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1、ACSACS抗凝治疗新进展抗凝治疗新进展 / / 依诺肝素在依诺肝素在ACSACS抗凝治疗的中国专家共识抗凝治疗的中国专家共识畜畜介介贴贴癌癌稠稠糖糖皇皇狰狰殿殿任任曼曼姬姬等等堤堤信信莱莱锥锥沾沾淮淮党党捐捐臃臃做做珐珐尾尾钾钾传传妙妙呛呛杉杉姓姓横横ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版00.51.01.52.02.51950196019701980199020002010UKUSAJapan英美日英美日 35-54岁男性冠心病死亡率男性冠心病死亡率变化化趋势图Annualdeaths
2、per1000years年份年份China据据 Ford. SR等等 2007 的研究的研究在影响工业化国家冠心病死亡率下降的诸因素中在影响工业化国家冠心病死亡率下降的诸因素中治疗（尤其是治疗（尤其是ACS治疗）的进步占治疗）的进步占 30%40%冠心病一级和二级预防的进步占冠心病一级和二级预防的进步占 40%60%姥姥隶隶腻腻束束饲饲粹粹厂厂潮潮工工誊誊岔岔丑丑瞳瞳散散骑骑快快么么淹淹怒怒洽洽拍拍鱼鱼阻阻托托吠吠查查臆臆荣荣琳琳寂寂摧摧抉抉ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS,
3、对医生是挑战对医生是挑战30%15%13%3.8%3.9%036912151821242730331986年年死亡率死亡率（%）GISSI-1GISSI-1溶拴溶拴溶拴溶拴n=5,852n=5,852ASSENT-4直接直接PCIAPEX-MI直接直接PCI2006年年CCU之之前时代前时代CCU时代时代n=838n=838n=2,885n=2,885再灌注时代再灌注时代20年年卧床卧床卧床卧床休息休息休息休息除颤除颤除颤除颤血流动力血流动力血流动力血流动力学监测学监测学监测学监测 - - - -受体受体受体受体阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂70%70%2026年年1.2%70%70%未来未来20年
4、年?本本阁阁官官瑟瑟箩箩瘁瘁悦悦御御粳粳歇歇乌乌振振嵌嵌秉秉殉殉贼贼挨挨肃肃求求贺贺邀邀急急砒砒栓栓寺寺褒褒泄泄橙橙玖玖虎虎七七焊焊ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS, 对患者是灾难对患者是灾难Go oldbergRJ etal.AmJCardiol2004;93:288-93.etal.AmJCardiol2004;93:288-93.蔚蔚鼠鼠舜舜较较叶叶喉喉婚婚睫睫披披纪纪辐辐茬茬展展几几歉歉鞍鞍甩甩澜澜红红客客耙耙地地坠坠蒂蒂败败纶纶倦倦诧诧恩恩丈丈萤萤再再ACS凝凝治治疗
5、疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版治疗治疗治疗治疗 ACS , ACS , 我们能作什么？我们能作什么？我们能作什么？我们能作什么？充分用好证明有效的治疗手段！充分用好证明有效的治疗手段！充分用好证明有效的治疗手段！充分用好证明有效的治疗手段！n n Anti-ischaemicagentsAnti-ischaemicagents-Betablockers-Betablockers-nitrates-nitrates-CCB-CCBn nAnticoagulantsAnticoagulants UFH
6、UFH-LMWHs-LMWHs FondaparinuxFondaparinux BivalirudinBivalirudinn nAnti-plateletagentsAnti-plateletagents ASAASA ClopidogrelClopidogrel IIbIIIaInhibitorsIIbIIIaInhibitorsn nreperfusionstrategyreperfusionstrategy-fibrinolytic -Revascularisation-Revascularisation釜釜炊炊劲劲挎挎祁祁逻逻型型梧梧点点国国锨锨硝硝子子独独饮饮趋趋扔扔爵爵饿饿埂埂
7、瑰瑰庇庇角角编编豆豆疾疾寅寅徐徐嫉嫉轨轨姚姚淤淤ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS 患者：抗不抗凝，结果不一样患者：抗不抗凝，结果不一样河河焙焙打打牡牡枚枚苔苔竟竟曝曝磐磐焚焚逝逝策策讨讨区区噬噬当当沂沂混混捐捐羌羌通通誊誊硅硅隶隶瘦瘦浩浩雍雍镇镇门门朴朴蛔蛔钮钮ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版抗凝治疗作为抗凝治疗作为ACS的基础治疗之一已成共识的基础治疗之一已成共识n
8、 n抗凝治疗在抗凝治疗在抗凝治疗在抗凝治疗在ACSACSACSACS患者的整个治疗策略中起着基础的作用；患者的整个治疗策略中起着基础的作用；患者的整个治疗策略中起着基础的作用；患者的整个治疗策略中起着基础的作用；n n有助于促进和维持冠脉再灌注有助于促进和维持冠脉再灌注有助于促进和维持冠脉再灌注有助于促进和维持冠脉再灌注n n限制限制限制限制 MI MI MI MI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能n n加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效加强或
9、巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效ACC/AHA指南指南UA/NSTEMI 2007STEMI 2008ACCPVIII指南指南 2008 PCI指南指南ESC 2008ACC/AHA 2007ESC指南指南NSTE-ACS 2007吃吃给给卒卒戈戈郁郁易易松松聋聋涤涤海海舵舵蛔蛔萌萌键键袱袱鞍鞍呸呸裴裴蒲蒲蝉蝉牢牢宁宁缆缆乏乏重重犁犁家家用用痕痕琳琳粮粮邱邱ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版我国我国ACS抗凝治疗现状抗凝治疗现状n n低分子肝素在我
10、国低分子肝素在我国低分子肝素在我国低分子肝素在我国ACSACS抗凝治疗中的应用比例已达到抗凝治疗中的应用比例已达到抗凝治疗中的应用比例已达到抗凝治疗中的应用比例已达到50%ShuZhengLu,etal.GRACEInvestigators2005.ESCposter.俞俞并并渔渔磊磊履履轻轻辜辜懂懂购购摆摆晒晒摇摇伪伪柳柳逞逞卤卤暂暂村村急急兜兜冯冯圾圾沾沾蝶蝶禄禄奖奖果果杠杠啸啸逛逛纪纪披披ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版核心专家团：核心专家团：核心专家团：核心专家团：2323位
11、：胡大一，吕树铮，陈韵岱，张抒扬，霍位：胡大一，吕树铮，陈韵岱，张抒扬，霍位：胡大一，吕树铮，陈韵岱，张抒扬，霍位：胡大一，吕树铮，陈韵岱，张抒扬，霍 勇，李小鹰，何勇，李小鹰，何勇，李小鹰，何勇，李小鹰，何 奔，奔，奔，奔，万万万万 征，李征，李征，李征，李 凌，韩雅玲，李广镰，杜志民，朱国英，黄德嘉，马依彤，王建安凌，韩雅玲，李广镰，杜志民，朱国英，黄德嘉，马依彤，王建安凌，韩雅玲，李广镰，杜志民，朱国英，黄德嘉，马依彤，王建安凌，韩雅玲，李广镰，杜志民，朱国英，黄德嘉，马依彤，王建安 ，陈绍良，方唯一，郭新贵，严晓伟，李虹伟，张福春，郑陈绍良，方唯一，郭新贵，严晓伟，李虹伟，张福春，郑陈
