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1、 肺癌肺癌 lung cancer授课对象：授课对象：20152015五年本科及七年制本硕专业五年本科及七年制本硕专业【目的要求目的要求】掌握掌握肺癌肺癌的临床表现、影像学主要征象；的临床表现、影像学主要征象；诊断手段和治疗原则诊断手段和治疗原则熟悉熟悉肺癌肺癌的解剖学和病理学分类的解剖学和病理学分类了解了解肺癌肺癌的病因和发病机制，以及临床的病因和发病机制，以及临床TNMTNM分期分期【定义【定义 Definition 】 肺癌即原发性支气管肺癌肺癌即原发性支气管肺癌（ Primary Bronchogenic carcinoma ），）， 是指肿瘤细胞是指肿瘤细胞源发于气管、支气管粘膜及其
2、腺体的恶性肿源发于气管、支气管粘膜及其腺体的恶性肿瘤。瘤。【流行病学【流行病学 Prevalence 】 全球全球：WHO 2008WHO 2008年公布的资料显示无论年年公布的资料显示无论年发病人数还是年死亡人数均居全球癌症首位发病人数还是年死亡人数均居全球癌症首位 国内国内：我国近：我国近3030年发病率年发病率 ，尤在大城市，尤在大城市和工矿区，城市占男性恶性肿瘤死亡和工矿区，城市占男性恶性肿瘤死亡38.08%38.08%。女性女性16.16%16.16%，均居首位；，均居首位； 未来未来10102020年每年发病人数将超过年每年发病人数将超过100100万。万。【病因和发病机制】【病因
3、和发病机制】 Risk Factors 至今尚未明确，一致认为与下至今尚未明确，一致认为与下列因素有关列因素有关 吸烟吸烟 重要的危险因素重要的危险因素 吸烟者肺癌发病率为不吸者吸烟者肺癌发病率为不吸者10101313倍倍 吸烟年龄越早，吸烟时间越长，吸烟量越吸烟年龄越早，吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌发病率越高大，肺癌发病率越高 戒烟后肺癌的患病率随戒烟年份的延长而戒烟后肺癌的患病率随戒烟年份的延长而降低降低 职业致癌因子职业致癌因子 包括石棉、无机砷化合物、镍冶炼、芥子包括石棉、无机砷化合物、镍冶炼、芥子气、煤烟、焦油和石油中的多环芳、烟草的加气、煤烟、焦油和石油中的多环芳、烟草的加热产物
4、等热产物等 空气污染空气污染 室内空气污染：被动吸烟、燃料燃烧和室内空气污染：被动吸烟、燃料燃烧和烹调中出现的可能致癌物。烹调中出现的可能致癌物。 室外空气污染：主要有汽车废气、工业室外空气污染：主要有汽车废气、工业废气、公路沥青废气、公路沥青 电离辐射电离辐射 饮食与营养：饮食与营养：VitAVitA及其衍生物缺乏及其衍生物缺乏 其他其他 感染：如肺结核感染：如肺结核 遗传因素：癌基因的活化及抑癌基因遗传因素：癌基因的活化及抑癌基因的失活，如的失活，如NSCLCNSCLC常可见常可见rasras族基因的过度族基因的过度表达表达肺癌驱动基因Pao W, Girard N.Lancet Onco
5、l. 2011;12:175-180.EGFR基因突变是目前研究最充分、证据最充足、了解最透彻的生物标志物2011、2012年分别发现腺癌及鳞癌驱动基因【分类【分类 Classification 】 按解剖学部位分类按解剖学部位分类 ( Classification of anatomy ) 中央型肺癌中央型肺癌 周围型肺癌周围型肺癌 中央型肺癌：发生在段或段以上支气管中央型肺癌：发生在段或段以上支气管的癌肿，约占的癌肿，约占3/43/4，以鳞癌及小细胞未分化癌，以鳞癌及小细胞未分化癌多见多见中中央央型型肺肺癌癌胸胸片片中央型肺癌中央型肺癌CTCT片片中央型肺癌中央型肺癌FBFB下观下观中心型
