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1、神神经经内科常内科常见见疾病疾病与抑郁障碍与抑郁障碍首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科姜凤英姜凤英姜凤英姜凤英 内容提要内容提要脑脑血管病与抑郁障碍血管病与抑郁障碍阿阿尔尔茨海默氏病（茨海默氏病（AD）中的抑郁中的抑郁 癫痫癫痫伴伴发发的抑郁的抑郁 头头痛、痛、头晕头晕与抑郁与抑郁神神经经科疾病伴科疾病伴发发抑郁的治抑郁的治疗疗脑脑血管病与抑郁障碍血管病与抑郁障碍卒中后抑郁：卒中后抑郁：在在DSM-中，卒中被列中，卒中被列为为是是“直接直接”导导致致抑郁的原因之一。一些抑郁的原因之一。一些试验证试验证据据认为认为，缺血性缺血性脑损伤脑损伤破坏了与情感破坏了与情感调节调节有
2、关的有关的胆碱能通路或神胆碱能通路或神经环经环路，从而路，从而“直接直接”导导致抑郁。致抑郁。卒中后抑郁与残疾率、卒中后抑郁与残疾率、认认知障碍和自知障碍和自杀杀率及死亡率的增加有关。率及死亡率的增加有关。脑脑血管病与抑郁障碍血管病与抑郁障碍 早早期期行行为为改改变变的的发发生生率率为为：攻攻击击性性11%、被被动动性性24%、无无病病感感24%、哭哭泣泣27%、环环境境退退缩缩40%、缺缺乏乏适适应应44%、抑抑制制解解除除56%和和明明显显的的悲悲伤伤72%。研研究究发发现现，患患者者早早期期行行为为改改变变与与脑脑损损伤伤的的部部位位有有关关，哭哭泣泣病病人人有有50%存存在在左左侧侧大
3、大脑脑半半球球损损伤伤，而而有有右右侧侧损损伤伤者者仅仅20%；明明显显悲悲伤伤病病人人86%有有左左侧侧脑脑损损伤伤，61%有有右右侧侧脑脑损损伤伤。脑脑血管病与抑郁障碍血管病与抑郁障碍 1卒中后抑郁的卒中后抑郁的发发病率病率重重度度抑抑郁郁发发病病率率高高峰峰出出现现在在卒卒中中后后16个个月月，发发病病率率937%，但但是是，即即使使在在卒卒中中后后13年年内内，其其发发病率仍然很高。病率仍然很高。 轻轻度度抑抑郁郁在在率率中中后后2个个月月的的发发病病率率为为22%，4个月个月时为时为8%。 若若不不区区分分抑抑郁郁的的严严重重程程度度，而而统统称称为为卒卒中中后后抑抑郁郁状状态态，则
4、则其其发发生生率率为为20%70%，多多数数报报道道为为40%50%。脑脑血管病与抑郁障碍血管病与抑郁障碍2卒中后抑郁的病因病理学卒中后抑郁的病因病理学 尽尽管管DSM-分分类类标标准准已已经经提提示示卒卒中中经经由由直直接接的的生生物物机机制制“导导致致”抑抑郁郁，但但几几十十年年来来的的文文献献中中仍仍然然对对联联系系卒卒中中和和抑抑郁郁的的真真正正机机制制有有争争议议，反反对对者者认为认为社会心理机制是其病因。社会心理机制是其病因。脑脑血管病与抑郁障碍血管病与抑郁障碍3卒中后抑郁的生物学治卒中后抑郁的生物学治疗疗使使用用三三环环类类（TCAs）和和5-HT再再摄摄取取抑抑制制剂剂（SSR
