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1、骨科深静脉血栓的预防和护理骨科深静脉血栓的预防和护理静脉血栓栓塞的流行病学（静脉血栓栓塞的流行病学（国外）国外）DVT流行病学（外科各专业）流行病学（外科各专业） 2004 ACCP 7普外普外25%妇科妇科16%髋关节置换髋关节置换50-60%膝关节置换膝关节置换40-84%多发性创伤多发性创伤50%心肌梗塞心肌梗塞24%脑外科脑外科22%脊髓损伤脊髓损伤67-100%中风中风55%骨科大手术后骨科大手术后DVTDVT的发生率（国内）的发生率（国内）uu邱贵兴等报道邱贵兴等报道 （THA THA 及及 TKA TKA 术后术后 DVT DVT 发生率）发生率） 低分子肝素预防组低分子肝素预防
2、组 11.8% (8/68)11.8% (8/68) 未预防组未预防组 30.8%(16/52)30.8%(16/52) 两组术后下肢两组术后下肢 DVT DVT 发生率有明显差异发生率有明显差异 ( ( P P 0.05 )0.05 )uu余楠生等报道余楠生等报道 （2001200520012005） 髋关节置换术后髋关节置换术后 20.6%(83/402)20.6%(83/402) 膝关节置换术后膝关节置换术后 58.2% (109/187) 58.2% (109/187) uu过去人们认为亚洲人过去人们认为亚洲人DVTDVT及及PEPE发生率低发生率低, ,但据不完全统计但据不完全统计,
3、 ,情况并非如此。亚洲骨科大手术情况并非如此。亚洲骨科大手术后深静脉血栓发生流行病学研究后深静脉血栓发生流行病学研究(AIDA)(AIDA)发现在亚洲发现在亚洲, ,骨科大手术后骨科大手术后DVTDVT发生为发生为31%(61/20331%(61/203例例) )。沉默的杀手沉默的杀手 大多数的大多数的DVT是没有症状的是没有症状的n n只有只有只有只有25%25%的的的的DVTDVT病人有临床症状。病人有临床症状。病人有临床症状。病人有临床症状。n n临床症状多为呼吸困难，气促，胸痛，晕厥，咯血等，不明显，不临床症状多为呼吸困难，气促，胸痛，晕厥，咯血等，不明显，不临床症状多为呼吸困难，气促
4、，胸痛，晕厥，咯血等，不明显，不临床症状多为呼吸困难，气促，胸痛，晕厥，咯血等，不明显，不典型。典型。典型。典型。n n在成年病人的常规尸解中检出在成年病人的常规尸解中检出在成年病人的常规尸解中检出在成年病人的常规尸解中检出1.5-30%1.5-30%的病例有血栓。的病例有血栓。的病例有血栓。的病例有血栓。n n众所周知众所周知众所周知众所周知DVTDVT很可能没有症状而首发表现就是致命的肺栓塞。很可能没有症状而首发表现就是致命的肺栓塞。很可能没有症状而首发表现就是致命的肺栓塞。很可能没有症状而首发表现就是致命的肺栓塞。n n下表下表下表下表 OMEARA 1998 OMEARA 1998 F
5、rom the “Department of Orthopedic Surgery” From the “Department of Orthopedic Surgery” PEPE引起的死亡人数引起的死亡人数引起的死亡人数引起的死亡人数195195死前有死前有死前有死前有DVTDVT症状的百分比症状的百分比症状的百分比症状的百分比3737（19%19%）入院时有入院时有入院时有入院时有PEPE临床症状的人数临床症状的人数临床症状的人数临床症状的人数4 4（2 2）血栓造成的危害血栓造成的危害n n美国每年有美国每年有美国每年有美国每年有600,000DVT600,000DVT病人，病人，病人
6、，病人，50,00050,000到到到到200,000200,000死于死于死于死于PEPEn nDVT 3DVT 3年后血栓后综合症的发生率为年后血栓后综合症的发生率为年后血栓后综合症的发生率为年后血栓后综合症的发生率为35%-69%35%-69%，5 5年后的发生年后的发生年后的发生年后的发生 率为率为率为率为49%-100%49%-100%。n nDVTDVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVTDVTn n在美国在美国在美国在美国DVTDVT的发病率仅次于冠心病和高血