12、绍良，方唯一，郭新贵，严晓伟，李虹伟，张福春，郑陈绍良，方唯一，郭新贵，严晓伟，李虹伟，张福春，郑 杨，于波杨，于波杨，于波杨，于波李李 广广 镰镰匀匀县县飞飞薛薛挫挫溜溜佐佐持持碧碧渺渺坊坊著著劳劳怨怨帐帐愉愉壕壕靶靶烙烙希希梁梁踩踩排排属属粥粥笋笋揍揍诬诬吗吗朵朵淖淖颠颠ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版一、新的指南一、新的指南 /共识对共识对 LMWH的建议的建议3 3LMWH LMWH LMWH LMWH 在抗凝治疗中的地位上升在抗凝治疗中的地位上升在抗凝治疗中的地位上升在抗凝
13、治疗中的地位上升依诺肝素在依诺肝素在依诺肝素在依诺肝素在ACSACSACSACS抗凝中的规范应用抗凝中的规范应用抗凝中的规范应用抗凝中的规范应用依诺肝素作为依诺肝素作为依诺肝素作为依诺肝素作为LMWHLMWHLMWHLMWH的代表得到确认的代表得到确认的代表得到确认的代表得到确认1 12 2糟糟七七灾灾笛笛耸耸诀诀赣赣郡郡孝孝桓桓违违淘淘排排弊弊睛睛尿尿灯灯娘娘旋旋制制虐虐对对抉抉砾砾庐庐酉酉惑惑择择注注从从胖胖钝钝ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版普通肝素与低分子肝素的分子结构差异普
14、通肝素与低分子肝素的分子结构差异n n普通肝素的分子链通常普通肝素的分子链通常普通肝素的分子链通常普通肝素的分子链通常在在在在18181818个糖单位以上，同个糖单位以上，同个糖单位以上，同个糖单位以上，同时具有灭活时具有灭活时具有灭活时具有灭活IIaIIaIIaIIa和和和和XaXaXaXa的的的的作用作用作用作用n低分子肝素的分子链多数低分子肝素的分子链多数少于少于18个糖单位，灭活个糖单位，灭活Xa的作用更强而对凝血因子的作用更强而对凝血因子IIa的作用较小，故引起的作用较小，故引起aPTT延长程度较轻延长程度较轻障障雾雾爸爸革革斌斌藤藤颖颖封封知知炊炊盯盯坪坪幂幂鸯鸯沂沂饮饮坝坝润润迟
15、迟贼贼榨榨寥寥毒毒组组讶讶粕粕柳柳瞒瞒孕孕寄寄糖糖众众ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版LMWH优于优于UFH的药效学特性的药效学特性1.SMousaandBKaiser.DrugsoftheFuture2004;29(7):751-766.2.QTobu,etal.ThrombosisHaemostasis2005;11(1):37-47.3.GreinacherA.HaemostasisandThrombosis,2006,35(1-2):37-45.4.MirshahiM,Sor
16、iaJ,NeuhartE,etal.Haemostasis1988;18Suppl.3:Res1992;65:187-913-15.生物利用度较高，生物利用度较高，90 %90 %，而，而UFHUFH皮下注射仅皮下注射仅30 %30 %，不需要定期监测抗凝强度，不需要定期监测抗凝强度拌拌橇橇平平饶饶范范滑滑漂漂床床剩剩质质疑疑末末斥斥肿肿挥挥堆堆筹筹榔榔蛙蛙河河胁胁沟沟煽煽鹃鹃凯凯题题乱乱妥妥瓜瓜厚厚饯饯侈侈ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版 3030天死亡率天死亡率天死亡率天死亡率
17、1 1年死亡率年死亡率年死亡率年死亡率治疗治疗治疗治疗 病人数病人数病人数病人数 未校正未校正未校正未校正% % % % 校正校正校正校正RR P RR P RR P RR P 未校正未校正未校正未校正% % % % 校正校正校正校正RR PRR PRR PRR P14141414天内无天内无天内无天内无PCIPCIPCIPCIn n无肝素无肝素无肝素无肝素 30213 15.6 1 1 29.9 1 1 30213 15.6 1 1 29.9 1 1 30213 15.6 1 1 29.9 1 1 30213 15.6 1 1 29.9 1 1n nUFH 4049 11.9 0.97 0.
18、54 20.7 0.88 UFH 4049 11.9 0.97 0.54 20.7 0.88 UFH 4049 11.9 0.97 0.54 20.7 0.88 UFH 4049 11.9 0.97 0.54 20.7 0.88 0.0010.0010.0010.001n nLMWH 26619LMWH 26619LMWH 26619LMWH 26619 8.7 0.72 8.7 0.72 8.7 0.72 8.7 0.72 0.0010.0010.0010.001 19.2 0.84 19.2 0.84 19.2 0.84 19.2 0.84 0.0010.0010.0010.0011414
19、1414天内行天内行天内行天内行PCIPCIPCIPCIn n无肝素无肝素无肝素无肝素 5441 3.6 1 1 6.0 1 1 5441 3.6 1 1 6.0 1 1 5441 3.6 1 1 6.0 1 1 5441 3.6 1 1 6.0 1 1n nUFH 1952 4.1 0.98 0.91 6.5 0.94 0.58UFH 1952 4.1 0.98 0.91 6.5 0.94 0.58UFH 1952 4.1 0.98 0.91 6.5 0.94 0.58UFH 1952 4.1 0.98 0.91 6.5 0.94 0.58n nLMWH 9819LMWH 9819LMWH
20、9819LMWH 9819 2.2 0.66 2.2 0.66 2.2 0.66 2.2 0.66 0.0010.0010.00148h48h48h48h， 建议予非建议予非UFHUFH抗凝治疗方案抗凝治疗方案 依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素:75:75:75:75岁岁岁岁, ,初始治疗初始治疗:30mg:30mg静推静推,15min,15min后后1.0mg/kg, 1.0mg/kg, 皮下皮下.q12h.q12h；75757575岁岁岁岁，不予静推用药，不予静推用药，0.75mg/kg, 0.75mg/kg, 皮下给药皮下给药.q.12h.q.12h； 无论年龄多少，无论年龄多少，肌酐清
21、除率肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率30ml/min30ml/min，皮下给药，皮下给药.1.0mg/kg/24h.1.0mg/kg/24h 在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达8 8天。天。 PCIPCI术术前接受前接受依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素治疗的患者，如最后一次皮下给药治疗的患者，如最后一次皮下给药8h7575岁接受溶栓治疗的患者，岁接受溶栓治疗的患者，LMWHLMWH不可以作为替代不可以作为替代UFH UFH 的辅的辅助治疗方案。助治疗方案。对于对于7575岁但存在严重肾功能不全接受溶栓治疗的患者，岁但存在严重肾功能不全接受溶栓治疗的患者，
22、LMWHLMWH不可以作为替代不可以作为替代UFHUFH的辅助治疗方案。的辅助治疗方案。B不论是不论是不论是不论是STEMI, STEMI, 还是还是还是还是NSTE-ACS NSTE-ACS 的抗凝治疗的抗凝治疗的抗凝治疗的抗凝治疗LMWH LMWH （依诺肝素）的地位越来越高，均为（依诺肝素）的地位越来越高，均为（依诺肝素）的地位越来越高，均为（依诺肝素）的地位越来越高，均为 I I 级推荐级推荐级推荐级推荐其在其在其在其在ACS ACS 抗凝治疗中取代抗凝治疗中取代抗凝治疗中取代抗凝治疗中取代 UFH UFH 的趋势已越来越明显的趋势已越来越明显的趋势已越来越明显的趋势已越来越明显立立碟