5、IS S）抗抑郁抗抑郁药药物治物治疗疗卒中后抑郁有效；卒中后抑郁有效；有有效效者者60%，目目前前还还没没有有证证据据显显示示哪哪一一种种特特异异药药物物明明显显优优于于其其它它药药物物；但但在在用用药药时时需需考考虑虑安安全全性性与与合合并并用用药问题药问题；卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁药药；现现有有证证据据提提示示在在卒卒中中患患者者中中使使用用精精神神兴兴奋奋剂剂是是安安全全的的，且耐受性好，且耐受性好，对对抑郁症状有抑郁症状有积积极的治极的治疗疗作用；作用；电电休休克克治治疗疗对对卒卒中中后后抑抑郁郁治治疗疗有有效效、安安全全，但但还还应应做做进进一步的一步
6、的严严格的格的临临床床试验试验来确定来确定该结论该结论；对对卒中后抑郁的一卒中后抑郁的一级预级预防既迫切、又可行。防既迫切、又可行。脑脑血管病与抑郁障碍血管病与抑郁障碍 值值得指出的是：得指出的是：功功能能残残疾疾的的严严重重程程度度是是引引起起卒卒中中后后抑抑郁郁和和功功能能性性抑抑郁最郁最强强有力和最一致的危有力和最一致的危险险因素之一；因素之一；绝绝大大多多数数的的卒卒中中后后抑抑郁郁是是多多源源性性的的，这这与与心心身身疾疾病病的生物的生物-心理心理-社会医学模式相一致；社会医学模式相一致；目目前前的的证证据据提提示示：病病灶灶的的特特异异性性部部位位在在卒卒中中后后抑抑郁郁的的发发病
7、中病中仅仅起起较较小作用；小作用；在在卒卒中中后后抑抑郁郁患患者者中中，有有认认知知功功能能障障碍碍的的要要比比无无认认知功能障碍的抑郁病程之慢性化更知功能障碍的抑郁病程之慢性化更显显著；著；在在老老年年抑抑郁郁患患者者中中，大大脑脑影影像像上上识识别别的的脑脑纹纹状状体体-额额叶叶环环路路缺缺血血性性病病灶灶与与加加重重的的认认知知功功能能障障碍碍以以及及抑抑郁郁病病程的慢性化有关。程的慢性化有关。 内容提要内容提要脑脑血管病与抑郁障碍血管病与抑郁障碍阿阿尔尔茨海默氏病（茨海默氏病（AD）中的抑郁中的抑郁 癫痫癫痫伴伴发发的抑郁的抑郁头头痛、痛、头晕头晕与抑郁与抑郁神神经经科疾病伴科疾病伴发
8、发抑郁的治抑郁的治疗疗阿阿尔尔茨海默氏病（茨海默氏病（AD）中的抑郁中的抑郁 AD患患者者的的症症状状中中，除除了了以以认认知知功功能能下下降降为为标标志志症症状状外外，精精神神障障碍碍则则是是其其病病程程进进展展中中出出现现的的另另一一重重要要症症状状（AD患患者者中中90%会会出出现现精精神神障障碍碍）：激激动动、妄妄想想、幻幻觉觉、抑抑郁郁、睡睡眠眠障障碍和行碍和行为问题为问题等。等。阿阿尔尔茨海默氏病（茨海默氏病（AD）中的抑郁中的抑郁AD中中抑抑郁郁状状态态的的自自然然病病程程：尚尚无无定定论论，但抑郁往往是但抑郁往往是AD中的一个症状；中的一个症状；流流行行病病学学资资料料提提示示
9、：在在轻轻、中中度度痴痴呆呆者者中中常常有有情情感感症症状状，而而在在重重度度痴痴呆呆中中则则少少见见（可可能能是是在在重重度度AD中中的的情情感感症症状状难难以以识别识别的的缘缘故）。故）。有有3040%抑抑郁郁症症状状时时常常在在AD病病程程中中时时起起时时伏（可伏（可长长达达6个月）。个月）。阿阿尔尔茨海默氏病（茨海默氏病（AD）中的抑郁中的抑郁AD中中出出现现的的抑抑郁郁状状态态是是可可以以治治疗疗的的，其其治治疗疗效效果果对对逆逆转转AD的的发发展展后后果果有有影影响响（这这里里是是指指发发展展后后果果，而而非非指指AD病病程程的的发发展展），至至少少对对减减少少AD的的附附加加残残