7、压居第三位。的发病率仅次于冠心病和高血压居第三位。的发病率仅次于冠心病和高血压居第三位。的发病率仅次于冠心病和高血压居第三位。目前在美目前在美目前在美目前在美 国深静脉血栓导致的死亡位列死亡原因的前十位。国深静脉血栓导致的死亡位列死亡原因的前十位。国深静脉血栓导致的死亡位列死亡原因的前十位。国深静脉血栓导致的死亡位列死亡原因的前十位。 血栓造成的影响血栓造成的影响深静脉血栓深静脉血栓腿部深静脉内血凝块的形成和发展腿部深静脉内血凝块的形成和发展 慢性静脉血流不足慢性静脉血流不足腿部深静脉的静脉瓣损伤会导致压力升高，浅腿部深静脉的静脉瓣损伤会导致压力升高，浅 表静脉内升高的压力导致血管永久性的扩张
8、表静脉内升高的压力导致血管永久性的扩张 栓子栓子通过尸解从髂静脉脱落的栓子通过尸解从髂静脉脱落的栓子 静脉溃疡静脉溃疡腿部静脉扩张和静脉瓣功能不正常导致组织坏死腿部静脉扩张和静脉瓣功能不正常导致组织坏死 脚部静脉炎脚部静脉炎脚部静脉炎症脚部静脉炎症 The Fate of DVTEmbolusInfarcted areaMultiple emboliDeep Vein ThrombosisDeep Vein Thrombosis栓塞严重性栓塞严重性n n大面积栓塞大面积栓塞大面积栓塞大面积栓塞 （50% 50% 的肺循环）的肺循环）的肺循环）的肺循环）n n 严重缺氧严重缺氧严重缺氧严重缺氧n
9、 n 心血管功能衰竭心血管功能衰竭心血管功能衰竭心血管功能衰竭n n 死亡死亡死亡死亡n n 有症状的非大面积栓塞有症状的非大面积栓塞有症状的非大面积栓塞有症状的非大面积栓塞n n 呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭n n 无症状无症状无症状无症状PEPEn n 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压血栓的形成血栓的形成Virchow(1840)三元图三元图n血液淤滞血液淤滞 血液循环流速减慢。静脉血液淤滞发生在术中及延长的术后卧床时间。n血管壁损伤血管壁损伤 发生在手术肢的操作过程中如全膝或全髋成型术中要扭曲血管。静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤。n凝结改变凝结改变 术后血液中促凝
10、血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，损伤组织处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。 DVTDVT的常见部位的常见部位DVT常见部位常见部位左髂静左髂静脉脉股静脉股静脉股深静股深静脉末端脉末端位于内收肌位于内收肌管的腘静脉管的腘静脉腓肠肌肌腓肠肌肌内静脉内静脉胫骨后静胫骨后静脉脉血栓形成的部位血栓形成的部位股静脉股静脉 OMeara骨科杂志骨科杂志n肺栓塞主要都是从近端肺栓塞主要都是从近端DVT而来，而来，75%的致命性肺的致命性肺栓塞都与股静脉栓塞都与股静脉DVT有关。有关。n骨科病人骨科病人80-90%的的DVT都发生在手术肢。都发生在手术肢。n股静脉血栓可自行生成，不需由小腿血栓向近端延伸。
11、股静脉血栓可自行生成，不需由小腿血栓向近端延伸。血栓形成的部位血栓形成的部位股静脉股静脉每个尸解研究都证明了手术过程每个尸解研究都证明了手术过程中大腿的弯曲和内收都造成了血中大腿的弯曲和内收都造成了血管的折叠和扭曲管的折叠和扭曲骨科手术发病率高的原因骨科手术发病率高的原因n下肢扭动和止血带导致下肢扭动和止血带导致血液停滞血液停滞n术中长时间被动体位、术中使用术中长时间被动体位、术中使用止血带、过度旋转和牵拉下肢及止血带、过度旋转和牵拉下肢及骨髓泥聚合产热使邻近骨髓泥聚合产热使邻近血管内皮血管内皮损伤损伤n人工关节置换术病人多属高龄，人工关节置换术病人多属高龄，因大多合并多器官功能减退或合因大多
