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1、治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物Drugs for the Treatment of Congestive Heart Failure （CHF）充血性心力衰竭充血性心力衰竭(CHF)的概念的概念充血性心力衰竭充血性心力衰竭是指在是指在静脉回流正常静脉回流正常的情况下，由于的情况下，由于原发的心脏损害引起原发的心脏损害引起心排血量减少心排血量减少，不能满足组织，不能满足组织代谢需要的一种综合征。临床上以代谢需要的一种综合征。临床上以肺循环和肺循环和(或或)体体循环淤血循环淤血以及以及组织血液灌注不足组织血液灌注不足为主要特征。为主要特征。临床表现临床表现q肺循环淤血症状肺循环淤血症状(左心
2、衰竭左心衰竭): 气急；气急； 阵发性夜间呼吸困难；阵发性夜间呼吸困难；颈静脉怒张；肺罗音；急性肺水肿；肺活量降低颈静脉怒张；肺罗音；急性肺水肿；肺活量降低; 劳力性呼劳力性呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸等吸困难、咳嗽、端坐呼吸等.q体循环淤血症状体循环淤血症状(右心衰竭右心衰竭): 浮肿；肝肿大；体位性水肿。浮肿；肝肿大；体位性水肿。(1)收缩功能衰竭收缩功能衰竭:themechanicalpumpingaction(contractility)andtheejectionfractionoftheheartarereduced.(2) 舒张功能衰竭舒张功能衰竭:stiffeningandloss
3、ofadequaterelaxationplaysamajorroleinreducingcardiacoutputandejectionfractionmaybenormal.e.g.Pericarditis(心包炎)(3)高输出型衰竭高输出型衰竭:canresultfromhyperthyroidism(甲亢),beriberi(脚气病),anemia(贫血),andarteriovenousshunts(动静脉分流). 概述概述-心力衰竭的类型心力衰竭的类型3概述概述-心功能分级心功能分级根据症状对心功能分级（根据症状对心功能分级（NYHA法）法）:Class I: 体力活动不受限制，一
4、般体力活动不引起心衰的症状体力活动不受限制，一般体力活动不引起心衰的症状Class II: 体力活动轻度受限。休息无症状，但一般体力活动可体力活动轻度受限。休息无症状，但一般体力活动可引起心衰症状引起心衰症状 Class III: 体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即可引起体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即可引起心衰症状心衰症状 Class IV: 体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重4根据疾病进程对根据疾病进程对CHF分级分级:Stage A: 高危（高危（e.g 严重高血压），无器质性心脏病或心严重高血压），无器质性心脏病或
5、心衰症状衰症状 Stage B: 有器质性心脏病（有器质性心脏病（e.g 心室肥厚），无心衰症状心室肥厚），无心衰症状; Stage C: 有器质性心脏病伴心衰症状，药物治疗可以控制有器质性心脏病伴心衰症状，药物治疗可以控制; Stage D: 病情恶化，需要特殊干预治疗（住院、心脏移植病情恶化，需要特殊干预治疗（住院、心脏移植或姑息治疗）或姑息治疗）概述概述-心衰的分级心衰的分级At riskHF5心肌功能和结构的变化心肌功能和结构的变化 神经内分泌的变化神经内分泌的变化CHF时时的的心心肌肌肾肾上上腺腺素素 受受体体信信号号转转导导的的变变化化CHF的病理生理学的病理生理学v 心肌功能的变
6、化心肌功能的变化CHF的病理生理学的病理生理学收缩功能障碍收缩功能障碍舒张功能障碍舒张功能障碍心博出量减少心博出量减少组织灌注不足组织灌注不足体、肺循环淤血体、肺循环淤血血流动力学参数的变化n心排出量(cardiacoutput,CO)n射血分数(ejectionfraction,EF)n心脏指数(cardiacindex,CI)n左室舒张末容积(LVEDV)n左室舒张末压(LVEDP)n右房压(RAP)n右室舒张末压(RVEDP)Cardiac failureCardiac failureCardiac outputCardiac outputVenous pressureVenous pr
7、essureVenous hyperemiaVenous hyperemiaPulmonary Pulmonary circulation:circulation:cough, emptysis, cough, emptysis, dyspneadyspneaSystemic circulationSystemic circulation hyperemiahyperemia : :jugular vein jugular vein distension, edemadistension, edemaBlood supplyBlood supplyRenal blood flowRenal b
8、lood flowRenin - angiotensionRenin - angiotension Aldosterone Aldosterone Sodium and waterSodium and waterretentionretentionChanges of hemodynamics in CHFChanges of hemodynamics in CHFTherapeutic strategies in CHF(1) Increasing contractility of the cardiac (1) Increasing contractility of the cardiac
