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1、用机械通气的慢性阻塞性肺病患者用机械通气的慢性阻塞性肺病患者测定的与预测的静息能量消耗之比较测定的与预测的静息能量消耗之比较及临床应用分析及临床应用分析分解代谢增加分解代谢增加合成代谢降低合成代谢降低免疫功能缺陷免疫功能缺陷 应激应激摄入能量不足摄入能量不足 营养不良营养不良 和和 脱机困难脱机困难机械通气的机械通气的COPDCOPD患者患者营养过低营养过低n指每天提供的白蛋白与热量低于基础能量消耗 n缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞免疫受抑制n缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减少，影响免疫调控n 能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和 细胞因子生成下降n 微量元素缺乏（如锌）导致T和
2、B细胞增生障碍,肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障受损，致肠道细菌移位营养过高营养过高n指每天供给病人的总能量高于静息能量消耗的1.5倍n严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高渗非酮症昏迷、酸中毒、高血脂n大量脂肪沉积于肝，引起肝内淤胆、 肝功损害、淤胆性胆囊炎n消耗更多的氧气，产生更多 的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭n加重循环系统负担，导致心功能不全实验目的实验目的n1.研究机械通气的慢性阻塞性肺病(COPD)患者的能量代谢特点n2.比较间接测热法测定与Harris-Benedict公式预测的静息能量消耗(REE)的差异n3. 分析低能量的营养支持是否能改善患者蛋白质营养状况 实验对
3、象实验对象n四川大学四川大学华西医院华西医院RICUn对象：对象：33名机械通气名机械通气COPD患者患者n男性男性20，女性，女性13n平均年龄为平均年龄为74.874.8岁岁(范围范围51-90岁岁)入选标准入选标准n慢性阻塞性肺病诊断明确（全球慢性阻慢性阻塞性肺病诊断明确（全球慢性阻塞性肺疾病指南）塞性肺疾病指南）n机械通气超过机械通气超过7天天n可耐受全部或部分肠道营养支持可耐受全部或部分肠道营养支持 排除标准排除标准n肺结核、支气管哮喘、气胸、糖尿病、肺结核、支气管哮喘、气胸、糖尿病、恶性肿瘤、甲亢、严重的肝或肾功能障恶性肿瘤、甲亢、严重的肝或肾功能障碍，高血压，神经肌肉疾病碍，高血
4、压，神经肌肉疾病排除标准排除标准n血流动力学不稳定血流动力学不稳定:初始用药，初始用药，调整剂量调整剂量,和取消影响肌肉收缩的和取消影响肌肉收缩的药物药物(儿茶酚胺和茶碱儿茶酚胺和茶碱)REE后后2小时内测量小时内测量 n呼吸系统不稳定呼吸系统不稳定:脉搏氧饱和度脉搏氧饱和度35/分钟分钟)，正压通气时表现呼吸减，正压通气时表现呼吸减弱弱n碳酸氢根变化碳酸氢根变化:输入输入碳酸氢碳酸氢盐盐,肠、肠、肾肾的丢失的丢失(腹泻、输尿管乙状结腹泻、输尿管乙状结肠吻合术、乙酰唑胺肠吻合术、乙酰唑胺),体外循环透析体外循环透析n静脉输入碳水化合物：静脉输入碳水化合物：15千卡千卡/公斤公斤d(即即5000
