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1、 双胎妊娠管理双胎妊娠管理病例特点：病例特点：1 131岁孕妇.因“原发性不孕症”行胚胎植入。既往体健。RH血型阴性。2 2植入2个胚胎，孕12周B超：一胎儿NT：5.5mm，另一胎儿NT正常。21三体：高风险（1/7）.产前诊断：21-18-13三体及性染色体未见异常（孕13周，样本：产绒）。3 316周B超一胎单脐动脉、肠管增宽；20周B超：多发畸形：鼻、唇、会阴结构紊乱、脊柱排列紊乱、肠管扩张、左肾缺如？病例特点：病例特点：4 4病历提示：单纯疱疹病毒IgG+,巨细胞病毒IgG+，未见报告单，检查日期不详。5 5孕32周行减胎术。6 6孕37周剖宫产一活婴，右手6指畸形。7 7死胎尸检：
2、左肾、输尿管缺如；房缺；单脐动脉；右眼发育不良。双胎妊娠分类双胎妊娠分类n n双卵双胎n n单卵双胎n n双双绒绒毛膜双羊膜囊（受精后毛膜双羊膜囊（受精后3 3天内）天内）n n单绒单绒毛膜双羊膜囊（受精后毛膜双羊膜囊（受精后4-74-7天）天）n n单绒单绒毛膜毛膜单单羊膜囊（受精后第羊膜囊（受精后第8 8天）天）n n联联体双胎（原始胚体双胎（原始胚盘盘形成后复制）形成后复制）双胎妊娠母体并发症双胎妊娠母体并发症1 1妊娠高血压疾病2 2妊娠肝内胆汁郁积症3 3贫血4 4妊娠糖尿病5 5羊水过多6 6胎膜早破7 7产前出血（前置胎盘、胎盘早剥）8 8产后出血9 9手术产增加（剖宫产、阴道助
3、产）1010流产胎儿并发症胎儿并发症1 1早产2 2前置胎盘3 3胎儿生长受限4 4帆状胎盘5 5胎儿畸形6 6过期妊娠双胎妊娠中的特殊情况双胎妊娠中的特殊情况1 1单绒和双绒双胎共有的特殊情况：n n胎儿生长受限胎儿生长受限n n双胎之一宫内死亡双胎之一宫内死亡n n双胎中的先天畸形双胎中的先天畸形2 2单绒双胎中的特发情况：n n双胎输血综合征双胎输血综合征n n双胎反向动脉灌流双胎反向动脉灌流胎儿生长受限胎儿生长受限1 1双胎之一生长受限：n n两胎儿体重相差两胎儿体重相差25%25%或更多，较大胎儿通常为或更多，较大胎儿通常为AGA,AGA,较小胎儿最终发展为生长受限。较小胎儿最终发展
4、为生长受限。n n孕孕2424周后胎儿腹围相差周后胎儿腹围相差20mm20mm对于出生后体重对于出生后体重大于大于20%20%有有83%83%的阳性预测值。的阳性预测值。2 2两个胎儿生长受限：n n两个胎儿均为两个胎儿均为SGA,SGA,判断标准与单胎判断标准与单胎SGASGA相同。相同。胎儿腹围及体重均低于第十百分位。胎儿腹围及体重均低于第十百分位。胎儿生长受限胎儿生长受限胎儿风险胎儿风险1 1多胎FGR与单胎风险相似：胎儿宫内死亡（IUFD），慢性缺氧营养不良引起神经系统损害。2 2SGA双绒双胎围产期死亡率与单胎相同，单绒双胎是单胎的2倍。3 3生长不一致的双胎即使两胎均是AGA，仍面
5、临着较生长一致双胎高的危险性。4 4两胎均是SGA且生长不一致的双胎危险最高。胎儿生长受限胎儿生长受限处理选择处理选择n n双绒毛膜双胎：n n产产前前诊诊断：排除非整倍体、断：排除非整倍体、结结构畸形、先天感构畸形、先天感染。染。n n胎儿胎儿监护监护：联联合合应应用胎儿生用胎儿生长长和羊水和羊水测测定、无定、无应应激激试验试验，生物物理，生物物理评评分。分。n n治治疗疗：权权衡期待治衡期待治疗发疗发生生IUFDIUFD与医源性早与医源性早产产的的利弊；利弊；严严重的早期生重的早期生长长差异双胎中，推荐以差异双胎中，推荐以SGASGA胎儿自然死亡胎儿自然死亡为为代价，不干代价，不干预预从而
