心血管疾病与糖尿病

《心血管疾病与糖尿病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心血管疾病与糖尿病（159页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 糖尿病与心血管疾病糖尿病与心血管疾病Event rateMonths69153182112RR=2.88 (2.37-3.49)24RR=1.99 (1.52-2.60)RR=1.71 (1.44-2.04)RR=1.00Diabetes/CVD (n=1,148)No Diabetes/CVD (n=3,503)Diabetes/No CVD (n=569)No Diabetes/No CVD (n=2,796)Malmberg K, et al. Circulation. 2000;102:1014-1019OASIS=Organization to Assess Strategies

2、for Ischemic SyndromesOASIS Study: OASIS Study: 糖尿病和冠心病的死亡率糖尿病和冠心病的死亡率糖尿病与冠心病情况Unit 1 Unit 1 糖尿病概论糖尿病概论定义、分型、流行病学、症状和诊断什么是糖尿病什么是糖尿病? ?l糖尿病是一组以糖代谢紊乱为主的内分泌代谢性疾病。可影响全身各个脏器，包括眼、肾脏、神经系统、心血管系统、皮肤、肌肉等。l糖尿病难以根治，一旦发生，将逐渐发展，伴随一生。American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26(suppl 1):S5-S20.糖尿病的重新定义糖尿病

3、的重新定义Re-definition of diabetes 糖尿病是一种与慢性高血糖糖尿病是一种与慢性高血糖, 与失明与失明, 肾衰相肾衰相关的早发心血管死亡的疾病状态关的早发心血管死亡的疾病状态 Diabetes is a state of premature cardiovascular death which is associated with chronic hyperglycaemia and may also be associated with bindness and renal failure Miles Fisher, Dublin 1996糖尿病的分类糖尿病的分类Di

4、abetes Care 1997;20:118397l1 型糖尿病 (胰岛素依赖型糖尿病或青年糖尿病)l2 型糖尿病 (非胰岛素依赖型糖尿病或成人开始的糖尿病)l妊娠型糖尿病 (GDM)l其他特殊类型的糖尿病遗传细胞功能障碍 (MODY)胰岛素结构基因异常引起的糖尿病胰腺外分泌障碍(e.g. 胰腺炎, 癌症)内分泌疾病引起的糖尿病 (如肢段肥大，库兴综合症)药物诱导的疾病 (如塞嗪类利尿剂，糖皮质激素)感染如先天性风疹、巨细胞病毒引起的糖尿病 少见遗传性疾病90% 90% 以上的糖尿病是以上的糖尿病是2 2型糖尿病型糖尿病* *l以前叫做成人开始的糖尿病非胰岛素依赖性糖尿病 (NIDDM)l通

5、常开始于中年以后l治疗方法饮食和运动口服降糖药物和/或胰岛素 *Kenny SJ et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, Md: NIDDK, NIH. Available at . Accessed October 24, 2002.The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20:1183-1203.什么是什么是2 2型糖尿病型糖尿病? ?l2型糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性

6、疾病。l发病的机制是对胰岛素作用的抵抗和胰岛素代偿性分泌的不足。American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26(suppl 1):S5-S20.2 2型糖尿病的发病率型糖尿病的发病率%中国成人糖尿病的发病率迅速增高中国成人糖尿病的发病率迅速增高l20世纪80年代初普查结果约为1.0 %1.0 %l1994年普查为2.5 %2.5 %另有2.5 %2.5 % 糖耐量减低(IGT)患者，IGT是糖尿病的前期状态l1996年调查为3.2 %3.2 %15年内增加了三倍三倍 以上l目前我国糖尿病患者在30003000万万以上还有近等数量的IG

7、T患者l这一增长趋势如不能得到控制我国糖尿病发生率于2010年估计将达到14 %14 %糖尿病导致死亡率的增加糖尿病导致死亡率的增加US National Center for Health Statistics14013012011010090807060198019821984198619881990199219941996中风中风糖尿病糖尿病癌症癌症心血管疾病心血管疾病Year年龄校正死亡率（相对于年龄校正死亡率（相对于 1980）糖尿病的病征糖尿病的病征l“三多一少” 症状疲乏、倦怠、尿量增多、口渴、饮水量增加、饭量增多、体重下降l1型糖尿病症状明显，2型糖尿病80%无明显症状l很多病

8、人因并发症而就诊视网膜病变贫血、浮肿外阴瘙痒糖尿病的诊断标准 血糖值高血糖值高 空腹血糖空腹血糖: 126mg/dl (7.0mmol/l) 和和/或或 OGTT 或或 餐后餐后2小时血糖小时血糖: 200mg/dl (11.1mmol/l) 有三多一少症状，随机血糖有三多一少症状，随机血糖 200mg/dl 重复测定重复测定2次结果都符合上述标准次结果都符合上述标准口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）餐后血糖的检测方法l试验前至少3天非限制膳食l试验开始前至少10小时不进食，但可进水l试验从清晨开始，先取空腹血，后饮葡萄糖溶液l75克无水葡萄糖溶于250-300毫升水中

9、，5分钟饮毕l取30、60、120分钟血标本l正常范围： 空腹 6.0 mmol/l 30分钟 11.1 60分钟 11.1 120分钟 7.8WHO WHO 糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 “OGTT”(“OGTT”(口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验) )l正常血糖水平:空腹 血糖 6.1 mmol/l(110 mg/dl)2 小时7.0mmol/l (126mg/dl)2小时11.1mmol/l (200mg/dl)l边界 - “IGT” (糖耐量减低) “IFG” （空腹血糖减损） IGT+IFG=IGR（糖调节受损）IFGNGT糖糖尿尿病病75g OGTT2小时血糖值小时血糖值(

10、mg/dl)(mg/dl)126110空腹血糖空腹血糖140 200IGT1997年年ADA/1999WHO诊断标准诊断标准WHOWHO血糖指标图示血糖指标图示糖尿病糖尿病 Unit 2 : Unit 2 : 发病机制发病机制糖糖 代代 谢谢 l细胞内的葡萄糖的转化脂肪储存脂肪储存6磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖丙酮酸丙酮酸糖原储存糖原储存血糖血糖乳酸乳酸能量能量三羧酸循环三羧酸循环CO2和水和水吸收转化、脂肪合成糖酵解途径糖酵解葡萄糖的来源和去路葡萄糖的来源和去路血糖血糖肠道的糖吸收肠道的糖吸收肝脏产生葡萄糖肝脏产生葡萄糖l 糖原糖原l糖元合成糖元合成脑脑:葡萄糖摄取葡萄糖摄取肝脏肝脏:葡萄糖摄取葡萄

11、糖摄取脂肪组织脂肪组织:葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肉肌肉:葡萄糖摄取葡萄糖摄取摄入摄入 = 排出排出正常血糖正常血糖RBCs甘油甘油游离脂肪酸游离脂肪酸氨基酸氨基酸乳酸乳酸胰腺胰腺l主要消化腺之一主要消化腺之一l人类的胰岛细胞分为五类人类的胰岛细胞分为五类细胞：占细胞：占20-25% 20-25% 分泌胰高血糖素分泌胰高血糖素细胞数量最多，占细胞数量最多，占60-70%60-70%，分泌胰岛素，分泌胰岛素其余其余1 1和和pp pp 细胞数量很少细胞数量很少胰岛素胰岛素l胰岛素为一蛋白质，含胰岛素为一蛋白质，含5151个氨基酸个氨基酸l胰岛素的生理作用胰岛素的生理作用调节糖代谢：促进肝糖原和肌糖原

