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1、生命网糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治1.生命网糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病的流行病学v2 2型型DMDM中中DNDN发生率生率约20%20%，严重性重性仅次次于心于心脑血管病血管病v美国美国19961996年年资料：在料：在终末期末期肾功能衰功能衰竭竭(ESRF)(ESRF)患者中患者中DNDN占首位，占首位，为36.39% *36.39% *v19971997年中国年中国DNDN约占占ESRFESRF的的5%*5%*，目前，目前这个数字个数字还在升高，一些在升高，一些资料表明已上料表明已上升至升至1616v1 1型型DMDM约有有40%40%死于死于DNDN尿毒症尿毒症*USRD (*U
2、SRD (美国肾脏数据统计源美国肾脏数据统计源), 1996), 1996* EDTA ( * EDTA ( 欧洲肾透析移植学会欧洲肾透析移植学会) )， 19971997DNDN：糖尿病肾病：糖尿病肾病ESRFESRF：终末期肾功能衰竭：终末期肾功能衰竭.2生命网糖尿病肾病的危害糖尿病肾病的危害 研究表明研究表明导致尿毒症最主要的原因：致尿毒症最主要的原因：不不再再是是慢慢性性肾炎炎或或高高血血压的的肾损害害，而而是糖尿病是糖尿病肾病。病。 如如美美国国肾病病数数据据库95年年报告告:205798例例接接受受肾移移植植或或透透析析的的尿尿毒毒症症患患者者中中糖糖尿尿病病肾病病占占36.35%
3、，巨巨额的的医医疗费用用给社社会会和家庭和家庭带来重来重负！.3生命网正常肾脏功能正常肾脏功能 1. 排泄器官，生成尿液，排出代排泄器官，生成尿液，排出代谢废物物 2. 内分泌器官，分泌多种激素如内分泌器官，分泌多种激素如肾素、素、前列腺素前列腺素调节血血压、红细胞生成素促胞生成素促进血血红蛋白生成、蛋白生成、1-羟化化酶促使促使维生生素素D从无活性从无活性转化化为有活性，有活性，调节钙磷代磷代谢。.4生命网什么是糖尿病肾病什么是糖尿病肾病? ?糖尿病糖尿病肾病是糖尿病的主要病是糖尿病的主要微血管微血管并并发症症 1型糖尿病患者型糖尿病患者为30-40% 2型糖尿病患者型糖尿病患者为20-40
4、%1996年年北北京京首首钢966例例新新诊断断糖糖尿尿病病患患者者中糖尿病中糖尿病肾病的病的发生情况是生情况是21.5% .5生命网人人类不是死于疾病本身，而是因不是死于疾病本身，而是因为对疾病不了解！疾病不了解！疾病疾病预防重于治防重于治疗！.6生命网功能改变功能改变*2型糖尿病肾病的自然病程型糖尿病肾病的自然病程蛋白尿蛋白尿ESRD临床临床2型糖尿病型糖尿病结构改变结构改变血压升高血压升高血肌酐升高血肌酐升高心血管死亡心血管死亡微量白蛋白尿微量白蛋白尿出现糖尿病出现糖尿病25102030年年* 肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过肾小球基底膜增厚肾小球基底膜增
5、厚，系膜扩张，系膜扩张，微血管改变，微血管改变/.7生命网尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡死亡糖尿病肾病发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的临床特征糖尿病肾病的临床特征.8生命网糖尿病肾病的病理过程和分期糖尿病肾病的病理过程和分期1期：期：肾小球超小球超滤期或功能亢期或功能亢进期期特点：特点：*肾脏体体积增大增大20%。*肾小球小球滤过率增加率增加40%。 *尿尿微微量量白白蛋蛋白白阴阴性性，血血压正正常常， 肾功能正常。功能正常。本期常出本期
6、常出现在糖尿病病程在糖尿病病程0-2年。年。.9生命网糖尿病肾病的病理过程和分期糖尿病肾病的病理过程和分期 2期：静息期期：静息期特特点点：肾小小球球结构构损害害，表表现在在：肾小小球球基基底底膜膜轻度度增增厚厚，肾小小球球系系膜膜基基质开开始始扩张。肾小小球球滤过率率增增加加。运运动后后尿尿微量白蛋白排泄率升高。微量白蛋白排泄率升高。本期常出本期常出现在糖尿病病程在糖尿病病程5年以后。年以后。.10生命网糖尿病肾病的病理过程和分期糖尿病肾病的病理过程和分期 3期：早期期：早期肾病期病期特特点点：肾小小球球结构构进一一步步损害害，尿尿白白蛋蛋白白排排泄泄增增加加。尿尿微微量量白白蛋蛋白白20-
