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1、三叉神经痛三叉神经痛病因、病因、 临床表现、临床表现、 诊诊断断 及治疗及治疗1XIQI三叉神经痛三叉神经痛概概 论论 支配口腔颌面部感觉的主要脑神经支配口腔颌面部感觉的主要脑神经是三叉神经，其病变在临床上主要表现为是三叉神经，其病变在临床上主要表现为其分布区剧烈的阵发性疼痛，称为三叉神其分布区剧烈的阵发性疼痛，称为三叉神经痛，其它的感觉功能障碍表现为对痛觉、经痛，其它的感觉功能障碍表现为对痛觉、温度觉、触觉的减退或丧失，即出现不同温度觉、触觉的减退或丧失，即出现不同程度的麻木。程度的麻木。 2XIQI三叉神经的应用解剖三叉神经的应用解剖3XIQI三叉神经的应用解剖三叉神经的应用解剖4XIQI
2、三叉神经的应用解剖三叉神经的应用解剖5XIQI三叉神经的应用解剖三叉神经的应用解剖6XIQI一、定义一、定义： 是指在三叉神经分布区域是指在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛，内出现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒或数分钟，然后自行缓历时数秒或数分钟，然后自行缓解，疼痛可以由于口腔或颜面的解，疼痛可以由于口腔或颜面的任何刺激引起，以中年人多见，任何刺激引起，以中年人多见，多数为单侧多数为单侧。7XIQI二、病因：二、病因： 原发性三叉神经痛：指无明显症原发性三叉神经痛：指无明显症状者，临床所指一般为此类三叉神经痛状者，临床所指一般为此类三叉神经痛 继发性三叉神经痛：指由于机体内继发性三叉
3、神经痛：指由于机体内的其他病变压迫或侵犯三叉神经所致；的其他病变压迫或侵犯三叉神经所致； 8XIQI中枢病变学说周围病变学说骨腔病变学说9XIQI三叉神经痛的病理改变三叉神经痛的病理改变在电子显微镜下，在半月节内可见到节在电子显微镜下，在半月节内可见到节细胞的消失，有炎症细胞浸润，动脉粥细胞的消失，有炎症细胞浸润，动脉粥样硬化改变及样硬化改变及脱髓鞘改变脱髓鞘改变等。等。 主要的变化是髓鞘的病变，表现主要的变化是髓鞘的病变，表现为节细为节细胞的轴突上常有不规则的球状茎块胞的轴突上常有不规则的球状茎块，是，是由于髓鞘的不正常染色所致。由于髓鞘的不正常染色所致。 这种变化常沿神经束分布，并发生在相
4、这种变化常沿神经束分布，并发生在相邻的几个根束上，受损的髓鞘明显增厚，邻的几个根束上，受损的髓鞘明显增厚，失去原有的层次结构。失去原有的层次结构。10XIQI三叉神经痛的临床表现三叉神经痛的临床表现1.1.年龄与性别：年龄与性别：4040岁以上，中老年岁以上，中老年人多见，女性多于男性，右侧多于人多见，女性多于男性，右侧多于左侧。左侧。三叉神经痛患者主要表现为在三三叉神经痛患者主要表现为在三叉神经分布区内反复发作的阵发性叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛。疼痛大多为单侧。剧烈疼痛。疼痛大多为单侧。 11XIQI三叉神经痛的临床表现三叉神经痛的临床表现 2.疼痛性质：疼痛性质：阵发性发作，每