12、合成；促进组织对葡萄调节糖代谢：促进肝糖原和肌糖原合成；促进组织对葡萄糖的摄取、氧化和利用；其结果是血糖浓度降低糖的摄取、氧化和利用；其结果是血糖浓度降低调节脂肪代谢：促进脂肪合成并抑制脂肪分解调节脂肪代谢：促进脂肪合成并抑制脂肪分解调节蛋白质代谢：促进蛋白质的合成，抑制组织蛋白分解调节蛋白质代谢：促进蛋白质的合成，抑制组织蛋白分解胰岛素分泌的调节胰岛素分泌的调节l血糖升高使血糖升高使细胞分泌胰岛素增多细胞分泌胰岛素增多l氨基酸和脂肪酸也可促进胰岛素的分泌氨基酸和脂肪酸也可促进胰岛素的分泌l胰高血糖素通过升高血糖的间接作用刺激胰岛素分泌胰高血糖素通过升高血糖的间接作用刺激胰岛素分泌l血糖升高促

13、进胰岛素的分泌，胰岛素分泌增加是血糖降低。血糖升高促进胰岛素的分泌，胰岛素分泌增加是血糖降低。血糖降低又使胰岛素分泌减少血糖降低又使胰岛素分泌减少葡萄糖的代谢过程葡萄糖的代谢过程正常人正常人2424小时血糖和胰岛素的水平变小时血糖和胰岛素的水平变化化10080604020086420早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐0800120018002000血浆胰岛素血浆胰岛素 (mU/l)血糖血糖(mmol/l)时间时间 (小时小时)血糖血糖 (mmol/l)血浆胰岛素血浆胰岛素 (mU/l) 环环 境境 因因 素素 环环 境境 因因 素素摄食过多摄食过多缺乏活动缺乏活动吸烟吸烟药物药物肥胖肥胖遗传因素遗传

14、因素遗传因素遗传因素 未未 知知未知未知妊娠妊娠内分泌疾病内分泌疾病宫内营养不良宫内营养不良药物药物胰岛素抵抗胰岛素抵抗(肌肉和肝脏肌肉和肝脏) -细胞功能缺陷细胞功能缺陷葡萄糖毒性葡萄糖毒性 餐后高血糖餐后高血糖糖耐量减退糖耐量减退2-DM -细胞功能减退细胞功能减退2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理2 2型糖尿病的两大发病机制型糖尿病的两大发病机制l胰岛素抵抗由始至终贯穿于糖尿病全过程胰岛素对肌肉、脂肪、肝脏生物效应灵敏性降低l胰岛细胞功能受损初期：有效代偿，糖耐量正常IGT：代偿能力轻度减退糖尿病：早期，仍有一定代偿能力，但对高血糖而言已明显不足以后，逐年减退，细胞逐渐减少为糖尿病加重，

15、血糖难以控制，出现并发症的主要原因 细胞细胞脂毒性脂毒性 游离脂肪酸（游离脂肪酸（FFA）甘油三酯甘油三酯 胰岛素抵抗胰岛素抵抗代偿性高胰岛素血症代偿性高胰岛素血症 具有遗传易感性的具有遗传易感性的细胞凋亡细胞凋亡 餐后高血糖餐后高血糖胰岛的炎症反应胰岛的炎症反应?胰岛内淀粉样沉积胰岛内淀粉样沉积Lebovitz,Eur.J.Pharmacol.2004胰岛素抵抗:对细胞功能的影响 胰岛素抵抗胰岛素抵抗内皮功能障碍内皮功能障碍 粘附分子粘附分子 细胞增殖细胞增殖 血管扩张血管扩张血脂异常血脂异常 FFA 脂联素脂联素 HDL 甘油三酯甘油三酯 小而密小而密 LDL炎症反应炎症反应 CRP IL

16、-6 促凝状态促凝状态 PAI-1 纤维蛋白原纤维蛋白原Lebovitz,Eur.J.Pharmacol.2004胰岛素抵抗:与心血管危险因子相关2 2型糖尿病致病机理之二型糖尿病致病机理之二 胰岛素胰岛素( (分泌分泌) )缺陷缺陷对血糖变化不能作出灵敏分泌反应对血糖变化不能作出灵敏分泌反应第一时相反应减弱、消失第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓第第一一阶阶段段：相相对对不不足足。分分泌泌量量可可为为正正常常或或高高于于正正常常，但但对高血糖而言仍为不足对高血糖而言仍为不足第第二二阶阶段段：绝绝对对不不足足，分分泌泌量低于正常量低于正常由部分代偿转为失代偿状态由部分代偿转

17、为失代偿状态F02-17胰岛素分泌（纵坐标）胰岛素分泌（纵坐标）高葡萄糖水平 第1相第2相基值05 分钟时间糖尿病并发症的发病机制和预防糖尿病并发症的发病机制和预防 高 血 糖 急性毒性慢性毒性糖 尿 病 并 发 症改善胰岛素抵抗血糖高峰持续高血糖组织病变 高胰岛素血症 AdaptedfromCerielloA.DiabeticMedicine1998;15:188193改善胰岛素分泌缺陷保护胰岛B细胞功能2 2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程年年 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 -10 -5 0 5 10 15 20 25 3035030025020015010050

18、胰岛素水平胰岛素抵抗Beta-细胞功能衰竭250200150100500相对beta-细胞功能 (%)空腹血糖餐后血糖葡萄糖(mg/dl)诊断临床特点大血管病变肥胖 IGT 糖尿病 未控制高血糖微血管病变Adapted from Adapted from Type 2 Diabetes BASICSType 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000.糖尿病的进展过程糖尿病的进展过程HDL

19、-C = high-density lipoprotein cholesterol; ESRD = end-stage renal disease.Adapted from Brown WV. Diabetes Obes Metab. 2000;2(suppl 2):S11-S18.遗传易感性遗传易感性环境因素环境因素 营养营养 肥胖肥胖缺乏活动缺乏活动 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 HDL-C 甘油三脂甘油三脂 动脉硬化动脉硬化 高血压高血压死亡死亡IGTIGT 高血脂高血脂 PPG 失明失明ESRD/透析透析/移植移植CHD中风中风截肢截肢持续高血糖持续高血糖持续高血糖持续高血糖诊断诊断诊断诊断

20、并发症出现并发症出现并发症出现并发症出现功能不全功能不全功能不全功能不全视网膜病变视网膜病变肾病肾病神经病变神经病变2 2型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素 Unit 3 Unit 3 2 2型糖尿病的型糖尿病的并发症并发症l大血管和微血管糖尿病糖尿病 的后果的后果l失明的主要原因 (2074 age group)l肾衰和透析移植的主要原因l截肢的主要原因l发生心脏病的危险性是非糖尿病24 倍动脉硬化的发生和恶化更早在停经前妇女中血管的保护作用丧失心梗后的死亡率更高l发生中风的危险性是非糖尿病的24倍l缩短15年寿命糖尿病的并发症糖尿病的并发症l急性代谢性并发症急性代谢性并发症糖尿病酮症酸中

