疗目的是充分缓解癌痛，使患者能耐受抗癌治疗所必需的诊治措施，从而提高抗癌治疗效果；对于晚期患者，目的是充分缓解癌痛、改善其生
3、活质量，并达到相对无痛苦的死亡。最初以疼痛不影响睡眠（增加无痛睡眠时间）为目标；其次以在白天安静时无疼痛（解除休息时疼痛）为目标；最后以站立、活动时无疼痛（解除站立或活动时疼痛）为目标。癌痛的药物治疗 三阶梯镇痛疗法 1982年WHO提出三阶梯止痛原则：根据疼痛的不同程度、性质和原因，单独和（或）联合应用非甾体抗炎药（NSAID）、弱阿片类药物、强阿片类药物，配合其他必要的辅助药。口服给药按阶梯给药按时给药剂量个体化注意具体细节I：非阿片类辅助药II：非阿片类弱阿片类辅助药III：非阿片类强阿片类辅助药IV：侵袭性治疗（局部麻醉等）常用非甾体（NSAID）止痛药品简表药品半衰期(h)常用剂量(
4、mg/46h)用药途径主要不良反应最大剂量(mg/d)阿司匹林232501000口服过敏、胃肠反应、血小板功能障碍4000扑热息痛（对乙酰氨基酚）235001000口服肝肾毒性4000布洛芬2200400口服胃肠道反应、血小板减少1600消炎痛232550口服直肠消化道反应、头痛、头昏粒细胞、血小板减少、过敏200100意施丁2575/12h口服胃肠道反应200弱阿片类止痛药物简表药品半衰期(h)常用剂量(mg/46h)作用持续时间(h)给药途径主要副作用可待因2.5439起始304口服肌注轻度恶心、呕吐、便秘、头晕路盖克(扑热息痛+双氢可待因)12片口服轻度胃肠道反应、肝功异常强痛定（布桂嗪
5、）306050100口服肌注偶有恶心眩晕、困倦曲马多(奇曼丁)501005010045口服肌注头晕、恶心呕吐、出汗、嗜睡、排尿困难少见皮疹、血压下降强阿片类药物简表药物半衰期(h)常用有效剂量给药途径作用持续时间（h）主要副作用盐酸吗啡2.5530mg/q4hq6h10mg/q4hq6h口服肌注.皮下45便秘.呕吐恶心.嗜睡排尿困难呼吸抑制硫酸吗啡控释片(美施康定片)1030mg/q12h口服812同上盐酸吗啡控释片(美菲康)1030mg/q12h口服812同上芬太尼透皮贴剂2575ug/h透皮给药、贴剂72与吗啡相似，但程度轻阿片类药物剂量换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg
6、非胃肠道:口服=1:3可待因130mg200mg非胃肠道:口服=1:1.2吗啡(口服):可待因(口服)=1:6.5芬太透皮贴剂25ug/h(透皮)芬太尼透皮贴剂ug/h q72h剂量=1/2*口服吗啡mg/d剂量羟考酮1520mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）1:0.5辅助用药简表药物常用剂量（mg）途径适应证主要不良反应皮质醇类地塞米松1636/d24/d静注口服脑转移,脊髓压迫,脉管阻塞性疼痛改善食欲和心情体重增加、胃溃疡、高血压、水肿、易感染、兴奋、情绪不稳定抗惊厥药卡马西平300600/d口服神经损伤撕裂痛、放电样痛、烧灼痛、化疗药外渗所致疼痛头昏、困倦、视力模糊、复视、平衡障碍、脊髓抑
7、制、肝损害、皮疹抗抑郁药 多虑平 百忧解150300/d2040qd口服口服增加阿片类药效,改善心情同上少见偶见纳差、不安失眠NMDA受体拮抗剂 右美沙芬1020TidQid口服止咳、神经痛、增强吗啡药效偶有头晕、头痛困倦、纳差、便秘弱化二阶梯止痛药泰勒宁（对乙酰氨基酚500mg羟考酮5mg） 1片330mg 口服吗啡阿片类临床应用注意事项出现中度以上疼痛应早期应用，用足剂量，经常根据病情调整剂量。应用阿片类药物同时应重视对药物副作用的预防。疼痛加剧时要增加单次药物剂量，而不要增加给药次数。接受即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍，以防痛醒。控释片不可碾碎应用。应用阿片类药物治疗时应有疼痛强度及剂
8、量滴定的记录。镇痛药物的给药途径口服给药经皮吸收给药直肠给药舌下含服给药肌肉注射静脉给药皮下途径 ：自控镇痛（PCA）可选择的途径:鼻腔给药、硬膜外腔给药和蛛网膜下腔注射、脑室内注射、吸入给药 关于吗啡的注意事项吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵。研究较深，已能从多方面了解其特点，如药代动力学方面及副作用等。起作用时间与半衰期相等。可随时增加剂量。可经多种途径给药：1）口服止痛时间长，并发症少，无效时可增加剂量。2）当不能口服时，可选用以下途径，如经直肠、静脉点滴、肌肉或皮下注射、硬膜外或蛛网膜腔。阿片类药理影响(1)生理依赖（身体依赖）：药物连续使用一段时间后，突然停药或注射
9、拮抗剂时将出现戒断综合征。(2)耐受性特点：随反复用药之后，作用下降，作用时间也缩短，此时需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果。 生理依赖和耐受性乃用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的继续使用。(3)心理依赖(精神依赖，亦即所谓“成瘾”)：这是一种反映心理异常的行为表现，患者不由自控地和不择手段地渴望得到药物，目的是为了达到“欣快感”。医生和患者常因过分担心“成瘾”而不敢用足所需止痛药剂量.实际上，多年来国际经验表明，用阿片类药物治疗癌痛，产生心理依赖者实属罕见。Porter曾报告称，在11882例患者中有4例发生精神依赖。Perry等10000例中发生精神依赖者一例也没有
10、，报告对用吗啡治疗癌痛产生精神依赖问题大可不必担心。哌替啶（杜冷丁）的弃用哌替啶的止痛作用为吗啡的1/8,对剧烈疼痛其效 果 不 及 吗 啡 ,它 止 痛 作 用 时 间 可 维 持2.53.5h,吗啡为46h,若要得到与每4h注射吗啡10mg相等的止痛作用,就必须注射哌替啶100150mg每3h一次。哌替啶在体内代谢成去甲哌替啶,具有中枢神经毒作用，其止痛效能为哌替啶的一半,神经毒作用却是哌替啶的两倍,因此,大剂量重复使用或连续输注必然造成去甲哌替啶积聚,促使出现神经中毒症状,如震颤、抽搐、肌阵挛和癫痫发作。故哌替啶只可用于短时的急性疼痛,对需要长期连续应用的慢性疼痛或癌症痛应属禁忌。冬眠异丙嗪50mg氯丙嗪50mg静点吗啡泵入ThanX!
