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1、麻醉后病人麻醉后病人苏醒延醒延迟及及认知功知功能障碍的能障碍的评估及估及处理理麻醉后麻醉后苏醒延醒延迟 全身麻醉苏醒期简称苏醒期，是麻醉后重要生理功能全面恢复的时期。其分为四个阶段：麻醉深度减浅，感觉和运动功能逐渐恢复；出现自主呼吸，逐渐能自行调控，通气量满足机体需要；呼吸道反射恢复；神志清醒、记忆力、定向力及思维能力逐渐恢复麻醉后苏醒延迟 目前认为，全身麻醉在按计划停止给药后，患者若不能在60min内意识恢复且不能对言语或刺激等做出有思维的回答或动作，即可定义为苏醒延迟。麻醉后苏醒延迟 在采用短效吸入或静脉麻醉药维持维持麻醉的情况下，若停止麻醉30min30min后患者仍未能如期苏醒，则即应
2、高度警惕苏醒延迟的可能，并应开始积极寻找或排除可能的原因，以免因被动等待苏醒延迟的“确诊”延误患者的及时诊治。麻醉后苏醒延迟的常见原因一、麻醉药物绝对或相对过量二、中枢神经系统损伤或功能障碍三、代谢性疾病四、低氧血症或二氧化碳蓄积五、体温过低六、手术前夜有效睡眠不足、精神压力大一、麻醉药物的绝对或相对过量是苏醒延迟最常见的原因。病人极度敏感或伴有低蛋白血病人极度敏感或伴有低蛋白血症，使血内游离的症，使血内游离的药物水平增高而出物水平增高而出现抑制的深化，抑制的深化，则会会出出现苏醒延醒延迟。如如为了避免麻醉了避免麻醉过浅，浅，频繁追加咪达挫繁追加咪达挫仑或阿片或阿片类药物，物，在短小手在短小手
3、术中中应用相用相对长效效药物，在手物，在手术快快结束前未及束前未及时停停药，反而追加，反而追加药物等物等一、麻醉药物的绝对或相对过量高脂溶性高脂溶性药物物（如舒芬太尼）在剂量较大时，可大量存储在脂肪组织中，苏醒期可因药物的再分布而出现苏醒延迟。当患者肺泡通气量不足不足时，吸入麻醉药也极易出现苏醒 延迟。一、麻醉药物的绝对或相对过量吸入麻醉药可以使非去极化肌松药的用量减少，时效延长。阿片类药物与丙泊酚间存在明显的协同作用，丙泊酚可增强阿片类药物的呼吸抑制作用，阿片类药物增强丙泊酚的循环抑制作用。一、麻醉药物的绝对或相对过量许多抗生素能增多抗生素能增强肌松肌松药的作用的作用如多粘菌素如多粘菌素类抗
4、生素能抑制神抗生素能抑制神经肌肉肌肉传递功能。功能。多粘菌素多粘菌素类对神神经肌肉接肌肉接头作用是抗生素中最作用是抗生素中最强的一种，的一种，其阻滞逆其阻滞逆转困困难，且不能用，且不能用钙剂和新斯的明拮抗。和新斯的明拮抗。一、麻醉药物的绝对或相对过量对静脉麻醉药物而言，恢复快慢主要取决于药物从血浆和脑组织向肌肉和脂肪的再分布。肥胖病人以及较长时间应用或反复追加麻醉药（特别是脂溶性较强的药物），应警惕药物在体内的蓄积。老年人随着大脑逐渐萎缩，反应较迟钝，对麻醉药的敏感性增加。新生儿，中枢系统发育不成熟，对呼吸的调节功能不全，容易出现术后呼吸抑制。一、麻醉药物的绝对或相对过量对于吸入麻醉于吸入麻醉
5、药，苏醒的速度与肺泡通气程度直接相关，醒的速度与肺泡通气程度直接相关，若病人肺泡通气不足，吸入麻醉若病人肺泡通气不足，吸入麻醉药的排除的排除变慢，从而延慢，从而延缓病人的病人的苏醒。醒。对于肌松于肌松药，消除半衰期，消除半衰期长的肌松的肌松药长时间反复反复给药后容后容易引起蓄易引起蓄积作用作用一、麻醉药物的绝对或相对过量肌松残余作用并不是导致苏醒延迟的原因，但对于没有经验的麻醉医师，往往易将因肌松作用而”瘫痪”的患者作为“无反应”的意识障碍来处理。肌松监测可排除肌松残余的可能，但国内多数医院未将其列入围手术期监测常规，因而仍需警惕。二、代谢性疾病除吸入性麻醉药以外，大多数麻醉药物的代谢和清除都