7、200ug/分分或或30mg-300mg/24小小时，尿尿常常规检查尿尿蛋蛋白白阴阴性性，肾功功能能正正常常。后后期期可可以以出出现血血压轻度升高。度升高。本期常出本期常出现在糖尿病病程在糖尿病病程5-15年以后。年以后。.11生命网糖尿病肾病的病理过程和分期糖尿病肾病的病理过程和分期 4期：期：临床床肾病期病期特特 点点 ： 尿尿 微微 量量 白白 蛋蛋 白白 200ug/分分 或或300mg/24小小时，尿尿常常规检查尿尿蛋蛋白白阳阳性性。大大量量蛋蛋白白尿尿。肾小小球球滤过率率下下降降，高高血血压、浮浮肿。本期常出本期常出现在糖尿病病程在糖尿病病程15-20年以后。年以后。.12生命网糖
8、尿病肾病的病理过程和分期糖尿病肾病的病理过程和分期 5期：期：肾功能衰竭期功能衰竭期特点：特点：30-40%的的肾病患者在患病患者在患肾病后病后20-30年年发展展为肾功能衰竭。功能衰竭。高高血血压和和浮浮肿加加重重、贫血血、恶心心、呕呕吐吐、尿素氮增高，由尿少尿素氮增高，由尿少无尿无尿透析。透析。.13生命网Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.时间时间 (年年)052030糖尿病开始糖尿病开始糖尿病开始糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始蛋白尿开始蛋白尿开始终末期肾病终末期肾病终末期肾病终末期肾病结构改变结构改变
9、结构改变结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展肾小球基底膜增夺取系膜扩展)高血压高血压糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程明显肾病明显肾病明显肾病明显肾病(Scr,升高升高GFR降低降低)初期肾病初期肾病初期肾病初期肾病(高滤过高滤过,微白蛋白尿微白蛋白尿,血压升高血压升高)临床前的肾病临床前的肾病临床前的肾病临床前的肾病14.生命网筛选微量白蛋白尿患者筛选微量白蛋白尿患者lADA推荐所有推荐所有2型糖尿病患者诊断成立之初，应型糖尿病患者诊断成立之初，应检测微量白蛋白尿，随后每年检测一次检测微量白蛋白尿，随后每年检测一次2型糖尿病患者中型糖尿病患者中30-40%伴有微量白蛋白尿伴有微量白蛋白
10、尿微量白蛋白尿是心肾小血管病变的标记微量白蛋白尿是心肾小血管病变的标记l在在5-10年内，高达年内，高达50%的的2型糖尿病患者从微量型糖尿病患者从微量白蛋白尿进展至明显蛋白尿白蛋白尿进展至明显蛋白尿.15生命网糖尿病肾病糖尿病肾病尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 300 200+尿蛋白定性尿蛋白定性24小时尿白蛋白小时尿白蛋白(mg)排泄率排泄率( g/min)正常正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿明显肾脏病变明显肾脏病变.16生命网Schmitz A, Vaeth M. Diab Med 1988;5:126-134.0.00.51.0510确诊后时间确诊后时间 (年年)生存生存率率尿白蛋白浓度尿白
11、蛋白浓度 ( g/mL) 1516-4041-200微量白蛋白尿微量白蛋白尿是是2型糖尿病患者死亡的危险因子型糖尿病患者死亡的危险因子17.生命网2 2型糖尿病患者型糖尿病患者尿蛋白与中风及冠心病的关系尿蛋白与中风及冠心病的关系U-Prot：尿白蛋白浓度Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:20332039.1.00.90.80.70.60.500 10 20 30 40 50 60 70 80 90中风中风冠心病冠心病P0.001发生率发生率(%)CV生存曲线生存曲线月月ABCOverall: P0.001010203040A: U-Prot 300 mg/L
12、.18生命网引发糖尿病肾病的危险因素引发糖尿病肾病的危险因素血糖控制不良血糖控制不良高血高血压糖尿病病程糖尿病病程高蛋白高蛋白摄入入高血高血压的家族史的家族史血脂异常血脂异常心血管疾病的家族史心血管疾病的家族史吸烟吸烟.19生命网糖尿病肾病的危险因素糖尿病肾病的危险因素 1. 病程病程: 如如:山山东沿海地区糖尿病沿海地区糖尿病肾病的病的发生情况生情况(408例例) - 病程病程0-6年年7-13年年=14年年总计n % n % n % n % - 81/119 26.5 61/64 48.8 57/26 68.7 171 41.9 -.20生命网糖尿病肾病的危险因素糖尿病肾病的危险因素 2.
