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1、警示20032003年年1212月月2323日日,四四川川石石油油管管理理局局川川东东北北气气矿矿罗罗家家16H16H井井发发生生了了一一起起特大井喷失控事故。特大井喷失控事故。事事故故导导致致243243人人因因硫硫化化氢氢中中毒毒死死亡亡、21422142人人因因硫硫化化氢氢中中毒毒住住院院治治疗疗、6500065000人人被被紧紧急急疏疏散散安安置置。直直接接经经济济损失损失643264323131万元。万元。一、事故备忘录一、事故备忘录 井喷井喷 16H16H井是四川石油管理局井是四川石油管理局川钻川钻1212队在重庆市开县高桥队在重庆市开县高桥镇小阳村境内承钻的一口天镇小阳村境内承钻
2、的一口天然气开发水平井。然气开发水平井。 该井设计井深该井设计井深43224322米,水平井段米,水平井段700700米。米。1212月月2323日晚日晚21:5521:55分,井深分,井深4049.684049.68米,当提钻至米,当提钻至195.31195.31米时,发米时,发现溢流。现溢流。22:0322:03分,井喷失控。混有分,井喷失控。混有H H2 2S S毒气的天然气喷毒气的天然气喷出井口出井口3030米。米。 2424日日1515时,时,“井喷井喷” 得到初步控制。得到初步控制。1616时放喷管线实施点火,空气中时放喷管线实施点火,空气中H H2 2S S体浓度体浓度逐渐降低。
3、逐渐降低。 2727日日1111时左右,时左右,16H16H井井喷压井封井井喷压井封堵宣布成功。堵宣布成功。 2323日日2222时时3030分,井场外围人员及周边群众开始疏散。分,井场外围人员及周边群众开始疏散。 2323日日2424时,井队人员全部撤离井场。时,井队人员全部撤离井场。 2525日晚,事发地方圆日晚,事发地方圆5 5公里内的群众被疏散到安全公里内的群众被疏散到安全地带。地带。 疏散 营救 12月25日早晨6时,公安部门落实进入高桥镇小阳村、高旺村两个重灾区开展搜救工作的线路及程序。 12月25日,胡锦涛、温家宝、黄菊等同志作出重要批示,要求地方和有关部门全力搜救中毒和遇难人员
4、,防止有毒气体继续扩散,尽量减少伤亡,组织疏散周围群众,安排好群众生活,做好善后工作。 同时派出以国务委员兼国务院秘书长华建敏为组长的工作组赶赴现场,组织抢险救灾。工作组当天下午赶赴现场。 2525日日1818时时4040分,发现分,发现191191人死亡。人死亡。 2525日日1919时时1010分左右,国家安全生产监督局组分左右,国家安全生产监督局组成的调查组抵达开县。成的调查组抵达开县。 1212月月2626日早晨,日早晨,8080个搜救小组开始新一轮拉个搜救小组开始新一轮拉网式搜救。网式搜救。 20042004年年1 1月月8 8日日,“12.23”12.23”特特大大井井喷喷事事故遇
5、难者善后赔偿基本结束。故遇难者善后赔偿基本结束。 1 1月月9 9日日,“12.23”12.23”井井喷喷事事故故6 6名名涉涉嫌嫌责任事故者被公安部门采取强制措施。责任事故者被公安部门采取强制措施。 1 1月月1010日日,重重庆庆开开县县为为井井喷喷死死难难者者立立碑碑并开追悼会,举行灾后重建动员大会并开追悼会,举行灾后重建动员大会。 善后处理:事故调查专家组认定,在气层钻进的事故调查专家组认定,在气层钻进的事故调查专家组认定,在气层钻进的事故调查专家组认定,在气层钻进的钻柱中没有安装钻具回压阀,致使起钻钻柱中没有安装钻具回压阀,致使起钻钻柱中没有安装钻具回压阀,致使起钻钻柱中没有安装钻具
6、回压阀,致使起钻发生井喷时钻杆内无法控制,使井喷演发生井喷时钻杆内无法控制,使井喷演发生井喷时钻杆内无法控制,使井喷演发生井喷时钻杆内无法控制,使井喷演变成为井喷失控,这是造成这起特大事变成为井喷失控,这是造成这起特大事变成为井喷失控,这是造成这起特大事变成为井喷失控,这是造成这起特大事故的直接原因。故的直接原因。故的直接原因。故的直接原因。 二、事故原因二、事故原因2003200320032003年年年年12121212月月月月21212121日日日日16161616时时时时,定定定定向向向向井井井井工工工工程程程程师师师师王王王王建建建建东东东东在在在在重重重重新新新新制制制制定定定定16