6、肺癌中心型肺癌:灰白色癌组织由叶支气管长出，灰白色癌组织由叶支气管长出，向周围组织浸润生长，形成巨块向周围组织浸润生长，形成巨块 周围型肺癌：发生在段支气管以下的肿周围型肺癌：发生在段支气管以下的肿瘤，约占瘤，约占1/41/4，以腺癌较为多见，以腺癌较为多见 按组织病理学分类按组织病理学分类按组织病理学分类按组织病理学分类 ( ( ( ( Histological classificationHistological classification ) ) ) ) 非小细胞肺癌非小细胞肺癌非小细胞肺癌非小细胞肺癌 （ non-small cell lung cancernon-small cel
7、l lung cancer，NSCLC )NSCLC ) 鳞癌鳞癌鳞癌鳞癌（ squamous cell carcinomasquamous cell carcinoma ） 最常见，占最常见，占最常见，占最常见，占40-50%40-50%40-50%40-50% 多见老年男性，与吸烟关系密切多见老年男性，与吸烟关系密切多见老年男性，与吸烟关系密切多见老年男性，与吸烟关系密切 以中央型多见；生长缓慢，转移较晚，手术切除的以中央型多见；生长缓慢，转移较晚，手术切除的以中央型多见；生长缓慢，转移较晚，手术切除的以中央型多见；生长缓慢，转移较晚，手术切除的机会相对较多机会相对较多机会相对较多机会相对
8、较多 对放疗及化疗敏感性较小细胞未分化癌差对放疗及化疗敏感性较小细胞未分化癌差对放疗及化疗敏感性较小细胞未分化癌差对放疗及化疗敏感性较小细胞未分化癌差 组织呈团块巢状条索状或向肺组织深部浸润生组织呈团块巢状条索状或向肺组织深部浸润生长，引起局部发生出血坏死长，引起局部发生出血坏死癌细胞特点：细胞大，呈多形性，胞浆丰富，有角化倾向，核畸形，染色深，细胞间桥多见。 腺癌腺癌（ Adenocarcinoma ） 约占约占1/51/5 多见女性，与吸烟关系不密切多见女性，与吸烟关系不密切 多生长在肺边缘小支气管的粘液腺，多生长在肺边缘小支气管的粘液腺，故常以周围型多见故常以周围型多见 倾向于管腔外生长
9、倾向于管腔外生长 肿瘤血管丰富故经血转移较鳞癌早，肿瘤血管丰富故经血转移较鳞癌早，易转移至肝、脑、骨，更易累及胸膜引起易转移至肝、脑、骨，更易累及胸膜引起胸腔积液胸腔积液 对放疗、化疗不敏感对放疗、化疗不敏感癌细胞特点：呈腺管或乳头状结构，细胞大小比较一致，园形或椭园形，胞浆丰富，常有黏液，核大，染色深，有核仁，核膜比较清楚。 大细胞未分化癌大细胞未分化癌大细胞未分化癌大细胞未分化癌 (Large cell carcinoma)(Large cell carcinoma) 细胞较大，但大小不一，呈多角形或不规细胞较大，但大小不一，呈多角形或不规细胞较大，但大小不一，呈多角形或不规细胞较大，但大
10、小不一，呈多角形或不规 则形；转移较小细胞未分化癌晚，手术机会较大。则形；转移较小细胞未分化癌晚，手术机会较大。则形；转移较小细胞未分化癌晚，手术机会较大。则形；转移较小细胞未分化癌晚，手术机会较大。 其他其他L 腺鳞癌腺鳞癌L 类癌类癌 支气管腺体癌（腺样囊性癌支气管腺体癌（腺样囊性癌, ,黏液表黏液表皮样癌）等皮样癌）等 小细胞肺癌小细胞肺癌小细胞肺癌小细胞肺癌（ Small cell lung cancerSmall cell lung cancer，SCLCSCLC ） 小细胞未分化癌（小细胞癌）：包括燕麦细胞小细胞未分化癌（小细胞癌）：包括燕麦细胞小细胞未分化癌（小细胞癌）：包括燕麦