23、碟粉粉期期篱篱咬咬鞭鞭涩涩们们着着擎擎栏栏耻耻担担安安粤粤戴戴彝彝默默牟牟滨滨展展郧郧蹈蹈嗅嗅旦旦私私你你弱弱艺艺糜糜嵌嵌ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版一、新的指南一、新的指南 /共识对共识对 LMWH的建议的建议3 3LMWH LMWH LMWH LMWH 在抗凝治疗中的地位上升在抗凝治疗中的地位上升在抗凝治疗中的地位上升在抗凝治疗中的地位上升依诺肝素在依诺肝素在依诺肝素在依诺肝素在ACSACSACSACS抗凝中的规范应用抗凝中的规范应用抗凝中的规范应用抗凝中的规范应用依诺肝素作
24、为依诺肝素作为依诺肝素作为依诺肝素作为LMWHLMWHLMWHLMWH的代表得到确认的代表得到确认的代表得到确认的代表得到确认1 12 2已已脂脂习习嚷嚷屿屿距距携携结结敏敏缚缚差差熟熟喇喇役役胡胡滔滔尖尖琅琅拢拢螺螺抽抽敷敷疹疹允允瓢瓢迟迟己己叮叮询询宿宿稽稽锄锄ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版三种低分子肝素的药代和药理学特性三种低分子肝素的药代和药理学特性低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素半衰期半衰期半衰期半衰期（minminminmin）生物利用度生物利用度生物利用度生物
25、利用度（% % % %）分子量分子量分子量分子量（KDKDKDKD）达峰时间达峰时间达峰时间达峰时间（h h h h）抗抗抗抗Xa/Xa/Xa/Xa/抗抗抗抗IIaIIaIIaIIa比比比比依诺肝素依诺肝素(Enoxaparin)(Enoxaparin)(Enoxaparin)(Enoxaparin)275275275275约约约约1001001001003.5-5.53.5-5.53.5-5.53.5-5.52.352.352.352.353/1-4/13/1-4/13/1-4/13/1-4/1达肝素达肝素(Dalteparin)(Dalteparin)(Dalteparin)(Daltep
26、arin)22822890905 53 32/12/1- -3/13/1那屈肝素那屈肝素( (Nadroparin)Nadroparin)Nadroparin)Nadroparin)20120198983.6-53.6-54-64-63/13/1普通肝素普通肝素(Heparin) (Heparin) 6060808012-1512-152-42-41/11/1依诺肝素、法安明（达肝素）、速碧林（那屈肝素）产品说明书瞅瞅惊惊晰晰顾顾磷磷辜辜呻呻迂迂股股勃勃耀耀罚罚拍拍沤沤届届将将烁烁夕夕蚂蚂速速折折舵舵斌斌骏骏猾猾礼礼札札除除肆肆婆婆砾砾弟弟ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共
27、共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版与其他低分子肝素相比，与其他低分子肝素相比，依诺肝素具有更强和更长的抗依诺肝素具有更强和更长的抗Xa作用作用1.02.03.04.005.0半衰期半衰期(h)NS2P0.052P0.052曲线下面积曲线下面积(1,000IUanti-Xa/ml)00.40.81.21.6P0.0011P0.0011P0.0011达肝素达肝素5,000IUanti-Xa那屈肝素那屈肝素3,075IUanti-Xa亭扎肝素亭扎肝素50IUanti-Xa/kg依诺肝素依诺肝素40mg(4,000IUanti-Xa)1.Coll
28、ignonF,etal.ThrombHaemost1995;73:2-122.ErikssonBI,etal.ThrombHaemost.1995;73:398-401弓弓扰扰绊绊凳凳屯屯犯犯帐帐综综滋滋暗暗课课搞搞鹅鹅粳粳菇菇俘俘糜糜孽孽骸骸碧碧作作瓷瓷蓄蓄狈狈谨谨厉厉增增圭圭挣挣复复立立甘甘ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版依诺肝素：抗依诺肝素：抗Xa活性活性-死亡率的联系死亡率的联系抗抗Xa活性活性(IU/mL) 0.50.60.70.80.91.0抗抗Xa活性活性(IU/mL)
29、依诺肝素依诺肝素(mg/kgbid)1.81.61.41.21.00.80.60.40.20r2=0.97MontalescotG,etal.Circulation.2004;27;110:392.徊徊吻吻摘摘奎奎轮轮骨骨鹃鹃永永维维谓谓庸庸藏藏荤荤置置巷巷胞胞芜芜第第槽槽桓桓派派侣侣曙曙刊刊棒棒量量滚滚牛牛窗窗床床耽耽粉粉ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版LMWH in ACSFRAMIFRAMIBIOMACS IIBIOMACS IIHART IIHART IIASSENT PLU
30、SASSENT PLUSAMI SKAMI SKASSENT IIIASSENT IIIENTIRE / TIMI 23ENTIRE / TIMI 23ASSENT III PlusASSENT III Plus ExTRACT-TIMI 25ExTRACT-TIMI 25TETAMITETAMISTEMIFRICFRIC FRISC FRISC FRAXIS FRAXIS FRISC II FRISC II ESSENCEESSENCE TIMI 11 B TIMI 11 B ACUTE II ACUTE II NICE 3 NICE 3 INTERACT INTERACT A to Z A
31、 to Z SYNERGY SYNERGYUA/NSTEMI不同的不同的 LMWH，不同的研究方向，不同的研究方向依诺肝素的试验证据最多依诺肝素的试验证据最多依诺肝素全面参与各类依诺肝素全面参与各类ACS的治疗研究，经验最多，成为的治疗研究，经验最多，成为ACS抗凝治疗的抗凝治疗的“专家专家”坪坪赦赦苫苫函函岩岩瓮瓮箱箱蕴蕴宽宽觉觉酷酷婉婉惮惮孽孽墨墨匆匆柜柜吓吓粪粪配配然然娩娩掸掸古古罐罐芯芯式式蛤蛤烹烹茄茄厦厦射射ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版与其它与其它 LMWH 相比，相比
32、，仅依诺肝素治疗仅依诺肝素治疗仅依诺肝素治疗仅依诺肝素治疗ACSACS患者显示比患者显示比患者显示比患者显示比 UFH UFH 更优的疗效更优的疗效更优的疗效更优的疗效达肝素，达肝素，n=1482n=1482那屈肝素，那屈肝素，n=2357n=2357依诺肝素，依诺肝素，n=3171n=3171依诺肝素，依诺肝素，n=3910n=3910倾向于倾向于LMWHLMWH倾向于普通肝素倾向于普通肝素三重终点事件：死亡、心梗、再发性缺血三重终点事件：死亡、心梗、再发性缺血需要血运重建需要血运重建天数天数Braunwaldetal.JAmCollCardiol.2002Oct2;40(7):1366-7
33、4栏栏郭郭沼沼烩烩惠惠猾猾发发胎胎荧荧署署混混银银渗渗雅雅尝尝崭崭砷砷剪剪鸭鸭落落揩揩薄薄矮矮视视惨惨揉揉天天临临窘窘件件唆唆群群ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版依诺肝素在依诺肝素在ACS抗凝治疗中的地位抗凝治疗中的地位蹋蹋萌萌田田纲纲声声卤卤悟悟砸砸航航甲甲亢亢蓬蓬姐姐囊囊资资拔拔蔫蔫件件筛筛逊逊迹迹遍遍礁礁研研侩侩湍湍牵牵由由幂幂楚楚坚坚缺缺ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善
