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1、中心静脉置管的管理及中心中心静脉置管的管理及中心静脉压（静脉压（CVPCVP）的测定）的测定一、中心静脉置管术一、中心静脉置管术中心静脉置管术是监测中心静脉压（中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVPCVP）及）及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在手术及手术及ICUICU监测中。监测中。一、中心静脉置管术一、中心静脉置管术图图1：左锁骨下静脉置管：左锁骨下静脉置管（一）适应症（一）适应症v严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。v需
2、长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。v需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。（一）适应症（一）适应症v体外循环下各种心脏手术。体外循环下各种心脏手术。v估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。v经静脉放置心脏起搏器者。经静脉放置心脏起搏器者。（二）禁忌症（二）禁忌症v局部破损、感染。局部破损、感染。v有出血倾向者。有出血倾向者。（三）置管方法（三）置管方法v外套管针直接穿刺法：外套管针直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用根据病人的年龄选用适当型号的外套管针
3、（成人用14161416号、儿童用号、儿童用18201820号）直接穿刺。当穿中静脉号）直接穿刺。当穿中静脉后向前推进后向前推进35mm35mm，再撤出针芯，将注射器接在外套，再撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入；如管上，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入；如果抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当抽到回果抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当抽到回血时停止后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向血时停止后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送入。前送入。v钢丝导入法：钢丝导入法：根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型
4、号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出金属穿刺法，然后将相应型将钢丝送入静脉，撤出金属穿刺法，然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内。号和导管沿钢丝送进静脉内。 六种最常用的中心静脉导管置管途径六种最常用的中心静脉导管置管途径颈内静脉锁骨下静脉贵要静脉颈外静脉头臂静脉股静脉颈内静脉锁骨下静脉贵要静脉颈外静脉头臂静脉股静脉 常用的穿刺静脉常用的穿刺静脉1、主要是颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉，三、主要是颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉，三种静脉的选择各有优缺点，医生可根据需要和种静脉的选择各有优缺点，医生可根据需要和自己的习惯选择中心静
5、脉导管和穿刺部位。自己的习惯选择中心静脉导管和穿刺部位。2、PICC（贵要静脉）（贵要静脉） 锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管 颈内静脉置管颈内静脉置管 股静脉置管股静脉置管（四）中心静脉置管分类（四）中心静脉置管分类根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下下4 4类类v无隧道式（无隧道式（nontunnelednontunneled）指导管直接由锁骨下静指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。静脉置管。v隧道式（隧道式（tunneledtunneled）指导管前端在上腔静脉
6、，后指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的HickmanHickman导管。导管。（四）中心静脉置管分类（四）中心静脉置管分类v输液港（输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。输液通道。v经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。头静脉、贵要静脉等
7、将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存导管很细，但强度很好，可以在体内保存12年，年，适用于长期中心静脉输液。适用于长期中心静脉输液。（五）常用穿刺置管途径（五）常用穿刺置管途径v锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨上路锁骨上路锁骨下路锁骨下路v颈内静脉颈内静脉前路前路中路中路后路后路v股静脉股静脉1 1）锁骨下静脉）锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约外侧缘，成人长约34cm34cm。前面是锁骨的内侧缘，。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向
8、内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。无名静脉汇合成上腔静脉。穿刺进路有穿刺进路有锁骨下路锁骨下路和和锁骨上路锁骨上路两种。两种。1 1）锁骨下静脉）锁骨下静脉图图2：锁骨下静脉的解剖部位：锁骨下静脉的解剖部位锁骨下路锁骨下路v优点：优点：临床应用最广泛的一种方式临床应用最广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易
9、于清洁和更换；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。锁骨下路锁骨下路v缺点缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织织的可能
10、。的可能。锁骨下路锁骨下路v体位体位平卧，最好取头低足高位（平卧，最好取头低足高位（TrendelenburgTrendelenburgs s positionposition）床脚抬高约）床脚抬高约15251525度，以提高静脉压使度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。段抬高，
11、借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。锁骨下路锁骨下路v穿刺点选择穿刺点选择如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中骨相交处，即锁骨中1/31/3段与外段与外1/31/3交界处，锁交界处，锁骨下缘骨下缘12cm12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿
12、刺，穿刺点可较右侧稍偏内，如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内可于左侧锁骨内1/31/41/31/4处，沿锁骨下缘进针。处，沿锁骨下缘进针。锁骨下路锁骨下路图图3：锁骨下穿刺途径：锁骨下穿刺途径锁骨下路锁骨下路v操作步骤操作步骤严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈皮肤呈30304545角向内向上穿刺，针头保持朝向角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内
13、下缘徐徐推进，这胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针使管内形成负压，一般进针4cm4cm可抽到回血（深度可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达45cm45cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后
14、改变进针方向，使针尖指向可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。 锁骨下路锁骨下路试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.10.2cm0.10.2cm，使导针的整，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。令患者吸
15、气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。锁骨下路锁骨下路取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液
16、体。渗液体。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。导管放置后需常规行导管放置后需常规行X X线检查，以确定导管的位置。线检查，以确定导管的位置。插管深度：左侧不宜超过插管深度：左侧不宜超过15cm15cm，右侧不宜超过，右侧不宜超过12cm12cm，以能进入上腔静脉为宜。，以能进入上腔静脉为宜。锁骨上路锁骨上路v体位体位同锁骨下路。同锁骨下路。v穿刺点选择：穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm1.0cm处进针处进针 。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损
17、伤胸导管。v进针方法：进针方法：穿刺针与身体正中线呈穿刺针与身体正中线呈4545角，与冠状面保持水平或稍向角，与冠状面保持水平或稍向前呈前呈1515角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针进针边回抽，一般进针23cm23cm左右即可进入锁骨下静脉，左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平平，以使导针与静脉的走向一致。，以使导针与静脉的走向一致。 锁骨上路锁骨上路图图4：锁骨上穿刺途径：锁骨上穿刺途径锁骨上路锁骨上路v基本操作：基本操作：同锁骨下路。同锁骨
18、下路。v利弊：利弊：在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置位率较高。也可以经此路径放置Swan-GanzSwan-Ganz导管和肺导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。动脉导管，或放置心内膜起搏器。 很少发生导管误很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进
19、针点位于锁骨上窝，入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。导管不易固定。2 2）颈内静脉）颈内静脉颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。成上腔静脉进入右心房。一般选用右侧颈内静脉穿刺
20、置管更为方便，因一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。 2 2）颈内静脉）颈内静脉图图5：颈内静脉的解剖部位：颈内静脉的解剖部位2 2）颈内静脉）颈内静脉颈颈内内静静脉脉穿穿刺刺的的进进针针点点和和方方向向，根根据据颈颈内内静静脉脉与与胸胸锁锁乳乳突突肌肌的的关关系系，可可分分为为前前路路、中中路路、后路后路三种。三种。 前路前路v体位：体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部
21、充分伸展，面部略转向对侧。伸展，面部略转向对侧。v穿刺点及进针：穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线旁开操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm3cm，于胸锁乳，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约缘约0.5cm0.5cm处进针，针干与皮肤呈处进针，针干与皮肤呈30304040角，针角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/31/3交界处。交界处。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。此路径进针造成气胸的机
22、会不多，但易误入颈总动脉。 中路中路v体位：体位：同前路同前路v穿刺点与进针：穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约骨上缘约35cm35cm，进针时针干与皮肤呈，进针时针干与皮肤呈3030角，与中线平角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜再向外倾斜1010左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。缘
23、，常能成功。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。脉较浅，穿刺成功率高。 中路中路图图6：右颈内静脉穿刺中路途径：右颈内静脉穿刺中路途径后路后路v体位：体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。v穿刺点与进针：穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中，下在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/31/3的交点或在锁骨上缘的交点或在锁骨上缘35cm35cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突处作为进针点
24、。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。穿入气管内。 颈内静脉穿刺置管颈内静脉穿刺置管v颈内静脉穿刺置管基本操作颈内静脉穿刺置管基本操作同锁骨下静脉穿刺置管。同锁骨下静脉穿刺置管。v颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。压迫即可。置管后颈部活动应限制。v置管