9、 musclesmuscles(2) Inhibiting RAAS (2) Inhibiting RAAS (3) Decrease sympathetic activity (3) Decrease sympathetic activity (4) Dilating vessels(4) Dilating vessels(5) Diuresis (5) Diuresis CardiacCardiacremodelingremodelingDecreaseDecreaseoverloadoverloadv 心肌结构的变化心肌结构的变化 心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌细胞外基质沉积心肌细胞外基质
10、沉积心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构，并伴有功能的减退，并伴有功能的减退 现现已已认认为为心心室室重重构构是是心心力力衰衰竭竭进进展展和和造造成病死率增加的主要原因。成病死率增加的主要原因。CHF的病理生理学的病理生理学v 交感神经系统交感神经系统的激活：的激活：早期代偿早期代偿，长期有害长期有害v肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统：醛固酮系统：代偿作用，代偿作用，保证心、脑等重要脏器的血液供应；损害作用，水、保证心、脑等重要脏器的血液供应；损害作用，水、钠储留，增加心脏前负荷；促进心脏重构和促使心钠储留，增加心脏前负荷；促进心脏重构和促使心肌间组织纤维化。肌间组织纤维化。CHF时神经内分
11、泌变化时神经内分泌变化v 其他因子其他因子精氨酸加压素精氨酸加压素(arginine vasopressin, AVP) 内皮素内皮素(endothelin, ET)TNF-alpha利钠肽类利钠肽类前列腺素前列腺素I2内皮细胞松弛因子内皮细胞松弛因子(ERDF/NO)降钙基因素相关肽降钙基因素相关肽(calcitonin gene-related peptide,CGRP) 这些因子在早期起代偿作用，但到后期反而使病情恶化。这些因子在早期起代偿作用，但到后期反而使病情恶化。CHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化v CHF时的心肌肾上腺素时的心肌肾上腺素 受体信号转导的变化受体信号转导的变化心
12、肌心肌 1受体密度下降：受体密度下降： 1 ： 2由由80：20变为变为60：40 。 心肌心肌 1受体与兴奋性受体与兴奋性Gs蛋白脱偶联蛋白脱偶联G蛋白耦联受体激酶（蛋白耦联受体激酶（GRKs）活性增加）活性增加CHF的病理生理学的病理生理学CHF药物治疗的演变n1785年英国医师W.Withering首次报道洋地黄治疗水肿；20世纪诸多重要进展n20年代强心苷发展为治疗CHF的主要药物；n50年代噻嗪类利尿药与强心苷合用治疗CHF；n70年代初开始合用血管扩张药治疗CHFn70年代后期受体激动药、多巴酚丁胺及磷酸二酯酶抑制剂用于急性心梗后的CHFn80年代以来，ACEI成功用于治疗CHF治
13、疗治疗CHF的药物分类的药物分类vRAASRAAS系统抑制药系统抑制药系统抑制药系统抑制药vv ACEIACEI：卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利vv 抗抗抗抗AT1AT1药：药：药：药：氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦vv 醛固酮拮抗药：醛固酮拮抗药：醛固酮拮抗药：醛固酮拮抗药：螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯利尿药利尿药利尿药利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米氢氯噻嗪、呋塞米氢氯噻嗪、呋塞米氢氯噻嗪、呋塞米beltabelta受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛美托洛尔、卡维地洛美托洛尔、卡维地洛美托洛尔、卡维地洛等等等等强心苷类强心苷类强心苷类强心苷类：地高辛等：地高辛等：地高辛等：地高辛
14、等治疗治疗CHF的药物分类的药物分类其他其他：血管扩张药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌血管扩张药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌血管扩张药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌血管扩张药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪唑嗪唑嗪唑嗪非苷类正性肌力药：米力农、维司力农非苷类正性肌力药：米力农、维司力农非苷类正性肌力药：米力农、维司力农非苷类正性肌力药：米力农、维司力农钙通道阻滞剂：氨氯地平钙通道阻滞剂：氨氯地平钙通道阻滞剂：氨氯地平钙通道阻滞剂：氨氯地平 血管血管紧张素紧张素紧张素紧张素I I 转化酶抑制药转化酶抑制药 Angiotensin converting enzyme inhib
15、itors (ACEI) Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) captopril captopril 卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利 enalapril enalapril 依那普利依那普利依那普利依那普利血管紧张血管紧张素素素素IIII受体受体受体受体(AT1)拮抗药拮抗药Angiotensin receptor blockers(ARB)Angiotensin receptor blockers(ARB) valsartan (缬沙坦缬沙坦) candesartan (坎地沙坦坎地沙坦) 抗醛固酮药抗醛固酮药mineraloco