7、H16H16H16H井井井井井井井井下下下下钻钻钻钻具具具具组组组组合合合合时时时时,决决决决定定定定卸卸卸卸下下下下钻钻钻钻具具具具回回回回压压压压阀阀阀阀,并并并并将将将将该该该该决决决决定定定定告告告告诉诉诉诉了了了了钻钻钻钻井井井井队队队队技术员宋涛。技术员宋涛。技术员宋涛。技术员宋涛。宋宋宋宋涛涛涛涛在在在在当当当当晚晚晚晚井井井井队队队队召召召召开开开开的的的的班班班班前前前前会会会会上上上上,对对对对接接接接班班班班的的的的工工工工人人人人宣宣宣宣布布布布了了了了卸卸卸卸下下下下钻钻钻钻具具具具回回回回压压压压阀阀阀阀的的的的决决决决定定定定。21212121时时时时,王王王王建
8、建建建东东东东发发发发现现现现回回回回压压压压阀阀阀阀没没没没有有有有卸卸卸卸下下下下,即即即即到到到到钻钻钻钻台台台台上叫当班工人卸下了回压阀。上叫当班工人卸下了回压阀。上叫当班工人卸下了回压阀。上叫当班工人卸下了回压阀。 2003200320032003年年年年12121212月月月月23232323日日日日19191919时时时时,副副副副钻钻钻钻向向向向一一一一明明明明在在在在负负负负责责责责灌灌灌灌注注注注钻钻钻钻井井井井液液液液时时时时,没没没没有有有有执执执执行行行行井井井井队队队队针针针针对对对对16H16H16H16H井井井井作作作作出出出出的的的的每每每每起起起起3 3 3
9、 3柱柱柱柱钻钻钻钻杆杆杆杆必必必必须须须须灌灌灌灌满满满满钻钻钻钻井井井井液液液液一一一一次次次次的的的的规规规规定定定定,在在在在接接接接班班班班后后后后连连连连续续续续起起起起出出出出了了了了6 6 6 6柱柱柱柱钻钻钻钻杆杆杆杆后后后后才才才才灌灌灌灌注钻井液一次。注钻井液一次。注钻井液一次。注钻井液一次。事事事事故故故故调调调调查查查查专专专专家家家家组组组组认认认认定定定定,作作作作业业业业人人人人员员员员在在在在起起起起钻钻钻钻过过过过程程程程中中中中存存存存在在在在违违违违章章章章操操操操作作作作,钻钻钻钻井井井井液液液液灌灌灌灌注注注注不不不不符符符符合合合合规规规规定,这是
10、产生溢流到井喷的直接原因之一。定,这是产生溢流到井喷的直接原因之一。定,这是产生溢流到井喷的直接原因之一。定,这是产生溢流到井喷的直接原因之一。录录录录井井井井队队队队要要要要求求求求发发发发现现现现每每每每起起起起3 3 3 3至至至至5 5 5 5柱柱柱柱钻钻钻钻杆杆杆杆未未未未灌灌灌灌满满满满钻钻钻钻井井井井液液液液时时时时, , , ,应应应应立立立立即即即即报报报报告告告告当当当当班班班班司司司司钻钻钻钻。当当当当日日日日18181818时时时时40404040分分分分至至至至19191919时时时时40404040分分分分,录录录录井井井井监监监监测测测测仪仪仪仪上上上上显显显显示
11、示示示连连连连续续续续起起起起出出出出9 9 9 9柱柱柱柱钻钻钻钻杆杆杆杆未未未未灌灌灌灌注注注注钻钻钻钻井井井井液液液液,录录录录井井井井工工工工肖肖肖肖先先先先素仍没发现以上情况并报告当班司钻。素仍没发现以上情况并报告当班司钻。素仍没发现以上情况并报告当班司钻。素仍没发现以上情况并报告当班司钻。 事事事事故故故故调调调调查查查查专专专专家家家家组组组组认认认认为为为为,井井井井喷喷喷喷失失失失控控控控后后后后,相相相相关关关关人人人人员员员员未未未未能能能能及及及及时时时时采采采采取取取取放放放放喷喷喷喷管管管管线线线线点点点点火火火火措措措措施施施施,以以以以致致致致大大大大量量量量含
12、含含含有有有有高高高高浓浓浓浓度度度度硫硫硫硫化化化化氢氢氢氢的的的的天天天天然然然然气气气气喷喷喷喷出出出出扩散,这是事故扩大的直接原因。扩散,这是事故扩大的直接原因。扩散,这是事故扩大的直接原因。扩散,这是事故扩大的直接原因。16H16H16H16H井井井井在在在在起起起起钻钻钻钻作作作作业业业业中中中中发发发发生生生生井井井井喷喷喷喷失失失失控控控控,钻钻钻钻井井井井队队队队队队队队长长长长吴吴吴吴斌斌斌斌在在在在组组组组织织织织井井井井队队队队人人人人员员员员撤撤撤撤离离离离井井井井场场场场后后后后,没有安排专人监视井口的喷势情况。没有安排专人监视井口的喷势情况。没有安排专人监视井口的
