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1、2014-11-10 心内1科 丁睿睿划划计计理理护护人人病病死死梗梗肌肌心心2014-11-10 心内1科 丁睿睿病史 05床，朱床，朱*，女，女，72岁，诊断：冠心病，岁，诊断：冠心病，急性心肌梗死。患者因急性心肌梗死。患者因“突发胸痛突发胸痛11小时小时”于于2014年年11月月1日日11:02收住我科，入院时神志收住我科，入院时神志清，精神差，平车推入病房，入院后查心电图清，精神差，平车推入病房，入院后查心电图示示V2、V3、V4导联导联ST段弓背抬高，急查生化段弓背抬高，急查生化示：示：CKMB52u/l,其它正常。测其它正常。测T：36.5P：78次次/分分R：18次次/分分BP：
2、168/87mmHg。医嘱予。医嘱予级护理，病危，低级护理，病危，低盐低脂饮食，予心电监护，吸氧，扩冠，抗心盐低脂饮食，予心电监护，吸氧，扩冠，抗心绞痛，调脂，活血化瘀营养心肌等治疗。患者绞痛，调脂，活血化瘀营养心肌等治疗。患者既往有高血压病史，未规律服药治疗，自述帕既往有高血压病史，未规律服药治疗，自述帕金森病史。金森病史。5年前行年前行“左膝关节置换术左膝关节置换术”，梅毒，梅毒螺旋体抗体阳性，无食物及药物过敏史，无家螺旋体抗体阳性，无食物及药物过敏史，无家族史，无不良嗜好。患者于族史，无不良嗜好。患者于11月月7日日14点在导点在导管室行术，穿刺桡动脉未成功管室行术，穿刺桡动脉未成功后，
3、改穿刺股动脉，术中植入支架枚，术中后，改穿刺股动脉，术中植入支架枚，术中患者感胸痛明显，予吗啡，硝酸甘油处理后好患者感胸痛明显，予吗啡，硝酸甘油处理后好转，术毕安返病房，穿刺处敷料清洁干燥无渗转，术毕安返病房，穿刺处敷料清洁干燥无渗血，末梢循环良好，动脉搏动可触及，目前患血，末梢循环良好，动脉搏动可触及，目前患者精神状态良好，食欲正常，心理状态良好，者精神状态良好，食欲正常，心理状态良好，睡眠一般，小便正常，大便需使用缓泻剂。睡眠一般，小便正常，大便需使用缓泻剂。2014-11-10 心内1科 丁睿睿患者目前病情平稳，积极配合治疗，根据患者病情提出以下护理诊断：1.1.疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与
4、心肌缺血坏死有关与心肌缺血坏死有关2.2.潜在并发症：潜在并发症： 猝死猝死 恶性心律失常恶性心律失常3.3.自理能力受限自理能力受限 与医源性限制有关与医源性限制有关4.4.活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关与心肌氧的供需失调有关5.5.知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病相关知识缺乏疾病相关知识6.6.便秘便秘 与卧床、活动少、进食少与卧床、活动少、进食少有关。有关。7.7.有受伤的危险有受伤的危险 与患者步态不稳，右手震与患者步态不稳，右手震颤有关颤有关8.8.知识缺乏知识缺乏 缺乏缺乏PCIPCI术的相关知识术的相关知识9.9.潜在并发症：出血潜在并发症：出血 与使用抗凝剂、手术穿与使
5、用抗凝剂、手术穿刺有关刺有关2014-11-10 心内1科 丁睿睿2014-11-01 11:022014-11-01 11:021. 1.疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关与心肌缺血坏死有关 2014-11-10 心内1科 丁睿睿护理目标护理目标 病人主诉胸痛的程度减轻或消失。病人主诉胸痛的程度减轻或消失。护理措施：护理措施： 1 1、指导患者绝对卧床休息。、指导患者绝对卧床休息。 2 2、遵医嘱予吸氧，氧流量、遵医嘱予吸氧，氧流量3L/min3L/min。 3 3、予心电监护，密切观察心率、心律的变化，同时观察病人胸痛的部位、性质、程、予心电监护，密切观察心率、心律的变化，同时观察病