16、rticoidmineralocorticoid receptor blockers(MRB) receptor blockers(MRB)肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药Box Actions of angiotensin IIConstricting vessels, increase peripheral Constricting vessels, increase peripheral resistance and returned blood volume.resistance and returned blood volume.Increas
17、ing sympathetic tension, promote Increasing sympathetic tension, promote release of sympathetic transmitter.release of sympathetic transmitter.Stimulating release of aldosteroneStimulating release of aldosterone. .Inducing expression of Inducing expression of c-fosc-fos、c-mycc-myc、c-jun c-jun rapidl
18、y.rapidly.Activating MAPK and PTK pathwayActivating MAPK and PTK pathway血管紧张素血管紧张素I转化酶抑制药转化酶抑制药 (ACEI)ACEI不仅能不仅能缓解心衰的症状缓解心衰的症状，且能，且能降低降低CHFCHF的发生率、再住院率及病死率，改善预后的发生率、再住院率及病死率，改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的重构。现是并能逆转左室肥厚，防止心室的重构。现是治疗治疗CHF的的主要药物主要药物。血管紧张素血管紧张素I转化酶抑制药转化酶抑制药 (ACEI)治疗治疗CHF的作用机制的作用机制 1、抑制、抑制ACE活性活性n抑制
19、抑制AngI代谢代谢 血及组织血及组织中中AngII降低降低 ，减弱减弱AngII的收缩血管。有抗平滑肌增生、抗的收缩血管。有抗平滑肌增生、抗细胞有丝分裂作用。细胞有丝分裂作用。n抑制缓激肽降解抑制缓激肽降解 NO、PGI2 ，扩血管，扩血管，降低心脏负荷。降低心脏负荷。血管紧张素血管紧张素I转化酶抑制药转化酶抑制药 (ACEI)治疗治疗CHF的作用机制的作用机制 2、抑制心肌及血管重构、抑制心肌及血管重构l通过抑制通过抑制AngII而抑制其促细胞生长作用而抑制其促细胞生长作用。l抑制心肌原癌基因的过度表达抑制心肌原癌基因的过度表达血管紧张素血管紧张素I转化酶抑制药转化酶抑制药 (ACEI)治
20、疗治疗CHF的作用机制的作用机制 3、对血流动力学的影响、对血流动力学的影响l降低全身血管阻力，增加肾血流量。降低全身血管阻力，增加肾血流量。l降低室壁肌张力，改善心脏降低室壁肌张力，改善心脏的舒张功能。的舒张功能。4、抑制交感神经活性、抑制交感神经活性临床应用：临床应用：CHF的基础用药的基础用药，常与，常与利尿药、地高辛合用利尿药、地高辛合用常用药物：常用药物：卡托普利卡托普利(Captopril)、依、依那普利那普利(enalapril)。血管紧张素血管紧张素I转化酶抑制药转化酶抑制药 (ACEI)Adverse reactions 低血压低血压 (首剂现象首剂现象) 肾脏损害肾脏损害
21、(肾动脉硬化患者肾动脉硬化患者) 干咳和血管性水肿干咳和血管性水肿(缓激肽刺激作用缓激肽刺激作用) 高钾血症高钾血症 (醛固酮抑制醛固酮抑制) 皮疹和味觉改变皮疹和味觉改变 (-SH相关相关) 胎毒性胎毒性 (妊娠中后期，妊娠中后期，pregnancy category D) CNS 和和 GI 系统的不良反应系统的不良反应血管紧张素血管紧张素I转化酶抑制药转化酶抑制药 (ACEI)Contraindications 肾动脉硬化肾动脉硬化(pressure-dependent kidney perfusion in these patients) 孕妇和哺乳期妇女孕妇和哺乳期妇女血管紧张素血管
22、紧张素I转化酶抑制药转化酶抑制药 (ACEI)药物：药物： valsartan (缬沙坦缬沙坦)、candesartan (坎地沙坦坎地沙坦)。机制：机制：直接阻断直接阻断Ang II与其受体的结合，发与其受体的结合，发挥拮抗作用。挥拮抗作用。临床特点：临床特点：与与ACEI相似，但无相似，但无ACEI引起的引起的咳嗽、血管神经性水肿咳嗽、血管神经性水肿等缓激肽高活性副作等缓激肽高活性副作用用。血管紧张素血管紧张素II 受体受体(AT1)拮抗药拮抗药Chymase激肽释放酶激肽释放酶激肽原激肽原血管紧张素原血管紧张素原and NOVasodilation,anti-proliferation,
23、 anti-hypertrophyACEIs and ARBsCV Risk: reduction in future cardiovascular events; DN: diabetic nephropathy; H: hypertension; HF: heart failure; Post MI: reduction in heart failure or other cardiac events following myocardial infarction.醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药n螺内酯可拮抗醛固酮浓度过高引起的螺内酯可拮抗醛固酮浓度过高引起的水钠储留、左室肥厚和水钠储留、左室肥