5、毫升毫升5%的葡的葡萄糖萄糖/d)n在呼吸循环漏气在呼吸循环漏气(雾化吸入药物、行一氧化氮或氦氧混合气和气管雾化吸入药物、行一氧化氮或氦氧混合气和气管气体吹气气体吹气),或胸腔引流可见的气体或胸腔引流可见的气体n体内积累中间代谢产物体内积累中间代谢产物(如丙酮酸、乳酸等如丙酮酸、乳酸等),酮症酸中毒或酒精中酮症酸中毒或酒精中毒。毒。REE的测量和计算的测量和计算n静息能量消耗静息能量消耗(restingenergyexpenditure，REE)是指机体处于静息状态，没有活动时是指机体处于静息状态，没有活动时的全天的全天24h能量消耗，也就是指空腹，温度在能量消耗，也就是指空腹，温度在2025
6、，安静平卧或静坐，安静平卧或静坐30min后的能量后的能量代谢，反映全天的能量代谢情况。代谢，反映全天的能量代谢情况。n确定确定REE主要有两种方法，即计算和测定。主要有两种方法，即计算和测定。间接测热法间接测热法ICn间接测热法通过分析呼吸中的气体来计间接测热法通过分析呼吸中的气体来计算静息能量消耗（算静息能量消耗（REE），是目前应用），是目前应用较广、准确率高的一种测定能量消耗的较广、准确率高的一种测定能量消耗的方法，一直以来都作为能量测定的金标方法，一直以来都作为能量测定的金标准准。间接测热法间接测热法ICn静息能量测定的基本原理：静息能量测定的基本原理：n代谢车由红外线CO2分析器、
7、氧化锆氧气分析器、微型计算机及分析软件、波形分析器和气体采样装置组成。间接测热法间接测热法ICn测量的指标是吸入气和呼出气中的测量的指标是吸入气和呼出气中的O2和和CO2浓度以及潮气量，根据吸入气和呼浓度以及潮气量，根据吸入气和呼出气中出气中O2和和CO2浓度差以及潮气量，计浓度差以及潮气量，计算出氧气消耗量与二氧化碳产生量，并算出氧气消耗量与二氧化碳产生量，并根据简易根据简易Weir公式计算公式计算REE。代谢车设置和测量要求代谢车设置和测量要求n代谢车预热代谢车预热30分钟。测量前进行气体和流量定标。其分钟。测量前进行气体和流量定标。其他要求如下他要求如下:na）测量）测量REE前为避免自
8、主活动的影响，要求病人在仰前为避免自主活动的影响，要求病人在仰卧位休息卧位休息(在床上在床上)超过超过30分钟分钟nb)患者间歇性患者间歇性营养营养，需禁食约，需禁食约12小时小时nc)患者接受持续营养患者接受持续营养,要求营养的成分和比例保持稳定要求营养的成分和比例保持稳定至少至少12小时。小时。nd)如果操作过程中出现疼痛，测量推迟如果操作过程中出现疼痛，测量推迟1小时小时。代谢车设置和测量要求代谢车设置和测量要求ne)避免测量时的常规护理和其他健康保健活动避免测量时的常规护理和其他健康保健活动nf)测量时的氧浓度应保持不变测量时的氧浓度应保持不变ng)如果需要更改呼吸机的设置，测量应推迟
9、如果需要更改呼吸机的设置，测量应推迟90分钟分钟nh)保证测量准确性的必要条件：每分钟呼吸率保证测量准确性的必要条件：每分钟呼吸率低于低于35和脉搏血氧饱和度和脉搏血氧饱和度90%ni)最重要的需求之一是代谢车系统必须在稳定状最重要的需求之一是代谢车系统必须在稳定状态以保证可靠的态以保证可靠的VO2及及VCO2 间接测热法间接测热法ICn持续持续实验实验7天。第天。第1天和第天和第7天的天的REEm是通过是通过IC测量测量得到的，测试时间是得到的，测试时间是8:30am-11am。n计算计算REE、RQ、脂类的能量代谢、脂类的能量代谢(MLip),及碳水化合及碳水化合物的能量代谢物的能量代谢(
10、MCHO)。nREE=3.941VO2+1.106VCO2RQ=VCO2/VO2MCHO=4.12xVO2-2.91VCO2MLip=1.81(VO2-VCO2)间接测热法间接测热法IC能量代谢测试系统能量代谢测试系统(简称代谢车简称代谢车)测定测定仪器：仪器：由美国由美国Medical Graphics公司公司ultima PFX(SN：218000305，型号：型号：790705-205)REE的测量和计算的测量和计算n在临床在临床,总能量需求往往是估计基于总能量需求往往是估计基于REE预测方程预测方程,其中其中,Harris-Benedict(H-B)方程是最常用的一个。然而方程是最常用