6、人胸痛的部位、性质、程度及有无伴随症状。度及有无伴随症状。 4 4、用药护理：予、用药护理：予NS10ml+NS10ml+单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯40mg40mg以以1.2ml/h1.2ml/h泵静推，观察药物的疗效及泵静推，观察药物的疗效及不良反应，监测血压变化。必要时遵医嘱使用吗啡或哌替啶肌肉注射。不良反应，监测血压变化。必要时遵医嘱使用吗啡或哌替啶肌肉注射。护理评价护理评价 11-01 16 11-01 16：00 00 患者诉胸痛程度明显减轻。患者诉胸痛程度明显减轻。 11-05 16:00 11-05 16:00 患者诉胸痛程度明显减轻。患者诉胸痛程度明显减轻。 11-08 08
7、:00 11-08 08:00 患者无胸痛。患者无胸痛。2014-11-10 心内1科 丁睿睿11-0111:022、潜在并发症：猝死、潜在并发症：猝死恶性心律失常恶性心律失常2014-11-10 心内1科 丁睿睿护理目标：密切观察病情进展护理目标：密切观察病情进展, ,及时发现潜在并发症的先兆。及时发现潜在并发症的先兆。护理措施：护理措施：1 1、持续心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。、持续心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 2 2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。、嘱病人尽量避免诱
8、发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 3 3、若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。、若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。 4 4、严密观察患者有无呼吸困难，咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、心率加快，听诊肺部、严密观察患者有无呼吸困难，咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、心率加快，听诊肺部有无湿啰音有无湿啰音. .5 5 、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。6 6、如出现心跳骤停，立即行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速通知医生。、如出现心跳骤停，立即行
9、胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速通知医生。7 7、迅速准确地配合抢救并做好记录。、迅速准确地配合抢救并做好记录。 2014-11-10 心内1科 丁睿睿护理评价：护理评价： 11-02 10:00 11-02 10:00 患者生命体征平稳。患者生命体征平稳。 11-05 15:00 11-05 15:00 患者生命体征平稳。患者生命体征平稳。 11-10 16:00 11-10 16:00 患者生命体征平稳。患者生命体征平稳。2014-11-10 心内1科 丁睿睿11-0111:333.自理能力受限自理能力受限与医源性限制有关与医源性限制有关2014-11-10 心内1科 丁睿睿护理目标：
10、病人主诉自理能力逐渐恢复，卧床期护理目标：病人主诉自理能力逐渐恢复，卧床期间日常生活得到满足。间日常生活得到满足。护理措施：护理措施：1 1、协助患者进食、饮水，满足患者各项生活需要。、协助患者进食、饮水，满足患者各项生活需要。2 2、加强生活护理，将物品放置患者触手可及处，、加强生活护理，将物品放置患者触手可及处，并鼓励患者说出需要。并鼓励患者说出需要。3 3、指导患者进食低盐低脂，清淡易消化的饮食，、指导患者进食低盐低脂，清淡易消化的饮食，保持大便通畅，勿用力排便，并及时提供便器，保持大便通畅，勿用力排便，并及时提供便器，做好大小便的清洁工作。做好大小便的清洁工作。4 4、保持床单位清洁、
11、干净。、保持床单位清洁、干净。5 5、加强巡视病房，及时发现病人需要、加强巡视病房，及时发现病人需要 护理评价护理评价11-03 0811-03 08：00 00 患者自理能力逐渐恢复，卧床患者自理能力逐渐恢复，卧床期间日常生活得到满足。期间日常生活得到满足。11-08 10:00 11-08 10:00 患者卧床期间日常生活得到满患者卧床期间日常生活得到满足。足。2014-11-10 心内1科 丁睿睿11-0111:024、活动无耐力活动无耐力与心肌氧的供需失调有关与心肌氧的供需失调有关2014-11-10 心内1科 丁睿睿护理目标：病人主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。护理目标：