5、次持续数秒或数十秒阵发性发作，每次持续数秒或数十秒后骤然停止。后骤然停止。疼痛极为剧烈，如电击、针刺、刀割疼痛极为剧烈，如电击、针刺、刀割撕裂样或烧灼样痛。患者为减轻疼痛常撕裂样或烧灼样痛。患者为减轻疼痛常采取各种特殊动作，用手紧按患处或用采取各种特殊动作，用手紧按患处或用力揉搓痛处，有时作一连串的迅速咀嚼力揉搓痛处，有时作一连串的迅速咀嚼动作。动作。12XIQI三叉神经痛的临床表现三叉神经痛的临床表现持续时间短，发作无规律，早期持续时间短，发作无规律，早期发作次数少，持续时间短，间歇期发作次数少，持续时间短，间歇期长随疾病发展，发作越来越频繁，长随疾病发展，发作越来越频繁，间歇期亦缩短。间歇
6、期亦缩短。发作多见于白天，夜间少见，睡发作多见于白天，夜间少见，睡着后一般不会疼醒，个别例外。着后一般不会疼醒，个别例外。13XIQI三叉神经痛的临床表现三叉神经痛的临床表现3.有不应期（缓解期）：每次发作有短暂的不有不应期（缓解期）：每次发作有短暂的不应期，触摸扳机点不诱发疼痛。应期，触摸扳机点不诱发疼痛。4扳机点扳机点 以面部三叉神经一支或几支分布以面部三叉神经一支或几支分布区内，骤然发生的闪电式剧烈面部疼痛为特征，区内，骤然发生的闪电式剧烈面部疼痛为特征，以三叉神经第以三叉神经第2、第、第3支发生率最高。疼痛以面支发生率最高。疼痛以面颊、上颌、下颌或舌部最为明显。在上唇外侧、颊、上颌、下
7、颌或舌部最为明显。在上唇外侧、鼻翼、颊部、舌等处稍加触动即可诱发，故称鼻翼、颊部、舌等处稍加触动即可诱发，故称“扳机点扳机点”。 14XIQI三叉神经痛的临床表现三叉神经痛的临床表现扳机点可能是一个也可能是多个，取决扳机点可能是一个也可能是多个，取决于罹患分支的数目。于罹患分支的数目。为避免刺激，病员常不敢洗脸、刷牙、为避免刺激，病员常不敢洗脸、刷牙、微笑等，导致面部表情呆滞，木僵，口微笑等，导致面部表情呆滞，木僵，口腔卫生不良，牙石堆积，少进饮食，身腔卫生不良，牙石堆积，少进饮食，身体消瘦。体消瘦。 15XIQI三叉神经痛的临床表现三叉神经痛的临床表现5.缓解期：是在一定时间内不用治缓解期：
8、是在一定时间内不用治疗即可进入缓解期，但仅存在症状疗即可进入缓解期，但仅存在症状减轻，短者几天，几月，长者几年，减轻，短者几天，几月，长者几年，以后疼痛复发，很少有自愈者。部以后疼痛复发，很少有自愈者。部分病例发作与季节有关，春冬季易分病例发作与季节有关，春冬季易发作。发作。16XIQI三叉神经痛的临床表现三叉神经痛的临床表现6.疼痛部位：在三叉神经某分布区疼痛部位：在三叉神经某分布区域内，大多数为单侧，域内，大多数为单侧，2-5为双侧，为双侧，少数久病或治疗后双侧发作。常见少数久病或治疗后双侧发作。常见、支单独发作，或支单独发作，或、支支 同同时发病，其次为时发病，其次为、 支发病支发病、