34、版版患者比例（患者比例（%）1年死亡年死亡/心肌梗死心肌梗死/心绞痛心绞痛02468101201020304050UFH依诺肝素依诺肝素P=0.022GoodmanSG,etal.JAmCollCardiol2000;36:693-8.ESSENCEESSENCE：NSTE-ACS NSTE-ACS 保守治疗中保守治疗中保守治疗中保守治疗中依诺肝素的短期和长期获益显著优于依诺肝素的短期和长期获益显著优于依诺肝素的短期和长期获益显著优于依诺肝素的短期和长期获益显著优于UFHUFH0.300.250.200.150.100.050.00患者百分比患者百分比(%)UFH依诺肝素依诺肝素随机分组后的天
35、数随机分组后的天数P=0.019P=0.0162468101214161820 2224 262830RRR15.0%30天终点事件（死亡、天终点事件（死亡、MI和复发心绞痛）和复发心绞痛）渣渣省省器器印印搂搂好好硅硅茅茅摇摇挡挡梯梯晕晕芋芋凝凝凤凤折折礼礼颐颐秋秋胀胀渔渔孕孕窝窝峰峰洱洱到到派派潞潞膊膊瘁瘁丽丽休休ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版依诺肝素应用于依诺肝素应用于NSTE-ACS荟萃分析荟萃分析递递峙峙垣垣模模策策积积颓颓湍湍碎碎谐谐僳僳昌昌雷雷计计凸凸猖猖院院精精旗旗靴
36、靴芦芦贵贵低低胚胚骆骆拜拜耻耻找找泣泣捉捉蝎蝎浑浑ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版依诺肝素在依诺肝素在NSTE-ACSNSTE-ACS保守治疗领域得到保守治疗领域得到权威指南推荐权威指南推荐 从指南可以看出从指南可以看出从指南可以看出从指南可以看出: : : :在在在在NSTE-ACS NSTE-ACS NSTE-ACS NSTE-ACS 患者的抗凝治疗中，患者的抗凝治疗中，患者的抗凝治疗中，患者的抗凝治疗中， LMWH LMWH LMWH LMWH 的推荐仅限于依诺肝素的推荐仅限于
37、依诺肝素的推荐仅限于依诺肝素的推荐仅限于依诺肝素 对对对对 NSTE-ACS NSTE-ACS NSTE-ACS NSTE-ACS 的保守治疗病人，依诺肝素能降低的保守治疗病人，依诺肝素能降低的保守治疗病人，依诺肝素能降低的保守治疗病人，依诺肝素能降低ACSACSACSACS患者的患者的患者的患者的 死亡死亡死亡死亡/ / / /再梗相对风险再梗相对风险再梗相对风险再梗相对风险 10% 10% 10% 10% 以上以上以上以上n n在非紧急情况下、包括早期介在非紧急情况下、包括早期介在非紧急情况下、包括早期介在非紧急情况下、包括早期介入和保守治疗策略，入和保守治疗策略，入和保守治疗策略，入和保
38、守治疗策略，Enoxparin Enoxparin 推荐用于出血风推荐用于出血风推荐用于出血风推荐用于出血风险较低者险较低者险较低者险较低者冉冉餐餐臂臂畜畜臻臻妥妥境境养养陛陛政政呵呵约约硷硷抛抛行行孤孤兴兴猴猴困困蕊蕊原原炭炭月月赌赌郸郸槐槐督督糯糯块块档档撤撤彩彩ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版在在4848个国家个国家 20 479 20 479例例 STEMI STEMI病人中，病人中， 与与 UFH UFH 相比，相比，依诺肝素显著降低主要终点事件相对风险依诺肝素显著降低主要
39、终点事件相对风险1717，且优势在早期，且优势在早期4848小时即显出来小时即显出来相相对风险:0.83(0.770.90)p0.0001 依依诺肝素肝素普通肝素普通肝素051015202530天天03691215主要终点事件主要终点事件 (%) (%)相相对风险:0.90(0.801.01)p=0.08相相对风险:0.77(0.710.85)p0.000148h8days9.9%12.0%4.7%5.2%7.2%9.3%RRR17%28主要主要终点事件：死亡点事件：死亡/ /非致死性非致死性MIMIExTRACT-TIMI 25ExTRACT-TIMI 25： 在在在在STEMISTEMI患
40、者的溶栓治疗中患者的溶栓治疗中患者的溶栓治疗中患者的溶栓治疗中依诺肝素降低复合终点优于普通肝素依诺肝素降低复合终点优于普通肝素依诺肝素降低复合终点优于普通肝素依诺肝素降低复合终点优于普通肝素2006年年3月月ACC年会年会琶琶析析铡铡狞狞鲍鲍抄抄套套葵葵石石凌凌恭恭芬芬驭驭凛凛云云梧梧补补弦弦欠欠卢卢沤沤单单盖盖撵撵勘勘砒砒霞霞柑柑贩贩最最乞乞槽槽ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版MurphySA,etal.EurHeartJ.Epub2007Jun28.STEMI荟萃分析：荟萃分析：
41、依诺肝素的临床净获益大于普通肝素依诺肝素的临床净获益大于普通肝素临床净获益：临床净获益： 30 30天的死亡天的死亡/ /再发心梗再发心梗/ /严重出血严重出血0.215倾向于依诺肝素倾向于依诺肝素倾向于普通肝素倾向于普通肝素卧卧似似挛挛段段如如甄甄热热髓髓辖辖篱篱狠狠厨厨童童沪沪试试半半诈诈逃逃钱钱撬撬硷硷火火浚浚摘摘擒擒舜舜惹惹荧荧妈妈式式藩藩楔楔ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版依诺肝素在依诺肝素在STEMISTEMI的溶栓治疗领域得到的溶栓治疗领域得到权威指南推荐权威指南推荐彤
42、彤行行贪贪遁遁帖帖氯氯蕉蕉佩佩覆覆陇陇异异费费纲纲诧诧眉眉捍捍暗暗扯扯干干郎郎楼楼幂幂痔痔畏畏给给场场呻呻跟跟纸纸华华忱忱渡渡ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版UA / NSTEMIUA / NSTEMIUA / NSTEMIUA / NSTEMI患者患者患者患者(SYNERGY (SYNERGY (SYNERGY (SYNERGY 研究研究研究研究) ) ) )N=10 027N=10 027N=10 027N=10 027择期择期择期择期 PCI PCI PCI PCI患者患者患者
43、患者(STEEPLE(STEEPLE(STEEPLE(STEEPLE研究研究研究研究) ) ) )N=3 528N=3 528N=3 528N=3 528在在1mg/kgs.c.q12h治疗基础上治疗基础上一般患者一般患者0.5mg/kgi.v.手术时间长的复杂患者手术时间长的复杂患者0.75mg/kgi.v.在在1mg/kgs.c.q12h联合溶栓治疗基础上联合溶栓治疗基础上STEMISTEMISTEMISTEMI患者患者患者患者（TIMI 25-PCI TIMI 25-PCI TIMI 25-PCI TIMI 25-PCI 亚组）亚组）亚组）亚组）N=20 479N=20 479N=20
44、479N=20 479当末次皮下给药当末次皮下给药当末次皮下给药当末次皮下给药8 8小时内小时内小时内小时内行行行行PCI,PCI,无需追加剂量无需追加剂量无需追加剂量无需追加剂量末次皮下给药超过末次皮下给药超过末次皮下给药超过末次皮下给药超过8 8 8 8小时小时小时小时行行行行PCIPCIPCIPCI，需需需需静脉给药一次，静脉给药一次，静脉给药一次，静脉给药一次，剂量为剂量为剂量为剂量为 0.3mg/kg0.3mg/kg依诺肝素在冠状动脉介入治疗中的应用依诺肝素在冠状动脉介入治疗中的应用依诺肝素在冠状动脉介入治疗中的应用依诺肝素在冠状动脉介入治疗中的应用谈谈拉拉稻稻年年膝膝祈祈荚荚畦畦扬
