颅内静脉窦血栓形成

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1、颅内静脉窦血栓形成颅内静脉窦血栓形成2010-032010-03LOGO 颅内静脉系统血栓形成颅内静脉系统血栓形成（cerebral venous sinus cerebral venous sinus thrombosisthrombosis，CVST）是由多种病因所导致的以脑静脉回）是由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管病。流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管病。LOGO解剖解剖 颅内大的静脉窦颅内大的静脉窦 硬脑膜窦：硬脑膜窦：硬脑膜本是由两层合成，在某些部位两层分硬脑膜本是由两层合成，在某些部位两层分开，开，内内面衬面衬以以内皮细胞构

2、成内皮细胞构成静脉窦静脉窦，窦壁不含平滑肌，无，窦壁不含平滑肌，无收缩性收缩性，血流速度缓慢、回旋，血流速度缓慢、回旋。（1 1）上矢状窦：位于大脑镰的上缘，前始自额骨的鸡冠，）上矢状窦：位于大脑镰的上缘，前始自额骨的鸡冠，向后在枕骨内粗隆处与横窦相通，接收由大脑上向后在枕骨内粗隆处与横窦相通，接收由大脑上V V而来的而来的静脉血。静脉血。（2 2）下矢状窦：位于大脑镰下缘的一半部在小脑幕处与直）下矢状窦：位于大脑镰下缘的一半部在小脑幕处与直窦相连。窦相连。（3 3）直窦：位于大脑镰与小脑幕连结处向后与上矢状窦的）直窦：位于大脑镰与小脑幕连结处向后与上矢状窦的后端融合而成窦汇。后端融合而成窦汇

3、。LOGO颅内大的静脉窦颅内大的静脉窦（4 4）横窦：最大的）横窦：最大的V V窦，位于枕骨粗隆两侧，在枕骨及颞骨窦，位于枕骨粗隆两侧，在枕骨及颞骨内面向外侧横行，继续向前下由改名为乙状窦，内面向外侧横行，继续向前下由改名为乙状窦，末末端续于端续于颈颈V V孔，出颅与颈内孔，出颅与颈内V V沟通。沟通。（5 5）海绵窦：位于蝶鞍两侧，两侧海绵窦绕垂体，连通成）海绵窦：位于蝶鞍两侧，两侧海绵窦绕垂体，连通成环，称为环窦。环，称为环窦。 眼眼V V直接注入海绵窦直接注入海绵窦 面部感染可能经眼面部感染可能经眼V V波及到海绵窦波及到海绵窦 窦内有颈内窦内有颈内A A、 出现相应症状出现相应症状LO

4、GO颅内大的静脉窦颅内大的静脉窦（6 6）岩上窦：位于颞骨椎体上缘）岩上窦：位于颞骨椎体上缘 岩下窦：位于颞骨椎体下缘岩下窦：位于颞骨椎体下缘 海绵窦经岩上窦注入横窦海绵窦经岩上窦注入横窦 海绵窦向后经岩下窦注入颈内海绵窦向后经岩下窦注入颈内V V 上矢状窦上矢状窦 下矢状窦下矢状窦 直窦直窦 窦汇窦汇 横窦横窦 乙状窦乙状窦 海绵窦海绵窦 岩上窦岩上窦 岩下窦岩下窦 颈内颈内V VLOGO上矢状窦下矢状窦直窦横窦乙状窦颈内静脉 海绵窦 LOGO脑部静脉脑部静脉脑部浅静脉：脑部浅静脉： 有大脑上静脉中静脉及下静脉，收集皮质及皮质下静脉有大脑上静脉中静脉及下静脉，收集皮质及皮质下静脉血血, ,大