9、、支同时发病或支同时发病或支单独发病支单独发病较少。较少。17XIQI三叉神经痛的临床表现三叉神经痛的临床表现7.无论病程长短，神经系统检查均无无论病程长短，神经系统检查均无阳性体征。阳性体征。8.其他：有些病员当牵涉到牙时，常其他：有些病员当牵涉到牙时，常疑为牙痛而坚持拔牙，故常有拔牙史。疑为牙痛而坚持拔牙，故常有拔牙史。有的病员疼痛时用力揉搓面部皮肤，有的病员疼痛时用力揉搓面部皮肤，可发生皮肤粗糙、色素沉着、脱发、可发生皮肤粗糙、色素沉着、脱发、脱屑等。脱屑等。18XIQI三叉神经痛的临床表现三叉神经痛的临床表现 小结小结三叉神经痛的发作常无预兆，疼痛历时数秒三叉神经痛的发作常无预兆，疼痛
10、历时数秒至数分钟至数分钟，疼痛剧烈疼痛剧烈。突发突止，间歇期正常。重者发作时在床上突发突止，间歇期正常。重者发作时在床上翻滚，并有自杀念头。翻滚，并有自杀念头。在夜间发作减轻或停止。在夜间发作减轻或停止。一般神经系统检查无阳性体征。一般神经系统检查无阳性体征。此病需要注意与牙痛相鉴别。当出现一侧面此病需要注意与牙痛相鉴别。当出现一侧面部发作性剧痛时，要想到有三叉神经痛的可部发作性剧痛时，要想到有三叉神经痛的可能。能。 19XIQI三叉神经痛的诊断三叉神经痛的诊断三叉神经痛的诊断一般说来是三叉神经痛的诊断一般说来是较容易的。诊断的依据是患者的较容易的。诊断的依据是患者的临床表现，一般不需要进行特
11、殊临床表现，一般不需要进行特殊的辅助检查，当怀疑为继发性三的辅助检查，当怀疑为继发性三叉神经痛时，应有针对性地进行叉神经痛时，应有针对性地进行检查。检查。20XIQI三叉神经痛的诊断三叉神经痛的诊断三叉神经痛的主要诊断要点如下：三叉神经痛的主要诊断要点如下：1发痛部位为三叉神经或其某分支的分布发痛部位为三叉神经或其某分支的分布区。区。2多为突然发作的阵发性剧痛，不发作时多为突然发作的阵发性剧痛，不发作时绝大部分患者完全不痛，仅极少数患者绝大部分患者完全不痛，仅极少数患者仍有轻度疼痛。仍有轻度疼痛。3大多数患者有大多数患者有“扳机点扳机点”，即触发点，即触发点，刺激这些点可引起疼痛发作，但发作刚
12、刺激这些点可引起疼痛发作，但发作刚过去，再刺激过去，再刺激“扳机点扳机点”则不引起发作。则不引起发作。21XIQI三叉神经痛的诊断三叉神经痛的诊断495%以上的三叉神经痛患者以上的三叉神经痛患者为一侧性。为一侧性。5疼痛发作时不合并有恶心、呕疼痛发作时不合并有恶心、呕吐。吐。6对此病一般镇痛药物完全无效，对此病一般镇痛药物完全无效，7病程冗长。病程冗长。 22XIQI三叉神经痛的鉴别诊断 (一一)三叉神经支炎三叉神经支炎属继发性三叉神经痛，多发生于眶上神属继发性三叉神经痛，多发生于眶上神经，为持续性剧痛，发作后数日，部分经，为持续性剧痛，发作后数日，部分患者额部出现带状疱疹。少数患者可发患者额
13、部出现带状疱疹。少数患者可发生角膜炎与溃疡。生角膜炎与溃疡。 病原是一种病毒。此病有自限性，大多病原是一种病毒。此病有自限性，大多在在13周内痊愈。镇痛药物、维生素或周内痊愈。镇痛药物、维生素或局部麻醉药、糖皮质激素溶液，皆有效。局部麻醉药、糖皮质激素溶液，皆有效。 23XIQI三叉神经痛的鉴别诊断 (二二)牙痛牙痛属继发性三叉神经痛，临床常可遇属继发性三叉神经痛，临床常可遇到将本病误诊为牙痛，几次拔牙总到将本病误诊为牙痛，几次拔牙总不能止痛。不能止痛。 细心查看牙有无病变；牙痛的阵发细心查看牙有无病变；牙痛的阵发性不太明显；牙痛无性不太明显；牙痛无“扳机点扳机点”；牙痛的发作与食物冷热关系很