10、废废程程度度和和生生活活质质量量是是有有所所帮帮助的。助的。阿阿尔尔茨海默氏病（茨海默氏病（AD）中的抑郁中的抑郁AD病中抑郁的病因和病理生理：病中抑郁的病因和病理生理：至至今今尚尚未未明明确确，有有些些资资料料称称：AD的的神神经经病病理理特征特征对产对产生抑郁有所影响。生抑郁有所影响。据据尸尸检检发发现现：AD患患者者蓝蓝斑斑区区存存在在去去甲甲肾肾上上腺腺素素能能细细胞胞选选择择性性缺缺失失；AD伴伴抑抑郁郁者者产产生生背背侧侧腹腹盖盖5-HT能能神神经经核核丧丧失失，提提示示AD中中发发生生抑抑郁郁涉及到相关的神涉及到相关的神经递质经递质系系统变统变化。化。阿阿尔尔茨海默氏病（茨海默氏
11、病（AD）中的抑郁中的抑郁AD中的抗抑郁中的抗抑郁药药物治物治疗疗：1、抗抗抑抑郁郁药药治治疗疗：在在抑抑郁郁消消除除后后至至少少应应维维持持几几个个月月之之久久（一般（一般认为应维认为应维持治持治疗疗6个月）个月）药药物物剂剂量原量原则则上不上不变动变动；2、在在6个个月月的的维维持持治治疗疗后后，经经与与患患者者及及其其家家属属、监监护护人人深入交深入交谈谈了解病情后再作出了解病情后再作出剂剂量量调调整的决定；整的决定；3、是是否否停停药药，必必须须慎慎重重，应应在在随随访访观观察察剂剂量量调调整整后后的的状状况况才才能能作作出出决决定定，同同时时应应注注意意防防止止停停药药后后抑抑郁郁病
12、病情情的的可能复可能复发发；4、如如有有复复发发（抑抑郁郁），则则应应重重新新进进行行药药物物治治疗疗，并并进进行行更更长时长时期的期的维维持治持治疗疗。阿阿尔尔茨海默氏病（茨海默氏病（AD）中的抑郁中的抑郁若若使使用用剂剂量量得得当当、并并对对老老年年个个体体的的剂剂量量调调整整适适宜，抗抑郁宜，抗抑郁药药治治疗疗AD中的抑郁是安全的中的抑郁是安全的各各类类抗抗抑抑郁郁药药的的疗疗效效相相差差无无几几，但但痴痴呆呆患患者者对对TCA的耐受性的耐受性远远不如不如SSRI对对于于老老年年人人，抗抗抑抑郁郁剂剂的的使使用用尤尤其其需需要要关关注注安安全性及合并用全性及合并用药问题药问题应选择对认应
13、选择对认知功能无影响或影响小的知功能无影响或影响小的药药物物 内容提要内容提要脑脑血管病与抑郁障碍血管病与抑郁障碍阿阿尔尔茨海默氏病（茨海默氏病（AD）中的抑郁中的抑郁 癫痫癫痫伴伴发发的抑郁的抑郁头头痛、痛、头晕头晕与抑郁与抑郁神神经经科疾病伴科疾病伴发发抑郁的治抑郁的治疗疗癫痫癫痫中的抑郁症中的抑郁症在在反反复复发发作作的的癫癫痫痫患患者者中中，抑抑郁郁症症的的患患病率病率为为2055%；在在癫癫痫痫患患者者的的死死因因中中，自自杀杀是是具具有有最最高高的的标标准死亡率（准死亡率（SMR）之一；之一；癫痫癫痫患者的自患者的自杀杀率比普通人群高率比普通人群高10倍。倍。癫痫癫痫中的抑郁症中的
14、抑郁症瑞瑞典典报报告告：成成年年起起病病诊诊断断为为癫癫痫痫的的群群体体病病例例对对照照研研究究发发现现，患患者者组组的的抑抑郁郁发发作作史史比比正正常常对对照照组组高高出出6倍倍；当当侧侧重重分分析析癫癫痫痫部部分分发发作作的的患患者者组组，则则高出高出17倍。倍。美美国国报报告告：关关于于55岁岁新新发发癫癫痫痫之之发发病病率率的的人人群群对对照照研研究究发发现现：与与对对照照人人群群相相比比，癫癫痫痫患患者者在在首首发发之之前前曾曾有有抑抑郁郁发发作作史史者者要要高高出出3.7倍倍（在在控控制制抑抑郁郁症症的的药药物物治治疗疗条条件件下下）；患患者者组组重重度度抑抑郁郁的的发发作作与与第