24、厚和心肌纤维化心肌纤维化。n治疗治疗CHF时单用作用较弱，但时单用作用较弱，但与与ACEI合用则可进一步降低合用则可进一步降低患者的病死率患者的病死率，又能减低室性心律失常的发生率。，又能减低室性心律失常的发生率。n副作用：男性乳腺增生症、性激素相关的副作用副作用：男性乳腺增生症、性激素相关的副作用醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮受体受体效应：效应：刺激收白质合成刺激收白质合成心肌间质心肌间质ECM纤维化；纤维化；促成纤维细胞增殖促成纤维细胞增殖心脏重构心脏重构和血管周围组织纤维化；和血管周围组织纤维化；增加血管平滑肌细胞内钙浓度；增加血管平滑肌细胞内钙浓度；调控纤溶酶原激活剂抑制物调控纤溶酶原激活剂
25、抑制物-1（PAI-1）的表达）的表达致血栓作用致血栓作用螺内酯螺内酯(-)醛固酮拮抗药治疗醛固酮拮抗药治疗醛固酮拮抗药治疗醛固酮拮抗药治疗CHFCHF的机制的机制的机制的机制激活脑组织盐皮质激素受体激活脑组织盐皮质激素受体中枢性高血压中枢性高血压致炎介质，产生氧自由基致炎介质，产生氧自由基Mineralocorticoid receptor Mineralocorticoid receptor blockers(MRB)blockers(MRB)or or aldosterone blockeraldosterone blockernSpironolactone (螺内酯螺内酯) na no
26、nselective aldosterone blockernEplerenone (依普利酮依普利酮) na selective aldosterone blocker neither alone or in combination with other agents, and for the first-line treatment of heart failure secondary to myocardial infarctionFig1. The renin-angiotensin-aldosterone (RAA) system and aldosterone blockade a
27、nd renin-angiotensin inhibitors (ACEinhibitors and ARBs). * RALES, the Randomized Aldactone Evaluation Study; EPHESUS, the Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and Survival Study.依普利酮（依普利酮（Eplerenone）n选择性醛固酮受体拮抗剂n对醛固酮受体有高度选择性,并避免了螺内酯与性激素相关的副作用nCHF安全有效的药物nEPHESUS研究:在最佳治疗基础上(ACEI/ARB/受体阻断药)+依普利酮
28、有助于进一步提高心肌梗死合并左室功能低下的CHF患者的生存率,降低住院率,且能降低室性心律失常的发生率.EPHESUS Co-Primary Endpoint:Total MortalityAdaptedfromPittBetal.N Engl J Med.2003;348:1309-1321.HR=hazardratio.37RALES: Aldosterone Antagonist Reduces All-Cause Mortality in Chronic HF*Ejectionfraction35%ClassIIIorIVsymptomsatsomepointinprior2month
29、s.PittBetal.N Engl J Med.1999;341:709-717.HR=hazardratio;RR=riskreduction.38Adverse events reported most frequently with eplerenonenAdverse event Rate (%) of adverse event Hyperkalemia (K+ 5.5 mEq/L) 33% (eplerenone alone) n 38% (eplerenone and enalapril) Hypertriglyceridemia 15%nHyponatremia 2.3%nM
30、astodynia 0.8% (men)nAbnormal vaginal bleeding 0.6% (women)nGynecomastia 0.5% (men)nProc (Bayl Univ Med Cent). 2004 April; 17(2): 21722利尿药利尿药v 利尿药治疗利尿药治疗CHF的机制的机制促进水、钠排泄，减少血管壁钙的含量，使血管壁的张力下促进水、钠排泄，减少血管壁钙的含量，使血管壁的张力下降降降低心脏后负荷降低心脏后负荷促进水、钠排泄，减少体液量，促进水、钠排泄，减少体液量，降低心脏前、后负荷，有降低心脏前、后负荷，有效消除或减轻静脉效消除或减轻静脉淤血、淤
31、血、肺水肿和外周水肿。肺水肿和外周水肿。原则：小剂量小剂量地高辛、原则：小剂量小剂量地高辛、ACEIACEI或或受受体阻断剂体阻断剂利尿药的选择利尿药的选择v 利尿剂的选择应根据病情而定：利尿剂的选择应根据病情而定：轻度轻度心力衰竭可选用心力衰竭可选用噻嗪类噻嗪类利尿剂；利尿剂；中度中度心力衰竭可首选心力衰竭可首选噻嗪类加保钾利尿剂噻嗪类加保钾利尿剂，如无，如无效再选用袢利尿剂；效再选用袢利尿剂；重度重度心力衰竭则应首选心力衰竭则应首选袢利尿剂加保钾利尿剂袢利尿剂加保钾利尿剂。利尿药的不良反应利尿药的不良反应n利尿药尤其是排钾利尿药可以诱发利尿药尤其是排钾利尿药可以诱发低钾血症低钾血症，是，是
