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1、食管的三个狭窄食管的三个狭窄1 1、咽食管狭窄、咽食管狭窄2 2、支气管主动脉狭窄、支气管主动脉狭窄3 3、膈狭窄、膈狭窄 食管的三个狭窄食管的三个狭窄食管分三段食管分三段 上段自环状软骨到气管分叉（距上切上段自环状软骨到气管分叉（距上切齿齿25cm25cm左右）。左右）。中段为将气管分叉到食管胃交界部全中段为将气管分叉到食管胃交界部全长二等分之上半部（下界距上切齿长二等分之上半部（下界距上切齿约约32cm32cm）。）。下段为上述二等分之下半部（下界距下段为上述二等分之下半部（下界距上切齿约上切齿约40cm40cm）。）。 食管解剖图食管解剖图不良的饮食习不良的饮食习惯和嗜好惯和嗜好亚硝胺类
2、化合物亚硝胺类化合物营养和微量元素缺乏营养和微量元素缺乏酸菜和霉变食物酸菜和霉变食物病因病因家族倾向性家族倾向性组织学类型鳞癌鳞癌腺癌腺癌食管鳞状上皮癌食管鳞状上皮癌 95%食管腺癌食管腺癌 食管腺鳞癌食管腺鳞癌食管未分化癌食管未分化癌食管类癌食管类癌 粘液表皮癌粘液表皮癌 腺样囊泡癌腺样囊泡癌按病理形态分型按病理形态分型60%20%2%8%10%局部浸润局部浸润淋巴转移：多见淋巴转移：多见 上段：上段： 锁骨上窝及颈部锁骨上窝及颈部淋巴结淋巴结中、下段：中、下段： 食管旁淋巴结、食管旁淋巴结、气管分叉处、腹主动脉旁气管分叉处、腹主动脉旁淋巴结、上行转移至锁骨淋巴结、上行转移至锁骨上淋巴结上淋
3、巴结血运转移：发生较晚血运转移：发生较晚早期症状典型症状典型症状咽不下去进行性吞咽梗阻进行性吞咽梗阻你怎么了？我想吐恶心呕吐恶心呕吐消瘦消瘦疼疼痛痛晚期临床表现晚期临床表现2 2、3 3、症状症状恶病质恶病质转移症状转移症状肿瘤并发症肿瘤并发症晚期临床表现晚期临床表现肿肿瘤瘤并并发发症症穿孔穿孔症状症状纵隔炎、肺脓肿、食管气管瘘、纵隔炎、肺脓肿、食管气管瘘、脓胸脓胸神经受神经受累症状累症状膈肌麻痹、声带麻痹膈肌麻痹、声带麻痹其他其他呕血和便血呕血和便血恶病质恶病质转移转移 诊断诊断主要依靠病史及病理结果鉴别诊断鉴别诊断食管结核：活检食管结核：活检瘢痕狭窄：有食管化学烧伤史，瘢痕狭窄：有食管化学
4、烧伤史，X线示不规则细线状狭窄线示不规则细线状狭窄食管炎：食管炎：X线示粘膜无紊乱断裂线示粘膜无紊乱断裂食管良性肿瘤食管良性肿瘤：常见平滑肌瘤、病史长、：常见平滑肌瘤、病史长、X线示食管腔外压线示食管腔外压迫、粘膜常光滑迫、粘膜常光滑贲门失弛症：贲门失弛症：贲门失弛症：贲门失弛症：患者病程长、间歇性吞咽困难、患者病程长、间歇性吞咽困难、X线检查示食线检查示食管下端呈鸟嘴状狭窄管下端呈鸟嘴状狭窄食管憩室：食管憩室：X线检查可明确诊断线检查可明确诊断食管静脉曲张：有门静脉高压的其他体征、食管静脉曲张：有门静脉高压的其他体征、X线检查示食管线检查示食管粘膜影呈串珠样改变，食管蠕动良好粘膜影呈串珠样改
5、变，食管蠕动良好食管癌食管癌治疗治疗放疗放疗免疫免疫治疗治疗中医中中医中药治疗药治疗手术手术治疗治疗化疗化疗放疗放疗以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗术前新术前新辅助化疗辅助化疗术后化疗术后化疗术前半术前半量放疗量放疗术后放疗术后放疗唯一有可能根治食管癌的方法是唯一有可能根治食管癌的方法是手术手术适应症手术适应症全身情况良好、全身情况良好、心肺储备功能佳心肺储备功能佳无远处转移征象无远处转移征象食管癌食管癌手术禁忌症手术禁忌症全身情况差、呈恶全身情况差、呈恶病质状病质状有严重的心肺肝肾有严重的心肺肝肾功能不全者功能不全者病变局部外侵明显，病变局部外侵明显，有穿孔征象者有穿孔征象者有远处转