25、深度：置管深度：左侧左侧10cm10cm，右侧，右侧1315cm1315cm。3 3）股静脉）股静脉在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静脉。即是股静脉，其内侧为股静脉。3 3）股静脉）股静脉v体位：体位：取平卧位。取平卧位。v穿刺点与进针：穿刺点与进针：以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约约23mm23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈3030角。角。一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。一般较容
26、易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。 3 3）股静脉）股静脉v缺点：缺点：由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；静脉压；由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；血栓性静脉炎；而且处于会阴部，易被污染；而且处于会阴部，易被污染；且易发生局部水肿；且易发生局部水肿；一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布
27、加氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓或布加氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。性静脉炎的发生。 v置管深度：置管深度：约约40cm40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。（六）置管物品准备（六）置管物品准备1.1.弯盘（内有碘酒及酒精棉球）弯盘（内有碘酒及酒精棉球）2.2.镊子镊子3.3.无菌纱布无菌纱布4.4.无菌手套无菌手套5.5.0.9%NS0.9%NS和利多卡因各一支和利多卡因各一支6.6.5ml5ml一次性或玻璃针筒一次性或玻璃针筒7.7.铺巾铺巾8.8.cvpcvp穿刺包（探针、导丝、穿刺包（探针、导
28、丝、cvpcvp管、扩皮器）管、扩皮器）9.薄膜敷贴等薄膜敷贴等常用常用CVPCVP穿刺包穿刺包图图7：常用：常用CVP穿刺包（穿刺包（A：单腔管；：单腔管；B：双腔管）：双腔管）AB（七）置管注意事项（七）置管注意事项v严格无菌操作，严防感染。严格无菌操作，严防感染。v应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。造成局部组织的严重创伤和血肿。v对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回
29、血。退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。v穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。加血管的损伤。 v锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。穿刺较左侧易成功。（七）置管注意事项（七）置管注意事项v中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液
30、器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。气栓塞的可能。v用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。裂开而造成穿刺失败。 v导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房导管质地
31、不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。v穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。阻塞管腔。 v硅管固定要牢固，以防脱出。硅管固定要牢固，以防脱出。 ( (八）中心静脉穿刺置管后的观察与护理八）中心静脉穿刺置管后的观察与护理 v滴速的观察滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达液体经中心静脉导管的重力滴速可达8080滴滴/min/min以上，以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰如果发现重力滴速
32、很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少天至少1 1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。是否正常，以便及时发现上述问题。 v液体泄漏的观察液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外
33、漏。如发现上述情况，自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。造成微生物的侵入而导致导管败血症。 ( (八）中心静脉穿刺置管后的观察与护理八）中心静脉穿刺置管后的观察与护理v敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换穿刺部位的敷料应每天更换穿刺部位的敷料应每天更换1212次。更换敷料时要严格次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿
34、在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。 另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的
35、另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水水10ml10ml注入导管内。注入导管内。 （九）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理（九）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插
36、管术，都需要很好的了解此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。施。 1 1）插管时并发症）插管时并发症 v肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规血胸。插管
37、后常规X X线检查，可及时发现有无气胸存线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小于在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小于20%20%可可不做处理，但应每日做胸部不做处理，但应每日做胸部X X线检查，如气胸进一步线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到控制，且置胸腔闭式引流管。如
38、气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。血胸往往是由于穿导管位置正常，则无须拔除导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。须开胸止血。 穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼形成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。其表现为：吸困难甚至休克。其表现为：测量中心静脉压时出测量中心静脉压时出现负值。现负值。输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象