13、喷势情况。没有安排专人监视井口的喷势情况。 24242424日日日日凌凌凌凌晨晨晨晨零零零零时时时时许许许许,川川川川东东东东钻钻钻钻探探探探公公公公司司司司副副副副经经经经理理理理、总总总总工工工工程程程程师师师师、应应应应急急急急指指指指挥挥挥挥中中中中心心心心主主主主任任任任吴吴吴吴华华华华,由由由由重重重重庆庆庆庆市市市市区区区区赶赶赶赶往往往往事事事事故故故故现现现现场场场场途途途途中中中中,当当当当已已已已赶赶赶赶到到到到事事事事故故故故现现现现场场场场的的的的人人人人员员员员向向向向其其其其请请请请示示示示是是是是否否否否可可可可以以以以点点点点火火火火时时时时,吴华认为现场情况
14、不明未同意点火。吴华认为现场情况不明未同意点火。吴华认为现场情况不明未同意点火。吴华认为现场情况不明未同意点火。24242424日日日日11111111时时时时30303030分分分分左左左左右右右右,当当当当接接接接到到到到尽尽尽尽快快快快点点点点火火火火的的的的指指指指示示示示,并并并并确确确确知知知知已已已已有有有有人人人人因因因因硫硫硫硫化化化化氢氢氢氢中中中中毒毒毒毒死死死死亡亡亡亡后后后后,吴吴吴吴华华华华由由由由于于于于事事事事先先先先未未未未掌掌掌掌握握握握井井井井场场场场具具具具体体体体情情情情况况况况,没没没没能能能能及及及及时时时时实实实实施施施施点点点点火火火火。直直直
15、直到到到到13131313时时时时许许许许,才才才才组组组组织织织织有有有有关关关关人人人人员员员员实实实实施施施施放放放放喷喷喷喷点点点点火火火火。由由由由于于于于没没没没有有有有在在在在事事事事先先先先制制制制定定定定出出出出点点点点火火火火方案,方案,方案,方案,16161616时许方点火成功。时许方点火成功。时许方点火成功。时许方点火成功。这时,已经离井喷失控近这时,已经离井喷失控近这时,已经离井喷失控近这时,已经离井喷失控近18181818个小时个小时个小时个小时!针针针针对对对对“ “12.2312.2312.2312.23” ”特特特特大大大大安安安安全全全全事事事事故故故故,国
16、国国国务务务务院院院院以以以以“ “官官官官员员员员问问问问责责责责” ”的的的的方方方方式式式式,处处处处理理理理了了了了事事事事故故故故中的责任官员。中的责任官员。中的责任官员。中的责任官员。 事事事事故故故故导导导导致致致致集集集集国国国国公公公公司司司司、四四四四川川川川石石石石油油油油管管管管理理理理局、川东钻探公司领导班子的调整。局、川东钻探公司领导班子的调整。局、川东钻探公司领导班子的调整。局、川东钻探公司领导班子的调整。三、事故责任追究三、事故责任追究2004200420042004年年年年7 7 7 7月月月月14141414日日日日,重重重重庆庆庆庆市市市市第第第第二二二二
17、中中中中级级级级人人人人民民民民法法法法院院院院公公公公开开开开开开开开庭庭庭庭审审审审理理理理“1223”1223”1223”1223”天天天天然然然然气气气气井井井井喷喷喷喷事事事事故故故故一一一一案案案案,吴吴吴吴斌斌斌斌等等等等6 6 6 6名名名名被被被被告告告告人到庭受审。人到庭受审。人到庭受审。人到庭受审。刑刑刑刑法法法法第第第第一一一一百百百百三三三三十十十十四四四四条条条条规规规规定定定定,重重重重大大大大责责责责任任任任事事事事故故故故罪罪罪罪是是是是指指指指工工工工厂厂厂厂、矿矿矿矿山山山山、林林林林场场场场、建建建建筑筑筑筑企企企企业业业业或或或或者者者者其其其其他他他
18、他企企企企业业业业、事事事事业业业业单单单单位位位位的的的的职职职职工工工工,由由由由于于于于不不不不服服服服管管管管理理理理、违违违违反反反反规规规规章章章章制制制制度度度度,或或或或者者者者强强强强令令令令工工工工人人人人违违违违章章章章冒冒冒冒险险险险作作作作业业业业,因因因因而而而而发发发发生生生生重重重重大大大大伤伤伤伤亡亡亡亡事事事事故故故故或或或或者者者者造造造造成成成成其其其其他他他他严严严严重重重重后后后后果果果果的的的的,处处处处三三三三年年年年以以以以下下下下有有有有期期期期徒徒徒徒刑刑刑刑或或或或者者者者拘拘拘拘役役役役;情情情情节节节节特特特特别别别别恶恶恶恶劣劣劣劣