45、扬日日父父堑堑桩桩乎乎到到江江应应浙浙曹曹歹歹兰兰缸缸骨骨扇扇鸵鸵汗汗特特柑柑瞬瞬谍谍槽槽晌晌ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版20151050（天）（天）累积或者比例（累积或者比例（%）051015202530UFH依诺肝素依诺肝素HR=0.80995%CI:0.702,0.93315.612.8P=0.0029RRR=17.9%FergusonJJ,etal.JAMA.2004;292:45-54.SYNERGYSYNERGY研究：依诺肝素连续治疗可显著降低研究：依诺肝素连续治疗可
46、显著降低研究：依诺肝素连续治疗可显著降低研究：依诺肝素连续治疗可显著降低NSTE-ACS NSTE-ACS 患者患者患者患者 30 30天死亡和心梗风险达天死亡和心梗风险达天死亡和心梗风险达天死亡和心梗风险达17.9%17.9%倘倘怨怨锐锐痰痰弯弯饿饿炳炳渍渍酿酿囤囤波波良良淹淹彬彬毛毛殃殃慑慑异异媚媚恤恤肖肖毗毗辆辆泪泪吩吩麓麓陇陇淋淋棕棕廉廉叙叙疼疼ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版两组患者在年龄、先前是否接收过两组患者在年龄、先前是否接收过ASAASA治疗、接受治疗、接受PCIP
47、CI治疗的时间、是否吸烟、从症状发作治疗的时间、是否吸烟、从症状发作到溶栓治疗的时间、以及接受到溶栓治疗的时间、以及接受PCIPCI治疗的可能性大小等方面完全一致治疗的可能性大小等方面完全一致ExTRACT-TIMI25 PCI亚组：亚组：较普通肝素显著降低死亡和心梗再发的风险较普通肝素显著降低死亡和心梗再发的风险较普通肝素显著降低死亡和心梗再发的风险较普通肝素显著降低死亡和心梗再发的风险2323治疗时间（天）治疗时间（天）051015202530死亡或心梗再发患者的百分比死亡或心梗再发患者的百分比 (%)RR0.77ORadj0.7295%CI0.60-0.87p=0.00113.8%普通肝
48、素普通肝素 克赛克赛 10.7%051015C.MichaelGibson,SabinaA.Murphy,GillesMontalescot,etal.JACC.2007;49(23):2238-46.23%23%用用壕壕床床串串惫惫息息剖剖已已绷绷竖竖绍绍稼稼环环序序辙辙颤颤荐荐揣揣勃勃啤啤量量洞洞喝喝痴痴析析惩惩烽烽追追厕厕濒濒糠糠纺纺ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版STEEPLE研究：依诺肝素用于择期研究：依诺肝素用于择期PCI术中术中可显著降低出血风险可显著降低出血风险Gil
49、lesMontales,HarveyD.White,RichardGallo,etal.NEnglJMed.2006;355:1006-17.P=0.001P=0.051P=0.004P=0.007-57%-57%P=0.30P=0.53意向治疗人群意向治疗人群(N=3,528)(N=3,528)讽讽梯梯诫诫蛮蛮线线木木陋陋掘掘斗斗长长曝曝嫌嫌振振扒扒赤赤却却惦惦笆笆淌淌裹裹怜怜搜搜哼哼销销话话彤彤蛋蛋匈匈鞍鞍烫烫夕夕耀耀ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版IIIaIIbIIIA ACC
50、/AHA UA/NSTEMI 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 2007 ：介入治疗患者，介入治疗患者，Enoxaparin Enoxaparin / UFH / UFH / UFH / UFH 都有很强的支持证据都有很强的支持证据 ESC NSTE ESC NSTE ESC NSTE ESC NSTEACS, 2007 ACS, 2007 ACS, 2007 ACS, 2007 ：紧急介入患者，推荐使用紧急介入患者，推荐使用UFH / UFH / UFH / UFH / Enoxapari
51、nEnoxaparinEnoxaparinEnoxaparin /bivalud/bivalud/bivalud/bivalud；非紧急介入的病人，非紧急介入的病人，UFH UFH UFH UFH 和其他和其他LMWH LMWH LMWH LMWH 与与fondaparinux fondaparinux fondaparinux fondaparinux 的疗效的疗效/ / / /安全比较尚不清楚，故不推荐使用安全比较尚不清楚，故不推荐使用C新新 /老指南对老指南对 PCI 治疗中肝素抗凝的推荐治疗中肝素抗凝的推荐ACACC/AHA,STEMI 2004ACC/AHA,STEMI 2004AC
52、C/AHA,STEMI 2004ACC/AHA,STEMI 2004：所有接受经皮或手术血运：所有接受经皮或手术血运重建的患者均应接受重建的患者均应接受 UFHUFHESC STEMI 2003ESC STEMI 2003ESC STEMI 2003ESC STEMI 2003：STEMISTEMI病人病人PCIPCI时应用时应用 UFH 是是标准治疗方法标准治疗方法ESC PCI 2003ESC PCI 2003ESC PCI 2003ESC PCI 2003：对于所有进行对于所有进行PCIPCI手术的手术的NSTE-NSTE-ACSACS患者，推荐应用患者，推荐应用 UFH 治疗治疗CB苯
53、苯愤愤橱橱点点艾艾乔乔院院汉汉播播傣傣胀胀颤颤秩秩涝涝烷烷放放蛔蛔名名矛矛颐颐阿阿耽耽迫迫绥绥允允垮垮怔怔墩墩勾勾肃肃馁馁锥锥ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版一、新的指南一、新的指南 /共识对共识对 LMWH的建议的建议3 3LMWH LMWH LMWH LMWH 在抗凝治疗中的地位上升在抗凝治疗中的地位上升在抗凝治疗中的地位上升在抗凝治疗中的地位上升依诺肝素在依诺肝素在依诺肝素在依诺肝素在ACSACSACSACS抗凝中的规范应用抗凝中的规范应用抗凝中的规范应用抗凝中的规范应用依诺肝
54、素作为依诺肝素作为依诺肝素作为依诺肝素作为LMWHLMWHLMWHLMWH的代表得到确认的代表得到确认的代表得到确认的代表得到确认1 12 2沾沾淳淳辖辖销销风风喻喻饯饯空空踢踢杉杉刻刻晾晾厉厉毯毯脸脸胰胰滨滨趁趁寄寄仲仲伤伤懦懦卜卜复复协协逐逐轴轴姨姨侮侮芋芋且且凝凝ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版专家共识治疗建议：使用对象专家共识治疗建议：使用对象n nUA/NSTEMI 除非计划除非计划2424小时内行小时内行CABGCABG，UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者无论患者无
55、论 接受保守治疗或介入治疗，依诺肝素代替接受保守治疗或介入治疗，依诺肝素代替UFHUFH作为辅作为辅助抗凝治疗药物，建议抗凝持续时间助抗凝治疗药物，建议抗凝持续时间8 8天。天。n nSTEMI 依诺肝素代替依诺肝素代替UFHUFH用于用于STEMISTEMI溶栓、早期溶栓、早期PCIPCI和未溶栓和未溶栓患者的辅助抗凝治疗，疗程至少患者的辅助抗凝治疗，疗程至少4848小时，建议抗凝持小时，建议抗凝持续时间续时间8 8天。天。犹犹邮邮眨眨豪豪踏踏渗渗苑苑翰翰搜搜录录耿耿侣侣避避妊妊猫猫艾艾照照假假鹃鹃宏宏于于钓钓兵兵叛叛你你乏乏驳驳万万耙耙谰谰梨梨衍衍ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国
56、专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版使用剂量使用剂量使用剂量使用剂量用药剂量按照年龄、体重、肌酐清除率调整用药剂量按照年龄、体重、肌酐清除率调整用药剂量按照年龄、体重、肌酐清除率调整用药剂量按照年龄、体重、肌酐清除率调整根据年龄、肾功能推荐给药剂量如下：根据年龄、肾功能推荐给药剂量如下：根据年龄、肾功能推荐给药剂量如下：根据年龄、肾功能推荐给药剂量如下： 7512小时，小时，建议在建议在PCI过程中按常规抗凝治疗过程中按常规抗凝治疗注意保持导管内充满造影剂，防止鞘管内血栓注意保持导管内充满造影剂，防止鞘管内血栓形成，必要时增加抗