32、CHF时诱时诱发心律失常的常见原因之一。发心律失常的常见原因之一。n长期大量使用可以引起糖代谢紊乱、高脂血症等。长期大量使用可以引起糖代谢紊乱、高脂血症等。n大量使用可进一步加重心衰，损伤肝肾功能。大量使用可进一步加重心衰，损伤肝肾功能。 受体阻断药受体阻断药nCHF治疗重要进展之一n受体阻断药由禁忌到提倡使用n交感神经系统长期激活对心脏的有害效应，远远超过其短期激活的有利效应n1975年Waagstein 首次报道受体阻断药用于治疗n细胞分子生物学和药理学的基础研究n一系列的临床试验 受体阻断药受体阻断药n第一代： 受体非选择性阻断药受体非选择性阻断药n普萘洛尔n第二代：选择性 受体阻断药受
33、体阻断药n美托洛尔（美托洛尔（ 1： 2=75：1）n比索洛尔（比索洛尔（ 1： 2=120：1 ）n第三代： 受体兼受体兼 受体阻断药受体阻断药n卡维地洛卡维地洛n布新洛尔布新洛尔n奈必洛尔奈必洛尔 受体阻断药受体阻断药v常用药物：常用药物：美托洛尔美托洛尔metoprolol, 比索洛尔比索洛尔bisoprolol, 卡维地洛卡维地洛carvedilolv治疗治疗CHF的机制的机制n抗抗交感神经交感神经作用：作用：n阻断儿茶酚胺的心脏毒性作用阻断儿茶酚胺的心脏毒性作用n抑制抑制RAAS和和VP (vosopressin, 加压素加压素)n降低心率和心肌耗氧量降低心率和心肌耗氧量n抗心律失常
34、，抗高血压，抗心绞痛效应抗心律失常，抗高血压，抗心绞痛效应n阻断阻断 受体及抗自由基作用（受体及抗自由基作用（carvedilol）长期使用可改善心功能，纠正血流动力学变化长期使用可改善心功能，纠正血流动力学变化抗心律失常与抗心肌缺血作用抗心律失常与抗心肌缺血作用 受体阻断受体阻断药药v 临床应用：临床应用： CHFn主要治疗主要治疗扩张型心肌病和缺血性扩张型心肌病和缺血性CHF。v 注意事项注意事项n起效慢，一般起效慢，一般3个月。个月。n宜从小剂量开始。宜从小剂量开始。n合并其他抗合并其他抗CHF药，如强心苷。药，如强心苷。n对严重心动过缓、严重左室功能减退、房室传导对严重心动过缓、严重左
35、室功能减退、房室传导阻滞、低血压或支气管哮喘者慎用阻滞、低血压或支气管哮喘者慎用或禁用。或禁用。Therapeutic effects of Therapeutic effects of receptor antagonists on receptor antagonists on cardiac function in CHF patientscardiac function in CHF patients 受体阻断受体阻断药药 -Blockers Differ in Their Long-Term Effects on Mortality in HFBisoprolol1Bucindolo
36、l2Carvedilol3-5Metoprololtartrate6Metoprololsuccinate7Nebivolol8Xamoterol9Propranolol10BeneficialNoeffectBeneficialNotwellstudiedBeneficialMinoreffectHarmfulHarmful+Beneficial1CIBISIIInvestigatorsandCommittees.Lancet.1999;353:9-13.2TheBESTInvestigators.N Engl J Med2001;344:1659-1667.3ColucciWS,etal.
37、Circulation1996;94:2800-2806.4PackerM,etal.N Engl J Med2001;344:1651-1658.5TheCAPRICORNInvestigators.Lancet.2001;357:1385-1390.6WaagsteinF,etal.Lancet.1993;342:1441-1446.7MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;353:2001-2007.8SENIORSStudyGroup.Eur Heart J.2005;26:215-225.9TheXamoterolinSevereheartFailureStud
38、yGroup.Lancet.1990;336:1-6.10BHATstudyGroup.Circulation.1986;73(3):503-10.48比索洛尔比索洛尔布新洛尔布新洛尔卡维地洛卡维地洛美托洛尔美托洛尔那必洛尔那必洛尔扎莫特罗扎莫特罗普萘洛尔普萘洛尔Inverse agonist activity:The ability of blockers to reduce this basal -AR activity is termed inverse agonist activity. Thus, a blocker does not simply block the recepto
39、r, but further inactivates receptor activity beyond its baseline value, depending on its degree of inverse agonist activity.Metoprololbisoprolol=nebivololcarvedilol 受体阻断受体阻断药药Significance of inverse agonist activityn-AR regulationn Activated -ARs are a substrate for receptor phosphorylation by -AR k
40、inase. Beta-AR phosphorylation leads to uncoupling of the receptor from the stimulatory G protein (desensitization) or even internalization of the receptor (down-regulation).nInactivation of -ARs by inverse agonists inhibits phosphorylation of receptors and thus desensitization and down-regulation.
