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1、肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症pulmonary thromboembolismpulmonary thromboembolism.（2011-612011-61）患者，男，）患者，男，7272岁。患有高血压、岁。患有高血压、心绞痛心绞痛2 2年。年。2020小时前经股动脉途径行冠状小时前经股动脉途径行冠状动脉造影显示：升主动脉明显扩张，左前动脉造影显示：升主动脉明显扩张，左前降支降支95%95%阻塞。半小时前患者起床后突感胸阻塞。半小时前患者起床后突感胸闷、胸痛、呼吸困难、口唇发绀。血压闷、胸痛、呼吸困难、口唇发绀。血压70/50mmHg70/50mmHg，颈静脉明显充盈，血气，颈静脉明显充盈，血
2、气PaO2 PaO2 45mmHg45mmHg，PaCO2 35mmHgPaCO2 35mmHg，最可能的诊断是，最可能的诊断是 A A 急性心肌梗死；急性心肌梗死；B B 主动脉夹层；主动脉夹层； C C 急性肺栓塞急性肺栓塞；D D 心脏压塞心脏压塞.考试大纲考试大纲病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断治疗治疗.肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症（PTE）静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支肺梗死（pulmonary infarction，PI）静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，
3、VTE）=深静脉血栓形成（DVT）+PTE.静脉血液瘀滞；静脉系统内皮损伤；血液高凝状态.（20112011执业医执业医3131）肺血栓栓塞症的继发性危）肺血栓栓塞症的继发性危险因素中，属于独立危险因素的是险因素中，属于独立危险因素的是 A A、创伤、创伤B B、年龄、年龄C C、骨折、骨折D D、口服避孕药、口服避孕药E E、肿瘤家庭史、肿瘤家庭史. 病理 双侧多于单侧；右肺多于左肺；下肺多双侧多于单侧；右肺多于左肺；下肺多于上肺；肺动脉主干者较少；于上肺；肺动脉主干者较少； 肺梗死肺梗死肺泡出血和肺泡壁坏死；肺泡出血和肺泡壁坏死；.发病机制血流动力学血流动力学肺动脉高压肺动脉高压右心右心衰
4、衰左心排出量骤低左心排出量骤低心率心率，血压，血压；重者休克、晕；重者休克、晕厥厥.临床症状：临床症状：（1 1） 呼吸困难及气促呼吸困难及气促：常与活动后出现，：常与活动后出现，最常见最常见（2 2） 胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛（3 3） 晕厥：可为唯一或首发症状晕厥：可为唯一或首发症状（4 4） 咯血：肺梗死后咯血：肺梗死后24h24h内，小量内，小量（5 5） 烦躁不安、惊恐甚至濒死感烦躁不安、惊恐甚至濒死感（6 6） 咳嗽、腹痛咳嗽、腹痛（专家提醒：仅（专家提醒：仅20%20%患者同时出现出现呼吸困难、胸痛患者同时出现出现呼吸困难、胸痛及咯
5、血，称及咯血，称肺梗死三联征肺梗死三联征）.体征：（1）呼吸系统体征：呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音。（2）循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。（3）其他 可伴发热，多为低热。（专家提醒：其中发绀、低血压和休克多见于巨大栓塞者）.深静脉血栓形成患肢肿胀、疼痛、皮肤色素沉着特别是两下肢不对称性肿胀双侧相差1cm.不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥或不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥或休克，尤其伴有单侧或双侧不对称性休克，尤其伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛者下肢肿胀、疼痛者
6、心电图心电图X线线D-二聚体二聚体血气分析血气分析下肢超声下肢超声心脏彩超心脏彩超放射性核素肺通气放射性核素肺通气/灌注扫描灌注扫描螺旋螺旋CT磁共振显像磁共振显像肺动脉造影肺动脉造影.D-二聚体若其含量低于500g/L，有重要的排除诊断价值. 心电图 较为多见的是V1V4的T波倒置和ST段异常； 部分病例可出现SQT征（即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置）.X线胸片：可见肺动脉阻塞征，区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大，但均为非特异性.多排CT肺血管造影肺血管半月形或环形充盈缺损、完全梗阻、轨
7、道征金标准碘过敏试验. 核素肺通气/灌注扫描： 是重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。.（2011执业医36）目前确诊肺血栓栓塞症最常用的手段是 A、CT肺动脉造影 B、肺通气灌注核素扫描 C、磁共振显象 D、心脏彩超 E、肺动脉造影 .低危险PTE血压正常，无右心室功能不全次大块PTE血压正常，出现右心室功能不全大块PTE右心室功能不全，伴低血压或心源性休克.溶栓治疗 时间窗：14天以内 适应症： 主要适用于大面积肺血栓栓塞症病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等） 对于次大面积，若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议 对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜
8、溶栓。.绝对禁忌证活动性内出血和近期自发性颅内出血。相对禁忌证有：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤； 1个月内的神经外科或 眼科手术；.难于控制的重度高血压（收缩压 180mmHg，舒张压 110mmHg）近期曾行心肺复苏；血小板计数A2P2A2，三尖瓣区可闻及，三尖瓣区可闻及2/62/6级收级收缩期杂音。左下肢轻度水肿。此时应采取的缩期杂音。左下肢轻度水肿。此时应采取的主要治疗措施是主要治疗措施是 A A 静脉点滴静脉点滴rt-PArt-PA；B B 静脉点滴多巴胺；静脉点滴多巴胺；C C 皮下注射低分子肝素；皮下注射低分子肝素；D D 手术治疗手术治疗.抗凝治疗： 是基础性治疗方法，药物包括肝素、低分子肝素和华法林。（专家提醒：对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对并发肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。）.其他：肺动脉血栓摘除术；肺动脉导管碎解和抽吸血栓；放置腔静脉滤器。.Thanks.