14、大。牙痛的发作与食物冷热关系很大。24XIQI三叉神经痛的鉴别诊断 (三三)副鼻窦炎或肿瘤副鼻窦炎或肿瘤上颌窦、颌窦、筛窦病患者均可引上颌窦、颌窦、筛窦病患者均可引起头面部痛。起头面部痛。鉴别时应特别注意：鼻腔检查，两侧是鉴别时应特别注意：鼻腔检查，两侧是否一样通畅，否一样通畅， 细查各鼻窦的压痛点；鼻细查各鼻窦的压痛点；鼻腔有无粘液或脓液史；疼痛的发作性不腔有无粘液或脓液史；疼痛的发作性不明显，此点在上额窦癌更为显著；明显，此点在上额窦癌更为显著；患侧面部有时肿胀；上颌窦及额窦的透患侧面部有时肿胀；上颌窦及额窦的透光检查；光检查；X线检查可帮助明确诊断。线检查可帮助明确诊断。25XIQI三叉
15、神经痛的鉴别诊断三叉神经痛的鉴别诊断 (四四)半月神经节附近的肿瘤半月神经节附近的肿瘤听神经纤维瘤、胆脂瘤、血管瘤、脑膜瘤或听神经纤维瘤、胆脂瘤、血管瘤、脑膜瘤或皮样囊肿等，这些肿瘤引起的疼痛一般并不皮样囊肿等，这些肿瘤引起的疼痛一般并不十分严重，不像三叉神经痛那样剧痛发作。十分严重，不像三叉神经痛那样剧痛发作。另外，还可同时有外展神经麻痹、面神经麻另外，还可同时有外展神经麻痹、面神经麻痹、耳鸣、眩晕、听觉丧失、三叉神经支感痹、耳鸣、眩晕、听觉丧失、三叉神经支感觉丧失，以及其他颅内肿瘤的症状，如头痛、觉丧失，以及其他颅内肿瘤的症状，如头痛、呕吐和视神经乳头水肿等。呕吐和视神经乳头水肿等。颅底颅
16、底X线检查，岩骨尖区有时有骨质破坏或线检查，岩骨尖区有时有骨质破坏或内耳道区有骨质破坏。内耳道区有骨质破坏。CT、X线造影检查可线造影检查可帮助诊断。帮助诊断。26XIQI三叉神经痛的鉴别诊断三叉神经痛的鉴别诊断 (五五)膝状神经节痛膝状神经节痛膝状神经节神经痛为阵发性，但发作时痛在膝状神经节神经痛为阵发性，但发作时痛在耳内深处，向其附近的眼、颊、鼻、唇等处耳内深处，向其附近的眼、颊、鼻、唇等处放射，并多在外耳道后壁有个放射，并多在外耳道后壁有个“扳机点扳机点”。 (六六)舌咽神经痛舌咽神经痛疼痛亦为阵发性，大多在吞咽时发作。疼痛亦为阵发性，大多在吞咽时发作。痛从扁桃体区及舌根起，向外耳道放射
17、，亦痛从扁桃体区及舌根起，向外耳道放射，亦可向耳前、耳后、耳廓或本侧半个面部放射。可向耳前、耳后、耳廓或本侧半个面部放射。患者多为患者多为3565岁的人。此病颇为少见，岁的人。此病颇为少见，发病率大约为三叉神经痛的发病率大约为三叉神经痛的1%。 27XIQI三叉神经痛的鉴别诊断三叉神经痛的鉴别诊断 (七七)血管性偏头痛血管性偏头痛血管性偏头痛是周期性、轻重不等的单血管性偏头痛是周期性、轻重不等的单侧头痛，有时患者表现为前额部头痛。侧头痛，有时患者表现为前额部头痛。发作前多有先兆，如同侧眼看到火星，发作前多有先兆，如同侧眼看到火星，或视力减退，甚或一时性同侧偏盲。头或视力减退，甚或一时性同侧偏盲