6、最大化从而最大化AGAAGA胎儿的生存机会；早胎儿的生存机会；早产产儿儿给给予皮予皮质类质类固醇固醇促胎肺成熟。促胎肺成熟。胎儿生长受限胎儿生长受限处理选择处理选择n n单绒毛膜双胎：n n产产前前诊诊断：排除非整倍体、断：排除非整倍体、结结构畸形、先天感构畸形、先天感染。必染。必须对须对两个胎儿均取两个胎儿均取样样。需排除。需排除TTTSTTTS。n n胎儿胎儿监护监护：尚无明确的更好的：尚无明确的更好的监护监护方法。大方法。大脑脑血流量减少和静脉多普勒速率血流量减少和静脉多普勒速率测测定是否定是否为评为评估估单绒单绒双胎健康的更好方法有待研究。无双胎健康的更好方法有待研究。无应应激激试试验
7、验和生物物理和生物物理评评分似乎是目前最好的方法，但分似乎是目前最好的方法，但仍有意外仍有意外发发生生IUFDIUFD可能。可能。n n治治疗疗：n n严严重早重早发发的有生的有生长长差异的病例，治差异的病例，治疗疗原原则为则为期待治期待治疗疗，同，同时时适适时终时终止妊娠，通止妊娠，通过闭过闭塞塞脐脐血管血管选择选择性减性减胎或胎或选择选择性性电电凝吻合血管。凝吻合血管。n n生生长长差异超差异超过过25%25%，若达孕，若达孕3232周，促胎肺成熟后考周，促胎肺成熟后考虑选择虑选择性早性早产产。胎儿生长受限胎儿生长受限处理选择处理选择n n未知绒毛膜性绒毛膜双胎：n n通通过过羊膜腔穿刺羊
8、膜腔穿刺检测检测胎儿胎儿DNADNA，判断是否双卵，判断是否双卵双胎。双胎。n n检测动检测动脉脉- -动动脉吻合脉吻合证实单绒证实单绒。n n绒绒毛膜性毛膜性质质未确定，按未确定，按单绒单绒毛膜双胎毛膜双胎处处理。理。双胎中的先天畸形双胎中的先天畸形n n畸形的筛查n n产前诊断n n处理双胎中的先天畸形双胎中的先天畸形筛查筛查n n双胎中的非整倍体筛查：n n中期血清中期血清筛查检筛查检出率低。出率低。n nNTNT有更好的有更好的检检出率，能出率，能鉴别鉴别具有高度危具有高度危险险性的性的胎儿，有助于早期胎儿，有助于早期选择选择性减胎；性减胎；n n联联合早期血清学合早期血清学检查检查可
9、提高可提高检检出率。出率。双胎中的先天畸形双胎中的先天畸形产前诊断产前诊断n n常用方法：羊膜腔穿刺术、绒毛活检（CVS）n n单绒绒毛膜双胎：优先选用羊水穿刺。n nCVSCVS很少能很少能诊诊断不同核型的断不同核型的单单卵双胎。卵双胎。n n早孕期确早孕期确诊单诊单卵双胎并且双胎均无卵双胎并且双胎均无结结构畸形构畸形时时方可方可对对一个胎儿一个胎儿进进行取行取样样。n n双绒双胎：均可选用。n nCVSCVS可于早期可于早期进进行，若出行，若出现现不一致的染色体畸不一致的染色体畸形，可于早期形，可于早期选择选择性减胎性减胎对对健康胎儿危健康胎儿危险险性性低。但低。但绒绒毛毛污污染的染的发发
10、生率高，最好限制用于特生率高，最好限制用于特别别高危者，低危者可于高危者，低危者可于1515周后羊水穿刺。周后羊水穿刺。n n提倡两个胎儿均取提倡两个胎儿均取样样。双胎中的先天畸形双胎中的先天畸形处理处理n n处理原则：n n保守型手保守型手术术n n选择选择性减胎性减胎n n终终止妊娠止妊娠双胎中的先天畸形双胎中的先天畸形处理处理n n双绒毛膜双胎处理：n n保守性治保守性治疗疗：双胎中一胎：双胎中一胎为为致死性畸形致死性畸形n n选择选择性减胎：非致死性畸形但会性减胎：非致死性畸形但会导导致致严严重畸形，重畸形，或一胎或一胎为为致死性畸形但出致死性畸形但出现现危及健康儿的并危及健康儿的并发