12、病人主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。护理措施：护理措施：1 1、急性期绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。、急性期绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。病情好转的，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两下肢几次，可做些轻缓的四肢主病情好转的，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两下肢几次，可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。2 2、多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。、多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。3 3、保证病人充足的睡眠。心肌梗死恢复期，不要过量
13、限制活动及延长病人卧床休息时间。、保证病人充足的睡眠。心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。4 4、向患者、向患者解释合理活动的必要性，解释合理活动的必要性，合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表。时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表。5 5、循序渐进的增加活动量，活动以不引起不适症状为宜，避免过度劳累。、循序渐进的增加活动量，活动以不引起不适症状为宜，避免过度劳累。2014-11-10 心内1科 丁睿睿 护理评价：护理评价： 11-02 14:00 11-02 14:00 指导患者
14、床上活动无不适指导患者床上活动无不适 11-05 10:00 11-05 10:00 指导患者床边活动无不适指导患者床边活动无不适 11-10 16:00 11-10 16:00 患者主诉活动耐力增强，活动患者主诉活动耐力增强，活动后不适反应消失。后不适反应消失。2014-11-10 心内1科 丁睿睿 11-01 11:3011-01 11:30 5 5、知识缺乏、知识缺乏 缺乏疾病相关知识缺乏疾病相关知识2014-11-10 心内1科 丁睿睿护理目标：病人掌握疾病的相关知识。护理措施：护理措施：1 1、针对病人的顾虑给予解释和教导。、针对病人的顾虑给予解释和教导。 2 2、根据病人身体和心理
15、状态选择适合的教导计、根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。划。3 3、在病人理解基础上教授，指导病人进食低盐、在病人理解基础上教授，指导病人进食低盐低脂饮食，少量多餐，避免过饱，避免劳累，低脂饮食，少量多餐，避免过饱，避免劳累，讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素，针讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素，针对危险因素逐渐进行教育。对危险因素逐渐进行教育。4 4、教导病人和家属体力活动前和活动后休息的、教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。重要性。 5 5、给药前做好解释，指导病人每天有规律地定、给药前做好解释，指导病人每天有规律地定时服药，监测心律、血压的变化。时服药，监测心律、