11、的一个。然而,这个方程是这个方程是不准确的估计不准确的估计REE的个人的个人,特别是在机械特别是在机械通气的重症病人通气的重症病人。Harris-Benedict(H-B)公式预测法公式预测法nBroca公式公式n男性：男性：nBWs（标准体质量）（标准体质量）=H(cm)-105n女性：女性：nBWs（标准体质量）（标准体质量）=H(cm)-100Harris-Benedict(H-B)公式预测法公式预测法nREE(REEH-B)校正系数乘以校正系数乘以1.2和和1.5n男男:REE(千卡千卡)=66.47+13.75BW(公斤公斤)+5.0H(cm)-6.76年龄年龄(y)n女女:REE(
12、千卡千卡)=655.51+9.56W(公公斤斤)+1.85XH(cm)-4.68年龄年龄(y)实验方法实验方法n病人被随机分为：病人被随机分为：n常规能量常规能量(En-gen组组)：90%-130%REEmn低能量低能量(En-low组组)：50%-90%REEm 肠内营养支持百分比是: 脂肪20%-30%,碳水化合物 55%-60%,蛋白质12%-18% 如果从肠内营养支持不能满足能量要求,可使用肠外营支持，但脂肪的比例40%。监测指标监测指标n营养支持的效果的评价营养支持的效果的评价(D1,D7)血浆白蛋白血浆白蛋白(Alb)转铁蛋白转铁蛋白(Tf)前白蛋白前白蛋白(PA)血红蛋白血红蛋
13、白(Hb)总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数(TLC)监测指标监测指标n计算计算APACHE评分评分(D1,D7)动脉血液动脉血液pH值值心率心率呼吸率呼吸率体温体温(T)平均动脉压平均动脉压(MAP)动脉氧压力动脉氧压力(PaO2)血清血清K+Na+肌酐肌酐血细胞比容血细胞比容统计分析统计分析n数据被表示为数据被表示为meanSD平均数平均数标准差标准差,采用采用SPSS13.0进行分析。进行分析。n配对配对t检验是用来比较的配对样本检验是用来比较的配对样本,t检验检验用于比较两组之间的手段用于比较两组之间的手段,chisquare测测试是用于比较非配对样本。试是用于比较非配对样本。nPearso
14、n相关和相关和Spearman秩相关用于秩相关用于相关分析相关分析。REEm和和APACHEII评分评分,MLip,MCHO之间的相关性分析之间的相关性分析REEm和和APACHEII评分评分,MLip,MCHO之间的相关性分析之间的相关性分析n在男性组在男性组,女性组女性组,全组，全组，REEm和和APACHEII评分之间呈极显著正相关评分之间呈极显著正相关(p0.05或或p0.01)。n在男性组和全组在男性组和全组,REEm与与MLip呈显著呈显著正相关正相关(p0.05)(见表见表5)。实验结果实验结果n受试者的一般信息受试者的一般信息n总计总计33例机械通气例机械通气COPD患者接受第
15、一次患者接受第一次IC测测量量,只有只有27例例(12男男15女女)完成了完成了7天的营养支天的营养支持和接受第二次持和接受第二次IC测量测量(在研究期间在研究期间1男男2女死女死亡，亡，3男退出了机械通气男退出了机械通气)n取得了取得了60(272+1+2+3)组组REEmn在在27例患者中例患者中,11例给予例给予En-gen治疗和治疗和16En-low治疗。治疗。比较比较REEm与与REEH-B及其校正值及其校正值比较比较REEm与与REEH-B及其校正值及其校正值n在全组、男性组和女性组在全组、男性组和女性组(p0.01)，REEm显著高于显著高于REEH-B组组,REEH-B1.2组