11、发症，如症，如脑积脑积水并水并发发羊水羊水过过多可能多可能导导致早致早产产（有（有争争议议：有：有报报道羊水道羊水过过多多发发生率不到一半，生率不到一半，2929周周前早前早产产少少见见）。）。n n减胎方法：心减胎方法：心脏脏或脊髓内注射或脊髓内注射氯氯化化钾钾。n n减胎减胎时时机：机：选择选择性减胎的危害是妊娠失性减胎的危害是妊娠失败败和早和早产产。有。有报报道：孕道：孕1313周后减胎妊娠流失率无明周后减胎妊娠流失率无明显显上升上升趋势趋势；22%22%的病例在的病例在3232周前早周前早产产，其中，其中6%6%的病例在的病例在25282528周周间间分娩。孕分娩。孕28322832周
12、减胎，周减胎，可减少死亡率。可减少死亡率。双胎中的先天畸形双胎中的先天畸形处理处理n n单绒毛膜双胎处理：n n对对致死性畸形不采用保守治致死性畸形不采用保守治疗疗。n n常常预预防性防性选择选择性减胎以减少胎儿性减胎以减少胎儿宫宫内死亡内死亡（IUFDIUFD）的）的风险风险。n n减胎方法：激光或双极减胎方法：激光或双极电电凝凝闭闭塞塞脐带脐带或或结结扎扎脐脐带带. .n n减胎减胎时时机：机：为为防止健康胎儿防止健康胎儿PPROMPPROM的的发发生，生，如无明如无明显显IUFDIUFD危危险险，建，建议议延延迟迟至孕至孕2626周后减胎。周后减胎。双胎之一宫内死亡双胎之一宫内死亡（SI
13、UFDSIUFD）胎儿风胎儿风险险n n预后取决于绒毛膜特征；n n也与SIUFD的孕龄有关；n n妊娠早期时SIUFD可使早产和流产的发生率增高，存活儿一般预后良好；n n孕中晚期SIUFD对存活儿的影响与绒毛膜性有关。n n双绒毛双胎：SIUFD 与存活儿5-10%的死亡或残障有关可能继发于极度早产。n n单绒毛膜双胎： SIUFD可至10-25%双胎IUFD和25-45%的脑损伤，部分原因可能是继发TTTS及极度早产。双胎之一宫内死亡双胎之一宫内死亡（SIUFDSIUFD）处理处理n n双绒毛膜双胎：主要危险是流产和早产。定期检查监测存活儿的生长发育和健康状况。n n单绒毛膜双胎：主要危
14、险是胎儿死亡和继发急性TTTS，其次为流产和早产。采取保守治疗，定期对胎儿进行详细的脑部超声以排除脑损伤。大脑中动脉多普勒速率可预测继发于TTTS的SIUFD后的胎儿贫血。n n出生后，应对新生儿进行全面检查以排除任何神经、肾脏、循环和皮肤的缺陷。对存活儿进行脑部扫描并随访神经发育情况。n n对RH阴性的孕妇，一旦诊断为SIUFD，应预防RH溶血。n n若母体发生弥漫性血管内凝血时可用肝素治疗。双胎输血综合征双胎输血综合征n n特发于单绒双胎的一种并发症。n n胎儿间经吻合血管相互输血不平衡。n n供血儿低血容量、少尿、羊水过少贴附胎。n n受血儿高血容量、多尿、羊水过多循环超负荷、水肿。n
15、n常发生于15-26孕周。n n超声诊断：受血儿羊水过多（孕20周前羊水AFV8cm，孕20-26周时8cm ）；供血儿羊水过少（AFV2cm ）。双胎输血综合征双胎输血综合征分期分期双胎输血综合征双胎输血综合征预测预测n n早期诊断和治疗TTTS可能改善预后。n n孕11-14周NT增加，有TTTS可能。敏感性28%。n n孕15-17周胎儿间胎膜折叠可能是TTTS发生的更有力的征象。出现在32%的单绒双胎中，反映供血儿少尿及羊水减少；胎膜折叠发生在91%的TTTS中。n n脐带帆状附着增加TTTS的危险性，孕18周可以确诊。有产后研究表明脐带帆状附着的单绒双胎中60%发展为TTTS，而发生
16、 TTTS的妊娠中65%有帆状脐带。n n缺乏AA吻合：有AA吻合的单绒双胎妊娠中15%发展为TTTS，无AA吻合时，发生率61%。双胎输血综合征双胎输血综合征胎儿风险胎儿风险n n未经治疗的TTTS新生儿死亡率100%，目前良好的新生儿监护已使其发生率降至63%或更低。n n羊水过多可至自然流产和极度早产。n n胎儿死亡在受血儿是因为心力衰竭而供血儿为低血容量。n n存活儿脑和心脏后遗症的潜在危险是慢性血液动力学不平衡所致。n n大脑中动脉收缩期峰值是检测TTTS中继sIUFD后贫血的可靠而无创的方法。双胎输血综合征双胎输血综合征处理处理n n保守治疗胎儿存活率低，实施治疗几乎无异议。n n