16、血压的变化。 6 6、利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的、利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。理解。2014-11-10 心内1科 丁睿睿护理评价：护理评价：11-03 1411-03 14：00 00 病人掌握疾病的相关知识。病人掌握疾病的相关知识。2014-11-10 心内1科 丁睿睿11-0209:356、便秘便秘与卧床、活动少、进食少有与卧床、活动少、进食少有关。关。2014-11-10 心内1科 丁睿睿护理目标：患者能描述预防便秘的措施，保持大便通畅。护理目标：患者能描述预防便秘的措施，保持大便通畅。护理措施：护理措施：1 1、提供适当的排便环境，做好解释安慰工作，消除紧
17、张情绪，保持心情舒畅。、提供适当的排便环境，做好解释安慰工作，消除紧张情绪，保持心情舒畅。2 2、指导患者养成定时排便的习惯，早餐后效果最好，并适当运动，卧床期间协助床上、指导患者养成定时排便的习惯，早餐后效果最好，并适当运动，卧床期间协助床上活动。活动。3 3、指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜，适当增加芝麻油摄入，指导患者可适量、指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜，适当增加芝麻油摄入，指导患者可适量多喝水，每天早晨空腹时最好可以饮一杯温开水或蜂蜜水。多喝水，每天早晨空腹时最好可以饮一杯温开水或蜂蜜水。4 4、急性期指导患者及家属做腹部环形按摩，由右下腹向左下腹轻轻推按，促进肠道蠕、急性
18、期指导患者及家属做腹部环形按摩，由右下腹向左下腹轻轻推按，促进肠道蠕动，恢复期病人可适当进行锻炼。动，恢复期病人可适当进行锻炼。5 5、嘱患者勿排便用力，上述均无效，遵医嘱口服酚酞或应用开塞露。、嘱患者勿排便用力，上述均无效，遵医嘱口服酚酞或应用开塞露。6 6、指导患者不要长期使用缓泻剂，以免形成依耐性，肠蠕动的功能退化。、指导患者不要长期使用缓泻剂，以免形成依耐性，肠蠕动的功能退化。2014-11-10 心内1科 丁睿睿 护理评价：护理评价： 11-02 16:00 11-02 16:00 使用缓泻剂后，大便使用缓泻剂后，大便未解。未解。 11-03 15:00 11-03 15:00 使用
19、缓泻剂及人工方使用缓泻剂及人工方法后，解大便一次，偏硬，量少、色深。法后，解大便一次，偏硬，量少、色深。 11-04 15:30 11-04 15:30 使用缓泻剂及人工方使用缓泻剂及人工方法后，解大便一次，偏硬，量少、色深。法后，解大便一次，偏硬，量少、色深。 11-07 08:00 11-07 08:00 患者自解大便一次，患者自解大便一次，黄色、质软、量约黄色、质软、量约50g50g。 11-10 15:00 11-10 15:00 患者自解大便一次，患者自解大便一次，黄色、质软、量约黄色、质软、量约70g70g。2014-11-10 心内1科 丁睿睿 11-0411:006、有受伤的危
20、险、有受伤的危险与患者步态不稳，右手与患者步态不稳，右手震颤有关震颤有关2014-11-10 心内1科 丁睿睿护理目标：患者住院期间，不发生坠床、跌倒、护理目标：患者住院期间，不发生坠床、跌倒、烫伤。烫伤。护理措施：护理措施： 1 1、加强巡视，满足患者需要，床头悬挂、加强巡视，满足患者需要，床头悬挂“防跌防跌倒倒”标识，并做好解释说明。标识，并做好解释说明。 2 2、指导患者正确用药，告知用药后反应；留家、指导患者正确用药，告知用药后反应；留家属陪伴，使用床档；提供足够的灯光；呼叫器属陪伴，使用床档；提供足够的灯光；呼叫器和经常使用的物品应置于床头病人伸手可及处。和经常使用的物品应置于床头病
21、人伸手可及处。3 3、保持房间宽敞明亮，无障碍物阻挡，地面保、保持房间宽敞明亮，无障碍物阻挡，地面保持干燥；嘱患者下床活动最好穿橡胶底鞋，衣持干燥；嘱患者下床活动最好穿橡胶底鞋，衣着宜宽松，患者活动时有人陪伴，指导渐进下着宜宽松，患者活动时有人陪伴，指导渐进下床的方法。床的方法。4 4、指导患者勿用右手拿热水、热汤，防止烫伤。、指导患者勿用右手拿热水、热汤，防止烫伤。护理评价：护理评价：11-10 16:00 11-10 16:00 患者入院至今，未发生跌倒、坠患者入院至今，未发生跌倒、坠床、烫伤。床、烫伤。2014-11-10 心内1科 丁睿睿11-0709:008、知识缺乏、知识缺乏缺乏缺