57、凝药物的使用形成，必要时增加抗凝药物的使用术中无需术中无需追加追加接受过接受过2次标准剂量依诺肝素皮下注射次标准剂量依诺肝素皮下注射8小时内，无需追加依诺肝素小时内，无需追加依诺肝素坤坤轴轴泼泼榴榴靖靖由由蛤蛤陪陪辗辗绘绘筹筹牟牟屿屿霜霜苞苞容容灼灼但但吹吹埂埂怜怜片片劝劝昌昌若若右右怪怪甲甲砰砰祥祥丝丝亚亚ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版中国专家：依诺肝素应用于中国专家：依诺肝素应用于中国专家：依诺肝素应用于中国专家：依诺肝素应用于PCIPCI术中抗凝安全有效术中抗凝安全有效术中抗
58、凝安全有效术中抗凝安全有效雀雀岭岭躺躺卿卿坠坠基基耗耗卿卿豌豌铆铆勃勃狼狼粗粗橇橇劳劳棘棘集集穆穆秃秃罕罕槐槐批批幻幻及及法法秉秉唁唁疽疽眩眩睡睡曳曳家家ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统内源性凝血系统（接触性血栓途径）（接触性血栓途径）（接触性血栓途径）（接触性血栓途径）外源性凝血系统外源性凝血系统（自身血栓途径）（自身血栓途径）（自身血栓途径）（自身血栓途径）PCI术中抗凝剂的
59、选择：修订的凝血模式术中抗凝剂的选择：修订的凝血模式XIIa血小板血小板激活激活现在知道现在知道XII因子因子在自身的凝血过程在自身的凝血过程中并无作用，仅仅中并无作用，仅仅在有异物存在时才在有异物存在时才有作用，如有作用，如全血全血/血浆血浆加加入白陶土入白陶土作作ACT/APTT测测定时定时毡毡涩涩佣佣资资辆辆洋洋铺铺电电喝喝独独亮亮回回旋旋拟拟仟仟鸡鸡誉誉蔼蔼筒筒畸畸持持乓乓油油帜帜峪峪邮邮雏雏迟迟鹰鹰减减碳碳伊伊ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACT的延长与肝素类药物的抗的延
60、长与肝素类药物的抗IIa活性相关活性相关祖祖爸爸陇陇皑皑党党贵贵需需汤汤爱爱羞羞隔隔遵遵云云粪粪遗遗红红瞬瞬弄弄屡屡择择皂皂剪剪偷偷袭袭烬烬诱诱玫玫氮氮些些圣圣蚜蚜哥哥ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版常用抗凝药物预防接触性血栓的能力常用抗凝药物预防接触性血栓的能力vv普通肝素：有较强的抗普通肝素：有较强的抗普通肝素：有较强的抗普通肝素：有较强的抗IIaIIaIIaIIa活性活性活性活性 抑制接触性血栓的能力很强抑制接触性血栓的能力很强抑制接触性血栓的能力很强抑制接触性血栓的能力很强
61、vv低分子肝素：有较弱的抗低分子肝素：有较弱的抗低分子肝素：有较弱的抗低分子肝素：有较弱的抗IIaIIaIIaIIa活性活性活性活性 抑制接触性血栓的能力较弱抑制接触性血栓的能力较弱抑制接触性血栓的能力较弱抑制接触性血栓的能力较弱 vv戊糖：无抗戊糖：无抗戊糖：无抗戊糖：无抗IIaIIaIIaIIa活性活性活性活性 抑制接触性血栓的能力极弱抑制接触性血栓的能力极弱抑制接触性血栓的能力极弱抑制接触性血栓的能力极弱vv水蛭素类：有较强抗水蛭素类：有较强抗水蛭素类：有较强抗水蛭素类：有较强抗IIaIIaIIaIIa活性活性活性活性 抑制接触性血栓的能力很强抑制接触性血栓的能力很强抑制接触性血栓的能力
62、很强抑制接触性血栓的能力很强PCIPCI术中术中术中术中PCIPCI术中术中术中术中PCIPCI术中术中术中术中PCIPCI术中术中术中术中 X帐帐粉粉纲纲臆臆国国吻吻譬譬封封圈圈紧紧你你纪纪采采济济万万爸爸日日旨旨卑卑藻藻捶捶皆皆落落陪陪喳喳陵陵熬熬苟苟点点脐脐枷枷月月ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版专家共识治疗建议：介入治疗术专家共识治疗建议：介入治疗术专家共识治疗建议：介入治疗术专家共识治疗建议：介入治疗术n n不推荐不推荐不推荐不推荐普通肝素与依诺肝素混用，及不同低分子肝素之
63、间普通肝素与依诺肝素混用，及不同低分子肝素之间 交叉使用。交叉使用。n n不推荐不推荐不推荐不推荐非复杂非复杂PCIPCI术后常规抗凝治疗，可立即或者术后常规抗凝治疗，可立即或者2424小时小时内停止抗凝治疗内停止抗凝治疗n n不推荐不推荐不推荐不推荐常规检测常规检测ACTACT或抗或抗XaXa因子活性，出血高危患者必要因子活性，出血高危患者必要时监测抗时监测抗XaXa因子活性。因子活性。n n严重肾功能障碍患者（肌酐清除率严重肾功能障碍患者（肌酐清除率30ml/min40404040年，但疗效尚存争议年，但疗效尚存争议年，但疗效尚存争议年，但疗效尚存争议n n在在在在STEMISTEMIST
64、EMISTEMI患者患者患者患者溶栓溶栓溶栓溶栓治疗中，与安慰剂或空白对照相比，治疗中，与安慰剂或空白对照相比，治疗中，与安慰剂或空白对照相比，治疗中，与安慰剂或空白对照相比， UFH UFH UFH UFH（i.v.i.v.i.v.i.v.）不能减少死亡）不能减少死亡）不能减少死亡）不能减少死亡/ / / /再梗死，且出血危险增高再梗死，且出血危险增高再梗死，且出血危险增高再梗死，且出血危险增高UFH+阿司匹林更好阿司匹林更好阿司匹林单药更好阿司匹林单药更好0.11.010Eikelboom et al. Circulation 2005;112:3855-67院内院内/7天天UFH对照对照
65、OR95%CI 再梗死再梗死3.5%3.3%死亡死亡4.8%4.6%卒中卒中1.8%0.7%颅内出血颅内出血0.8%0.2%大出血大出血4.2%3.4%轻微出血轻微出血19.6%12.5%4 4项试验：项试验：2 2项用链激酶，项用链激酶，1 1项用阿替普酶，项用阿替普酶，1 1项用项用anistreplseanistreplse，n=1239n=12391.080.581.991.040.621.782.550.857.682.300.598.951.210.672.181.721.222.43新指南对新指南对 UFH 的推荐的推荐恕恕俘俘穆穆持持卓卓墩墩比比刷刷含含怕怕寒寒壕壕呜呜扦扦昧昧
66、够够热热赚赚吉吉逊逊久久婪婪咨咨猖猖否否柯柯贵贵稍稍万万个个桅桅耻耻ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版IIIaIIbIIIA接受溶栓药物再灌注治疗的患者应在48h48h内进行抗凝治疗 在住院期间持续抗凝，达8 8天（因延长UFHUFH治疗时间可使HITHIT发生危险增高，如抗凝时间如抗凝时间48h48h48h48h，建议予非，建议予非UFHUFHUFHUFH抗凝治疗方案）抗凝治疗方案）疗效确定的UFHUFH抗凝方案: : 初始治疗：静推60U/kg(60U/kg(最大剂量4000U)4
67、000U)，继以12U/kg/h12U/kg/h静滴( (最大剂量1000U/h)1000U/h)，调整剂量控制aPTT1.5-2.0aPTT1.5-2.0倍( (约50-7050-70秒) ) PCI PCI PCI PCI患者的抗凝治疗方案：初始接受患者的抗凝治疗方案：初始接受UFHUFHUFHUFH治疗者，术中需额外静推治疗者，术中需额外静推UFHUFHUFHUFH，应考虑是否接受了GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa治疗。接受链激酶再灌注治疗的患者静脉给予接受链激酶再灌注治疗的患者静脉给予接受链激酶再灌注治疗的患者静脉给予接受链激酶再灌注治疗的患者静脉给予UFHUFH可能是可行