41、nIn chronic heart failure, where -ARs are down-regulated due to chronic sympathetic activation, only the strong inverse agonist metoprolol, but not the weak inverse agonist carvedilol, leads to up-regulation of ventricular -AR density.强心苷类又称洋地黄类强心苷类又称洋地黄类(digitalis)强心苷是一类具有强心作用的苷类化合物。强心苷是一类具有强心作用的苷类
42、化合物。常见的有常见的有地高辛地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷）、洋地黄毒苷；强心苷主要由强心苷主要由糖糖和和苷元苷元组成，其组成，其心肌的增强作用来自于苷元心肌的增强作用来自于苷元。强心苷类强心苷类v药理作用药理作用对心脏的作用对心脏的作用 (1) 正性肌力作用正性肌力作用 (2) 负性心率作用负性心率作用 (3) 对传导和心肌电生理的影响对传导和心肌电生理的影响强心苷类强心苷类v药理作用药理作用对神经和内分泌的作用对神经和内分泌的作用利尿作用利尿作用对血管的作用对血管的作用强心苷类的强心苷类的药理作用药理作用v对心脏的影响对心脏的影响(1) (1) 正性肌力作用正性肌力作用n对心脏具有
43、高度选择性，能显著加强衰竭心对心脏具有高度选择性，能显著加强衰竭心脏的收缩力，增加心输出量，从而解除心衰脏的收缩力，增加心输出量，从而解除心衰症状。症状。强心苷类的强心苷类的药理作用药理作用v对心脏的影响对心脏的影响正性肌力作用的正性肌力作用的特点特点：l加快心肌收缩速度，使心肌收缩敏捷，加快心肌收缩速度，使心肌收缩敏捷，舒张期相对舒张期相对延长延长。l加强心肌收缩力的同时，并不增加心肌耗氧量，甚加强心肌收缩力的同时，并不增加心肌耗氧量，甚至至降低耗氧量降低耗氧量。l增加心输出量增加心输出量。3Na+2K+NKANCE强心苷强心苷(-)NaNa+ +增加、增加、CaCa+增加、增加、K K+
44、+降低降低强心苷作用机制示意图强心苷作用机制示意图Na+-K+-ATPaseNa+-Ca2+ exchange抑制抑制 Na+-K+-ATPase，增加心肌收缩力，增加心肌收缩力强心苷类的强心苷类的药理作用药理作用v对心脏的影响对心脏的影响(2) 负性频率作用负性频率作用l对对正常心率影响小正常心率影响小，但对心率加快及伴有房，但对心率加快及伴有房颤的心功能不全者可减慢心率。颤的心功能不全者可减慢心率。l间接兴奋迷走神经：间接兴奋迷走神经：正性肌力作用使心输出量增加后正性肌力作用使心输出量增加后兴奋迷走神经，减慢心率。兴奋迷走神经，减慢心率。l增加心肌对迷走神经的敏感性：增加心肌对迷走神经的敏
45、感性：故故强心苷过量引起的强心苷过量引起的心动过缓和传导阻滞可用心动过缓和传导阻滞可用阿托品阿托品对抗。对抗。强心苷类的强心苷类的药理作用药理作用v对心脏的影响对心脏的影响(3) 对传导和心肌电生理的影响对传导和心肌电生理的影响电生理特性电生理特性窦房结窦房结心房心房房室结房室结 普肯耶纤维普肯耶纤维自律性自律性 传导性传导性 ERP 强心苷类的药理作用强心苷类的药理作用 对神经和内分泌的影响对神经和内分泌的影响n 兴奋兴奋CTZ，引起，引起呕吐呕吐。n 兴奋交感神经中枢兴奋交感神经中枢，引起快速型心律失常。，引起快速型心律失常。n 兴奋副交感中枢兴奋副交感中枢，减慢心率和抑制房室传，减慢心率
46、和抑制房室传导。导。n 降低降低肾素肾素活性，抑制活性，抑制RAAS活性。活性。强心苷类的药理作用强心苷类的药理作用v利尿作用利尿作用n间接间接利尿作用：正性肌力作用后肾血流利尿作用：正性肌力作用后肾血流增加增加。n抑制肾小管抑制肾小管Na+-K+-ATPase，减少，减少Na+重重吸收吸收。强心苷类的药理作用强心苷类的药理作用v 对血管的作用对血管的作用n直接直接作用是引起收缩。作用是引起收缩。n但心衰患者用药后交感神经活性降低的但心衰患者用药后交感神经活性降低的作用超过直接收缩血管，作用超过直接收缩血管，血管阻力下降、血管阻力下降、组织灌流增加组织灌流增加。强心苷类的临床应用强心苷类的临床