13、 高血高血压:发生生糖糖尿尿病病肾病病的的机机率率：糖糖尿尿病病合合并并高高血血压患者患者糖尿病无高血糖尿病无高血压患者患者UKPDS研究研究发现严格控制血格控制血压: 大血管病大血管病变危危险下降下降44% 蛋白尿出蛋白尿出现的危的危险下降下降 29% 视网膜病网膜病变危危险下降下降34%.21生命网 最重要的加重因素是最重要的加重因素是高血高血压；是否有是否有肾病是决定患者病是决定患者预后的最关后的最关键的的单个决定因素个决定因素；除除肾衰外，它衰外，它还增加增加大血管病大血管病症的危症的危险性；性；.22生命网2型糖尿病患者高血压的患病率型糖尿病患者高血压的患病率蛋白尿正常蛋白尿正常 (
14、UAE 30 mg/天天)微量白蛋白尿微量白蛋白尿(UAE 30-300 mg/天天)大量白蛋白尿大量白蛋白尿 (UAE 300 mg/天天)所有患者所有患者Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:1247-1251.高血压定义为：高血压定义为：血压血压 140/90 mm Hg；UAE ：尿白蛋白：尿白蛋白排泄率排泄率高血压患病率高血压患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=54923.生命网2型糖尿病型糖尿病同时存在高血压和蛋白尿，增加其死亡率同时存在高血压和蛋白尿，增加其死亡率2型糖尿病患者中高血压型糖尿病患者中高血压(
15、H)和蛋白尿和蛋白尿(P)情况情况标准化标准化死亡率死亡率1,0005000P- H-P- H+P+ H-P+ H+P- H-P- H+P+ H-P+ H+男性男性女性女性Wang SL et al. Diabetes Care 1996;19:305-312.24生命网糖尿病肾病的危险因素糖尿病肾病的危险因素 3. 高血糖高血糖: 美国美国DCCT研究研究发现严格控制血糖：格控制血糖：危危险性下降性下降(%) 5年内年内临床床肾病病60% .25生命网糖尿病肾病的危险因素糖尿病肾病的危险因素4. 其它危其它危险因素因素: 高血脂高血脂血液粘稠度增高血液粘稠度增高肥胖肥胖吸烟吸烟遗传等等.26
16、生命网2 2型糖尿病型糖尿病预防肾病进展的策略预防肾病进展的策略l主要治疗策略主要治疗策略v控制血压控制血压阻断阻断RAS系统药物的潜在特殊优势系统药物的潜在特殊优势v控制血糖控制血糖v低蛋白饮食低蛋白饮食l减少尿蛋白以减慢减少尿蛋白以减慢GFR的衰退的衰退v评估治疗效果的有效指标评估治疗效果的有效指标27.生命网1.1.合理饮食结构，避免高蛋白饮食合理饮食结构，避免高蛋白饮食 高蛋白高蛋白饮食危害：食危害：肾小球小球滤过率率 ，肾脏负担担 肾脏体体积 ，肾小球小球损害害 肾病者蛋白病者蛋白摄入：入： 正常蛋白尿患者：正常蛋白尿患者：1.01.2 g/kg1.01.2 g/kg dayday
17、早期早期DNDN患者：患者： 0.8 1.0 g/kg0.8 1.0 g/kg dayday 临床床DNDN患者：患者： 0.6 0.8 g/kg0.6 0.8 g/kg dayday DN DN尿毒症者：尿毒症者： 0.6 g/kg0.6 g/kg dayday 选择动物蛋白，避免植物蛋白。物蛋白，避免植物蛋白。例例： 身身高高165cm, 标准准体体重重60 kg 0.8g=48g，主主食食5两两=25g，蛋，蛋类1个个=7g, 牛奶牛奶1代代=7g, 瘦肉瘦肉1两两=10g。.28生命网2. 2. 积极控制血糖积极控制血糖 糖尿病血糖控制目糖尿病血糖控制目标: 良好良好一般一般差差空腹血
18、糖空腹血糖: 110 mg/dL 126 mg/dL 餐后餐后2h血糖血糖: 144 mg/dL 180 mg/dL 糖化血糖化血红蛋白蛋白: 40mg/day40mg/day） 下降下降60%60%临床蛋白尿（床蛋白尿（300mg/day300mg/day） 下降下降54%54%糖尿病神糖尿病神经病病变 下降下降64%64%结论：胰：胰岛素素强化治化治疗能有效地延能有效地延缓TIDMTIDM管和神管和神经并并发 症的症的发生和生和进展展HbA1cHbA1cMBG(mg/dl)MBG(mg/dl)FBG(mg/dl)FBG(mg/dl)强化组强化组7.27.2155155126126常规组常规