11、细胞小细胞未分化癌（小细胞癌）：包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型型、中间细胞型、复合燕麦细胞型型、中间细胞型、复合燕麦细胞型型、中间细胞型、复合燕麦细胞型 约占约占约占约占1/51/51/51/5，多见年轻患者，恶性度最高，与吸，多见年轻患者，恶性度最高，与吸，多见年轻患者，恶性度最高，与吸，多见年轻患者，恶性度最高，与吸烟关系大烟关系大烟关系大烟关系大 多位于肺门附近气管多位于肺门附近气管多位于肺门附近气管多位于肺门附近气管, , , ,粘膜下生长，易与肺门粘膜下生长，易与肺门粘膜下生长，易与肺门粘膜下生长，易与肺门和纵隔淋巴结融合，转移早；和纵隔淋巴结融合，转移早；和纵隔淋巴结融
12、合，转移早；和纵隔淋巴结融合，转移早； 对放疗、化疗敏感对放疗、化疗敏感对放疗、化疗敏感对放疗、化疗敏感 细胞能分泌多种血管活性物质细胞能分泌多种血管活性物质细胞能分泌多种血管活性物质细胞能分泌多种血管活性物质, , , ,可引起副癌综可引起副癌综可引起副癌综可引起副癌综合症合症合症合症【临床分期【临床分期 Stage of TNM 】肺癌的肺癌的TNMTNM分期分期T T 原发肿瘤原发肿瘤 Tx Tx 原发肿瘤无法评估，原发肿瘤无法评估， 痰或支气管灌洗液中发现恶性细胞，但痰或支气管灌洗液中发现恶性细胞，但影像学或纤维支气管镜检查没有发现影像学或纤维支气管镜检查没有发现 T T0 0 无原发
13、肿瘤的证据无原发肿瘤的证据 Tis Tis 原位癌原位癌 T T1 1 肿瘤最大直径肿瘤最大直径33cmcm，周围包以肺组织或脏层胸膜，纤维支周围包以肺组织或脏层胸膜，纤维支气管镜检查肿瘤尚未侵入叶支气管（即未到达主支气管）气管镜检查肿瘤尚未侵入叶支气管（即未到达主支气管） T1a T1a 肿瘤直径肿瘤直径 2cm2cm T1b 3cm T1b 3cm肿瘤直径肿瘤直径 2cm2cm T2 7cm T2 7cm肿瘤直径肿瘤直径 3cm3cm，或肿瘤具备下列任意条件之一者：累及或肿瘤具备下列任意条件之一者：累及主支气管，但距隆突主支气管，但距隆突22cmcm，累及脏层胸膜；伴有延及肺门的肺不张或累
14、及脏层胸膜；伴有延及肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未波及全肺阻塞性肺炎，但未波及全肺 T2a 5cm T2a 5cm肿瘤直径肿瘤直径 3cm3cm T2b 7cm T2b 7cm肿瘤直径肿瘤直径 5cm5cm T3 T3 肿瘤直径肿瘤直径 7cm 7cm 或直接侵犯胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、或直接侵犯胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、膈神经纵隔胸膜、心包壁层；或肿瘤位于主支气管内，距隆突不足膈神经纵隔胸膜、心包壁层；或肿瘤位于主支气管内，距隆突不足2cm2cm，但未侵及隆突；伴有全肺不张或，但未侵及隆突；伴有全肺不张或 阻塞性肺炎；同一肺叶内出现其他阻塞性肺炎；同一肺叶内出现其他肿瘤结节肿瘤结节 T
15、4 T4 任何肿瘤凡侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、任何肿瘤凡侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或同侧其他肺叶出现转移灶。椎体、隆突；或同侧其他肺叶出现转移灶。肺癌的肺癌的TNMTNM分期（续）分期（续）N N（淋巴结转移）淋巴结转移） N NX X 淋巴结转移情况无法判断淋巴结转移情况无法判断 N N0 0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N N1 1 同侧支气管或肺门淋巴结转移同侧支气管或肺门淋巴结转移 N N2 2 同侧纵隔和同侧纵隔和/ /隆突下淋巴结转移隆突下淋巴结转移 N N3 3 对侧纵隔和对侧纵隔和/ /或对侧肺门，和或对侧肺门，和/ /