5、大脑上静脉流入上矢状窦脑上静脉流入上矢状窦，大脑中静脉血流入上矢状大脑中静脉血流入上矢状窦和海绵窦窦和海绵窦，大脑下静脉流入横窦或海绵窦。大脑下静脉流入横窦或海绵窦。LOGO脑部静脉脑部静脉大脑下大脑下V V：引流大脑凸面下部以及颞叶，引流大脑凸面下部以及颞叶， 枕叶外侧底部的血液，以桥枕叶外侧底部的血液，以桥V V形式跨过硬形式跨过硬 膜下腔，与横窦相连。膜下腔，与横窦相连。大大脑脑部部浅浅V V大脑上大脑上V V大脑中大脑中V V背上背上V V：引流大脑半球凸面背侧的：引流大脑半球凸面背侧的血液注入上矢状窦。血液注入上矢状窦。内上内上V V：引流大脑半球内侧面大部：引流大脑半球内侧面大部分

6、的血液，注入上矢状窦分的血液，注入上矢状窦浅支：引流侧裂周围脑回浅支：引流侧裂周围脑回、额叶额叶外侧凸面及眶叶外侧脑回的血流。外侧凸面及眶叶外侧脑回的血流。进入海绵窦。进入海绵窦。引流侧裂内各脑回的血液。引流侧裂内各脑回的血液。LOGO脑部静脉脑部静脉 脑部深静脉脑部深静脉： 收集大脑深部髓质、基底核收集大脑深部髓质、基底核、间脑间脑、脑室脉络丛等处静脑室脉络丛等处静脉血，最后汇成一条大脑大静脉脉血，最后汇成一条大脑大静脉(Galen(Galen静脉静脉) )该静脉位于该静脉位于胼胝体压部下方，向后下方与直窦沟通。胼胝体压部下方，向后下方与直窦沟通。LOGO脑部静脉脑部静脉 大大脑脑大大V V

7、 引流血液引流血液 进入直窦。进入直窦。大大脑脑内内V V基底基底V V：穿过基底池和环池到达横池穿过基底池和环池到达横池大脑后大脑后V V：按枕额方向引流距状区按枕额方向引流距状区V V血液。血液。 丘脑丘脑V V（终（终V V）：尾状核和丘脑之间。）：尾状核和丘脑之间。透明隔透明隔V V：引流尾状核头部和胼胝：引流尾状核头部和胼胝 体前部的血液。体前部的血液。脉络丛脉络丛V V：为脉络丛的一部分，汇：为脉络丛的一部分，汇 流侧脑室和第三脑的流侧脑室和第三脑的V V血液血液LOGO解剖生理特点解剖生理特点 颅内静脉系的解剖生理特点颅内静脉系的解剖生理特点 (1)(1)无瓣膜静脉血流方向可逆流

8、。无瓣膜静脉血流方向可逆流。 (2) (2)颅内与颅外静脉之间有多处吻合及沟通，因此颅外感染颅内与颅外静脉之间有多处吻合及沟通，因此颅外感染可引起颅内静脉窦炎性血栓可引起颅内静脉窦炎性血栓 (3) (3)颅内静脉血栓形成，当不完全梗阻时可不引起临床症状；颅内静脉血栓形成，当不完全梗阻时可不引起临床症状；当完全阻塞时出现脑淤血脑水肿；脑脊液吸收障碍易引起当完全阻塞时出现脑淤血脑水肿；脑脊液吸收障碍易引起颅内压升高。血栓远端区内静脉压过高颅内压升高。血栓远端区内静脉压过高、小血管壁因缺血小血管壁因缺血缺氧而渗透性增高均可造成微血管破裂或血液成分渗出缺氧而渗透性增高均可造成微血管破裂或血液成分渗出，

9、易出现出血性梗死。易出现出血性梗死。LOGO危险因素危险因素：80%80%80%80%有明确的危险因素有明确的危险因素有明确的危险因素有明确的危险因素（1 1）产褥期：）产褥期： 高凝状态高凝状态： 纤维蛋白产生增加纤维蛋白产生增加，妊娠末期妊娠末期增加增加50%50%，分娩后短期内处，分娩后短期内处于高水平。于高水平。 纤溶活性降低纤溶活性降低 凝血因子凝血因子IIII、VIIVII、VIIIVIII和和X X增加增加 游离蛋白游离蛋白S S减少减少 获得性激活蛋白获得性激活蛋白C C抵抗抵抗 凝血酶原凝血酶原F1+2F1+2和和D-D-二聚体等凝血活性标志物的增加二聚体等凝血活性标志物的增