21、毒（糖尿病酮症酸中毒（1 1型糖尿病）型糖尿病）高渗非酮症昏迷（高渗非酮症昏迷（2 2型糖尿病）型糖尿病）低血糖低血糖乳酸酸中毒乳酸酸中毒 慢性并发症慢性并发症 微血管疾病微血管疾病 眼部疾病眼部疾病 失明失明l肾脏疾病肾脏疾病 肾衰肾衰l神经系统疾病神经系统疾病 疼痛，感觉丧疼痛，感觉丧失和感觉减退失和感觉减退大血管疾病大血管疾病l心血管心血管 心肌梗塞心肌梗塞l脑血管脑血管 中风中风l外周血管外周血管 坏疽，截肢坏疽，截肢糖尿病的慢性并发症 微血管病变微血管病变微血管病变微血管病变 肾病肾病（蛋白尿）（蛋白尿）视网膜病视网膜病（失明）（失明）大血管病变大血管病变大血管病变大血管病变缺血性心

22、脏病缺血性心脏病（心肌梗死）（心肌梗死）脑动脉硬化脑动脉硬化（中风）（中风）神经病变神经病变神经病变神经病变（手脚麻木）（手脚麻木）末梢血管病变末梢血管病变末梢血管病变末梢血管病变（足坏疽）（足坏疽）糖尿病足糖尿病足并发症出现平均年数 0 5 7 10患糖尿病年数患糖尿病年数(年年)高血糖高血糖大血管病变大血管病变视网膜病变视网膜病变神经病变神经病变肾病肾病葡萄糖自身氧化葡萄糖自身氧化氧化应激氧化应激O2/NO多元醇途径多元醇途径抗活性氧防御抗活性氧防御蛋白质糖化蛋白质糖化活性氧活性氧NO-依赖的血管舒张依赖的血管舒张细胞内钙细胞内钙 Ca2+VSMC 增殖增殖LDL 氧化氧化硫酸肝素硫酸肝素

23、激活凝血途径，血液流变学异常激活凝血途径，血液流变学异常缺氧缺氧 神经传导速度下降神经传导速度下降 神经血流下降神经血流下降糖尿病为什么会出现并发症？糖尿病为什么会出现并发症？VSMC = vascular smooth muscle cell.Adapted from Ceriello A. Diabetes Care. 1996;19:257.大血管并发症有哪些？大血管并发症有哪些？l80% 的2型糖尿病患者的死亡原因为 CVD*冠心病 如心绞痛，心梗和心衰 危险性增高2-4倍 脑血管疾病 如中风，短暂脑缺血发作危险性增高2-4倍外周血管疾病如间歇性跛行，坏疽和截肢*Webster MWI

24、, Scott RS. Lancet. 1997;350(suppl 1):SI23-SI28.Kuusisto J, Laakso M. Eur J Clin Invest. 1999;29(suppl 2):7-11.American Diabetes Association. National Diabetes Fact Sheetnatl.jsp. Accessed November 8, 2002.大血管并发症大血管并发症l加速动脉硬化的进程心绞痛，心梗 (AMI), 中风, PVD充血性心力衰竭的危险性增加6倍 (CHF)糖尿病的心血管的危险性比非糖尿病患者增加24 倍PVD间歇性

25、跛行，溃疡和坏疽非创伤性截肢的主要原因大血管并发症的危险因素大血管并发症的危险因素l高血糖l血脂紊乱l高血压l糖尿病的病程l胰岛素抵抗 和高胰岛素血症l高凝状态l腹型肥胖l持续性蛋白尿大血管并发症大血管并发症l其他影响因素 血流的改变，血小板功能的异常，血管生长因子，活性氧状态和炎症 蛋白质的糖化 (糖基化终末产物 AGEs)l代谢综合症增加了心血管的危险性 胰岛素抵抗高胰岛素血症 腹型肥胖 甘油三脂增高，低HDL-C, 高 LDL5-5-年心梗后死亡率年心梗后死亡率Adapted from Herlitz J et al. Acta Med Scand. 1988;224:31-38.死亡率

26、死亡率 (%)6050403020100012345随访的时间随访的时间 (y)糖尿病糖尿病P 30 300mg/24 小时) 持续性蛋白尿 (300mg/24 hours)肾脏衰竭 (ESRD)如果不进行肾脏替代治疗将会死亡糖尿病肾病的预后糖尿病肾病的预后l持续性蛋白尿导致肾脏功能的下降10% 的2型糖尿病患者在诊断后5年出现持续性蛋白尿, 20年后25%常伴发血脂紊乱，高血压, CVD, PVD 和视网膜病变糖尿病肾病是导致糖尿病肾病是导致ESRDESRD的首位原因的首位原因 (USA 1996) (USA 1996)Unknown/missing causes05101520253035

27、4045未知原因未知原因其他原因其他原因多囊肾多囊肾肾小球肾炎肾小球肾炎高血压高血压 糖尿病糖尿病Renal Data System, 1998 ReportPercent distribution42.325.810.82.5211.25.4糖尿病神经病变糖尿病神经病变Diabetic neuropathyDiabetic neuropathyl60% 的糖尿病出现神经病变，l涉及外周神经，自主神经和颅神经l外周神经病变和外周血管病变 PVD协同导致下肢的溃疡，坏疽和截肢微血管并发症的治疗原则微血管并发症的治疗原则l预防措施：早期干预，控制血糖l出现之后控制血糖控制高血压ACE抑制剂 507

28、0% 在肾脏疾病ARB激光治疗增殖性视网膜病变肾脏透析和移植每天自我足部检查每天自我足部检查维持理想体重维持理想体重预防并发症定期复诊定期复诊控制血糖控制血糖健康饮食健康饮食适量的运动适量的运动保持血压正常保持血压正常避免吸烟避免吸烟Unit 4Unit 4 2 2型糖尿病的治疗目标和策略型糖尿病的治疗目标和策略2 2型糖尿病的治疗目标型糖尿病的治疗目标l最终目标是预防糖尿病及其微血管和大血管并发症基因因素环境因素: 营养过度，肥胖，生活方式l消除和减少高血糖的症状l消除和减少急性代谢症状l延缓和减少并发症的发生的危险性治疗的方法运运 动动饮饮 食食药药 物物如何延缓如何延缓2 2型糖尿病的发

29、生和发展？型糖尿病的发生和发展？l早期发现 糖尿病的易患因素和危险因素慢性并发症的易感因素l发现IFG 或 IGT的个体2 2型糖尿病的治疗策略型糖尿病的治疗策略使血糖水平尽可能恢复到正常范围l空腹和餐时血糖l糖化血红蛋白 (HbA1c)l控制高血糖的症状的同时避免低血糖发作预防和延缓长期并发症的发生和发展l控制血糖DCCT and UKPDS 任何程度的血糖的改善都是有益的l控制相关危险因素如血脂，高血压和肥胖糖化血红蛋白-HbA1cl血红蛋白是存在于红细胞内的一种蛋白质，功能是从肝脏运输氧到所有组织细胞l当血红蛋白与糖结合时就生成糖化血红蛋白l能稳定地反映2-3个月血糖平均水平lHbAHb