16、或同侧或对侧前斜角肌或锁或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移骨上区淋巴结转移M M（远处转移）远处转移） Mx Mx 远处转移无法评估远处转移无法评估 M M0 0 无远处转移无远处转移 M M1 1 有远处转移有远处转移 M M1a a 肿瘤伴胸膜种植结节，或有恶性胸腔积液，或有恶性心包肿瘤伴胸膜种植结节，或有恶性胸腔积液，或有恶性心包积液；对侧肺出现转移灶积液；对侧肺出现转移灶 M1b M1b 肺外远处转移肺外远处转移肺癌的肺癌的TNMTNM分期（续）分期（续） TNM与临床分期的关系与临床分期的关系 隐性癌隐性癌 TXN0M0 0期期 TiS原位癌原位癌a期期 T1N0M0 b期期
17、T2N0M0a期期 T1N1M0 b期期 T2N1M0 T3N0M0 a期期 T3N12M0 T12N2M0b期期 任何任何TN3M0 T4任何任何NM0期期 任何任何T任何任何NM1【临床表现【临床表现 Clinical Finding 】 临床表现与肿瘤大小、类型、发展阶临床表现与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移密切相段、所在部位、有无并发症或转移密切相关关【临床表现【临床表现 Clinical Finding 】 由原发肿瘤引起的症状和体征由原发肿瘤引起的症状和体征由原发肿瘤引起的症状和体征由原发肿瘤引起的症状和体征 呼吸道症状呼吸道症状呼吸道症状呼吸道症状 咳嗽：为
18、刺激性干咳，呈高音调金属音咳嗽：为刺激性干咳，呈高音调金属音咳嗽：为刺激性干咳，呈高音调金属音咳嗽：为刺激性干咳，呈高音调金属音 咯血：多为痰中带血咯血：多为痰中带血咯血：多为痰中带血咯血：多为痰中带血 喘鸣、胸闷、气促：为肿瘤引起气管阻塞或狭窄所致喘鸣、胸闷、气促：为肿瘤引起气管阻塞或狭窄所致喘鸣、胸闷、气促：为肿瘤引起气管阻塞或狭窄所致喘鸣、胸闷、气促：为肿瘤引起气管阻塞或狭窄所致 全身症状全身症状全身症状全身症状 发热：肿瘤坏死或继发感染所致；发热：肿瘤坏死或继发感染所致；发热：肿瘤坏死或继发感染所致；发热：肿瘤坏死或继发感染所致； 体重下降、恶液质体重下降、恶液质体重下降、恶液质体重下
19、降、恶液质 肿瘤局部扩展引起的症状和体征肿瘤局部扩展引起的症状和体征 胸痛：为肿瘤侵犯胸膜、肋骨和胸壁所致胸痛：为肿瘤侵犯胸膜、肋骨和胸壁所致 呼吸困难：肿瘤压迫大气管，产生吸气性呼吸困难：肿瘤压迫大气管，产生吸气性呼吸困难呼吸困难 吞咽困难：肿瘤侵犯或压迫食管所致吞咽困难：肿瘤侵犯或压迫食管所致 声音嘶哑；为肿瘤压迫或侵犯喉反神经所声音嘶哑；为肿瘤压迫或侵犯喉反神经所致致 上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征 为肿瘤侵犯纵隔，引起上腔静脉回流障碍为肿瘤侵犯纵隔，引起上腔静脉回流障碍所致表现为头面部，颈部上肢水肿及静脉曲张所致表现为头面部，颈部上肢水肿及静脉曲张 HornersHorners
20、综合征：为肺尖部癌肿侵犯颈部的交综合征：为肺尖部癌肿侵犯颈部的交综合征：为肺尖部癌肿侵犯颈部的交综合征：为肺尖部癌肿侵犯颈部的交感神经所致，表现为患侧的上眼睑下垂、瞳孔缩小、感神经所致，表现为患侧的上眼睑下垂、瞳孔缩小、感神经所致，表现为患侧的上眼睑下垂、瞳孔缩小、感神经所致，表现为患侧的上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸部无汗或少汗。眼球内陷、同侧额部与胸部无汗或少汗。眼球内陷、同侧额部与胸部无汗或少汗。眼球内陷、同侧额部与胸部无汗或少汗。( ( ( (PancostPancostPancostPancost综合征综合征综合征综合征）Horners 综合征综合征 癌肿向远处转移引起