15、第一一次次癫癫痫痫发发作作的的时时间间很很相相近近（推推测测这这两两种种共共病病的的发发作作都都与与颞颞叶叶密密切切相相关关，而抑郁的而抑郁的发发作可能促使作可能促使癫痫癫痫的的发发生）。生）。癫痫癫痫中的抑郁症中的抑郁症 癫癫痫痫与与抑抑郁郁症症的的高高共共病病率率可可能能起起因因于于两两种种疾疾病病有着共同有着共同发发病机制：病机制：据据 单单 胺胺 类类 假假 说说 ， 5-HT能能 和和 去去 甲甲 肾肾 上上 腺腺 素素（NE）能功能低下是抑郁症的核心病理机制。能功能低下是抑郁症的核心病理机制。某某些些癫癫痫痫的的动动物物模模型型显显示示这这些些神神经经递递质质功功能能低低下下对对癫
16、癫痫痫病病灶灶的的点点燃燃过过程程起起着着促促进进作作用用，可可加加剧癫痫发剧癫痫发作的作的严严重度和易感性。重度和易感性。癫痫癫痫中的抑郁症中的抑郁症癫痫癫痫伴伴发发抑郁的治抑郁的治疗疗对对其其的的治治疗疗是是基基于于一一种种未未经经验验证证的的假假说说共共患患抑抑郁郁症症和和癫癫痫痫的的患患者者对对抗抗抑抑郁郁药药的的反反应应应应该该与无与无癫痫癫痫的抑郁症患者是一的抑郁症患者是一样样的。的。然然而而，对对此此开开展展药药物物治治疗疗必必须须谨谨慎慎，因因为为数数种种抗抗抑抑郁郁药药有有诱诱发发癫癫痫痫的的作作用用。同同时时，抗抗癫癫痫痫药药的的血血药药浓浓度度变变化化会会引引起起发发作作
17、的的反反复复，因因此此抗抗抑抑郁郁剂剂与抗与抗癫痫药癫痫药的的药药物相互作用越小越好物相互作用越小越好。在在抗抗抑抑郁郁药药物物治治疗疗前前，应应首首先先排排除除因因治治疗疗癫癫痫痫的的药药物物量量改改变变而而导导致致抑抑郁郁发发作作的的药药源源性性病病因因，此此时时可用可用SSRI来治来治疗疗抑郁抑郁发发作。作。 内容提要内容提要脑脑血管病与抑郁障碍血管病与抑郁障碍阿阿尔尔茨海默氏病（茨海默氏病（AD）中的抑郁中的抑郁 癫痫癫痫伴伴发发的抑郁的抑郁 头头痛、痛、头晕头晕与抑郁与抑郁神神经经科疾病伴科疾病伴发发抑郁的治抑郁的治疗疗头头痛与抑郁痛与抑郁（1）头头痛病人抑郁症的痛病人抑郁症的发发病
18、率高病率高伴伴发发抑郁症的抑郁症的头头痛病人相当多，抑郁症的痛病人相当多，抑郁症的发发病率随病率随头头痛的加重而增加。痛的加重而增加。（2）持持续续性偏性偏头头痛易痛易发发生抑郁症生抑郁症不不同同类类型型的的头头痛痛中中，抑抑郁郁症症的的百百分分比比也也有有所所不不同同。一一般般来来说说，持持续续性性头头痛痛病病人人伴伴发发抑抑郁郁症的症的较较多。多。此此外外，女女性性头头痛痛病病人人容容易易伴伴发发抑抑郁郁症症，年年龄龄越大，越容易越大，越容易发发生抑郁症。生抑郁症。头头痛与抑郁痛与抑郁（3）5-HT水平下降是水平下降是头头痛和抑郁症的共同之痛和抑郁症的共同之处处从从病病理理生生理理机机制制
19、来来看看，头头痛痛和和抑抑郁郁症症可可能能都都是是因因为为脑脑中中5-HT或或其其它它神神经经递递质质水水平平下下降降所所致致。目目前前，较较为为明明显显的的是是偏偏头头痛痛和和抑抑郁郁症症的的关关系系，临临床床、流流行行病病学学和和家家族族相相关关研研究究证证实实，偏偏头头痛痛和和抑抑郁郁症症病病人人都都有有5-HT水水平平的的下下降降；从从治治疗疗学学上上也也得得到到验验证证，抑抑郁郁症症和和偏偏头头痛痛用用三三环环类类或或选选择择性性5-HT再再摄摄取取抑抑制制剂剂（SSRI）治治疗疗都能取得都能取得显显著的著的疗疗效。效。在在老老年年人人中中，头头痛痛和和抑抑郁郁症症可可能能具具有有共