12、合并多器官功能减退或合并器质性病变致并器质性病变致血液呈高凝状态血液呈高凝状态深静脉血栓形成的预防方法深静脉血栓形成的预防方法n n药物方法药物方法药物方法药物方法有出血副作用有出血副作用有出血副作用有出血副作用n n西药方面西药方面西药方面西药方面n n低分子肝素（低分子肝素（低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）（）（）（）（速碧凝、万脉舒速碧凝、万脉舒速碧凝、万脉舒速碧凝、万脉舒）n n低剂量肝素（低剂量肝素（低剂量肝素（低剂量肝素（LDHLDH）n n口服抗凝剂（口服抗凝剂（口服抗凝剂（口服抗凝剂（利法沙班利法沙班利法沙班利法沙班）n n中药方面中药方面中药方面中药方面n n 红花
13、注射液红花注射液红花注射液红花注射液n n 灯盏花素灯盏花素灯盏花素灯盏花素n n物理（机械）方法物理（机械）方法物理（机械）方法物理（机械）方法方便，安全，无副作用方便，安全，无副作用方便，安全，无副作用方便，安全，无副作用n n早期活动，抬高下肢早期活动，抬高下肢早期活动，抬高下肢早期活动，抬高下肢n n梯度压力弹力袜（梯度压力弹力袜（梯度压力弹力袜（梯度压力弹力袜（ESES）n n间歇充气压力泵（间歇充气压力泵（间歇充气压力泵（间歇充气压力泵（IPCIPC）齐鲁护理杂志2010年第16卷第10期 药物预防的缺陷药物预防的缺陷 出血副作用出血副作用 伤口或关节出血伤口或关节出血 硬膜外血肿
14、硬膜外血肿 “由于使用低分子肝素作为外科手术，由于使用低分子肝素作为外科手术，TKR，THR及脊髓外科手术及脊髓外科手术后后DVT预防方法，此类并发症的发生率为预防方法，此类并发症的发生率为 90%。” 耽误时机耽误时机 “ “血栓血栓血栓血栓5050在术中形成，术中和术后当日发生率最高。在术中形成，术中和术后当日发生率最高。在术中形成，术中和术后当日发生率最高。在术中形成，术中和术后当日发生率最高。” ” OMeara OMeara 全髋成形术全髋成形术全髋成形术全髋成形术 “ “手术当日是危险性最高的时段，低分子肝素在这段时期不能作为预防手术当日是危险性最高的时段，低分子肝素在这段时期不能
15、作为预防手术当日是危险性最高的时段，低分子肝素在这段时期不能作为预防手术当日是危险性最高的时段，低分子肝素在这段时期不能作为预防方法。方法。方法。方法。” ” WoolsonWoolson and Knudson and Knudson2001 Chest Guidelines抗凝剂的副反应抗凝剂的副反应n n一个前瞻性随机对照实验对一个前瞻性随机对照实验对一个前瞻性随机对照实验对一个前瞻性随机对照实验对10,00010,000个病人中的个病人中的个病人中的个病人中的5252个进行了研究，证个进行了研究，证个进行了研究，证个进行了研究，证明了抗凝剂在择期全髋置换术病人中的出血并发症的危险性。明
16、了抗凝剂在择期全髋置换术病人中的出血并发症的危险性。明了抗凝剂在择期全髋置换术病人中的出血并发症的危险性。明了抗凝剂在择期全髋置换术病人中的出血并发症的危险性。1616全髋成形术出血危险全髋成形术出血危险大出血大出血小渗血小渗血 “抗凝剂只能改变血液高抗凝剂只能改变血液高凝状态，不能解决血液淤凝状态，不能解决血液淤积和血管壁损伤的血栓形积和血管壁损伤的血栓形成因素。成因素。” Virchows Triad血栓的形成血栓的形成Virchow(1840)三元图三元图物理（机械）预防物理（机械）预防安全安全安全安全方便方便方便方便无创无创无创无创物理（机械）预防物理（机械）预防机械预防性治疗的作用血