21、的症状和体征癌肿向远处转移引起的症状和体征癌肿向远处转移引起的症状和体征癌肿向远处转移引起的症状和体征 转移至中枢神经系统：引起头痛、呕吐、共济转移至中枢神经系统：引起头痛、呕吐、共济转移至中枢神经系统：引起头痛、呕吐、共济转移至中枢神经系统：引起头痛、呕吐、共济失调、偏瘫等失调、偏瘫等失调、偏瘫等失调、偏瘫等 转移至骨：引起局疼痛、压痛转移至骨：引起局疼痛、压痛转移至骨：引起局疼痛、压痛转移至骨：引起局疼痛、压痛 转移至肝：引起肝区疼痛肿大、黄胆、腹水转移至肝：引起肝区疼痛肿大、黄胆、腹水转移至肝：引起肝区疼痛肿大、黄胆、腹水转移至肝：引起肝区疼痛肿大、黄胆、腹水 转移至肾上腺转移至肾上腺转
22、移至肾上腺转移至肾上腺 转移至淋巴结：常转移至锁骨上淋巴转移至淋巴结：常转移至锁骨上淋巴转移至淋巴结：常转移至锁骨上淋巴转移至淋巴结：常转移至锁骨上淋巴 结，淋结，淋结，淋结，淋巴结坚硬固定巴结坚硬固定巴结坚硬固定巴结坚硬固定癌肿的肺外表现（伴癌综合征）癌肿的肺外表现（伴癌综合征） 肥大性肺性骨关节病：表现为杵状肥大性肺性骨关节病：表现为杵状指指( (趾趾) )和肥大性骨关节病，可有甲床周围和肥大性骨关节病，可有甲床周围环绕红晕、指端及关节疼痛等环绕红晕、指端及关节疼痛等杵状指杵状指杵状指杵状指杵状指杵状指 内分泌功能紊乱综合征内分泌功能紊乱综合征 分泌促性腺激素分泌促性腺激素 引起男性乳房发
23、育引起男性乳房发育 分泌促肾上腺皮质激素分泌促肾上腺皮质激素 Cushing综综合征合征 分泌分泌ADH ADH 引起稀释性低钠血症引起稀释性低钠血症 高钙血症：骨转移或异生样甲状旁腺素高钙血症：骨转移或异生样甲状旁腺素所致所致 神经肌肉综合征：包括小脑皮质变性、神经肌肉综合征：包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力及肌病及肌病 类癌综合征：为癌细胞分泌类癌综合征：为癌细胞分泌5-5-羟色胺羟色胺所致，表现为哮喘样呼吸困难，阵发性心动所致，表现为哮喘样呼吸困难，阵发性心动过速，水样腹泻、皮肤潮红等过速，水样腹泻、皮肤潮红等【影像学及其他检
24、查】【影像学及其他检查】 Laboratory Finding 胸部普通胸部普通X X线检查线检查 是发现肺癌的是发现肺癌的是发现肺癌的是发现肺癌的最重要最重要最重要最重要的方法之一的方法之一的方法之一的方法之一 直接影像：直接影像：直接影像：直接影像：肺部肿块影肺部肿块影肺部肿块影肺部肿块影 间接影像间接影像间接影像间接影像 局限性肺气肿局限性肺气肿局限性肺气肿局限性肺气肿 肺不张肺不张肺不张肺不张 阻塞性肺炎阻塞性肺炎阻塞性肺炎阻塞性肺炎 浸润及转移影像：浸润及转移影像：浸润及转移影像：浸润及转移影像： 胸腔积液、心包积液、骨骼破坏等胸腔积液、心包积液、骨骼破坏等胸腔积液、心包积液、骨骼破
25、坏等胸腔积液、心包积液、骨骼破坏等 CTCT：能发现胸片不能显示的解剖结构，能发现胸片不能显示的解剖结构，有无淋巴结转移有无淋巴结转移 MRIMRI：效果较效果较CTCT为差，主要用于了解肿瘤为差，主要用于了解肿瘤与大血管的关系与大血管的关系 单光子发射计算机断层显像单光子发射计算机断层显像（SPECTSPECT） 正电子发射计算机体层显影正电子发射计算机体层显影（PETPET）中央型肺癌直接影像中央型肺癌直接影像中央型肺癌直接影像中央型肺癌直接影像中央型肺癌直接影像中央型肺癌直接影像中央型肺癌直接影像中央型肺癌直接影像中央型肺癌并阻塞性肺炎中央型肺癌并阻塞性肺炎中央型肺癌并阻塞性肺炎中央型肺