6、严重依赖于肝肝肾功能功能。因此当存在严重肝肾功能障碍时，药物的代谢和清除会出现明显变化，药物的药理学特性会出现显著改变，以致造成患者的苏醒延迟。二、代谢性疾病肝功能障碍的病人药物代谢缓慢，肾功能障碍的病人药物排泄延迟，皆易出现术后苏醒延迟。严重肝脏功能不全亦可因为葡萄糖生成减少而促发低血糖。重症肌无力患者对非去极化肌松药的敏感性大大增加。术前低蛋白血症患者可出现意识障碍。营养不良患者药物作用时间延长。二、代谢性疾病术前长时间禁食、糖尿病患者术前采用长效口服降糖药或中长效胰岛素治疗等术中术后可能出现至死性的低血糖昏迷、代谢性酸中毒和低血压等。高渗高渗综合征合征是全麻后苏醒延迟的原因之一，多表现为
7、非酮性高渗昏迷，发生此情况的半数以上患者并无明确的糖尿病史，但多数合并严重的和较长时间的疾病如严重感染、脓毒症、重症胰腺炎，尿毒症等。二、代谢性疾病严重水电解质紊乱可直接引起意识功能障碍。血钠160mmol/l或100mmol/l、血镁2mmol/l 可以出可以出现神志障碍。高神志障碍。高钙血症和高血症和高镁血症可引起血症可引起 抑制，抑制，导致昏迷。致昏迷。大量大量输入低渗性液体可入低渗性液体可导致水中毒，可伴有昏迷和其他神致水中毒，可伴有昏迷和其他神经系系统异常表异常表现。三、中枢神经系统损伤或功能障碍糖尿病、高血压脑出血、脑栓塞中枢抗胆碱综合征可能与使用抗胆碱能药物有关，主要表现为神智混
8、乱、躁动不安、出现幻觉、惊厥神志昏迷，苏醒期表现为苏醒延迟。四、低氧血症或二氧化碳蓄积二氧化碳蓄积可以造成高碳酸血症，对神经系统造成一定影响。有类似笑气的麻醉作用，降低神经元的兴奋性。术中呼吸管理不当，钠石灰失效，麻醉机单向气流活瓣失灵，呼吸回路机械无效腔加大100ml，都可以导致CO2蓄积，产生镇静作用。四、低氧血症或二氧化碳蓄积术中低氧血症，中低氧血症，长时间低血低血压，不恰当地，不恰当地实施控制性降施控制性降压，高血高血压未及未及时控制都可以引起控制都可以引起脑缺氧缺氧。任何原因引起的。任何原因引起的脑缺缺氧均可以使意氧均可以使意识能力下降能力下降。增加增加脑血流量，毛血流量，毛细血管通
9、透性增加可引起血管通透性增加可引起间质性性脑水水肿。此外高碳酸血症可引起此外高碳酸血症可引起肾小球小球输入小入小动脉收脉收缩减少尿量，减少尿量，增加液体在体内的增加液体在体内的储留及延留及延缓药物从体内排除物从体内排除。五、体五、体温温过过低低低体温可降低肝、肾血流量，并影响生化代谢酶活性，由此导致麻醉药物作用时间延长。低温影响肌肉和肝低温影响肌肉和肝肾等血流量，影响肌松等血流量，影响肌松药代代谢，消除和，消除和酶的活性，同的活性，同时肌松肌松药的敏感性增的敏感性增强，肌松，肌松药的的时效延效延长，其影响与低温的程度有关。其影响与低温的程度有关。室温室温过低，大量低，大量输入低温液体或血液，加
10、上麻醉后肌肉松入低温液体或血液，加上麻醉后肌肉松弛弛产热来源减少，从而来源减少，从而导致低温。致低温。六、手术前夜有效睡眠不足、精神压力大 一些患者术前心理压力大 ,睡眠质量较差 ,可能也会造成术后苏醒延迟 ,但苏醒后精神状态较好。有报道描述身体疲劳患者全麻后出现苏醒延迟，可能与应激水平有关。手术因素手手术应激触激触发抗利尿激素的异常抗利尿激素的异常释放而引起水中毒或低放而引起水中毒或低钠血症。血症。大型手大型手术或或术中意外所引起的大出血，可中意外所引起的大出血，可导致低血致低血压，酸，酸中毒，中毒，脑缺血缺氧。缺血缺氧。心心脑手手术，血管手，血管手术，剖，剖宫产皆有皆有导致肺，致肺，脑栓塞