6、移者有远处转移者呼吸道准备呼吸道准备胃肠道准备胃肠道准备营养支持营养支持心理护理心理护理呼吸道准备呼吸道准备术前严格戒烟，对于患有慢性支气管炎、肺气术前严格戒烟，对于患有慢性支气管炎、肺气肿的编人，应用抗生素、支气管扩张剂，改善肺功能。肿的编人，应用抗生素、支气管扩张剂，改善肺功能。术前学会有效咳痰，并进行腹式深呼吸训练，以利于术前学会有效咳痰，并进行腹式深呼吸训练，以利于术后减轻伤口疼痛，主动排痰，达到增加肺通气量、术后减轻伤口疼痛，主动排痰，达到增加肺通气量、改善缺氧、预防术后肺炎、肺不张的目的。改善缺氧、预防术后肺炎、肺不张的目的。胃肠道准备胃肠道准备注意口腔卫生（不能进食的病人每日用淡
7、盐水或注意口腔卫生（不能进食的病人每日用淡盐水或其他含漱液漱口数次；餐后或呕吐后，给予漱口或口其他含漱液漱口数次；餐后或呕吐后，给予漱口或口腔清洁；积极治疗口腔慢性病灶。）腔清洁；积极治疗口腔慢性病灶。）术前术前3天改流质饮食，术前天改流质饮食，术前1天禁食，有食物潴留天禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率；肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率；拟行结肠代食管者，术前拟行结肠代食管者，术前35天口服新霉索、庆天口服新霉索、庆大霉素或甲硝唑，术前大霉素或甲硝唑，术前2天进无渣流食，术前晚清洁天
8、进无渣流食，术前晚清洁灌肠。灌肠。术前安置胃管和十二指肠滴液管，如果通过梗阻术前安置胃管和十二指肠滴液管，如果通过梗阻部位困难时，不能强行置人，以免戳穿食管。可将胃部位困难时，不能强行置人，以免戳穿食管。可将胃管留在梗阻上方食管内，待手术中再放入胃内。管留在梗阻上方食管内，待手术中再放入胃内。营养支持营养支持尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。浆蛋白给予
9、纠正。心理护理心理护理病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术术安置适当体位安置适当体位胸腔闭式引流管护理胸腔闭式引流管护理胃肠减压的护理胃肠减压的护理十二指肠营养管的护理十二指肠营养管的护
10、理并发症的护理并发症的护理饮食护理饮食护理加强心理护理加强心理护理安置适当体位安置适当体位 未清醒前平卧位，头偏向一侧，防止呕未清醒前平卧位，头偏向一侧，防止呕吐吸入气管内。术后常规吸氧及心电监护，吐吸入气管内。术后常规吸氧及心电监护，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化。监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化。生命体征平稳后取半卧位，鼓励及协助患者生命体征平稳后取半卧位，鼓励及协助患者在床上经常变换体位，尽早下床活动，改善在床上经常变换体位，尽早下床活动，改善呼吸及循环功能，利于引流。呼吸及循环功能，利于引流。胸腔闭式引流管护理胸腔闭式引流管护理 保持固定密闭通畅，严格无菌操作;观察水柱波