30、A1 1c = FPG+PPGc = FPG+PPG2 2型糖尿病的治疗方案的制定方法型糖尿病的治疗方案的制定方法l合理饮食减少体重加强运动 病人教育和自我管理药物应用l个体化：因人而异，因时而异l积极的病人参与，提高顺应性一线治疗一线治疗7.0非空腹：非空腹： 4.4 - 8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白糖化血红蛋白 8.0 血压血压 mmHg 130/80- 160/95 160/95体重指数体重指数 Kg/m2 M25 M27 M 27 F24 F26 F 26 总胆固醇总胆固醇 mmol/L 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯甘油三酯 mmol/L 1.5 2.2 2.2 L

31、DL-C 计算计算 4.5 这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内 新诊断的新诊断的2 2型糖尿病的治疗思路型糖尿病的治疗思路Adapted from ADA Consensus Statement. Diabetes Care 1995;18:15108诊断确立诊断确立非药物治疗非药物治疗饮食，运减体重饮食，运减体重症状明显，严重的高血糖，症状明显，严重的高血糖，酮症或妊娠酮症或妊娠单剂治疗单剂治疗磺脲，双胍，糖苷酶抑制剂，格列酮磺脲，双胍，糖苷酶抑制剂，格列酮类，那格列奈类，那格列奈联合治疗联合治疗磺脲磺

32、脲 + 双胍双胍磺脲磺脲 + 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲磺脲 + 格列酮格列酮双胍双胍 + 格列酮格列酮双胍双胍 + 那格列奈那格列奈所有口服药物所有口服药物 + 胰岛素胰岛素磺脲磺脲 + 双胍双胍 + 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素/胰岛素泵胰岛素泵降糖目标没有达到降糖目标没有达到降糖目标没有达到降糖目标没有达到降糖目标没有达到降糖目标没有达到饮食治疗糖尿病饮食治疗原则 按标准体重计算热量按标准体重计算热量: - 使胖人体重下降至正常使胖人体重下降至正常 - 使瘦人恢复体重至正常使瘦人恢复体重至正常 标准体重：身高（厘米）标准体重：身高（厘米）105 公斤数（公斤数（10标准体重）标准体重） 体

33、重指数：体重（公斤）体重指数：体重（公斤）/身高（米身高（米2）糖尿病患者的营养原则u 适度控制体重适度控制体重u 总热量分配：总热量分配：u 碳水化合物碳水化合物 55-65%55-65%u 脂肪和油脂肪和油 20%-25% 20%-25% 每天应平均分配进食量每天应平均分配进食量u 蛋白质蛋白质 15%15%u 限制饮酒限制饮酒u 可用非热卡性而不是营养性甜味剂（山梨醇和果糖）可用非热卡性而不是营养性甜味剂（山梨醇和果糖）u 食盐食盐1011.1mmol/L持续3个月以上者。目前发生率为2030，据1999年UKPDS研究报告，3年发生率为50， 6年为66，9年高达为76。磺脲类药物的禁

34、忌症l对已明确诊断的1型糖尿病患者，绝对不可采用口服降糖药取代胰岛素治疗，否则可迅速导致酮症酸中毒、昏迷、甚至死亡。l单纯饮食治疗可以使病情得到满意控制者。l服用磺脲类药物可使体重增加，因此肥胖患者应尽量不用或少用此药。磺脲类药物的禁忌症l有糖尿病酮症、酸中毒或高渗昏迷的患者禁止使用。l有感染、高热、分娩以及各种严重心、肾、肝、脑部等慢性并发症者均不宜使用，大手术后的一段时间内也应禁用。l有黄疸、造血系统受抑制、白细胞缺乏者禁用。l有肝功能衰竭者禁用。磺脲类药物的禁忌症l对磺脲类药物有严重过敏或副反应者禁用。若对于某一种药物有过敏反应时，可谨慎改用其他种降糖药。l妊娠时一般不用磺脲类药，因可透

35、过胎盘可能引起胎儿畸形，主张用胰岛素治疗。达美康达美康(Diamicron)(Diamicron)l19861986年上市年上市l生产厂家：生产厂家： 施维雅施维雅 Servier, Servier, 华津华津 Huajin Huajin 中国医药（集团）天津公司中国医药（集团）天津公司 l成分：格列齐特成分：格列齐特化学名为化学名为1-3-1-3-氮杂双环（氮杂双环（3,3,03,3,0）辛基）辛基-3-3-对甲苯磺脲酰脲对甲苯磺脲酰脲l药效学：除能降低餐后血糖外还有微血管方面的作用药效学：除能降低餐后血糖外还有微血管方面的作用能抑制血栓的形成能抑制血栓的形成减缓血栓对血管腔的完全性阻塞，减

36、缓血栓对血管腔的完全性阻塞，显著缩短血栓在血管内的存留期显著缩短血栓在血管内的存留期加速血栓溶解加速血栓溶解l用量和用法：用量和用法：大多数患者大多数患者80mg80mg，每日，每日2 2次，根据血糖情况调整范围在次，根据血糖情况调整范围在8080320mg/320mg/日，分日，分2 2次服用次服用3.33.3元元/ /日日糖适平糖适平(Glurenorm)(Glurenorm)l19861986年上市年上市l生产厂家：生产厂家： 勃林格殷格翰勃林格殷格翰 万辉制药推广万辉制药推广l成分：格列喹酮成分：格列喹酮l药效学：药效学：唯一不以肾排泄为主的磺脲类药物唯一不以肾排泄为主的磺脲类药物肾功

37、能不全者的应用无试验证据肾功能不全者的应用无试验证据l用量和用法：用量和用法：大多数患者大多数患者30mg30mg，每日，每日2 2次。次。6 6元元/ /日日瑞易宁（原名瑞怡宁）瑞易宁（原名瑞怡宁）Glipizide XLGlipizide XL l生产厂家生产厂家：辉瑞 Pfizerl成分成分：格列吡嗪l剂型特点剂型特点：片剂核心分二层含有药物的“活性”层，含有药理学惰性（但具有渗透活性）成分的“挤压”层片剂包膜对水有渗透性，但对药物或渗透赋形剂不具有渗透性l5 -10mg 一天一次 14#l3-6元/日美比达美比达 MeibidaMeibidal生产厂家：生产厂家：金晓制药（赞邦集团附属

38、公司）金晓制药（赞邦集团附属公司）Willine PharmWilline Pharm（A A Sudsidiary Company of Zambon GroupSudsidiary Company of Zambon Group）l成分：格列吡嗪成分：格列吡嗪l药效学：药效学：本品为第二代磺酰脲类口服降糖药。本品为第二代磺酰脲类口服降糖药。促进胰岛促进胰岛细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素增强胰岛素对靶组织的作用增强胰岛素对靶组织的作用l用法和用量：用法和用量：一般推荐剂量为一般推荐剂量为2.5- 30mg/2.5- 30mg/日，餐前日，餐前3030分钟服用分钟服用双胍类双胍类l二甲双胍 me