10、加 LOGO危险因素危险因素（1 1）产褥期：）产褥期： 遗传性血栓形成倾向遗传性血栓形成倾向：既往血栓形成病史既往血栓形成病史 其他危险因素：其他危险因素：心脏病，糖尿病，吸烟，多胎妊娠，年心脏病，糖尿病，吸烟，多胎妊娠，年龄龄3535岁，肥胖，剖宫产（尤其是产程中紧急剖宫产）岁，肥胖，剖宫产（尤其是产程中紧急剖宫产）LOGO危险因素危险因素（2 2）颅内或局部感染（颜面脓肿、中耳炎、乳突炎、）颅内或局部感染（颜面脓肿、中耳炎、乳突炎、 鼻窦炎、脑膜炎）鼻窦炎、脑膜炎）（3 3）口服避孕药）口服避孕药（4 4）心脏病、心梗、心）心脏病、心梗、心瓣瓣膜病膜病（5 5）血液病、真性红）血液病、真

11、性红细胞细胞增多症增多症（6 6）外科手术）外科手术（7 7）脑外伤）脑外伤（8 8）高热）高热（9 9）全身衰竭，慢性消耗性疾病）全身衰竭，慢性消耗性疾病（1010）中毒）中毒（1111）脱水）脱水高凝状态：频繁腹泻、呕吐高凝状态：频繁腹泻、呕吐LOGO发病机制发病机制感染性（静脉窦炎）感染性（静脉窦炎） 头面部、其他部位感染头面部、其他部位感染 无静脉瓣膜无静脉瓣膜 丰富吻合支丰富吻合支 颅内感染性血栓形成颅内感染性血栓形成 LOGO发病机制发病机制：非感染性非感染性1 1、遗传异常、遗传异常2 2、血液动力学异常、血液动力学异常血流淤滞血流淤滞高凝状态高凝状态 血粘度血粘度 V V血栓形

12、成血栓形成管壁异常管壁异常3 3、蛋白、蛋白C C和蛋白和蛋白S S缺乏缺乏先天原因：常染色体显性遗传先天原因：常染色体显性遗传后天因素：后天因素：肝硬化肝硬化 白血病白血病 DICDIC 应用抗癌药应用抗癌药 VitkVitk拮抗剂拮抗剂LOGO病理病理 V V回流受阻回流受阻，引流区域内的毛细血管引流区域内的毛细血管、小小V V充血充血，脑，脑水肿水肿。 在灰质和白质出现出血性梗塞。在灰质和白质出现出血性梗塞。 各出血点会聚起来，可以形成脑内血肿或伴有不同各出血点会聚起来，可以形成脑内血肿或伴有不同程度的程度的SAHSAH。 炎性炎性V V窦血栓形成窦血栓形成，造成邻近区的脑膜炎、脑梗死、

13、造成邻近区的脑膜炎、脑梗死、脑脓肿。脑脓肿。LOGO病理病理LOGO发病类型发病类型1 1、进行性颅内压增高、进行性颅内压增高2 2、突然发生的神经系统局灶性损害，酷似动脉性卒中，、突然发生的神经系统局灶性损害，酷似动脉性卒中，常无癫痫发作。常无癫痫发作。3 3、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高，、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高，病情常在数日内进展。病情常在数日内进展。4 4、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高，、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高，病情常在数周或数月内进展。病情常在数周或数月内进展。5 5、突然出现的头痛，类似蛛网膜下腔出

14、血或短暂性脑缺、突然出现的头痛，类似蛛网膜下腔出血或短暂性脑缺血发作，此型较少见。血发作，此型较少见。LOGO临床表现和体征临床表现和体征 单纯脑静脉血栓形成罕见单纯脑静脉血栓形成罕见，多数由静脉窦血栓扩展而来。多数由静脉窦血栓扩展而来。 (1) (1)浅静脉血栓形成常突然起病浅静脉血栓形成常突然起病，出现，出现头痛、呕吐头痛、呕吐、视盘水视盘水肿肿、局限性癫痫发作、肢体瘫痪、皮质型感觉障碍等，即局限性癫痫发作、肢体瘫痪、皮质型感觉障碍等，即颅内压增高及局限型皮层损害的症状体征。颅内压增高及局限型皮层损害的症状体征。 (2) (2)深静脉血栓形成临床也无特征性，主要表现为头痛、精深静脉血栓形成