17、四种治疗方法：n n羊膜腔穿刺放液羊膜腔穿刺放液术术n n胎儿胎儿镜镜下激光下激光电电凝血管吻合凝血管吻合n n胎膜造口胎膜造口术术n n阻塞阻塞脐带选择脐带选择性减胎性减胎双胎输血综合征双胎输血综合征处理处理n n羊膜腔穿刺放液术：只对轻型的TTTS有效，不能保护发生sIUFD的存活胎儿，能延长孕周，降低宫内压，改善胎儿情况。n n胎儿镜下激光电凝血管吻合：有较高的存活率和较好的神经系统结局，为一线治疗措施。n n胎膜造口术：不能提高存活率n n阻塞脐带选择性减胎：伴有不协调或罕见的畸形急性胎儿死亡或激光电凝技术上有困难时，进行选择性减胎。双胎反向动脉灌流双胎反向动脉灌流(TRAP)n n单
18、绒双胎中发生率1%。n n无心畸形。n n特发于单绒毛膜多胎妊娠的畸形。n n发生需满足两个条件：动脉-动脉吻合；发育异常或单绒双胎之一IUFD，从而使血液反流。双胎反向动脉灌流双胎反向动脉灌流(TRAP)n n与SIUFD鉴别：n n早期通早期通过过超声超声诊诊断：胎儿极度异常、可断：胎儿极度异常、可见见生生长长运运动动、无功能性的自主心、无功能性的自主心脏脏运运动动，胎儿常出，胎儿常出现现严严重水重水肿肿和水囊状的淋巴管瘤。和水囊状的淋巴管瘤。n n多普勒多普勒检查检查能能显显示反向示反向动动脉灌流的特征性病脉灌流的特征性病变变动动脉脉- -动动脉吻合。脉吻合。双胎反向动脉灌流双胎反向动脉
19、灌流(TRAP)(TRAP)胎儿风胎儿风险险n n供血儿：n n心力衰竭：向无心儿灌流。心力衰竭：向无心儿灌流。n n早早产产：羊水：羊水过过多。多。n n 慢性缺氧：无心儿的无氧血液慢性缺氧：无心儿的无氧血液经经静脉静脉- -静脉回静脉回流至供血儿。流至供血儿。双胎反向动脉灌流双胎反向动脉灌流(TRAP)(TRAP)处理处理n n因发生率低，自然病程不清，治疗存争议。n n保守治疗：不伴羊水过多或水肿严密监测、适时分娩。n n姑息治疗：伴有羊水过多或心衰羊膜腔穿刺放液、吲哚美辛、地高辛治疗。n n有创治疗：伴有羊水过多或心衰阻断流向无心畸形胎儿的血流（电凝、结扎、栓塞、）。双胎妊娠孕期管理双
20、胎妊娠孕期管理n n早孕期确定早孕期确定绒绒毛膜性毛膜性n n产产前前筛查筛查及及产产前前诊诊断断n n双胎中特殊情况的孕期管理双胎中特殊情况的孕期管理早孕期确定绒毛膜性早孕期确定绒毛膜性n n最佳时机孕6-9周DCDAMCDAMCDAMCMA双卵双胎（双卵双胎（2/3）双绒双羊（双绒双羊（DCDA）单卵双胎（单卵双胎（1/3）DCDA（1/3） MCDA（2/3） MCMA染色体异常的产前筛查染色体异常的产前筛查n n母亲年龄n n母亲年龄+孕中期的血清学筛查（DR45%，FPR5%)n n母亲年龄+NT(similar with singleton in DC,higher FPR in MC)n n母亲年龄+NT+孕早期的血清学筛查（DR75%，FPR6.9%)如何计算如何计算21三体症的背景风险三体症的背景风险n n假设一孕妇其21三体的背景风险为每200有1个侵入性的产前诊断侵入性的产前诊断双胎生长发育的监测双胎生长发育的监测n n推荐3：推荐超声对双胎的生长发育进行动态的监测。DC：3-4周1次。MC：孕16周后每2周1次。双胎早产的监测和预防双胎早产的监测和预防分娩孕周分娩孕周多胎妊娠处理选择小结多胎妊娠处理选择小结多胎妊娠处理选择小结多胎妊娠处理选择小结多胎妊娠处理选择小结多胎妊娠处理选择小结多胎妊娠处理选择小结多胎妊娠处理选择小结