39、时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。 1 1）插管时并发症）插管时并发症v动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤 锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压血，应立即拔除导针或导管，局部加压515min515min。如。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地果血肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液
40、瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。内，此时可开始输注高渗液体。 1 1）插管时并发症）插管时并发症v神经损伤神经损伤 常常见见臂臂从从神神经经损损伤伤，患患者者可可出出现现同同侧侧桡桡神神经经、尺尺神神经经或或正正中中神神经经刺刺激激症症状状，患患者者主主诉诉有有放放射射到到同同侧侧手手臂臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。 v胸导管损伤胸导管损伤 左左侧侧锁锁骨骨下下静静
41、脉脉插插管管可可损损伤伤胸胸导导管管，穿穿刺刺点点可可有有清清亮亮淋淋巴巴液液渗渗出出。此此时时应应拔拔除除导导管管，如如出出现现胸胸腔腔内内有有乳乳糜则应放置胸腔引流管。糜则应放置胸腔引流管。 v纵隔损伤纵隔损伤 纵纵隔隔损损伤伤可可引引起起纵纵隔隔血血肿肿或或纵纵隔隔积积液液，严严重重者者可可造造成成上上腔腔静静脉脉压压迫迫，此此时时，应应拔拔除除导导管管并并行行急急诊诊手手术术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。清除血肿，解除上腔静脉梗阻。 1 1）插管时并发症）插管时并发症v空气栓塞空气栓塞 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，
42、将要由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患将要由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。v导管栓子导管栓子 导导管管栓栓子子是是由由于于回回拔拔导导管管时时导导针针未未同同时时退退出出，致致使使导导管管断断裂裂，导导管管断断端端滞滞留留于于静静脉脉内内形形成成的的。导导管管栓栓子子一一般般需需在在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。 1 1）插管时并发症）插管时
43、并发症v导管位置异常导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行静脉。置管后应常规行X X线导管定位检查。发现导管异位线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。v心脏并发症心脏并发症 如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积常，如导管质地较
44、硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。免导管插入过深。 2 2）导管留置期并发症）导管留置期并发症v静脉血栓形成静脉血栓形成 锁锁骨骨下下静静脉脉及及属属支支血血栓栓形形成成可可发发生生于于长长期期肠肠外外营营养养支支持持时时，常常继继发发于于异异位位导导管管所所致致的的静静脉脉血血栓栓或或血血栓栓性性静静脉脉炎炎。这这一一并并发发症症常常需需由由导导管管注注入入造造影影剂剂后后方方可可明明确确诊诊断断。一一旦旦诊诊断断明明确确，即即应应拔拔除除导导管管，并并进进行行溶溶栓栓治治疗疗。此此
45、外外，静静脉脉血血栓栓形形成成与与导导管管的的材材料料组组成成有有关关，近近年年来来应应用用的的硅硅橡橡胶胶导导管管可可明明显显降降低低静静脉脉血血栓栓形形成成的的发发生生率率。持持续续或或间间断断滴滴入入低低剂剂量量肝肝素素，对对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。 2 2）导管留置期并发症）导管留置期并发症v空气栓塞空气栓塞 除除插插管管时时可可发发生生空空气气栓栓塞塞外外，在在输输液液过过程程中中，由由于于液液体体滴滴空空，输输液液管管接接头头脱脱落落未未及及时时发发现现，也也可可造造成成空空气气栓栓塞塞。因因此此一一定定要要每每日日检检查查所所有有输输液液管
46、管道道的的连连接接是是否否牢牢固固，并并避避免免液液体体滴滴空空。在在应应用用缺缺乏乏气气泡泡自自动动报报警警装装置置的的输输液液泵泵时时更更应应注注意意，如如有有条条件件最最好好使使用用输输液液管管终终端端具具有有阻阻挡挡空空气气通通过过的的输输液液滤滤器器，这这样样即即使使少少量量气气泡泡也也不不致致通通过过滤滤器器进进入入静静脉脉。另另外外，在在导导管管拔拔除除同同时时，空空气气偶偶可可经经皮皮肤肤静静脉脉隧隧道道进进入入静静脉脉，故故拔拔管管后后，应应按按压压加加揉揉擦擦进进皮皮点点至至少少20min20min，然然后后严严密包扎密包扎24h24h。 2）导管留置期并发症v折管折管多由
47、于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外导管，且针体应留在皮肤外23cm23cm，并用胶布加固。，并用胶布加固。 v导管阻塞导管阻塞防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。 3 3
48、）导管感染后败血症）导管感染后败血症 导导管管败败血血症症是是指指接接受受胃胃肠肠外外营营养养或或液液体体治治疗疗的的患患者者出出现现临临床床败败血血症症，而而全全身身各各组组织织器器官官又又未未能能发发现现明明确确的的感感染染源源，且且败败血血症症的的症症状状和和体体征征，在在拔拔除除中中心心静静脉脉导导管管后后得得以以控控制制或或缓缓解解。导导管管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。导导管管败败血血症症的的发发生生率率据据文文献献报报道道为为1%30%1%30%不不等等，由由于于接接受受人人工工胃胃肠肠支支持持、长长期期液液体体治治疗疗的的患患者者，
49、多多为为严严重重消消化化道道功功能能衰衰竭竭，严严重重营营养养不不良良，严严重重肝肝、肾肾功功能能损损害害或或由由于于患患恶恶性性肿肿瘤瘤而而而而行行放放疗疗、化化疗疗等等，这这类类患患者者的的免免疫疫功功能能明明显显衰衰弱弱，因因而而易易于于遭遭受受病病原原菌菌的的侵侵袭袭。另另外外，导导管管本本身身作作为为一一种种异异物物长长期期保保留留在在静静脉脉内内，可可因因组组织织反反应应而而使使导导管管周周围围形形成成纤纤维维素素袖袖套套，病病原原菌菌可可迅迅速速在在导导管管头头端端的的纤纤维维素素套套内内繁繁殖殖，当当大大量量细细菌菌入入血血后后即即可可引引起起严严重重的的导导管管败血症。败血症
50、。3 3）导管感染后败血症）导管感染后败血症病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以下下3 3条：条：穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端；导管头端；营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入；接处密封不严使病原菌进入；全身其他部位的感染灶将病原菌全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导管败血症释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导管败血症的病原菌常见为金黄