20、共同同的的躯躯体基体基础础，如，如颈颈椎退行性病椎退行性病变变和基底和基底动动脉血流异常等。脉血流异常等。头头痛与抑郁痛与抑郁（4）头头痛和抑郁症在痛和抑郁症在临临床上可呈床上可呈现为现为因果关系因果关系抑抑郁郁症症可可能能是是头头痛痛的的病病因因，隐隐匿匿性性抑抑郁郁症症抑抑郁郁症症状状不不明明显显，而而主主要要表表现现为为躯躯体体症症状状，头头痛痛可可能能是是其其最最突突出出的的症症状状；抑抑郁郁症症还还可可能能是是头头痛痛的的影影响响因因素素，抑抑郁郁症症可可以以加加重重头头痛痛。头头痛痛也也可可能能是是抑抑郁郁症症的的病病因因，抑抑郁郁症症可可能能是是病病人人长长期期头头痛的后痛的后遗
21、遗症；症；头头痛痛还还可能是抑郁症的可能是抑郁症的诱发诱发因素之一。因素之一。最最能能说说明明两两者者互互为为因因果果关关系系的的是是紧紧张张型型头头痛痛，这这种种头头痛痛主主要要是是颈颈部部肌肌肉肉紧紧张张所所致致，与与心心理理因因素素关关系系密密切切，抑抑郁郁症症状状本本身身就就是是紧紧张张型型头头痛痛的的诊诊断断标标准准之之一一。临临床床上上，紧紧张张型型头头痛大多与痛大多与头头痛伴痛伴发发的抑郁症相互重叠。的抑郁症相互重叠。头头痛与抑郁痛与抑郁头晕头晕与抑郁与抑郁研究研究对对象象: 纳纳入条件入条件神神经经内科内科门诊门诊1999年年1月月2002年年1月就月就诊诊患者患者以以头晕为头
22、晕为主主诉诉，既，既 往无往无脑脑卒中史卒中史 ；临临床床可可诊诊断断为为ACI,查查体体未未见见脑脑及及视视网网膜膜症症状状，影影像像学学和和多多谱谱勒勒超超声声检检查查见见有有局局部部腔腔隙隙性性脑脑梗梗死，以及死，以及颈动颈动脉脉B B超超检检出异常。出异常。依依照照VBI药药物物治治疗疗半半年年以以上上，头头晕晕症症状状无无明明显显缓缓解的患者；解的患者；排排除除甲甲亢亢，低低血血糖糖，耳耳部部疾疾病病，冠冠心心病病，更更年年期期综综合症，酒精和合症，酒精和药药物戒断反物戒断反应应者。者。 与与头晕头晕相伴相伴发发的其它的其它躯体症状治躯体症状治疗疗前后前后变变化化 气气短短 心心悸悸
23、 失失眠眠 易易 疲疲 劳劳 慢慢性性疼疼痛痛肢肢体体无无力力晕晕厥厥治治 疗疗 前前65(66.3)74(75.5)77(78.6)63(64.3)51(52.0)39(39.8)6(6.1)治治 疗疗 后后9 ( 9 . 2 )12(12.2)23(23.5)24(24.5)3 ( 3 . 1 )2(2.0)0(0.0)治疗前后的其他躯体症状治疗前后的其他躯体症状 例例(%)治疗后，症状消失或得到明显缓解的依次为治疗后，症状消失或得到明显缓解的依次为晕厥，肢晕厥，肢 体无体无 力力 ，慢性疼痛，气短，慢性疼痛，气短 ，心悸，心悸 ；有约有约1/3的患者仍然存在易疲劳和失眠症状。的患者仍然存