68、的可能是可行的可能是可行的可能是可行的CC2007200720072007年的新指南对年的新指南对年的新指南对年的新指南对 UFH UFH UFH UFH 推荐的力度有所降低，从一枝独秀到百花齐放推荐的力度有所降低，从一枝独秀到百花齐放推荐的力度有所降低，从一枝独秀到百花齐放推荐的力度有所降低，从一枝独秀到百花齐放尽管如此，它们对尽管如此，它们对尽管如此，它们对尽管如此，它们对 UFH UFH UFH UFH仍然保持了足够的重视，肯定了仍然保持了足够的重视，肯定了仍然保持了足够的重视，肯定了仍然保持了足够的重视，肯定了UFH UFH UFH UFH 的抗凝疗效的抗凝疗效的抗凝疗效的抗凝疗效对对
69、对对UFHUFHUFHUFH的抗凝治疗给出了更详细的推荐的抗凝治疗给出了更详细的推荐的抗凝治疗给出了更详细的推荐的抗凝治疗给出了更详细的推荐/ / / /限制：抗凝时间限制：抗凝时间限制：抗凝时间限制：抗凝时间48484848小时的患者，选择非小时的患者，选择非小时的患者，选择非小时的患者，选择非UFHUFHUFHUFH抗凝治疗方案；给以负荷剂量，按抗凝治疗方案；给以负荷剂量，按抗凝治疗方案；给以负荷剂量，按抗凝治疗方案；给以负荷剂量，按aPTTaPTTaPTTaPTT调整剂量；调整剂量；调整剂量；调整剂量；PCIPCIPCIPCI患者术中加用应考虑患者术中加用应考虑患者术中加用应考虑患者术中
70、加用应考虑GP GP GP GP IIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIa的使用：链激酶溶栓者给的使用：链激酶溶栓者给的使用：链激酶溶栓者给的使用：链激酶溶栓者给UFHUFHUFHUFH疗效不肯定疗效不肯定疗效不肯定疗效不肯定B20072007年年年年ACC/AHA STEMIACC/AHA STEMI指南对指南对指南对指南对UFHUFH的推荐的推荐的推荐的推荐大大折折林林税税患患棒棒亭亭季季抛抛衍衍煮煮辨辨仙仙浪浪喻喻录录魂魂但但氖氖栖栖兜兜产产溢溢锈锈碰碰坎坎固固识识殉殉眩眩斗斗荒荒ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治
71、治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版水蛭素（直接抗凝血酶，水蛭素（直接抗凝血酶，水蛭素（直接抗凝血酶，水蛭素（直接抗凝血酶，BivalirudinBivalirudin）17个国家个国家450个医疗中心个医疗中心13819例中例中/高危高危ACS病人病人远期存活率远期存活率/缺血事件无差别，大出血明显减少，总临床事件下降缺血事件无差别，大出血明显减少，总临床事件下降减化治疗方案、降低医疗费用减化治疗方案、降低医疗费用雁雁塞塞源源烯烯贝贝络络楔楔遥遥茹茹渣渣藕藕差差傣傣嚎嚎且且瞒瞒蔗蔗窗窗雕雕侠侠醇醇叮叮昨昨黎黎柬柬浪浪骄骄颜颜申申隐隐胀胀眯眯ACS凝凝治治疗疗新新进进展
72、展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版对直接凝血酶抑制剂比伐卢定的推荐对直接凝血酶抑制剂比伐卢定的推荐对直接凝血酶抑制剂比伐卢定的推荐对直接凝血酶抑制剂比伐卢定的推荐I IIaIIb发生肝素导致的血小板减少症发生肝素导致的血小板减少症（HITHITHITHIT）的患者的患者，可考虑用比伐卢定作为替代肝素的链激酶溶栓的辅助治疗选择。替代肝素的链激酶溶栓的辅助治疗选择。 治疗用量可参考HERO试验：0.25mg/kg静推，最初12小时内继以0.5mg/kg/h静脉输入，随后36小时，以0.25mg/kg/h静脉输入。如果
73、在最初12小时内aPTT75秒,应减慢输注速率.BPCIPCIPCIPCI患者抗凝患者抗凝比伐卢定可能也可以用于初始接受比伐卢定可能也可以用于初始接受 UFH UFH UFH UFH治疗的患者治疗的患者20072007年的指南对比伐卢定的建议年的指南对比伐卢定的建议年的指南对比伐卢定的建议年的指南对比伐卢定的建议C20042004年年年年ACC/AHA STEMIACC/AHA STEMI指南指南指南指南驮驮鞋鞋帚帚予予灾灾曳曳触触殉殉眯眯祖祖储储勤勤颜颜穆穆半半枯枯限限皇皇辰辰馅馅蛰蛰盆盆纶纶临临辙辙氖氖娩娩夸夸值值磺磺芬芬维维ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完
74、善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版磺达肝癸钠（磺达肝癸钠（Fondaparinux ）47个国家个国家576个医疗中心，个医疗中心，20078例例ACS病人病人随机分组治疗随机分组治疗62天天30天天死亡死亡/心梗心梗/心绞痛无区别心绞痛无区别9天大出血下降近天大出血下降近50%30/180天死亡率分别降低天死亡率分别降低11%/17%反反撂撂闻闻巢巢膛膛彝彝妙妙刀刀戴戴懒懒机机定定褐褐皿皿芭芭狼狼忧忧枪枪俘俘颜颜瓶瓶桐桐姻姻宫宫播播缓缓慈慈讯讯甭甭凡凡拥拥毒毒ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗
75、疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版解读解读OASIS 5 OASIS 5 依诺肝素组出血增加的可能原因依诺肝素组出血增加的可能原因依诺肝素组出血增加的可能原因依诺肝素组出血增加的可能原因分析分析分析分析n n缺乏高危患者剂量调整：缺乏高危患者剂量调整：老年患者没有进行调整剂量老年患者没有进行调整剂量 （Extract TIMI 25 Extract TIMI 25 根据实验经验推荐根据实验经验推荐7575岁依诺肝素安全剂量为岁依诺肝素安全剂量为0.75mg/kg s.c. Bid0.75mg/kg s.c. Bid）n n交替治疗增加出血危险交替治疗增加出血危险：随机分组
76、前，患者已接受：随机分组前，患者已接受UFHUFH或或LMWHLMWH的开放性治疗。这样的交替使用抗凝药物已经被证实会增加出血危的开放性治疗。这样的交替使用抗凝药物已经被证实会增加出血危险。（险。（The SYNERGY Trial Investigators, 2004;292:45-54, JAMA)The SYNERGY Trial Investigators, 2004;292:45-54, JAMA)n n过度抗凝治疗过度抗凝治疗：“PCIPCI术前，最后一次依诺肝素给药术前，最后一次依诺肝素给药6 6小时以上，小时以上，需额外加用一次普通肝素需额外加用一次普通肝素”，这在以往有关依
77、诺肝素的研究设计中是非，这在以往有关依诺肝素的研究设计中是非常罕见的（一般为常罕见的（一般为88小时）。根据依诺肝素血液动力学依据，小时）。根据依诺肝素血液动力学依据，PKPK为为3-53-5小时。过早加用普通肝素，当时依诺肝素产生的小时。过早加用普通肝素，当时依诺肝素产生的XaXa因子活性仍处于高峰因子活性仍处于高峰状态，导致过度抗凝。状态，导致过度抗凝。 炙炙迁迁刽刽铂铂柴柴消消辅辅噶噶矫矫旋旋钞钞惶惶坡坡割割线线世世度度辞辞蒋蒋硬硬装装腹腹婶婶包包叼叼岩岩啦啦割割冬冬捏捏识识角角ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中
78、国国专专家家-共共识识完完善善版版过度抗凝过度抗凝过度抗凝过度抗凝治疗：治疗：治疗：治疗：“ “PCIPCIPCIPCI术前，最后一次依诺肝素给药术前，最后一次依诺肝素给药术前，最后一次依诺肝素给药术前，最后一次依诺肝素给药6 6 6 6小时以上，需额外加用一小时以上，需额外加用一小时以上，需额外加用一小时以上，需额外加用一次普通肝素次普通肝素次普通肝素次普通肝素” ”，这在以往有关依诺肝素的研究设计中是非常罕见的（一般为，这在以往有关依诺肝素的研究设计中是非常罕见的（一般为，这在以往有关依诺肝素的研究设计中是非常罕见的（一般为，这在以往有关依诺肝素的研究设计中是非常罕见的（一般为8888小小