11、动情况及引流液的量、性状，一般情况下水柱上下波动46cm，如水柱波动幅度较大说明肺复张不良，死腔较大；如果手术后前三小时每小时引流液大于等于200ml说明有活动内出血，及时通知医生处理，必要时配合医生做二次开胸准备；还应注意乳糜胸及吻合口瘘情况发生。将管道的重要性告知患者及家属，严防管道脱落，鼓励患者深呼吸和有效地咳嗽排痰。为防止引流液逆流引起逆行感染，引流瓶应低于管口位置60100cm术后72 h后无引流液流出，或引流液较少，液体24h少于50ml，脓液24h少于10ml，患者无闷气，经胸片证实肺扩张，即可拔除引流管，拔管后继续观察患者呼吸情况，有无气促、胸闷等不适，以及局部有无渗液、出血、
12、漏气、皮下气肿等，如有异常及时报告医师处理。 胃肠减压的护理胃肠减压的护理 术后留置胃肠减压管，目的是减轻腹胀，减少残胃胀气列吻合口的影响。 妥善固定胃管和十二指肠营养管，记录好长度并在鼻尖处做记号;向患者及家属反复交代，各管道的目的及重要性;各班严格床旁交接，以防脱出或自行拔除。一经脱出，避免盲目重插，以免损伤吻合口。保持胃肠减压管通畅，观察记录引流液的性质、量。术后2448 h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理。保持通畅，必要时用少量生理盐水冲洗胃管并及时抽除。胃肠减压管保留57 d，以减少吻合口张力，以利愈合。拔管前1 d，暂停引流，口服少量温凉流质饮食，无不适
13、，即可拔管。每日口腔护理两次，可坐起的患者，鼓励患者自己漱口刷牙，清洁效果更好。十二指肠营养管的护理 食道血供呈节段性、缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，食道血供呈节段性、缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水，每日由静脉补液。术后术后应严格禁食和禁水，每日由静脉补液。术后2448h，肠蠕动恢复后，经导管滴入营养液，如混合奶、，肠蠕动恢复后，经导管滴入营养液，如混合奶、菜汁、果汁、米汤等。注入量可由第一天的菜汁、果汁、米汤等。注入量可由第一天的500ml，分，分23次滴注，以后每天根据患者的耐量增加至次滴注，以后每天根据患者的耐量增加至15002000ml。输注时患者应取头高。输注时患
14、者应取头高3045或或半坐卧位，以防止误吸。滴注前注意管道长度，确保半坐卧位，以防止误吸。滴注前注意管道长度，确保注入肠道注入肠道;注入温度以注入温度以38左右为宜左右为宜;滴注后用温开水滴注后用温开水或生理盐水冲洗，以清洁鼻饲管内腔，防止食物粘堵或生理盐水冲洗，以清洁鼻饲管内腔，防止食物粘堵管腔，然后以无菌纱块包扎鼻饲管管腔，然后以无菌纱块包扎鼻饲管,并妥善固定鼻饲并妥善固定鼻饲管根部，防止滑脱。观察患者有无腹痛、腹泻、腹胀管根部，防止滑脱。观察患者有无腹痛、腹泻、腹胀等情况。十二指肠营养管可维持等情况。十二指肠营养管可维持10d左右。左右。 饮食护理 术后术后7d左右胃肠功能恢复，胃肠减压
15、引流量减少，左右胃肠功能恢复，胃肠减压引流量减少，可拔除胃管，拔除胃管后可拔除胃管，拔除胃管后1224h可少量饮水，如可少量饮水，如饮水通过顺利，又无恶心呕吐等症状，可经口进食牛饮水通过顺利，又无恶心呕吐等症状，可经口进食牛奶，奶，60ml/次，每次，每2h1次，间隔期间可给等量开水，次，间隔期间可给等量开水，如无不良反应，可逐渐进食营养丰富的肉汤、鱼汤、如无不良反应，可逐渐进食营养丰富的肉汤、鱼汤、鸡汤等，由少到多，由稀到稠，半月左右进食半流质鸡汤等，由少到多，由稀到稠，半月左右进食半流质饮食，如大米粥、烂面条、麦面糊、蛋花、豆腐花等，饮食，如大米粥、烂面条、麦面糊、蛋花、豆腐花等，注意少量