39、tformin-格华止 Glucophage 500/850 mg tid -甲福明-迪化糖锭-美迪康l苯乙双胍 -降糖灵l服用方法：餐后服用双胍类药物w 主要为抑制肝脏葡萄糖的产生和输出，促进周围组织利用糖主要为抑制肝脏葡萄糖的产生和输出，促进周围组织利用糖w 低血糖作用少见，降低体重效果明显低血糖作用少见，降低体重效果明显w 双胍类药物存在的问题双胍类药物存在的问题 胃肠道副作用：恶心，口干，腹胀，腹泻胃肠道副作用：恶心，口干，腹胀，腹泻 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒w 禁禁忌忌症症：缺缺氧氧的的呼呼吸吸系系统统患患者者、肺肺心心病病、心心力力衰衰竭竭、严严重重肝肝、肾疾病肾疾病 高糖血症高糖

40、血症胰腺胰腺肝脏肝脏肌肉肌肉胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损+二甲双胍二甲双胍葡萄糖生成增加葡萄糖生成增加葡萄糖摄取减少葡萄糖摄取减少二甲双胍二甲双胍: 双重作用位点双重作用位点格华止格华止 Glucophage 1 Glucophage 1l生产厂家：生产厂家：施贵宝施贵宝/ /默克里昂默克里昂 SASS/MerckSASS/MerckLiphaLiphal成分：盐酸二甲双胍成分：盐酸二甲双胍l药理作用：药理作用：可通过多种机制调节血糖，包括：延迟胃肠道对葡萄糖的可通过多种机制调节血糖，包括：延迟胃肠道对葡萄糖的吸收，通过增加胰岛素的敏性来增加外周对血糖的利用，吸收，通过增加胰岛素的敏性来增加外

41、周对血糖的利用，同时抑制肝糖异生同时抑制肝糖异生l用法用量：用法用量：有效剂量应根据病情、血糖和尿糖的化验结果来决定。一有效剂量应根据病情、血糖和尿糖的化验结果来决定。一般情况下常用剂量为般情况下常用剂量为500mg/500mg/次，每日次，每日3 3次或次或850mg/850mg/次，每日次，每日2 2次。饭中或饭后吞服次。饭中或饭后吞服格华止格华止 Glucophage 2 Glucophage 2l禁忌：肾功能衰竭（血肌酐15mg/L）可引起肾功能损害的疾病（脱水、感染和/或严重缺氧）糖尿病严重失控如酮症酸中毒肝功能衰竭心力衰竭l价格 36.8 500mg*20t 45.6 850mg*

42、20t元/日- - 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂l作用机制：阿卡波糖通过抑制肠道糖吸收降低餐后血糖。作用机制：阿卡波糖通过抑制肠道糖吸收降低餐后血糖。-糖苷酶消化碳水化合物成为能够吸收的单糖。糖苷酶消化碳水化合物成为能够吸收的单糖。l主要降低餐后血糖，对空腹血糖效果差，降糖化血红蛋白约主要降低餐后血糖，对空腹血糖效果差，降糖化血红蛋白约 1%1%l服用方法：餐时服用服用方法：餐时服用l局部作用，局部作用，1-2%1-2%吸收入血。几乎无全身副作用吸收入血。几乎无全身副作用l低血糖反应较少，降低体重低血糖反应较少，降低体重l不良反应：胃肠胀气，腹胀和腹泻不良反应：胃肠胀气，腹胀和腹泻 l禁忌症：肠梗

43、阻和肝功能不全禁忌症：肠梗阻和肝功能不全 - - 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂l阿卡波糖阿卡波糖 AcarboseAcarbose - - 拜唐苹拜唐苹 Glucobay Glucobay 拜耳公司拜耳公司19951995年上市年上市 86.8 50mg*30# 50-100mg tid 8.68/86.8 50mg*30# 50-100mg tid 8.68/日日 - - 卡博平卡博平 华东制药集团华东制药集团20022002年上市年上市l伏格列波糖伏格列波糖voglibosevoglibose- - 武田公司武田公司 倍欣倍欣BASEN ,TekedaBASEN ,TekedaX竞争性抑制竞争

44、性抑制 糖苷酶糖苷酶X减慢葡萄糖吸收入血减慢葡萄糖吸收入血X使餐后血糖峰值降低使餐后血糖峰值降低- - 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂3210消化消化/吸收吸收十二指肠十二指肠空空 肠肠回回 肠肠加用拜唐苹后加用拜唐苹后未用拜唐苹未用拜唐苹噻唑烷二酮类药物：噻唑烷二酮类药物：TZDTZDl噻唑烷二酮类药物的代表药物：噻唑烷二酮类药物的代表药物：曲格列酮（曲格列酮（troglitazonetroglitazone）、罗格列酮）、罗格列酮（risoglitazonerisoglitazone）、吡格列酮（）、吡格列酮（piogliatazonepiogliatazone）曲格列酮是一类新抗糖尿病药物，噻

45、唑烷二酮类中曲格列酮是一类新抗糖尿病药物，噻唑烷二酮类中的第一个的第一个噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类治疗治疗2 2型糖尿病的作用机理型糖尿病的作用机理 l作用靶点是核过氧化物酶增殖体活化受体（作用靶点是核过氧化物酶增殖体活化受体（peroxisome peroxisome proliferator-activated receptor-proliferator-activated receptor-，PPAR-PPAR-）, ,此受体属核此受体属核受体，有受体，有、三种亚型三种亚型lTZDTZD与与PPARrPPARr结合后，调控很多参与糖、脂肪代谢的基因转录。结结合后，调控很多参与糖、脂肪代谢的

46、基因转录。结果：果：促进促进TGTG水解增多水解增多增加脂肪组织增加脂肪组织TGTG合成合成刺激脂肪细胞的分化，使前脂肪细胞分化增加，胰岛素敏感性刺激脂肪细胞的分化，使前脂肪细胞分化增加，胰岛素敏感性增强增强噻唑烷二酮类：噻唑烷二酮类：TZD-TZD-胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 l噻唑烷二酮类药物的生理作用：噻唑烷二酮类药物的生理作用：此类药物可明显增加胰岛素受体数量和对胰岛素的受体后此类药物可明显增加胰岛素受体数量和对胰岛素的受体后反应反应增强外周组织对葡萄糖的摄取，使血浆胰岛素水平下降增强外周组织对葡萄糖的摄取，使血浆胰岛素水平下降噻唑烷二酮类：噻唑烷二酮类：TZD-TZD-胰岛素增敏剂胰岛

47、素增敏剂l噻唑烷二酮类药物特点：噻唑烷二酮类药物特点：能够改善胰岛素抵抗能够改善胰岛素抵抗纠正糖及脂代谢异常纠正糖及脂代谢异常能改善糖毒性，且治疗时不会出现低血糖能改善糖毒性，且治疗时不会出现低血糖对胰岛素分泌无影响对胰岛素分泌无影响适用于胰岛素抵抗为主并有分泌不足的适用于胰岛素抵抗为主并有分泌不足的2 2型糖尿病型糖尿病对体内缺乏胰岛素者效果不佳对体内缺乏胰岛素者效果不佳噻唑烷二酮类药物的不良反应噻唑烷二酮类药物的不良反应 l安全性与耐受性体重增加噻唑烷二酮类增加脂肪细胞的数目，会导致体重增加。肝脏的酶尽管未发现吡格列酮肝损害的证据，曲格列酮使用的经验表明噻唑烷二酮类药物是有肝毒性的。因此使