19、组9.19.1230230164164.32生命网强化治疗组糖尿病肾病危险度下降（强化治疗组糖尿病肾病危险度下降（DCCTDCCT） 一一级预防防组二二级预防防组合合计1.微量白蛋白尿微量白蛋白尿34% 43% 39%（UAE40mg/24h）2.持持续（2次）次）56% 61% 60%微量白蛋白尿微量白蛋白尿3.明明显微量白蛋白尿微量白蛋白尿39% 56% 51% （UAE100mg/24h）4.持持续（2次）次）54% 67% 65% 明明显微量白蛋白尿微量白蛋白尿5.临床蛋白尿床蛋白尿44% 56% 54%（UAE300mg/24h）6.严重重肾病病强化化组2例例常常规组5例例（UAE3
20、00mg/24h.cr270mg/dl,FBS270mg/dl,加降糖加降糖药物物结果果 强化化组 常常规组HbA1c 7.0% 7.9%HbA1c 7.0% 7.9%FBS 7.3 9.0mmol/lFBS 7.3 9.0mmol/l.34生命网UKPDSUKPDS结果：控制血糖结果：控制血糖强化治化治疗组：总的糖尿病相关的糖尿病相关终点点 12%12%心肌梗塞心肌梗塞 16%16%微血管病微血管病变终点点 25%25%白内障摘除白内障摘除 24%24%视网膜病网膜病变进展展 21%21%微量白蛋白尿微量白蛋白尿 33% 33% .35生命网UKPDSUKPDS强化组与常规组比较强化组与常规
21、组比较微血管病微血管病变 25%25%激光治激光治疗 29% 29% 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 24%24%（at 9 yearat 9 year） 33%(at 12 year)33%(at 12 year) 30%(at 15 year) 30%(at 15 year)血清肌肝增加血清肌肝增加1 1倍倍 60%60%（at 9 yearat 9 year） 74%(at 12 year)74%(at 12 year).36生命网3. 3. 积极控制血压积极控制血压 益益处: *延延缓糖尿病糖尿病肾病的病的进展展*减少尿中蛋白的减少尿中蛋白的丢失失*减少高血减少高血压肾病、病、脑血管病、血管
22、病、心血管病的心血管病的发生生 控制目控制目标: 收收缩压130mmHg 舒舒张压80mmHg.37生命网*1 1型糖尿病型糖尿病1010年年时高血高血压发生率生率5%5%，2020年年30%30%，4040年年70%70%，而无糖尿病，而无糖尿病肾病者几乎不病者几乎不发生高血生高血压，伴，伴白蛋白尿者，血白蛋白尿者，血压均明均明显高于无白蛋白尿者，且随高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。蛋白尿增多而增高。*2 2型糖尿病被型糖尿病被诊断断时即有即有40%40%伴高血伴高血压，且有半数，且有半数无白蛋白尿。高血无白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且常伴有肥胖，且预示将有心血示将有心血管病管病变。
23、高血压是糖尿病肾病进展的非常危险的因素.38生命网目标血压越低，肾功能衰退越慢目标血压越低，肾功能衰退越慢Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.平均动脉压平均动脉压 (mm Hg)GFR 下降下降 (ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r = 0.66; p 0.05对对2型糖尿病肾病超过型糖尿病肾病超过3年的研究年的研究结果结果.39生命网降压药物的选择降压药物的选择: :1 1、AT-II受体拮抗受体拮抗剂AT-II受体拮抗受体拮抗剂优点：点：1、24小小时平平稳降降压2、副作用与安慰