18、。头痛发作时可持续数小时至数日。此病发痛发作时可持续数小时至数日。此病发作多有一定的时间规律。难以确诊时可作多有一定的时间规律。难以确诊时可行口服麦角胺帮助鉴别诊断。行口服麦角胺帮助鉴别诊断。28XIQI三叉神经痛的治疗 （一）药物治疗（一）药物治疗（一）药物治疗（一）药物治疗 1. 1.卡马西平：又名卡马西平：又名卡马西平：又名卡马西平：又名“ “痛痉宁痛痉宁痛痉宁痛痉宁” ”，酰胺咪嗪，酰胺咪嗪，酰胺咪嗪，酰胺咪嗪, ,可用于诊可用于诊可用于诊可用于诊断性治疗。断性治疗。断性治疗。断性治疗。 用法：用法：用法：用法： 0.1 0.1g Tid g Tid 不能缓解时可加量至不能缓解时可加量
19、至不能缓解时可加量至不能缓解时可加量至0.20.2g g TidTid直到控制疾病为止。直到控制疾病为止。直到控制疾病为止。直到控制疾病为止。 副作用：眩晕、恶心、皮疹、消化功能障碍、副作用：眩晕、恶心、皮疹、消化功能障碍、副作用：眩晕、恶心、皮疹、消化功能障碍、副作用：眩晕、恶心、皮疹、消化功能障碍、WBCWBC、再生障碍性贫血等。再生障碍性贫血等。再生障碍性贫血等。再生障碍性贫血等。 2. 2.苯妥英钠：苯妥英钠：苯妥英钠：苯妥英钠： 用法：用法：用法：用法： 100 100mg Tid mg Tid 极量：极量：极量：极量：600600mgmgd d 副作用：牙龈纤维增生，其余同卡马西平
20、。副作用：牙龈纤维增生，其余同卡马西平。副作用：牙龈纤维增生，其余同卡马西平。副作用：牙龈纤维增生，其余同卡马西平。 3. 3.其他：如其他：如其他：如其他：如VitB12 VitB12 、654-2654-2、中药等。中药等。中药等。中药等。 29XIQI三叉神经痛的治疗 （二）针刺治辅助疗法，可用于缓解期，延（二）针刺治辅助疗法，可用于缓解期，延长延缓期。长延缓期。 （三）封闭（注射）疗法：（三）封闭（注射）疗法： 1.VitB12+1 -2普鲁卡因作疼痛支的普鲁卡因作疼痛支的阻滞麻醉；阻滞麻醉； 2.无水酒精注射于罹患部位的周围神经干无水酒精注射于罹患部位的周围神经干或三叉神经节，注射周
21、围较安全，注射前或三叉神经节，注射周围较安全，注射前必须先打麻药以确定注射部位是否正确。必须先打麻药以确定注射部位是否正确。对半月神经节注射应注对半月神经节注射应注 意，如注射引起三意，如注射引起三支同时变性，可产生角膜反射支同时变性，可产生角膜反射 消失。消失。30XIQI三叉神经痛的治疗 （四）手术治疗（四）手术治疗 1.病变性骨腔清扫术；病变性骨腔清扫术； 2.三叉神经周围支切断撕脱术，主三叉神经周围支切断撕脱术，主要适用于眶下神经和下齿槽神经，要适用于眶下神经和下齿槽神经，颏神经。颏神经。 3.颅内手术：感觉根切断术，减压颅内手术：感觉根切断术，减压术。术。31XIQI眶下神经撕脱术3
22、2XIQI眶下神经撕脱术33XIQI眶下神经撕脱术显露眶下神经血管束显露眶下神经血管束34XIQI眶下神经撕脱术切断眶下神经并撕脱起近、远心段切断眶下神经并撕脱起近、远心段35XIQI下齿槽神经撕脱术口外切口口外切口36XIQI下齿槽神经撕脱术沿下颌骨下缘切开咬肌附着，并向上剥离沿下颌骨下缘切开咬肌附着，并向上剥离37XIQI下齿槽神经撕脱术在骨外板上钻孔及形成骨窗在骨外板上钻孔及形成骨窗38XIQI下齿槽神经撕脱术显露、切断下牙槽神经并撕脱其近、远心端显露、切断下牙槽神经并撕脱其近、远心端39XIQI半月节射频控温热凝术 原理原理在射频电流通过有一定阻抗的神经组织在射频电流通过有一定阻抗的神