47、应用v心功能不全心功能不全v房颤、房扑房颤、房扑强心苷类的临床应用强心苷类的临床应用v慢性心功能不全慢性心功能不全对伴有房颤和心室率加快的心功能不全疗效对伴有房颤和心室率加快的心功能不全疗效最好最好；对心瓣对心瓣膜病、高血压、先天性心脏病等引起的膜病、高血压、先天性心脏病等引起的CHF疗效疗效较好较好。对有机械性阻塞和有能量代谢障碍的对有机械性阻塞和有能量代谢障碍的CHF疗效疗效较差较差；对肺；对肺源性心脏病、心肌炎、严重心肌损伤引起的心功能不全源性心脏病、心肌炎、严重心肌损伤引起的心功能不全疗疗效差效差。不适用于舒张性不适用于舒张性CHF，CHF伴扩张性心肌病和心肌肥厚。伴扩张性心肌病和心肌
48、肥厚。v慢性心功能不全慢性心功能不全收效原理收效原理n正性肌力作用，正性肌力作用，CHF心肌收缩力心肌收缩力心心输出量输出量 ，心脏排空，心脏排空 静脉回流静脉回流 改善肺循环、体循环症状改善肺循环、体循环症状。强心苷类的临床应用强心苷类的临床应用v慢性心功能不全慢性心功能不全收效原理收效原理n正性肌力作用，正性肌力作用，CHF心肌收缩力心肌收缩力心心输出量输出量肾血流肾血流 水钠排出水钠排出 改善改善循环淤血症状。循环淤血症状。n负性频率作用负性频率作用 心脏休息心脏休息 ，耗氧，耗氧 ，冠脉血供冠脉血供 保护心脏保护心脏。强心苷类的临床应用强心苷类的临床应用v心律失常心律失常房颤房颤：直接
49、或间接抑制房室传导作用。直接或间接抑制房室传导作用。房扑房扑：缩短心房肌缩短心房肌ERP作用，转房扑为作用，转房扑为房颤。房颤。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速：兴奋迷走神经，兴奋迷走神经，降低心房的兴奋性。降低心房的兴奋性。强心苷类的临床应用强心苷类的临床应用ADME and properties of different digitalis drugs(1) Moderate-acting: digoxin digoxin 地高辛地高辛地高辛地高辛(2) Long-acting：digitoxindigitoxin 洋地黄毒苷洋地黄毒苷洋地黄毒苷洋地黄毒苷 digitalizati
50、on + maintaining dosesdigitalization + maintaining doses(3) Short-acting：deslanosidedeslanoside 西地兰西地兰西地兰西地兰, , 去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷去乙酰毛花苷 acute attack of CHFacute attack of CHFDifferent Different elimination modes elimination modes of digoxin and of digoxin and digitoxindigitoxin洋洋地地黄黄类类药药物物的的治治疗疗安安全
51、全范范围围小小，临临床床所所用用治疗量已接近中毒剂量的治疗量已接近中毒剂量的60%。当当机机体体存存在在某某些些不不利利因因素素时时就就更更容容易易中中毒毒:电电解解质质紊紊乱乱(低低钾钾、高高钙钙、低低镁镁)、心心肌肌缺缺氧氧、老老年年患患者者、联联合合用用药药如如奎奎尼尼丁丁、胺胺碘碘酮酮和和钙钙拮抗药拮抗药。强心苷类的不良反应强心苷类的不良反应1、心脏毒性反应、心脏毒性反应：最严重、最危险的。最严重、最危险的。快速性心律失常：快速性心律失常：室性早搏、二联律、三联室性早搏、二联律、三联律、室上性或室性心动过速。律、室上性或室性心动过速。房室传导阻滞房室传导阻滞窦性心动过缓窦性心动过缓强心
52、苷类的不良反应强心苷类的不良反应v心脏毒性反应的治疗心脏毒性反应的治疗：快速性心律失常快速性心律失常：n氯化钾氯化钾可以与可以与NKA结合，抑制强心苷与结合，抑制强心苷与NKA的结合、的结合、利利多卡因多卡因(室性心动过速、室颤室性心动过速、室颤)、苯妥英钠苯妥英钠等。等。n地高辛抗体的地高辛抗体的Fab片段片段缓慢性心律失常缓慢性心律失常：不宜补钾不宜补钾，应用，应用阿托品阿托品治疗。治疗。强心苷类的不良反应强心苷类的不良反应2、胃肠道反应：、胃肠道反应：最常见的早期中毒症状最常见的早期中毒症状厌食、恶心、呕吐、腹泻等厌食、恶心、呕吐、腹泻等3、中枢神经系统反应、中枢神经系统反应n眩晕、头痛