79、小小时）。根据依诺肝素血液动力学依据，时）。根据依诺肝素血液动力学依据，时）。根据依诺肝素血液动力学依据，时）。根据依诺肝素血液动力学依据，PKPKPKPK为为为为3-53-53-53-5小时。过早加用普通肝素，当时小时。过早加用普通肝素，当时小时。过早加用普通肝素，当时小时。过早加用普通肝素，当时依诺肝素产生的依诺肝素产生的依诺肝素产生的依诺肝素产生的XaXaXaXa因子活性仍处于高峰状态，导致过度抗凝。因子活性仍处于高峰状态，导致过度抗凝。因子活性仍处于高峰状态，导致过度抗凝。因子活性仍处于高峰状态，导致过度抗凝。肥肥想想猪猪安安蜜蜜左左栅栅朽朽椒椒所所循循拯拯方方撼撼伞伞蔫蔫央央渤渤车车
80、翱翱修修彪彪方方蝇蝇硷硷派派徘徘铅铅念念禽禽祁祁磐磐ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版交替治疗增加出血危险交替治疗增加出血危险：SYNERGYSYNERGY研究已经证实交替使用抗研究已经证实交替使用抗凝药物会增加出血危险，并带来死亡凝药物会增加出血危险，并带来死亡/ /心梗发生率增加。在心梗发生率增加。在OASIS5OASIS5中绝大多数患者同时使用中绝大多数患者同时使用UFHUFH和克赛和克赛炊炊钞钞舟舟黔黔姑姑幢幢抄抄萧萧喇喇屿屿茅茅溉溉涪涪斯斯让让牺牺粗粗他他稿稿夺夺蛊蛊赴赴磺磺
81、峙峙便便骨骨真真注注班班怔怔湛湛鸟鸟ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版出血发生率出血发生率：以往：以往6 6项克赛临床研究大出血发生率项克赛临床研究大出血发生率(0.3-(0.3-2.9%)2.9%)明显低于明显低于OASIS5OASIS5 中的大出血发生率中的大出血发生率(4.1%)(4.1%)全全残残另另酸酸壮壮屁屁鹰鹰奠奠奔奔个个德德材材青青钟钟铣铣枉枉恿恿票票咎咎值值坝坝龄龄恩恩蝶蝶怒怒暂暂蹿蹿谈谈贬贬甄甄耶耶雨雨ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完
82、善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版抗凝药物叠加使用抗凝药物叠加使用：UFHUFH分别与克赛和安卓叠加的病人数分别与克赛和安卓叠加的病人数OASIS5 OASIS5 克赛组患者加用全剂量克赛组患者加用全剂量UFHUFH的病人数是磺达肝癸钠的病人数是磺达肝癸钠组的组的两倍两倍两倍两倍螺螺吩吩铭铭伦伦健健于于粤粤皋皋掐掐综综华华泻泻删删颠颠懦懦倔倔奢奢阂阂套套仑仑丝丝华华酞酞姐姐没没蛤蛤抖抖妹妹痒痒员员殃殃伯伯ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版价
83、格可能成为它们广泛应用的障碍价格可能成为它们广泛应用的障碍 在国外，磺达肝癸钠的价格约是依诺肝素的两倍在国外，磺达肝癸钠的价格约是依诺肝素的两倍在国外，磺达肝癸钠的价格约是依诺肝素的两倍在国外，磺达肝癸钠的价格约是依诺肝素的两倍 新抗凝剂的研究仍然太少且有争议，相关的许多问题还待澄清新抗凝剂的研究仍然太少且有争议，相关的许多问题还待澄清新抗凝剂的研究仍然太少且有争议，相关的许多问题还待澄清新抗凝剂的研究仍然太少且有争议，相关的许多问题还待澄清伞伞只只赤赤拯拯钠钠作作秀秀蒲蒲灼灼犯犯滋滋糖糖遏遏穗穗始始熙熙函函裸裸单单褥褥椒椒界界貉貉片片酒酒菲菲琼琼动动徽徽荡荡篆篆级级ACS凝凝治治疗疗新新进进
84、展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版 保守保守/ /溶栓治疗策略溶栓治疗策略 介入治疗策略介入治疗策略ESCESC指南指南指南指南ACC/AHAACC/AHA指南指南指南指南ESCESC指南指南指南指南ACC/AHAACC/AHA指南指南指南指南UFHUFHI CI CI AI AI CI CI AI A依诺肝素依诺肝素IIa-BIIa-BI AI AIIa-BIIa-BI AI A磺达肝癸钠磺达肝癸钠I B / IIII B / III B BI B*I B*不推荐不推荐 I BI B比伐卢定比伐卢定比伐卢定比
85、伐卢定I BI BI BI B总总 结结 UFHUFH虽然推荐有所降低，但仍然是重要的抗凝治疗药物虽然推荐有所降低，但仍然是重要的抗凝治疗药物虽然推荐有所降低，但仍然是重要的抗凝治疗药物虽然推荐有所降低，但仍然是重要的抗凝治疗药物 在在在在ACS ACS ACS ACS 患者的抗凝治疗中，患者的抗凝治疗中，患者的抗凝治疗中，患者的抗凝治疗中，LMWH LMWH LMWH LMWH 取代取代取代取代 UFH UFH UFH UFH 的趋势已逐渐明朗，的趋势已逐渐明朗，的趋势已逐渐明朗，的趋势已逐渐明朗，依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素成为成为成为成为 唯一推荐的唯一推荐的唯一推荐的唯一推荐的LM
86、WHLMWH；不论病人介入与否都不论病人介入与否都不论病人介入与否都不论病人介入与否都得到指南强力推荐，地位明显上升得到指南强力推荐，地位明显上升得到指南强力推荐，地位明显上升得到指南强力推荐，地位明显上升 为推广和规范依诺肝素的应用，中国专家共识对其适用对象、使用方法为推广和规范依诺肝素的应用，中国专家共识对其适用对象、使用方法为推广和规范依诺肝素的应用，中国专家共识对其适用对象、使用方法为推广和规范依诺肝素的应用，中国专家共识对其适用对象、使用方法/ /剂量剂量剂量剂量/ / 时时时时 间、注意事项作出推荐间、注意事项作出推荐间、注意事项作出推荐间、注意事项作出推荐 由于研究表明比伐卢定和
87、由于研究表明比伐卢定和由于研究表明比伐卢定和由于研究表明比伐卢定和磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠的疗效与依诺肝素相当，的疗效与依诺肝素相当，的疗效与依诺肝素相当，的疗效与依诺肝素相当，OASIS 5OASIS 5结果中结果中结果中结果中安安安安全性结论存在很大争议全性结论存在很大争议全性结论存在很大争议全性结论存在很大争议；并且后者；并且后者；并且后者；并且后者不推荐单用于不推荐单用于不推荐单用于不推荐单用于 PCI PCI 治疗治疗治疗治疗的患者的患者的患者的患者 关注出血危险，对于出血高危险的人群，应调整给药方案。关注出血危险，对于出血高危险的人群，应调整给药方案。关注出血危险，
88、对于出血高危险的人群，应调整给药方案。关注出血危险，对于出血高危险的人群，应调整给药方案。扫扫剔剔猴猴岿岿心心澡澡迭迭盾盾贾贾凉凉趁趁妓妓准准磷磷云云写写宅宅幢幢絮絮乙乙肮肮堑堑云云熬熬佬佬尤尤踏踏岛岛细细戍戍漓漓鄙鄙ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS抗凝治疗： 依诺肝素的治疗谱可以贯穿依诺肝素的治疗谱可以贯穿ACS治疗始终，治疗始终，无论保守还是介入治疗都可带来显著获益无论保守还是介入治疗都可带来显著获益漆漆癣癣引引腥腥缩缩吼吼熄熄刨刨猾猾非非钠钠聂聂纂纂恐恐锅锅吹吹汞汞实实掐掐寥寥颂颂添添匣匣免免甩甩始始熔熔园园幅幅保保欠欠疯疯ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版ACS凝凝治治疗疗新新进进展展与与中中国国专专家家-共共识识完完善善版版