48、用时应该监测肝功能。l费用噻唑烷二酮类比磺脲类和双胍类价格昂贵l药物使用每天一到两次餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂l那格列奈那格列奈nateglinidenateglinide 唐力唐力StarlixStarlixl瑞格列奈瑞格列奈RepaglinideRepaglinide 诺和龙诺和龙 Novonorm 0.5 Novonorm 0.5 mgmg 孚来迪孚来迪 500 ug ac500 ug ac餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂l瑞格列奈是第一个药物，由诺和诺德公司开发l2000年上市l作用机制与磺脲类药物相似，胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂l与B细胞受体结合作用短暂，快进快出l恢复第一时相胰岛素

49、分泌l降低餐时血糖为主l服用方法：餐前15分钟服药 l不良反应：低血糖口服降糖药物的作用机制口服降糖药物的作用机制 TZDMetforminMetformin SU/MeglitSU/Meglit - -GIGIWeightWeight oror LDL-cholesterolLDL-cholesterol +/-+/-oror HDL-cholesterol HDL-cholesterol +/-+/-oror TriglyceridesTriglycerides oror Free fatty acidsFree fatty acids Insulin resistanceInsulin

50、resistance HypertensionHypertension ororPAI-1PAI-1 CRPCRP Parulkaretal.Ann Intern Med2001;134:6171.不同口服药物降糖之外的作用比较不同口服药物降糖之外的作用比较DFPG(mg/ dL)60-7059-7820-3038-48DHbA1C(%)DPPG(mg/ dL)90-1058340-50NAChiassonJ-Letal.AnnIntern Med1994;121:928-935LeeAJ. Pharmacotherapy1996;16:327-351.GarberAJetal.AmJMed1

51、997;103:491-497Dataonfile:Bayer;Bristol-MyersSquibb;HoechstMarionRoussel;NovoNordisk;Pfizer;Parke-Davis不同口服药物的降糖疗效比较磺脲类/瑞格列奈格华止阿卡波糖格列酮类(药物剂量不同而不同)2000mg/天300mg/天胰岛素的适应症l用口服降糖药后，仍有高血糖的用口服降糖药后，仍有高血糖的2型糖尿病型糖尿病病人可使用。病人可使用。l分型困难，不胖的糖尿病患者分型困难，不胖的糖尿病患者l2型糖尿病伴各种急性并发症型糖尿病伴各种急性并发症l2型糖尿病拌某些慢性并发症，如肾病，严型糖尿病拌某些慢性

52、并发症，如肾病，严重神经病变等重神经病变等l妊娠糖尿病妊娠糖尿病胰岛素治疗的缺点胰岛素治疗的缺点l低血糖l体重增加l皮下免疫反应l胰岛素过敏和抵抗(少见)胰岛素的种类胰岛素的种类l超短效胰岛素：在用餐前注射 如优泌乐、诺和锐l短效胰岛素： 餐前30分钟注射 如诺和灵R，优泌林Rl中效胰岛素： 餐前30分钟 如诺和灵N，优泌林Nl长效胰岛素： 餐前30分钟 精蛋白锌胰岛素注射液（PZI）l预混胰岛素诺和灵30R优泌林70/30诺和灵50R优泌林50/50优泌林优泌林 70/30( 70/30(笔芯笔芯) ) Humulin 70/30 (Cartridge)Humulin 70/30 (Cart

53、ridge)l生产厂家生产厂家： 美国礼来 Eli Lillyl成分成分：人工基因合成技术研制的高纯度人胰岛素70中效优泌林和30常规优泌林的混合液l用法：用法：与笔式注射器优伴合用2 2型糖尿病联合药物治疗型糖尿病联合药物治疗l联合疗法提出的基础联合疗法提出的基础l单一治疗糖尿病药物的继发性失效率：单一治疗糖尿病药物的继发性失效率：磺酰脲类磺酰脲类(SU)(SU) 每年约每年约10 %10 %二甲双胍类二甲双胍类(MET)(MET) 每年约每年约10 %10 %英国糖尿病前瞻研究英国糖尿病前瞻研究 (UKPDS) (UKPDS) lUnited Kingdom Prospective Dia

54、betes Study United Kingdom Prospective Diabetes Study l5,1025,102例新诊断的例新诊断的2 2型糖尿病患者，随机型糖尿病患者，随机4,209 4,209 例例l3,867 3,867 例随访时间平均例随访时间平均 10 10 年年 (620)(620)，平均年龄，平均年龄53 53 岁岁(2565)(2565)l入组时入组时 HbAHbA1c1c 平均平均 9.1%9.1%l入组时入组时FPG FPG 平均平均11.5mmol/l (6.115)11.5mmol/l (6.115)UKPDS UKPDS 研究设计研究设计UKPDS.

55、 Lancet 1998;352:83753主要随机病人主要随机病人82% (n=4,209)n=3,867常规治疗常规治疗Rx (饮食饮食)29% (n=1,138)强化治疗强化治疗Rx (71%)磺脲类磺脲类 (n=1,573)或胰岛素或胰岛素 (n=1,156)二次随机入磺脲类，二甲双胍或胰岛素或二次随机入磺脲类，二甲双胍或胰岛素或联合治疗联合治疗 Rx (n=702)加加二甲双胍二甲双胍加胰岛素加胰岛素明显高血糖明显高血糖明显高血糖明显高血糖超重超重(120% IBW) 患患者分配进入二甲双胍者分配进入二甲双胍(n=342 )l强化治疗组强化治疗组 FPG 6mmol/l (108mg

56、/dl)l常规治疗组常规治疗组 FPG 15mmol/l (270mg/dl)UKPDS UKPDS 强化治疗组危险性降低强化治疗组危险性降低 (HbA (HbA1c1c 7.0% vs 7.9%) 7.0% vs 7.9%)UKPDS Study Group Lancet 1998;352:837随机入组后的时间（年）随机入组后的时间（年）常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组0 0151512129 96 63 36 69 90 08 87 70 0151512129 96 63 3111110100 08 89 97 7空腹血糖中位数空腹血糖中位数(mmol/l)(mmol/l)HbA

57、1cHbA1c中位数中位数(%)(%)DMT2DMT2是一种进展性疾病是一种进展性疾病UKPDSUKPDS研究发现研究发现100806040200距确诊时间距确诊时间细胞功能细胞功能(%)细胞随病程进展而逐渐衰竭UKPDS研究-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6确诊确诊UKPDS: UKPDS: 严格的血糖控制和严格血压控制严格的血糖控制和严格血压控制对心血管事件的效果对心血管事件的效果* Reductions relate to the glucose intervention arm.P .05 compared with tight glucose control. U

58、K Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 38). BMJ. 1998;317:703-713.任何糖尿病任何糖尿病任何糖尿病任何糖尿病的终点的终点的终点的终点-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 0中风中风中风中风DM DM 死亡死亡死亡死亡微血管微血管微血管微血管并发症并发症并发症并发症强化血糖控制强化血糖控制强化血糖控制强化血糖控制(FPG 6 mmol/L)(FPG 6 mmol/L) % % 减少减少减少减少强化血压控制强化血压控制强化血压控制强化血压控制 (BP 150/85 mm Hg)(BP 6.05%) :