51、色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先漠等。当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所
52、输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。3 3）导管感染后败血症）导管感染后败血症经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反应，染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反应，一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。 如体温不降超过如体温不降超过612h612h，而物理检查又不能找到原因，就应考，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并虑感染源来自导管的可能，此时需
53、以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端剪下头端1cm1cm做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。 二、中心静脉压（二、中心静脉压（CVPCVP）的测定）的测定中心静脉压（中心静脉压（central venous pressurecentral venous pressure，CVPCVP）是指血液流经右）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为正常值为6cmH6cmH2 2O12cmHO12cmH2 2O O。 （一）临床意义（一）临床意义 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。测定
54、中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。（一）临床意义（一）临床意义中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容
55、量负荷过重。中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。心功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。量不足，可予补液试验。（一）临床意义（一）临床意义v补液试验：补液试验：取等渗盐水取等渗盐水250ml250ml于于510510分钟内给予静脉注入。分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高若血
56、压不变而中心静脉压升高35cmH35cmH2 2O O，提示心功能不全。，提示心功能不全。（二）适应症（二）适应症 v危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。还是心功能不全。v抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。 v当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。 （
57、一）临床意义（一）临床意义用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧也连用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。方法方法v零点调节：将测压管刻度上的零点调节：将测压管刻度上的“0 0”调到与右心房相平行（相当调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线
58、第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。接按调零钮，仪器会自动调定零点。v确定管道通畅：确定管道通畅：回血好。回血好。液面随呼吸上、下波动。液面随呼吸上、下波动。v测压：测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的升，液面要高于病人实际的CVPCVP值，同时不能从上端管口流出。值，同时不能从上端管口流出。调节三通，
59、关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVPCVP曲线变化和曲线变化和CVPCVP的值。的值。（四）注意事项（四）注意事项 vCVPCVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。v只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升
60、来测压，以免影响测量值。来测压，以免影响测量值。 v防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVPCVP为负值时，很容易吸入空气。为负值时，很容易吸入空气。 v防感染：穿刺部位每日消毒换敷料防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1 1次，测压管每日更换，有污次，测压管每日更换，有污染时随时换。染时随时换。 （四）注意事项（四）注意事项v以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。 v使用呼吸机正压通气，使用呼吸机正压通气，PEEPPEEP治疗、吸气压大于治疗、吸气压大于2451Pa(25cm
61、H2O)2451Pa(25cmH2O)时胸内压增加，影响时胸内压增加，影响CVPCVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。值，测压时可暂时脱开呼吸机。 v咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVPCVP值，应在安静后值，应在安静后10151015分钟测。分钟测。 v疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。（五）影响中心静脉压的因素（五）影响中心静脉压的因素v病理因素病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗
62、管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。压偏低。v神经体液因素神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。静脉压偏高。（五）影响中心静脉压的因素（五）影响中心静脉压的因素v药物因素药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。测压时或测压前应用血管收缩药可使中心
63、静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入输入50%50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。一般用等渗液测压。v其他因素其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。偏高）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。偏高。IPPVIPPV（间歇正压通气）和（间歇正压通气）和PEEPPEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压呼气末正压通气）可使中心静脉压升高升高25cmH2O