16、多餐。再逐渐进食高热量、高维生素、高蛋注意少量多餐。再逐渐进食高热量、高维生素、高蛋白、易消化的软食，如新鲜鱼、肉、蛋、奶、水果、白、易消化的软食，如新鲜鱼、肉、蛋、奶、水果、蔬菜等，避免生、冷、硬、刺激性食物，宜少食多餐，蔬菜等，避免生、冷、硬、刺激性食物，宜少食多餐，细嚼慢咽，以减少对食管吻合口的刺激和损伤。食管细嚼慢咽，以减少对食管吻合口的刺激和损伤。食管癌术后可有胃液返流现象，饭后癌术后可有胃液返流现象，饭后2h勿平卧。勿平卧。加强心理护理 术后多巡视病房，安慰和鼓励患者，并对术后可能出术后多巡视病房，安慰和鼓励患者，并对术后可能出现的症状、反应及治疗方案向患者和家属作必要的说现的症状
17、、反应及治疗方案向患者和家属作必要的说明，增加对医护人员的信任，增强战胜疾病的信心，明，增加对医护人员的信任，增强战胜疾病的信心，有利于机体的康复。有利于机体的康复。术后并发症术后并发症常见并发症吻合口瘘吻合口瘘吻合口狭窄吻合口狭窄食管返流食管返流肺部感染肺部感染乳糜胸乳糜胸脓胸脓胸膈疝膈疝并发症的预防与护理 (1)吻合口瘘：吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症。多发生于术吻合口瘘：吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症。多发生于术后后510d，注意观察患者有无发热、心悸、脉搏快而弱、呼吸困难、，注意观察患者有无发热、心悸、脉搏快而弱、呼吸困难、胸部剧痛胸部剧痛;患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚
18、至发生休克。术后患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。术后注意蛆下几方而的治疗与护理：注意蛆下几方而的治疗与护理：纠正低蛋白血症；纠正低蛋白血症；保证胃管通畅，保证胃管通畅，避免胃排空不畅增加吻合口张力：避免胃排空不畅增加吻合口张力：加强病人的饮食护理与监控。若出加强病人的饮食护理与监控。若出现上述症状，立即禁食饮，行胸腔闭式引流，选择有效的抗生素现上述症状，立即禁食饮，行胸腔闭式引流，选择有效的抗生素;补充补充白蛋白或输注新鲜全血，加强营养，以利吻合口愈合。白蛋白或输注新鲜全血，加强营养，以利吻合口愈合。(2)乳糜胸：食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症多乳糜胸：食管、贲门
19、癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症多因伤及胸异管所致。乳糜胸多发生在术后因伤及胸异管所致。乳糜胸多发生在术后210日，少数病例可在日，少数病例可在23周后出现。术后观察胸腔闭式引流液的性状，如果转为淡黄乳糜状，周后出现。术后观察胸腔闭式引流液的性状，如果转为淡黄乳糜状，量较多，恢复进食后出现胸闷，气急，心悸，甚至血压下降，一旦确诊量较多，恢复进食后出现胸闷，气急，心悸，甚至血压下降，一旦确诊立即行胸腔闭式引流，及时排出胸腔内乳糜液。立即行胸腔闭式引流，及时排出胸腔内乳糜液。(3)胃排空障碍：由于术中切断迷走神经，导致胃肠蠕动减慢，胃内胃排空障碍：由于术中切断迷走神经，导致胃肠蠕动减慢，胃内溶物