24、、副作用与安慰剂相似相似3、减少蛋白尿、减少蛋白尿4、明确保、明确保护心、心、脑、肾5、减少尿酸、减少尿酸6、2型糖尿病高血型糖尿病高血压者首者首选.40生命网降压药物的选择降压药物的选择: :血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂( (如一平苏、蒙如一平苏、蒙诺、洛汀新诺、洛汀新) )v通过扩张动脉血管来降低血压通过扩张动脉血管来降低血压v特别适用于年轻人、心力衰竭患者、有蛋特别适用于年轻人、心力衰竭患者、有蛋 白尿的患者、服用其他药物出现较多副作白尿的患者、服用其他药物出现较多副作 用的患者用的患者v具有保护靶器官的作用具有保护靶器官的作用v常见副作用为干咳常见副作用为干咳.41生命
25、网降压药物的选择降压药物的选择: :B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂( (如倍他乐克如倍他乐克) )v最常用的为最常用的为 阻滞剂，如美多心安阻滞剂，如美多心安v通过阻断交感神经系统起作用通过阻断交感神经系统起作用v特别适用于年轻人、发生过心肌梗塞、有特别适用于年轻人、发生过心肌梗塞、有 快速性心率失常、心绞痛的患者快速性心率失常、心绞痛的患者v这类药物同时用于治疗心绞痛、心肌梗塞这类药物同时用于治疗心绞痛、心肌梗塞 等等.42生命网降压药物的选择降压药物的选择: :利尿剂利尿剂v最常用的一线降压药，如氢氯噻嗪最常用的一线降压药，如氢氯噻嗪v利尿剂有利于肾脏排出体内的钠盐和水分利尿剂有利于肾脏排出
26、体内的钠盐和水分 ，从而降低血压。利尿剂也能引起血管的，从而降低血压。利尿剂也能引起血管的 扩张扩张v副作用为低钾等。副作用为低钾等。v使用利尿剂的同时，应该补钾和使用用保使用利尿剂的同时，应该补钾和使用用保 钾制剂。钾制剂。v更适用于老年人、肥胖者、有肾衰或心衰更适用于老年人、肥胖者、有肾衰或心衰 的高血压患者的高血压患者.43生命网降压药物的选择降压药物的选择: :钙拮抗剂钙拮抗剂( (如拜心通、络活喜如拜心通、络活喜) )v使血管扩张达到降压目的使血管扩张达到降压目的v适用于老年人和心绞痛患者适用于老年人和心绞痛患者v研究显示，使用短效钙拮抗剂有可能增加研究显示，使用短效钙拮抗剂有可能增
27、加 死于心肌梗塞的危险性，但尚无证据显示死于心肌梗塞的危险性，但尚无证据显示 使用长效制剂有类似危险使用长效制剂有类似危险v常见副作用：头痛、面部潮红、踝部水肿常见副作用：头痛、面部潮红、踝部水肿.44生命网终末期糖尿病肾病的治疗终末期糖尿病肾病的治疗透析：分透析：分长期血透和不卧床持期血透和不卧床持续腹膜透析腹膜透析(CAPD)(CAPD)。时机的机的选择宜稍早于非糖尿病病人，宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌一般在肌酐清除率清除率为1515 20ml/min20ml/min时开始透析。开始透析。肾或胰或胰肾联合移植：合移植：单纯肾移植并不能防止糖移植并不能防止糖尿病尿病肾病再病再发生，也不能使
28、其它糖尿病合并症生，也不能使其它糖尿病合并症改善，改善，现主主张可能的条件下尽量可能的条件下尽量进行胰行胰肾双器双器官官联合移植。合移植。.45生命网其他治疗其他治疗抗血小板抗血小板药物物调脂脂药物物.46生命网其他危险因素控制：其他危险因素控制：积极控制血脂达极控制血脂达标:LDL-C100mg/dl 治治疗药物：他汀物：他汀类(如：舒降之如：舒降之)戒烟戒烟控制体重控制体重适当运适当运动.47生命网 治治疗原原则改善血改善血压控制控制改善血糖控制改善血糖控制限制蛋白限制蛋白质摄入入透析透析肾脏移植移植慢性并发症糖尿病肾病.48生命网积极行动起来，预防糖尿病肾病！积极行动起来，预防糖尿病肾病！.49