15、临床也无特征性，主要表现为头痛、精神障碍神障碍、意识障碍，还可出现轻偏瘫意识障碍，还可出现轻偏瘫、锥体束征及去皮质锥体束征及去皮质强直或去皮质状态强直或去皮质状态，视盘水肿少见。视盘水肿少见。LOGO临床表现和体征临床表现和体征 颅内压颅内压 ：头痛、呕吐、视乳头水肿：头痛、呕吐、视乳头水肿 常误诊为良性颅高压常误诊为良性颅高压、视乳头炎。视乳头炎。 NS局灶损害局灶损害（见后）（见后） 感染或败血症的症状感染或败血症的症状：炎性者可伴发败血症，久病或：炎性者可伴发败血症，久病或症状严重者又可继发脑膜脑炎而出现精神错乱、谵妄或症状严重者又可继发脑膜脑炎而出现精神错乱、谵妄或昏迷。昏迷。LOGO

16、临床表现和体征临床表现和体征 （一）海绵窦血栓形成：一）海绵窦血栓形成： 常由常由副副鼻窦或鼻窦旁鼻窦或鼻窦旁皮肤皮肤感染引起感染引起，“危险三角危险三角”。（1 1）眼球突出，眼眶内软组织、眼睑眼结）眼球突出，眼眶内软组织、眼睑眼结 膜水肿。膜水肿。（2 2）眼球各部分活动受限。）眼球各部分活动受限。（3 3）角膜反射消失。）角膜反射消失。（4 4）眼球有时疼痛，少数可出现视乳头水肿，）眼球有时疼痛，少数可出现视乳头水肿， 视视神经很少受累神经很少受累。（5 5）两侧海绵窦因环窦相连，一侧血栓常在）两侧海绵窦因环窦相连，一侧血栓常在 数日内扩大到对侧。数日内扩大到对侧。LOGO临床表现和体征

17、临床表现和体征 （二）上矢状窦血栓形成：二）上矢状窦血栓形成： 产褥期产褥期（常发生在产后常发生在产后1 1-3-3周周）、婴幼儿、老年）、婴幼儿、老年 （1 1）颅高压三联征颅高压三联征 （2 2）意识障碍意识障碍 （3 3）癫痫发作癫痫发作 （4 4）肢体运动障碍：肢体运动障碍：扩大到皮层扩大到皮层V V时，且侧支时，且侧支循环循环代偿不代偿不好时出现偏瘫好时出现偏瘫；旁中央小叶受损，出现双下肢瘫及尿失禁旁中央小叶受损，出现双下肢瘫及尿失禁 临床症状不典型，极易误、漏诊（临床症状不典型，极易误、漏诊（62.5%62.5%）LOGO临床表现和体征临床表现和体征（三）乙状窦血栓形成：三）乙状窦

18、血栓形成： 主要由乳突炎中耳炎并发主要由乳突炎中耳炎并发，如血栓扩展到颈如血栓扩展到颈静脉静脉，出现，出现舌舌咽咽N N、迷走迷走N N、副副N N变变化化。（四）直窦血栓形成：四）直窦血栓形成： 少见少见 引起大脑大引起大脑大V V血流阻滞，出现意识不清，肢体强直、抽搐、血流阻滞，出现意识不清，肢体强直、抽搐、多动。多动。 脑内可能发生大量出血流入脑室，呈血性脑内可能发生大量出血流入脑室，呈血性脑脊液脑脊液，有时出，有时出现去大脑强直。现去大脑强直。LOGO分期分期LOGO辅助检查辅助检查压颈试验压颈试验 一般不做压颈试验，以免引起脑疝。仅当考虑侧窦血栓一般不做压颈试验，以免引起脑疝。仅当考