26、癌并阻塞性肺炎肺癌纵隔淋巴结转移肺癌纵隔淋巴结转移大大量量胸胸腔腔积积液液肺肺癌癌肺肺不不张张肺癌肺不张肺癌肺不张肿块肿块肺不张肺不张肺肺癌癌肺肺气气肿肿肺癌肺不张积液肺癌肺不张积液癌性空洞癌性空洞肺内多发结节、大小不等、以中、下肺野分布为主肺内多发结节、大小不等、以中、下肺野分布为主弥漫型肺癌弥漫型肺癌PET-CT右右下下结结节节影影（病病理理：肺肺腺腺癌癌）PET-CTPET-CT示颅内转移示颅内转移PET-CT示肾上腺转移示肾上腺转移PET-CT骨骼转移骨骼转移正常全身骨正常全身骨ECTECT显像显像ECTECT示肺癌骨骼转移示肺癌骨骼转移ECTECT示肺癌骨骼转移示肺癌骨骼转移ECTE
27、CT示肺癌骨骼转移示肺癌骨骼转移 痰脱落细胞的检查：痰脱落细胞的检查：阳性率阳性率7070 80%80% 纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查：可明确肿瘤存在及获取可明确肿瘤存在及获取肿瘤组织作组织学分析肿瘤组织作组织学分析, ,亦可作亦可作TBLBTBLB（经纤支镜经纤支镜肺活检）肺活检）检查检查 胸腔镜或开胸手术探查胸腔镜或开胸手术探查 其它检查：其它检查：如经皮肺活检、淋巴结活检、胸如经皮肺活检、淋巴结活检、胸膜活检、胸腔积液细胞学检查、血膜活检、胸腔积液细胞学检查、血CEACEA、肺癌抗肺癌抗原检查等原检查等中央型肺癌中央型肺癌FB下表现下表现中央型肺癌中央型肺癌FB下表现下表现肺癌的镜
28、下改变肺癌的镜下改变【诊断【诊断 Diagnosis 】 病史及体格检查病史及体格检查 实验室检查实验室检查胸片胸片痰脱落细胞痰脱落细胞肺肺CT纤支镜活检纤支镜活检其他其他 肺癌肺癌十大十大危险信号危险信号 刺激性咳嗽持续刺激性咳嗽持续2-32-3周，治疗无效周，治疗无效 原有慢性呼吸道病变，咳嗽性质改变原有慢性呼吸道病变，咳嗽性质改变 持续痰中带血而无其它原因可解释者持续痰中带血而无其它原因可解释者 反复发作的同一部位的肺炎反复发作的同一部位的肺炎 原因不明的肺脓肿，无中毒症状；无大量原因不明的肺脓肿，无中毒症状；无大量脓痰脓痰 原因不明的四肢关节疼痛及杵状指原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（
29、趾）（趾） 局限性肺气肿或肺不张局限性肺气肿或肺不张 孤立性类圆型阴影和单则肺门阴影增孤立性类圆型阴影和单则肺门阴影增大大 已治愈的肺结核病灶在其它部位出现已治愈的肺结核病灶在其它部位出现新病灶新病灶 无中毒症状的胸腔积液无中毒症状的胸腔积液【鉴别诊断【鉴别诊断 Differential Diagnosis 】 肺结核球：肺结核球： 多见年轻患者；多见年轻患者； 病灶边病灶边界清、密度高、可有钙化点；界清、密度高、可有钙化点； 直径小于直径小于3 3cmcm； 痰菌常阳性痰菌常阳性 肺门淋巴结结核：肺门淋巴结结核：多见儿童及青年；多见儿童及青年；多有中毒症状；多有中毒症状； 抗痨有效抗痨有效
30、急性粟粒性肺结核：急性粟粒性肺结核： 有中毒症状；有中毒症状； 病灶大小分布密度一致病灶大小分布密度一致男男性性，2525岁岁，干干咳咳消消瘦瘦近近2 2年年。亚亚急急性性血血行播散型肺结核行播散型肺结核男男性性，3737岁岁，咳咳嗽嗽痰痰中中带带血血2 2个个月月。右右侧侧肺肺门门淋淋巴结结核巴结结核 肺炎肺炎 急性起病急性起病 急性中毒症状急性中毒症状 抗菌治疗有效抗菌治疗有效男男性性，3535岁岁，咳咳嗽嗽高高热热1010天。大叶性肺炎天。大叶性肺炎 肺脓肿肺脓肿 急性发病急性发病 中毒症状明显中毒症状明显 咳嗽、咳大量脓臭痰咳嗽、咳大量脓臭痰 WBC WBC 抗菌治疗有效抗菌治疗有效7