59、e每减少 1%的 HbA1c 使微血管疾病的危险性减少 35%。l在10年中，2组患者的血糖持续进展，说明2型糖尿病患者的细胞进行性衰竭。UKPDS:2UKPDS:2型糖尿病治疗的经验型糖尿病治疗的经验UKPDSUKPDS单一药物长程治疗的效果单一药物长程治疗的效果磺酰脲类、胰岛素、二甲双胍类磺酰脲类、胰岛素、二甲双胍类第第1 1年效果最佳，年效果最佳，FPGFPG、HbAHbA1 1c c下降显著下降显著以后以后FPGFPG、HbAHbA1 1c c逐年回升逐年回升至第至第6 6年回复到开始治疗前水平年回复到开始治疗前水平第第6 6年，年，22%22%二甲双胍组患者和二甲双胍组患者和33%3

60、3%磺酰脲类组患者换用胰岛素磺酰脲类组患者换用胰岛素UKPDS: UKPDS: 单一药物长期疗效单一药物长期疗效( (磺酰脲类、胰岛素、饮食控制磺酰脲类、胰岛素、饮食控制) )Cull CA et al. Diabetologia 1997, suppl Abst 1366Cull CA et al. Diabetologia 1997, suppl Abst 1366 3年 6年 9年UKPDS: 2UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍( (肥胖肥胖) )HbAHbA1 1c c控制在控制在8

61、%8%以下病例以下病例 3 3年年 半数半数 6 6年年 35-38%35-38% 9 9年年 16-21%16-21%结论：结论：单一药物治疗疗效差单一药物治疗疗效差, ,逐年减退。早期联合治疗对逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要2 2型糖尿病治疗的目标型糖尿病治疗的目标l改善糖代谢改善糖代谢l改善改善细胞功能，延缓其衰退细胞功能，延缓其衰退l减轻胰岛素抵抗状态减轻胰岛素抵抗状态l延缓、减少并发症的发生率、病死率延缓、减少并发症的发生率、病死率2 2型糖尿病联合疗法的原则型糖尿病联合疗法的原则l掌握指征：单一药物不能满

62、意控制血糖掌握指征：单一药物不能满意控制血糖l联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物l发扬不同类型药物的优点发扬不同类型药物的优点l减轻不同类型药物的不足之处减轻不同类型药物的不足之处l提高药物疗效，加强药物安全性提高药物疗效，加强药物安全性l一般联合应用一般联合应用2 2种药物，必要时可用种药物，必要时可用3 3种药物种药物l考虑费用效果因素考虑费用效果因素二种药物联合应用的可能选择二种药物联合应用的可能选择 磺酰脲类磺酰脲类瑞格列奈瑞格列奈二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 - -糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂胰岛素胰岛素Unit 6 : IGT Unit

63、 6 : IGT 干预策略干预策略糖耐量低减（IGT） 空腹血糖空腹血糖 126mg/dl 餐后血糖餐后血糖 在在140mg/dl与与200mg/dl之间之间 IGT IGT占占IGRIGR人群的大多数人群的大多数数据来源：上海市糖尿病研究所；待发表患病率(%)20-2930-3940-4950-5960-6970-IFG+IGTIGTIFG3.56.97.913.814.021.1PanCY,NatlMedJChina,1995,7:409XiangHD,ChineseJournalofDiabetes,1998,3:131JiaWP,Diabetes,6:A184中国中国IGTIGT患病率

64、调查患病率调查患病率2型糖尿病发展阶段糖代谢正常糖代谢正常 （ 细胞代偿细胞代偿高胰岛素血症）高胰岛素血症）餐后高血糖（餐后高血糖（IGT） （空腹血糖正常（空腹血糖正常 细胞代偿能力足够）细胞代偿能力足够） （进餐后血糖（进餐后血糖 需要胰岛素量大，代偿需要胰岛素量大，代偿 ）糖尿病阶段糖尿病阶段 （空腹血糖（空腹血糖 126 mg/dl, 和和/或或 餐后餐后2小时血糖小时血糖 200 mg/dl） （ 细胞代偿不足）细胞代偿不足）l lIGTIGTIGTIGT是葡萄糖耐量低减是葡萄糖耐量低减, , 表现为餐后血糖升高表现为餐后血糖升高l lIGTIGTIGTIGT是是2 2型糖尿病重要的

65、前期阶段型糖尿病重要的前期阶段l l大多数大多数2 2型糖尿病患者经过型糖尿病患者经过IGTIGT阶段阶段 IGTIGTIGTIGT是心血管危险因素是心血管危险因素是心血管危险因素是心血管危险因素“群聚群聚群聚群聚”的阶段的阶段的阶段的阶段l lIGTIGTIGTIGT有可能逆转为正常糖耐量有可能逆转为正常糖耐量IGTIGT阶段的特点阶段的特点每年IGT转变为糖尿病患者的比例糖尿病发病率 (% /年)Edelstein et al. Diabetes 1997; 46:701-710Edelstein et al. Diabetes 1997; 46:701-710大庆研究 非糖尿病人群进展为

66、糖尿病: 0.13% IGT IGT人群每年进展为糖尿病: 15.7%100倍IGT人群进展为糖尿病可能性高IGT是心血管并发症的独立高危因素Li G, Hu Y, Pan X.Chin Med J (Engl) 1996。Aug;109(8):599-602IGTIGT需要及时有效干预需要及时有效干预l能够降低糖尿病发病率l能够减少糖尿病并发症l能够降低总医疗开支IGTIGT人群预防的意义人群预防的意义关注高危人群 尽早诊断IGT有糖尿病家族史者肥胖或超重者45岁以上者高血压者血脂代谢紊乱者有巨大儿分娩史者诊断空腹血糖调节受损(110126mg/dl)者以上人群均应定期接受OGTT检测，以排

67、除IGT的可能2 2型糖尿病预防型糖尿病预防/IGT/IGT治疗策略治疗策略筛查和确认筛查和确认IGTIGT人群人群生活方式干预生活方式干预（饮食控制（饮食控制+ +运动锻炼）运动锻炼）接受安全、有效的药物治疗接受安全、有效的药物治疗延缓糖尿病发病延缓糖尿病发病预防大血管病变发生预防大血管病变发生生活方式干预不生活方式干预不能达到血糖稳定能达到血糖稳定用于用于IGT干预治疗的药物应符合以下条件干预治疗的药物应符合以下条件F 有效地减轻餐后高血糖；有效地减轻餐后高血糖；F 减轻餐后高胰岛素血症，改善胰岛素抵抗；减轻餐后高胰岛素血症，改善胰岛素抵抗；F 不增加体重；不引起低血糖不增加体重；不引起低

68、血糖F 安全、无严重副作用；安全、无严重副作用；F 经过预试验确实有效经过预试验确实有效F 最好能改善血脂最好能改善血脂/ /血压异常；血压异常；大型糖尿病预防研究大型糖尿病预防研究NAVIGATORDREAM大 庆芬兰 DPS美国DPP STOP NIDDM进行中/开始已完成DPP: Diabetes Prevention Program DPP: Diabetes Prevention Program Clinics Clinics 糖尿病干预研究糖尿病干预研究Data from DPP Research Group. N Engl J Med. 2002;346:393-403.0102