22、乏PCI术的相关知识术的相关知识2014-11-10 心内1科 丁睿睿护理目标：病人及家属掌握手术相关知识，并有护理目标：病人及家属掌握手术相关知识，并有很好地依从性。很好地依从性。护理措施：护理措施：1 1、向患者及家属介绍介入治疗的必要性，介绍同、向患者及家属介绍介入治疗的必要性，介绍同病室治疗成功的病人做范例，增强病人战胜疾病病室治疗成功的病人做范例，增强病人战胜疾病的信心。的信心。2 2、术前指导患者进行呼吸、闭气、咳嗽训练。练、术前指导患者进行呼吸、闭气、咳嗽训练。练习床上排尿、排便。习床上排尿、排便。3 3、术中如有心悸、胸闷、胸痛等及时告诉医生。、术中如有心悸、胸闷、胸痛等及时告
23、诉医生。4 4、 术后指导患者卧床休息，观察生命体征，穿术后指导患者卧床休息，观察生命体征，穿刺处敷料有无渗血，术侧肢体皮肤温度及颜色、刺处敷料有无渗血，术侧肢体皮肤温度及颜色、动脉搏动、末梢循环情况。动脉搏动、末梢循环情况。5 5、指导患者多饮水，、指导患者多饮水，3 3小时内饮水小时内饮水1500-2000ml1500-2000ml，促进造影剂排泄，观察尿量。促进造影剂排泄，观察尿量。6 6、穿刺桡动脉，指导患者抬高术侧肢体，限制腕、穿刺桡动脉，指导患者抬高术侧肢体，限制腕关节活动，活动指关节，每隔关节活动，活动指关节，每隔10151015分钟做握拳分钟做握拳动作动作1515次。次。201
24、4-11-10 心内1科 丁睿睿7 7、穿刺股动脉，嘱患者术侧肢体制动，股动脉鞘、穿刺股动脉，嘱患者术侧肢体制动，股动脉鞘管拔除后继续制动管拔除后继续制动2424小时，鞘管拔除后两小时小时，鞘管拔除后两小时内勿用力咳嗽。指导并协助患者腰背部及腿部内勿用力咳嗽。指导并协助患者腰背部及腿部按摩。按摩。8 8、加强患者负性效应的观察，如腰酸、腹胀，尿、加强患者负性效应的观察，如腰酸、腹胀，尿潴留，穿刺处血管处损伤，低血压，造影剂反潴留，穿刺处血管处损伤，低血压，造影剂反应等。应等。9 9、合理饮食，少食多餐，避免过饱，保持大便通、合理饮食，少食多餐，避免过饱，保持大便通畅。畅。护理评价：护理评价：1
25、1-07 16:00 11-07 16:00 患者及家属了解介入术相关知识。患者及家属了解介入术相关知识。11-09 08:00 11-09 08:00 患者及家属掌握介入术相关知识，患者及家属掌握介入术相关知识，并能够很好地遵照执行。并能够很好地遵照执行。2014-11-10 心内1科 丁睿睿11-0715:309、潜在并发症：出血、潜在并发症：出血与使用抗凝剂、与使用抗凝剂、手术穿刺有关手术穿刺有关2014-11-10 心内1科 丁睿睿护理目标：出血现象能及时发现或预防。护理目标：出血现象能及时发现或预防。护理措施：护理措施：1 1、指导患者术肢制动，并向患者解释重要、指导患者术肢制动，并
26、向患者解释重要性，以取得合作，严密观察伤口有无出血、性，以取得合作，严密观察伤口有无出血、渗血，敷料是否清洁干燥。渗血，敷料是否清洁干燥。2 2、严密监测生命体征。观察患者有无出血、严密监测生命体征。观察患者有无出血的症状、体征，观察患者皮肤、黏膜有无的症状、体征，观察患者皮肤、黏膜有无损伤。损伤。3 3、禁食过硬、过于粗糙的食物，避免剧烈、禁食过硬、过于粗糙的食物，避免剧烈咳嗽，保持排便通畅。咳嗽，保持排便通畅。4 4、遵医嘱应用抗凝药物，如（低分子肝素、遵医嘱应用抗凝药物，如（低分子肝素钠，及盐酸替罗非班）准确用药，密切观钠，及盐酸替罗非班）准确用药，密切观察药物的不良反应。察药物的不良反
27、应。5 5、预防皮肤损伤：注意避免皮肤抓伤、肢、预防皮肤损伤：注意避免皮肤抓伤、肢体碰撞及外伤；静脉穿刺时，避免用力拍体碰撞及外伤；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉搓，扎止血带不宜过紧和时间过长；打及揉搓，扎止血带不宜过紧和时间过长；注射或穿刺部位拔针后需要适当增加按压注射或穿刺部位拔针后需要适当增加按压的时间，直至不出血为止。的时间，直至不出血为止。6 6、如有出血情况，及时通知医生，并立即、如有出血情况，及时通知医生，并立即配合医生给予积极的处理。配合医生给予积极的处理。2014-11-10 心内1科 丁睿睿 护理评价：护理评价： 11-08 08:00 11-08 08:00 患者未发生出血患者未发生出血 11-10 16:00 11-10 16:00 患者未发生出血患者未发生出血2014-11-10 心内1科 丁睿睿