23、经组织时，在高频电流作用下的离子发生振动，时，在高频电流作用下的离子发生振动，与周围质点发生摩擦，在组织内形成一与周围质点发生摩擦，在组织内形成一定范围蛋白质凝固的破坏灶，这样就能定范围蛋白质凝固的破坏灶，这样就能利用神经纤维对温度耐受度的差异性，利用神经纤维对温度耐受度的差异性，有选择的破坏半月节神经节内传导痛觉有选择的破坏半月节神经节内传导痛觉的纤维，而保留对热抵抗较大的传导触的纤维，而保留对热抵抗较大的传导触觉的纤维。觉的纤维。40XIQI半月节射频控温热凝术41XIQI半月节射频控温热凝术42XIQI半月节射频控温热凝术43XIQI半月节射频控温热凝术三叉神经射频治疗定点三叉神经射频治
24、疗定点44XIQI半月节射频控温热凝术麻醉术区麻醉术区45XIQI半月节射频控温热凝术 进针进针进针进针6-6-7 7cmcm即达即达即达即达卵圆孔，刺卵圆孔，刺卵圆孔，刺卵圆孔，刺入卵圆孔时入卵圆孔时入卵圆孔时入卵圆孔时有突破进，有突破进，有突破进，有突破进，筋膜的落空筋膜的落空筋膜的落空筋膜的落空感，继续进感，继续进感，继续进感，继续进针针针针0.40.4mmmm达到梅克尔达到梅克尔达到梅克尔达到梅克尔腔，此时有腔，此时有腔，此时有腔，此时有脑脊液流出。脑脊液流出。脑脊液流出。脑脊液流出。 卵圆孔穿刺卵圆孔穿刺卵圆孔穿刺卵圆孔穿刺46XIQI半月节射频控温热凝术术中拍片术中拍片47XIQI
25、 半月节射频控温热凝术 三三三三叉叉叉叉神神神神经经经经射射射射频频频频治治治治疗疗疗疗头头头头颅颅颅颅侧侧侧侧位位位位片片片片48XIQI 半月节射频控温热凝术 三三三三叉叉叉叉神神神神经经经经射射射射频频频频治治治治疗疗疗疗头头头头颅颅颅颅侧侧侧侧位位位位片片片片49XIQI 三三三三叉叉叉叉神神神神经经经经射射射射频频频频治治治治疗疗疗疗头头头头颅颅颅颅侧侧侧侧位位位位片片片片50XIQI半月节射频控温热凝术以以以以0.1-0.30.1-0.3mVmV的电流的电流的电流的电流刺激实验刺激实验刺激实验刺激实验根据病人根据病人根据病人根据病人的反应调的反应调的反应调的反应调整穿刺针整穿刺针整
26、穿刺针整穿刺针的深度和的深度和的深度和的深度和方向。方向。方向。方向。 电波刺激实验电波刺激实验电波刺激实验电波刺激实验51XIQI半月节射频控温热凝术 经电波刺激实验确定正确位置后，经电波刺激实验确定正确位置后，静脉推注异丙酚，开始热凝。由静脉推注异丙酚，开始热凝。由40起步，起步，10 为一个档次，每次为一个档次，每次持续持续60，直至升温到，直至升温到80-85 ，此时三叉神经分布区域出现麻木。此时三叉神经分布区域出现麻木。一般控温一般控温5-6min.52XIQI 半月节射频控温热凝术 术后给予易通过血脑屏障的术后给予易通过血脑屏障的丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素0.4g、林可霉素林可霉素1.8g加入加入5葡萄糖注射液内静葡萄糖注射液内静点。每日点。每日1次，连用次，连用3-5天。天。53XIQI