16、。组。nREEm和和REEH-B1.5没有显著差异的。没有显著差异的。n只有在女性组只有在女性组REEm明显低于明显低于REEH-B1.5组，组，(p 0.05)之间没有显著之间没有显著差异差异(见表见表4)。COPD患者在机械通气的营养支持的效果患者在机械通气的营养支持的效果n1.营养支持前后通过配对营养支持前后通过配对t检验对检验对REEm进行比较：没有显著差异的进行比较：没有显著差异的（见表（见表6）COPD患者在机械通气的营养支持的效果患者在机械通气的营养支持的效果n2.在在En-gen组和组和En-low组的组的Hb、TLC、Alb、Tf、和、和PA值在治疗前后没有显著差异。值在治疗
17、前后没有显著差异。n3.在在En-gen和和En-low组，治疗后组，治疗后TLC显著增显著增加加。n4.在在En-low组营养支持治疗后，组营养支持治疗后，Tf和和PA后显后显著增加著增加，而在，而在En-gen组组Tf和和PA没有显著变化。没有显著变化。n5.在两组中的在两组中的Alb没有显著变化没有显著变化(见表见表7)。在计算在计算COPD患者机械通气的能源需求时患者机械通气的能源需求时IC和和H-B的应用的应用nREEm大约是大约是45.0%(49.1%的男性的男性,36.8%的女性的女性)高于高于REEH-B,表明机械通气的表明机械通气的COPD患者在高代谢状态患者在高代谢状态n只
18、有只有6例患者的例患者的REEH-B的准确性是在的准确性是在REEm10%nREEH-B1.2仍明显低于在这些病人的仍明显低于在这些病人的REEmn在男性组在男性组REEH-B1.5和女性组和女性组REEH-BX1.4接近接近REEmnREEH-B1.5(标准体重标准体重)的男性的男性,和和REEH-B1.4(标准体重标准体重)的女性用来估的女性用来估计机械通气的计机械通气的COPD患者的能量要求是患者的能量要求是恰当的。恰当的。COPD患者机械通气能量代谢的特点及影患者机械通气能量代谢的特点及影响因素响因素n这项研究中这项研究中,我们只选择了评分系统的我们只选择了评分系统的APS与与REEm
19、的关系进行研究的关系进行研究nREEm与急性生理评分有显著的线性相与急性生理评分有显著的线性相关性关性n当用当用H-B方程预测这些患者的方程预测这些患者的REE时，时，据于据于APS的校正系数可能更准确地估计的校正系数可能更准确地估计能量需求能量需求 不同的能量支持治疗方案的临床疗效不同的能量支持治疗方案的临床疗效n普通能量组接受普通能量组接受90%-130%的的REEm低能量组为低能量组为50%-90%的的REEmn营养支持后营养支持后,两组的两组的TLC水平都有显著增水平都有显著增加加n低能量组的低能量组的Tf和和PA显著增加，但普通组显著增加，但普通组没有没有n两组治疗没有显著改变血浆白
20、蛋白和两组治疗没有显著改变血浆白蛋白和Hb不同的能量支持治疗方案的临床疗效不同的能量支持治疗方案的临床疗效n在蛋白质营养状况的改善上，低能量组在蛋白质营养状况的改善上，低能量组要优于常规能量组。要优于常规能量组。 n机械通气的机械通气的COPD患者提供患者提供50%-90%的的REEm是恰当的。是恰当的。实验结果实验结果n1)机械通气的机械通气的COPD患者的患者的REE升高。升高。n2)间接测热法是确定间接测热法是确定REE的最好方法，的最好方法，在不能作间接测热法时，在不能作间接测热法时，Harris-Benedict公式可用于计算患者的公式可用于计算患者的REE，但要参照但要参照APACHE评分予以校正。评分予以校正。n3)低能量的营养支持在改善机械通气低能量的营养支持在改善机械通气COPD患者的蛋白质营养状况优于常规患者的蛋白质营养状况优于常规能量的营养支持。能量的营养支持。谢谢谢谢