31、月2日7月2日8月3日8月3日男性男性 53 53岁岁 咳嗽咳浓痰高热咳嗽咳浓痰高热3 3周。肺脓肿周。肺脓肿结核性胸膜炎结核性胸膜炎慢性中毒症状慢性中毒症状 胸水量一般不多胸水量一般不多 抗痨治疗有效抗痨治疗有效男男性性，4747岁岁, , 胸胸闷闷胸胸痛痛发热发热1 1周。结核性胸膜炎周。结核性胸膜炎【治疗【治疗 Treatment 】 综合性治疗综合性治疗: :手术治疗手术治疗 化疗化疗 放疗放疗 免疫治疗免疫治疗 中医中药治疗中医中药治疗 分子分子靶向治疗靶向治疗基因治疗基因治疗 SCLCSCLC的（多学科）治疗的（多学科）治疗 期：局部治疗为主，手术最为适宜，术后化疗，期：局部治疗为
32、主，手术最为适宜，术后化疗，治疗结束后可用治疗结束后可用IFNIFN 期：期：国内国内：化疗：化疗手术手术化疗。化疗。国外国外：手术：手术化疗。术前化疗以化疗。术前化疗以2 2周期为宜，术后化疗以周期为宜，术后化疗以3434周期为周期为宜宜 a a期：化疗期：化疗手术手术（放疗）化疗（放疗）化疗 b b期：化疗期：化疗放疗放疗化疗化疗 期：化疗为主期：化疗为主+ +姑息放疗姑息放疗+ +对症及支持治疗对症及支持治疗 NSCLCNSCLC的治疗的治疗 I-III-II期期: : 手术切除手术切除 + + 辅助化疗或放疗辅助化疗或放疗 IIIIII期期: : 外科、化疗和放疗在内的外科、化疗和放疗
33、在内的综合综合治疗治疗 IIIAIIIA期期: : 先先新辅助治疗新辅助治疗后后手术手术 IIIAIIIA期期 PS 0-2-PS 0-2- -术前化疗加或不加放疗，缩小后术前化疗加或不加放疗，缩小后手术切除手术切除 PS 3-4-PS 3-4- -姑息性放疗或支持治疗姑息性放疗或支持治疗 IIIBIIIB期期 PS 0-2-PS 0-2-化疗加放疗或单纯放疗化疗加放疗或单纯放疗 PS 3-4-PS 3-4-姑息性放疗或支持治疗姑息性放疗或支持治疗IVIV期期: :治疗策略以治疗策略以化疗化疗为主为主+ +支持治疗支持治疗 PS 0-2-PS 0-2-化疗加或不加姑息性放疗化疗加或不加姑息性放
34、疗 PS 3-4- PS 3-4-则行姑息性治疗则行姑息性治疗 局部治疗局部治疗 支气管动脉灌注支气管动脉灌注+ +栓塞栓塞 电切电切 激光烧灼激光烧灼 光动力照射光动力照射中心型肺癌的镜下观中心型肺癌的镜下观局部治疗（烧灼）局部治疗（烧灼）治疗后治疗后光动力照射疗法光动力照射疗法化疗方案的选择化疗方案的选择 目前主张以目前主张以铂类铂类为基础的为基础的联合化疗联合化疗，特别与，特别与新药新药联联用：如：用：如：NPNP、GPGP、TPTP方案等方案等 方案方案 药物药物 用法用法 NP DDP 80mg/m2 ivdrip（水化）第水化）第1天天 NVB 25mg/m2 iv（10min）第
35、第1、8天天 |每每3周重复一次，共周重复一次，共23周期，有效周期，有效34周期。周期。 GP DDP 60mg/m2 ivdrip （水化）第水化）第1天天 Genz 1000mg/m2 iv （30min）第第1、8、15天天 |每每3周重复一次，共周重复一次，共23周期，有效周期，有效34周期。周期。 TP DDP 60mg/m2 ivdrip （水化）第水化）第1天天 Taxol 135175mg/m2 ivdrip （3h）第第1天天 |每每3周重复一次，共周重复一次，共23周期，有效周期，有效34周期周期 神神，5858岁，诊断岁，诊断SCLCSCLC，NPNP方案方案2 2周期