69、03040Placebo二甲双胍二甲双胍生活方式改变生活方式改变3年后糖尿病的发生年后糖尿病的发生 (%)P .001P 11.1OGTT11.1或或7.87.8mmol/Lmmol/L的时间的时间: :阿卡波糖对照安慰剂阿卡波糖对照安慰剂 2 2型糖尿病的发病率下降型糖尿病的发病率下降* *( (p=0.0015)p=0.0015)29.5 %24. 8 %葡萄糖内环境恢复稳定的葡萄糖内环境恢复稳定的正常者比例增加正常者比例增加* *(p(p0.0001) 5.2 mmol/LHDL 胆固醇 0.9 mmol/L微量白蛋白尿抽烟者l排除标准：EF值低于40%或有心力衰竭的患者已经服用ACEI

70、 或维生素E的患者HOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.HOPEHOPE研究研究 Heart Outcomes Prevention EvaluationHeart Outcomes Prevention Evaluationl背景：前瞻性，随机，双盲，多中心（19个国家267个中心），安慰剂对照l剂量：雷米普利2.5mg/天开始逐步调整到10mg/天，维生素E 400 IU/天l随访：患者每6个月随访一次，共随访4.5年l终点主要终点:心肌梗塞，中风或心血管死亡的发生率次要终点:因不稳定心绞痛住院血管重建术(PTCA/CABG)

71、颈动脉内膜切除术外周血管重建术发展到充血性心力衰竭HOPE研究：主要终点发生率研究：主要终点发生率终点事件终点事件雷米普利组雷米普利组(N=4645)(N=4645)安慰剂组安慰剂组(N=4652)(N=4652)相对危险性相对危险性 (95%CI)(95%CI)P P值值* *No. (%)No. (%)联合终点(心肌梗死，中风心血管死亡)651 (14.0)651 (14.0)826 (17.8)826 (17.8)0.780.78(0.70-0.86)(0.70-0.86)0.0010.001心血管死亡 282 (6.1)282 (6.1)377 (8.1)377 (8.1)0.740.

72、74(0.64-0.87)(0.64-0.87)0.0010.001 心肌梗塞 459 (9.9)459 (9.9)570 (12.3)570 (12.3)0.800.80(0.70-0.90)(0.70-0.90)0.0010.001 中风156 (3.4)156 (3.4)226 (4.9)226 (4.9)0.680.68(0.56-0.84)(0.56-0.84)0.0010.001200 (4.3)200 (4.3)192 (4.1)192 (4.1)1.031.03(0.85-1.26)(0.85-1.26)0.740.74任何原因死亡482 (10.4)482 (10.4)569

73、 (12.2)569 (12.2)0.840.84(0.75-0.95)(0.75-0.95)0.0050.005非心血管死亡雷米普利雷米普利 使主要不良事件使主要不良事件-联合终点（联合终点（MI, 中风中风, 心血管死亡心血管死亡 ）显著下降）显著下降22HOPE 研究：血压变化情况研究：血压变化情况SBP/DBP (mm Hg)基线基线 1 月月 2 年年 结束结束 瑞泰组瑞泰组139/79 133/76135/76136/76 安慰剂安慰剂139/79 137/78138/78139/77瑞泰组血压下降瑞泰组血压下降 (3/3mmHg) 对照组血压下降对照组血压下降 (0/2mmHg)

74、瑞泰瑞泰可以显著降低高危患者发展为糖尿病可以显著降低高危患者发展为糖尿病YusufS,etalJAMA,October17,2001Vol286,No.15020040060080010001200140016000.100.080.060.040.02CumulativeRisk随访时间HOPE研究34%34%p=36mg/mmol=36mg/mmol=36mg/mmol=36mg/mmol HOPE和MICROHOPE研究糖尿病亚组: 4.5年，Ramipril（瑞泰，雷米普利）显著降低肾病发生危险达24% (P=0.027)， 超出单纯血压的降低HOPEinvestigatorsLanc

75、et2000;355:253-259结论结论l雷米普利可显著减少中老年糖尿病高危患者大血管病变（心肌梗塞，中风和心血管死亡）微血管病变（肾脏病变和视网膜病变）血管重建术和心力衰竭l在不同亚组雷米普利的益处都是显著的l雷米普利的益处远远大于血压降低带来的益处。HOPEinvestigatorsLancet2000;355:253-259AHAAHA中风委员会指南推荐，预防中风委员会指南推荐，预防高危糖尿病患者发生中风的高危糖尿病患者发生中风的ACEIACEIAHA Scientific Statement Circulation. 2001;103:163美国心脏协会中风指导委员会的综述报告指出

76、:对于高血压的糖尿病患者需要控制血压，对于具有高对于高血压的糖尿病患者需要控制血压，对于具有高危因素的糖尿病患者需要使用危因素的糖尿病患者需要使用ACEIACEI雷米普利进行预防雷米普利进行预防中风中风! !AHA唯一推荐的ACEI：瑞泰预防糖尿病患者中风 ADA共识ADA推荐推荐2型糖尿病患者中型糖尿病患者中20-40%伴有微量白蛋白尿伴有微量白蛋白尿在在5-10年内，高达年内，高达50%的的2型糖尿病患者从微量白蛋白尿进展至明型糖尿病患者从微量白蛋白尿进展至明显蛋白尿显蛋白尿微量白蛋白尿反映肾脏和血管结构发生改变微量白蛋白尿反映肾脏和血管结构发生改变,预示心肾血管病变的预示心肾血管病变的危

77、险标志危险标志( Gerstein H.C.et al,JAMA 2001)所有所有2型糖尿病诊断之初，应检测微量白蛋白尿型糖尿病诊断之初，应检测微量白蛋白尿, 随后每随后每年年 检测一次检测一次l尚无ACEI和ARB的直接对比试验，但临床试验支持以下观点：1型糖尿病患者，不论有无高血压，无论蛋白尿多少，ACEI均能延缓肾病进程。（A类证据）2型糖尿病伴高血压或微量蛋白尿，ACEI和ARB均可延缓大量蛋白尿的发生。（A类证据）同时伴高血压、大量蛋白尿（300mg/d）、肾病或肾功能不全的2型糖尿病患者，使用ARB（A类证据）年龄超过年龄超过5555岁岁, ,不论有无高血压不论有无高血压, ,只

78、要有另外的心血管危险因素只要有另外的心血管危险因素( (心血管疾心血管疾病的历史病的历史, ,血脂异常血脂异常, ,微量白蛋白尿微量白蛋白尿, ,吸烟吸烟),),则应当考虑使用则应当考虑使用ACEACE抑制剂抑制剂( (如如无禁忌症无禁忌症) )以减少心血管事件的危险（以减少心血管事件的危险（A A类证据类证据）* *E E类证据类证据类证据类证据：专家共识或临床经验专家共识或临床经验American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2003. Diabetes Care 26(suppl 1),2003ADA指南推荐ACEI，ARBARB（伴有MAU/或蛋白尿的1型糖尿病高血压患者）ARBARB， ACEI（伴有MAU/或蛋白尿的2型糖尿病高血压患者）无论无论 1 1型还是型还是 2 2型糖尿型糖尿病病, ,选择选择ACEIACEI或或ARBsARBs时，时，一种不能耐受，选用另一种不能耐受，选用另一种一种American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26(suppl I):S80-S82糖尿病高血压的一线用药糖尿病高血压的一线用药强烈推荐