19、的,处三年以上七年以下有期徒刑。的,处三年以上七年以下有期徒刑。的,处三年以上七年以下有期徒刑。的,处三年以上七年以下有期徒刑。重重重重庆庆庆庆市市市市人人人人民民民民检检检检察察察察院院院院第第第第二二二二分分分分院院院院认认认认为为为为,6 6 6 6名名名名被被被被告告告告人人人人的的的的行行行行为为为为,造造造造成成成成了了了了243243243243人人人人因因因因H H H H2 22 2S S S S中中中中毒毒毒毒死死死死亡亡亡亡、2142214221422142人人人人因因因因硫硫硫硫化化化化氢氢氢氢中中中中毒毒毒毒住住住住院院院院治治治治疗疗疗疗、直直直直接接接接经经经经济
20、济济济损损损损失失失失643264326432643231313131万万万万元元元元的的的的严严严严重重重重后后后后果果果果,情情情情节节节节特特特特别别别别恶恶恶恶劣劣劣劣,其其其其行行行行为为为为均均均均已已已已触触触触犯犯犯犯中中中中华华华华人人人人民民民民共共共共和和和和国国国国刑刑刑刑法法法法第第第第一一一一百百百百三三三三十十十十四四四四条条条条之之之之规规规规定定定定,犯犯犯犯罪罪罪罪事事事事实实实实清清清清楚楚楚楚,证证证证据据据据确确确确实实实实、充充充充分分分分,应应应应当当当当以以以以重重重重大责任事故罪追究其刑事责任。大责任事故罪追究其刑事责任。大责任事故罪追究其刑事
21、责任。大责任事故罪追究其刑事责任。 法院指出,合议庭在量刑时,将目前我国高含硫高产天然气水平井的钻井工艺不成熟,罗家16H井在管理、技术等层面存在欠缺,石油天然气开采行业缺少安全生产规范等因素都充分考虑在内。 法院认为,上述6名被告人的主观疏忽和违章行为,共同造成了开县井喷的严重后果,其行为均构成了重大责任事故罪,遂对他们作出如下判决: 被告人吴斌:身为钻井队队长、井队井控工作第一责任人,未按规定参加班前会和审查班报表,致使回压阀被卸的重大事故隐患未能及时发现。在补签22日的班报表时,发现回压阀被卸的严重违章行为后,既没立即整改,又不及时报告,使得重大事故隐患未能得到消除。 事故发生后,又不按
22、照规定安排专人监视井口的喷势情况,检测空气中硫化氢的含量,以致不能提供确定点火时机,控制有害气体进一步扩散的相关资料和数据。刑期:有期徒刑六年。致使大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出时间延长并进一步扩散,是事故扩大的直接原因。 刑期:有期徒刑六年。 被告人吴华,在主任工程师请示点火时,以现场情况不明为由不同意点火,但又不及时督促或指派人员查明现场情况。在接到“可能有人死亡”的汇报后,仍未安排专人对井场进行踏勘,违反应急决策的基本原则,不能“权衡损益风险,决策当机立断”,延误了点火让有害气体充分燃烧的时机, 被告人王建东:2003年12月20日下午,16H井现场技术服务组在监测钻井作业时,地面监测
23、仪突然接收不到安装在井下的无线随钻测斜仪发出的信号。王建东身为定向井服务中心工程师、16H井现场技术服务组负责人,在重新制定钻具组合时,不严格执行在钻柱上始终安装钻具内防喷工具回压阀的规章制度,忽视回压阀在钻井安全中的重要性,违章决定卸下原钻具组合中的回压阀防井喷装置。刑期:有期徒刑五年。 被告人宋涛:身为钻井队负责安全技术人员,明知王建东的决定违反规定却没有表示异议,并且按照王的决定指令他人填写了作业计划书,并宣布卸下回压阀的指令。 检察机关认为,被告人的行为是导致井喷失控的直接原因。刑期:有期徒刑五年。 被告人向一明:23日凌晨,在带领工人进行起钻作业时,违反每起出3柱钻杆必须灌满钻井液的规定,在起出6柱钻杆才灌注一次钻井液,致使井下液柱压力下降。检察机关认为,这是产生溢流并导致井喷的主要因素之一。刑期:有期徒刑三年。 被告人肖先素:身为录井员,负有监测起钻柱数和钻井液灌入量的职责,因工作疏忽,没有及时发现这一严重违章行为,在发现后也没有履行职责立即报告当班司钻,致使事故隐患未能得到及时排除。 刑期:有期徒刑三年,缓刑四年。