36、对比周期对比化疗前化疗前化疗后化疗后联合放化疗模式联合放化疗模式诱导化疗诱导化疗 放疗放疗 辅助化疗（序贯）辅助化疗（序贯）同步放化疗同步放化疗 辅助化疗辅助化疗*诱导化疗诱导化疗 同步放化疗同步放化疗 辅助化疗辅助化疗分子靶向治疗分子靶向治疗 “展望展望2121世纪抗癌新曙光世纪抗癌新曙光 分子靶向治疗分子靶向治疗” 以表皮生长因子受体为靶点的肺癌靶以表皮生长因子受体为靶点的肺癌靶 易瑞沙（易瑞沙（IressaIressa，GefitinibGefitinib） 特罗凯（特罗凯（TarcevaTarceva，ErlotinibErlotinib） 同为可口服的同为可口服的EGFREGFR酪氨
37、酸激酶小分子抑制剂。酪氨酸激酶小分子抑制剂。 以血管生成为靶点的肺癌靶向治疗：以血管生成为靶点的肺癌靶向治疗：贝伐单抗贝伐单抗 以法基尼转移酶为靶点的肺癌靶向治疗：以法基尼转移酶为靶点的肺癌靶向治疗：目前目前进入临床试验的药物有：进入临床试验的药物有：R115777R115777（ZarnestraZarnestra）等等 各治疗组内突变状态不同的患者的各治疗组内突变状态不同的患者的PFS吉非替尼吉非替尼, HR=0.19, 95% CI 0.13, 0.26, p0.0001事件数事件数 M+ = 97 (73.5%)事件数事件数 M- = 88 (96.7%)卡铂卡铂/紫杉醇紫杉醇, HR
38、=0.78, 95% CI 0.57, 1.06, p=0.1103事件数事件数 M+ = 111 (86.0%)事件数事件数 M- = 70 (82.4%)04812162024随机化时间随机化时间 (月月)0.00.20.40.60.81.0PFS概率概率吉非替尼吉非替尼EGFR M+ (n=132)吉非替尼吉非替尼EGFR M- (n=91)卡铂卡铂/紫杉醇紫杉醇EGFR M+ (n=129)卡铂卡铂/紫杉醇紫杉醇EGFR M- (n=85)风险比风险比 1显示吉非替尼组较显示吉非替尼组较C/P组缓解率更高组缓解率更高71.2%47.3%1.1%23.5%T. Mok et al 200
39、8 ESMO 【预后【预后 Prognosis 】 NSCLCNSCLC占肺癌的占肺癌的75%75%9090% %，其中，其中70%70%以上的以上的病人属于病人属于、期，期，5 5年生存率仅年生存率仅13%13% SCLCSCLC占肺癌的占肺癌的10%10%2525% %，它具有生长迅速、，它具有生长迅速、转移快、恶性程度高、易发生早期转移的特转移快、恶性程度高、易发生早期转移的特点，平均自然生存期仅为点，平均自然生存期仅为3 366个月个月【参考文献参考文献】 叶任高，陆再英叶任高，陆再英. . 普通高等教育普通高等教育“十五十五”国家级规划教材国家级规划教材内科学内科学分册分册M M.
40、.北京：人民卫生出版社出版，北京：人民卫生出版社出版，2004.1.2004.1. 陈一强陈一强. . 普通高等教育普通高等教育“十五十五”国家级国家级规划教材配套学习辅导用书规划教材配套学习辅导用书内科学教学内科学教学指南指南M M. .北京：科学出版社出版，北京：科学出版社出版，2006.10.2006.10.【思考题思考题】按解剖学部位，肺癌如何分类？临床如何分期？按解剖学部位，肺癌如何分类？临床如何分期？肺癌按组织病理学如何分类？各种类型的临床特肺癌按组织病理学如何分类？各种类型的临床特点有哪些？点有哪些？肺癌的临床表现有那些？肺癌的临床表现有那些？肺癌的预后与肺癌的早期诊断密切相关，如何加肺癌的预后与肺癌的早期诊断密切相关，如何加强肺癌的早期诊断？强肺癌的早期诊断？肺癌的治疗原则是什么？肺癌的治疗原则是什么？感谢您的聆听！感谢您的聆听！