53、、失眠、疲倦和谵妄等症状及眩晕、头痛、失眠、疲倦和谵妄等症状及视觉障碍视觉障碍（黄视、绿视症及视物模糊黄视、绿视症及视物模糊）。）。v 中毒停药指症：中毒停药指症：剧烈呕吐、剧烈呕吐、视觉异常视觉异常、室性早搏、心动过缓、室性早搏、心动过缓(60次次/分分)强心苷类的不良反应强心苷类的不良反应药物相互作用药物相互作用奎尼丁、胺碘酮、钙通道阻滞药等增奎尼丁、胺碘酮、钙通道阻滞药等增加地高辛的血浓度。加地高辛的血浓度。苯妥英钠降低地高辛血浓度。苯妥英钠降低地高辛血浓度。排钾利尿药降低血钾后增加强心苷的排钾利尿药降低血钾后增加强心苷的毒性。毒性。给药方案给药方案每日维持量疗法：轻度每日维持量疗法：轻
54、度CHF先在数日先在数日(13日日)内给负荷量以快速达到较高血内给负荷量以快速达到较高血药浓度，然后再给维持量以维持疗效，此即所药浓度，然后再给维持量以维持疗效，此即所谓谓洋地黄化洋地黄化。常用的洋地黄制剂如地高辛，半衰期为常用的洋地黄制剂如地高辛，半衰期为1.6天，连续口天，连续口服相同剂量服相同剂量(每日每日1次次0.25mg)7天后血浆浓度可达有效天后血浆浓度可达有效稳态，纠正了过去洋地黄制剂必须应用负荷剂量才能稳态，纠正了过去洋地黄制剂必须应用负荷剂量才能达到有效药浓度的错误观点。达到有效药浓度的错误观点。其他治疗其他治疗CHF的药物的药物v血管扩张药：血管扩张药：改善症状，降低病死率
55、改善症状，降低病死率n硝酸酯类：主要扩张静脉。硝酸酯类：主要扩张静脉。n肼屈嗪：扩张小动脉，主要用于肾功肼屈嗪：扩张小动脉，主要用于肾功能不全或不能耐受能不全或不能耐受ACEI的的CHF患者。患者。n硝普钠：小动、静脉。适用于硝普钠：小动、静脉。适用于急性肺急性肺水肿和高血压危象水肿和高血压危象等严重病例。等严重病例。Long-term use of hydralazine 肼屈嗪肼屈嗪and isosorbide dinitrate硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 can also reduce damaging remodeling of the heart. 血管扩张药（血管扩张药（Vasodi
56、lators） JCardiacFail2007;13:331-339其他治物疗其他治物疗CHF的药的药v钙通道阻滞药：钙通道阻滞药：争议争议v氨氯地平（氨氯地平（amlodipine）、非洛地平）、非洛地平（felodipine）v最佳适应症是继发于最佳适应症是继发于冠心病、高血冠心病、高血压病以及舒张功能障碍压病以及舒张功能障碍的的CHF，尤，尤其是其他药物无效时。其是其他药物无效时。其他治物疗其他治物疗CHF的药的药v非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药儿茶酚胺类儿茶酚胺类磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药钙增敏药钙增敏药这类药物不作常规治疗用药，因为能增这类药物不作常规治疗用药，因为能增加患
57、者的病死率加患者的病死率。其他治物疗其他治物疗CHF的药的药v磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药l药物：药物：米力农、维司力农米力农、维司力农等等l作用机制：作用机制： 抑制抑制cAMP降解，降解，提高细胞内提高细胞内cAMP，增加心肌收缩性、扩张血管。，增加心肌收缩性、扩张血管。l临床功效特点：临床功效特点： 目前目前PDE抑制药仅用于急性恶化之抑制药仅用于急性恶化之CHF患者；联患者；联合应用利尿药、地高辛和血管扩张药无效之合应用利尿药、地高辛和血管扩张药无效之CHF患者。患者。nPDE-III 抑制剂抑制剂 (米力农，维司力农米力农，维司力农)82药物治疗CHF的预期目标n传统CHF药物治疗目标：n缓解症状n改善血流动力学n现代CHF治疗目标： n+防止并逆转心肌肥厚n延长患者生存期，减少再住院率，提高生活质量及降低CHF者的病死率和改善预后CHF标准用药：nACEI /受体阻断药合用利尿药n有收缩功能障碍者加地高辛n+醛固酮受体阻断药能进一步降低病死率gradesstrategiesLow Na+thiazidesLoop diureticscombinedVasodilatorsOther positive inotropic drugsLimit Na+DigitalisLimit activity blockersACEIs, AR1Bs85