17、流缓慢血流缓慢凝结改变凝结改变血管壁血管壁损伤损伤使用不同预防方法对三因素的作用使用不同预防方法对三因素的作用血流缓慢血流缓慢血管壁损血管壁损伤伤凝结改变凝结改变间歇充气间歇充气压力泵压力泵梯度压力梯度压力袜袜间歇充气间歇充气压力泵压力泵梯度压力梯度压力袜袜药物药物1.加快血液流速血液淤滞加快血液流速血液淤滞2.增加纤溶活性凝结改变增加纤溶活性凝结改变人体工程学设计人体工程学设计T.E.D. 抗栓袜T.E.D. - 并非如此简单“ “ 尽管梯度压力弹力袜外表看上去很简单，但是其中尽管梯度压力弹力袜外表看上去很简单，但是其中尽管梯度压力弹力袜外表看上去很简单，但是其中尽管梯度压力弹力袜外表看上去
18、很简单，但是其中的设计却很复杂，对于技术细节的关注可以得到有的设计却很复杂，对于技术细节的关注可以得到有的设计却很复杂，对于技术细节的关注可以得到有的设计却很复杂，对于技术细节的关注可以得到有效的预防方法。效的预防方法。效的预防方法。效的预防方法。” ” J. J. CapriniCaprini, MD, MD低压袜（预防型）1.1.最适合卧床病人的梯度压力最适合卧床病人的梯度压力 ，被证明可以增加血流速度至少被证明可以增加血流速度至少138%。（。（Archives of Surgery Vol. 110, February 1975 ）2.加快血液流速血液淤滞加快血液流速血液淤滞n n通过
19、特定的梯度压力促进腿部的血液回流，通过特定的梯度压力促进腿部的血液回流， 减少血栓形成，同时也可减轻水肿、静脉曲减少血栓形成，同时也可减轻水肿、静脉曲张的疼痛和不适。张的疼痛和不适。n n压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏TED特点之二特点之二TED编织方法编织方法经纬编织法经纬编织法n横向：莱卡弹力丝环行编织（弹性大）横向：莱卡弹力丝环行编织（弹性大）n纵向：尼龙纵向：尼龙（弹性小，无压力，不会对横向压力造（弹性小，无压力，不会对横向压力造成影响）成影响）TED过紧保护安全设计过紧保护安全设计TED特点之三特点之三膝部针脚变化处膝部针脚变化处腿弯压力减轻
20、处腿弯压力减轻处三角连接片压力缓冲处三角连接片压力缓冲处大腿根部的双层三角连接片大腿根部的双层三角连接片n避免大腿止血带作用，确保股静脉的血液流动。避免大腿止血带作用，确保股静脉的血液流动。n确保袜子不会滑落，保证各个部位压力模式。确保袜子不会滑落，保证各个部位压力模式。T.E.D. 压力袜的临床应用压力袜的临床应用预防型/护理型治疗型压力梯度：压力梯度：18 14 8 10 - 8mmHg踝踝 - 小腿小腿 - 膝膝 -大腿中部大腿中部 -大腿上部大腿上部适用范围适用范围术后制动或长期卧床的病人术后制动或长期卧床的病人预防深静脉血栓，或预防深静脉血栓，或治疗轻、治疗轻、中度水肿、静脉曲张，腿
21、部中度水肿、静脉曲张，腿部保健。保健。压力梯度：压力梯度：30 - 20mmHg 踝踝 - 小腿小腿适用范围适用范围治疗重度静脉曲张，及长时治疗重度静脉曲张，及长时间乘坐交通工具不能活动；间乘坐交通工具不能活动；腿部健美。腿部健美。其他预防措施其他预防措施n n抬高患肢，高于心脏水平抬高患肢，高于心脏水平20-30cmn n踝泵运动踝泵运动n n建立有效饮水计划建立有效饮水计划n n检测检测D二聚体有效指标二聚体有效指标n n建立有效饮水计划建立有效饮水计划n n根据患者年龄建立饮水计划根据患者年龄建立饮水计划n n根据患者饮水用具作好饮水量的标记根据患者饮水用具作好饮水量的标记n n每班落实措施每班落实措施其他预防措施其他预防措施n n检测检测D二聚体有效指标二聚体有效指标 0.5mmg/l D D二聚体二聚体二聚体二聚体0.2mmg/l 其他预防措施其他预防措施深静脉血栓栓塞护理措施深静脉血栓栓塞护理措施n n绝对卧床休息，维持下肢功能位；绝对卧床休息，维持下肢功能位；n n保持大便通畅；保持大便通畅；n n注意观察抗凝药物的效果及不良反应，注意观察抗凝药物的效果及不良反应，定期监测凝血功能；定期监测凝血功能；n n禁止热敷和挤压；禁止热敷和挤压；n n避免下肢穿刺。避免下肢穿刺。如何进行如何进行护理体查护理体查护理体查护理体查n视视n触触n动动n量量演示演示谢 谢！