19、虑侧窦血栓时，做以下两种压迫试验，结果可呈阳性。时，做以下两种压迫试验，结果可呈阳性。(1)(1)压迫颈静脉，如果病变侧脑脊液压力不升高，而对侧迅压迫颈静脉，如果病变侧脑脊液压力不升高，而对侧迅速升高，则为速升高，则为 Tobey-Ayer Tobey-Ayer征阳性。征阳性。(2)(2)压迫病变对侧颈静脉时，可出现面部和头皮静脉扩张，压迫病变对侧颈静脉时，可出现面部和头皮静脉扩张，即为即为CroweCrowe征阳性征阳性 不全阻塞时，上述两征可阴性。不全阻塞时，上述两征可阴性。LOGO脑脊液检查脑脊液检查 高颅压是其重要特征，多数颅压高颅压是其重要特征，多数颅压 300mmH2O300mmH

20、2O，蛋白及，蛋白及白细胞数大多正常或轻度升高。白细胞数大多正常或轻度升高。LOGO影像学影像学（一）直接征象一）直接征象1 1、CTCT 圆形、椭圆、三角形高密度影，圆形、椭圆、三角形高密度影，1 1周后低密度改变周后低密度改变 （1 1）空）空“”“”症症 出现出现率率3535- -75%75% （2 2）条索症）条索症 出现率出现率20%300mmH2O300mmH2O，RBC27RBC27个个/HP,/HP,余未见异常。复查余未见异常。复查CTCT：矢状窦、：矢状窦、横窦血栓形成横窦血栓形成 左侧顶叶脑梗死。给予左侧顶叶脑梗死。给予“肝素钠肝素钠 5 5万万u u 日日一次一次 4ml

21、/h 4ml/h持续泵入持续泵入”、监测、监测APTTAPTT，脱水降颅压、镇静、，脱水降颅压、镇静、静脉营养及其他治疗。静脉营养及其他治疗。LOGOLOGOLOGOLOGO谢谢！谢谢！LOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGO 3、特殊治疗特殊治疗 抗凝抗凝 静脉注射尿激酶75万u日，或局部颈动脉注射尿激酶25万u日，约10天后，改为口服华法令治疗，使国际标准化比值(INR)维持在2.O3.O，凝血酶原时问维持在2530秒。 溶栓 静脉窦内接触性溶栓、机械性破栓、经动脉溶栓治疗和静脉窦内支架置人术等治疗方法。LOGO 对炎性者特别已有脑膜脑炎症状者，应针

22、对致病菌使用对炎性者特别已有脑膜脑炎症状者，应针对致病菌使用大剂量抗生素，如青霉素大剂量抗生素，如青霉素20002000万万U/U/日，静滴，或氨苄青霉日，静滴，或氨苄青霉素素12g/12g/日，分日，分4 4次肌注或次肌注或2 2次静滴。还可同时椎管内注射庆次静滴。还可同时椎管内注射庆大霉素大霉素5mg,15mg,1次次/12/12小时或杆菌肽小时或杆菌肽5000U5000U，1 1次次/ /日。病原菌日。病原菌不明者可加用氯霉素静滴不明者可加用氯霉素静滴2 2次次/ /日。以上用药至少两周，热日。以上用药至少两周，热退或症状缓解后仍需用药一个月以上。对外伤所致并发血退或症状缓解后仍需用药一个月以上。对外伤所致并发血肿者可行手术清除。肿者可行手术清除。 对确无脑梗塞者，也可使用一些低于有效剂量的肝素，对确无脑梗塞者，也可使用一些低于有效剂量的肝素，同时口服潘生丁或阿斯匹林等，以防止血栓的扩展。同时口服潘生丁或阿斯匹林等，以防止血栓的扩展。LOGO临床表现和体征临床表现和体征 颅内静脉窦血栓的临床表现多样，与血栓形成的部位、严重程度和发生速度有关，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状，头痛多严重而持续，呕吐多为喷射性，可有抽搐和局限性神经系统缺损症状，意识障碍常见，或表情呆滞、反应迟钝，或意识模糊、嗜睡，或为昏迷。