11、的可能。栓塞的可能。以上情况皆可造成以上情况皆可造成术后后苏醒延醒延迟苏醒延迟的预防术前全面评估病人情况，先了解患者的意识水平并排除脑功能不全，呼吸抑制与麻醉残余作用的深度有关，心率及血压可用以推断脑灌注是否充足。了解有可能的特殊手术影响，选择合适的麻醉方法及药物，术中维持呼吸循环平稳，及时发现意外及时处理有利于预防苏醒延迟的发生。苏醒延迟的预防全面了解麻醉全面了解麻醉药物的物的药理特性（起效理特性（起效时间，作用，作用时间，半衰期，代半衰期，代谢方式）及麻醉方式）及麻醉药物物间的相加作用，的相加作用，协同作同作用等。根据病人及手用等。根据病人及手术方式合理使用麻醉方式合理使用麻醉药。合理合理
12、调整麻醉停整麻醉停药时间：根据病人的状况，手：根据病人的状况，手术时间，药物作用特点和物作用特点和药物的相互作用物的相互作用选择或或终止止药物。物。苏醒延迟的预防对于合并症多、心理压力大的患者,术前应通过治疗使患者尽量接近生理状态,积极有效地处理基础疾病。应重视患者主诉,缓解其焦虑紧张情况,了解个体差异。加强术中监测,建议对于危重患者术中监测脑电双频指数,以减少药物用量,防止脑损害。苏醒延迟的处理原则What is ABC?What is ABC?苏醒延迟的处理原则What is ABC?What is ABC?苏醒延迟的处理原则1.支持疗法：首先保持充分的通气，补充血容量不足，保持电解质的平
13、衡。2.及时而必要的实验室检查：包括血常包括血常规，动脉血气分析脉血气分析以及尿常以及尿常规等。若有异常，等。若有异常，则可行可行纠正并采取治正并采取治疗。苏醒延迟的处理原则3.若是吸入性麻醉药物过深，停止给药并保持充分通气，当可逐渐苏醒，不必盲目不必盲目应用呼吸用呼吸兴奋药4.若若怀疑疑为麻醉性麻醉性镇痛痛药和肌松和肌松药联合的残留作用，除合的残留作用，除了了进行肌松的行肌松的监测外，一般可先拮抗麻醉性外，一般可先拮抗麻醉性镇痛痛药的效的效应，随后再拮抗肌松，随后再拮抗肌松药的残留效的残留效应。苏醒延迟的处理原则5.患者在手术结束后不能急于拔除气管插管,持续进行纯氧机械通气，及及时祛除口咽和
14、气管内的分泌物。祛除口咽和气管内的分泌物。对患者的二氧化碳浓度和血气进行检测并分析,在患者能够自主呼吸后,停止机械通气。6.评价价术后血后血压，心率，意，心率，意识状况等，状况等，维持血流持血流动力学力学平平稳苏醒延迟的处理原则7.其他：l a.复复习病史，麻醉病史，麻醉单，了解患者既往病史，手，了解患者既往病史，手术方式，方式，麻醉管理，麻醉麻醉管理，麻醉药物使用种物使用种类以及以及剂量，估量，估计可能引起可能引起苏醒延醒延迟的原因的原因lb.测量病人的体温，注意体温的恢复。量病人的体温，注意体温的恢复。检查肌肉阻滞状肌肉阻滞状态，检查阿片阿片类或其他或其他药物存留效物存留效应。根据情况。根据情况给予拮予拮抗抗药物。物。苏醒延迟的处理原则7.其他：lc.做必要地做必要地实验室室检查。如血清。如血清K+，Na+，Cl-水平，血水平，血糖尿常糖尿常规等，等，查明明苏醒延醒延迟的原因的原因ld.若有若有脑水水肿，颅内高内高压者者给予脱水，利尿，地塞米松治予脱水，利尿，地塞米松治疗。le.如果血糖低于如果血糖低于3mmol/L ，可以静脉注射，可以静脉注射50%葡萄糖葡萄糖50ml