24、在易疲劳和失眠症状。 表 1 应转应转向向生物生物心理心理社会医学模式社会医学模式 以以头晕为头晕为主主诉诉的就的就诊诊于神于神经经内科的患者，内科的患者，当当辅辅助助检查检查未未见见其它病其它病变时变时大都就作大都就作为为VBI来来诊诊治，然而当治治，然而当治疗疗半年以上仍未半年以上仍未见见效效时时，在医在医疗疗思思维维上就不上就不应仅应仅受受诊诊治躯体疾病的局治躯体疾病的局限，而限，而应应考考虑虑到患者的主到患者的主诉诉可能是某种心理可能是某种心理障碍的躯体症状。障碍的躯体症状。 内容提要内容提要脑脑血管病与抑郁障碍血管病与抑郁障碍阿阿尔尔茨海默氏病（茨海默氏病（AD）中的抑郁中的抑郁 癫
25、痫癫痫伴伴发发的抑郁的抑郁 头头痛、痛、头晕头晕与抑郁与抑郁神神经经科疾病伴科疾病伴发发抑郁的治抑郁的治疗疗神神经经系系统统疾病伴疾病伴发发抑郁的抑郁的抗抑郁抗抑郁药药物治物治疗疗 神神经经系系统统疾病伴疾病伴发发抑郁治抑郁治疗时疗时，选择选择抗抑郁抗抑郁药药物的原物的原则则：药药物安全性高物安全性高药药物物疗疗效确切效确切无无/少有少有药药物相互作用物相互作用心脏心脏直立性低血压 高血压心传导阻滞心动过速泌尿泌尿生殖器生殖器勃起障碍 射精困难性感缺乏 持续勃起中枢神经系统中枢神经系统眩晕 头痛 震颤镇静 嗜睡 失眠认知损害 神经质 食欲不振 饱感饱感胃肠道胃肠道恶心 便秘 消化不良呕吐 腹泻
26、自主神经系统自主神经系统口干 尿潴留视力模糊 多汗抗抑郁抗抑郁剂剂治治疗疗可能引起的副反可能引起的副反应应SSRI与作用的受体与作用的受体西酞普兰西酞普兰帕罗西汀帕罗西汀氟西汀氟西汀氟伏沙明氟伏沙明舍曲林舍曲林Stahl SM, J Clin Psychiatry 1998Stahl SM, J Clin Psychiatry 1998喜普妙作用机理最喜普妙作用机理最纯纯粹，粹，临临床出床出现现的的不良反不良反应应最少最少喜普妙引起的喜普妙引起的药药物相互作用最少物相互作用最少1.Greenblatt DJ et al,1998 2.陈彦方陈彦方CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理相关精神障碍
27、的治疗与护理 3.顾牛范精神医学新进展顾牛范精神医学新进展0（0）（）（）CYP3A4钙通道阻滞剂，华法令，大环内酯类抗生素，抗组胺药0（0）（）（）CYP2E1茶碱，乙酰氨基酚，乙醇0（）（）（）CYP2D6抗心律失常药，b受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类0（0）/（/）/（/）CYP2C19华法令，甲苯磺丁脲0（0）（）（）CYP2C9甲苯磺丁脲（0）（）（）CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪嗪，西酞普兰（去甲基代谢物）氟伏沙明帕罗西汀舍曲林（去甲舍曲林）氟西汀（去甲氟西汀）代谢酶(常见底物)0=0=少或无抑制少或无抑制; + = ; + = 轻度抑制轻度抑制; + = ; + = 中度抑制中度抑制; + = ; + = 强抑制强抑制; ; -= -=不详不详结论结论1、神、神经经科疾病如卒中、科疾病如卒中、AD、癫痫癫痫、头头痛痛头晕头晕等常伴等常伴发发抑郁，在治抑郁，在治疗疗原原发发病的同病的同时应该对时应该对抑郁症状抑郁症状进进行干行干预预和治和治疗疗2、抗抑郁治、抗抑郁治疗应选择疗疗应选择疗效确切、不良反效确切、不良反应轻应轻微、微、药药物相互作用少的物相互作用少的SSRIs3、喜普妙是目前最适合神、喜普妙是目前最适合神经经科疾病伴科疾病伴发发抑郁治抑郁治疗疗的的SSRI