20、潴留，引起反酸饱胀。一般发生于拔除胃管恢复饮食溶物潴留，引起反酸饱胀。一般发生于拔除胃管恢复饮食14d后，后，并有饮食不当为诱因。注意观察进食后有无出现胸闷、气短、上腹饱胀、并有饮食不当为诱因。注意观察进食后有无出现胸闷、气短、上腹饱胀、恶心、呕吐等不适。给予及时禁食，持续胃肠减压，使用胃动力药等缓恶心、呕吐等不适。给予及时禁食，持续胃肠减压，使用胃动力药等缓解。解。(4)肺不张、肺内感染：由于胃上提胸腔，使肺受压。疼痛限制病人肺不张、肺内感染：由于胃上提胸腔，使肺受压。疼痛限制病人呼吸、咳嗽等因索，术后易发生肺不张、肺内感染。术后鼓励患者深呼呼吸、咳嗽等因索，术后易发生肺不张、肺内感染。术后
21、鼓励患者深呼吸和有效地咳嗽排痰，给予雾化吸入，吸和有效地咳嗽排痰，给予雾化吸入，23次次/d，利于痰液咳出。协，利于痰液咳出。协助拍背，教会家属拍背方法：手指并拢，呈中空状，由下而上，由外向助拍背，教会家属拍背方法：手指并拢，呈中空状，由下而上，由外向内，用一定频率，一定力度地拍打，同时嘱患者用力咳嗽，有利痰液排内，用一定频率，一定力度地拍打，同时嘱患者用力咳嗽，有利痰液排出，每次拍出，每次拍35min;咳嗽时双手放在患者的前后壁，放在前胸的手轻咳嗽时双手放在患者的前后壁，放在前胸的手轻压手术切口，这样既不限制胸廓运动，又能减轻咳嗽时的疼痛。压手术切口，这样既不限制胸廓运动，又能减轻咳嗽时的疼
22、痛。 98%的手术切除率60.7%的手术切除率60年 早期食管癌手术后的五年存活率平均在90%以上 1、张大为等（、张大为等（1994），），3603例；例；2、张毓德等（、张毓德等（1986），），3675例；例； 3、邵令方等（、邵令方等（1987），），4160例；例；4、唐都医院胸外科（、唐都医院胸外科（2004），），3873例例食管癌的预防加强卫生宣传教育加强卫生宣传教育,普及防癌知识普及防癌知识,健全抗癌机构的组健全抗癌机构的组织与活动。织与活动。在食管癌的高发地区在食管癌的高发地区,开展普查工作。开展普查工作。病因学预防病因学预防,控制与减少饮水及食物中的亚硝胺的含量控制与减少
23、饮水及食物中的亚硝胺的含量及霉菌污染。克服不良的饮食习惯及霉菌污染。克服不良的饮食习惯,戒烟节酒戒烟节酒,提高营提高营养水平养水平,增加维生素的摄入。增加维生素的摄入。积极治疗癌前病变积极治疗癌前病变,如食管炎、白斑病、息肉、憩室、如食管炎、白斑病、息肉、憩室、良性狭窄及贲门失弛缓症等。良性狭窄及贲门失弛缓症等。术前护理诊断1.营养不足营养不足与进食困难有关与进食困难有关2.知识缺乏知识缺乏与病人文化程度差异不了解疾病相关知识有与病人文化程度差异不了解疾病相关知识有关关3.恐惧恐惧与担心愈后有关与担心愈后有关术后护理诊断1.气体交换受损气体交换受损与无效咳嗽有关与无效咳嗽有关2.低效性呼吸型态
24、低效性呼吸型态与患者自身疾病及开胸手术有关与患者自身疾病及开胸手术有关3.活动无耐力活动无耐力与手术创伤有关与手术创伤有关4.疼痛疼痛与手术创伤有关与手术创伤有关5.有感染的可能有感染的可能与手术创伤及引流管有关与手术创伤及引流管有关6.出血出血与手术创伤及病人凝血功能异常有关与手术创伤及病人凝血功能异常有关7.营养失调营养失调与术后禁食水有关与术后禁食水有关8.有血形成的可能有血形成的可能与患者卧床有关与患者卧床有关9.肺不张肺不张与患者排痰不畅及胸腔引流有关与患者排痰不畅及胸腔引流有关10.吻合口瘘吻合口瘘与手术创伤及营养不良有关与手术创伤及营养不良有关11.乳糜胸乳糜胸与术中伤及胸导管有关与术中伤及胸导管有关12.有管道滑脱的危险有管道滑脱的危险与患者术后带管活动有关与患者术后带管活动有关
