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1、肌松管理肌松管理现状和误区现状和误区上海交通大学附属第一人民医院上海交通大学附属第一人民医院李士通李士通肌肉运动皮质运动区皮质运动区 皮质脊髓束皮质脊髓束 脊髓前角运动神经元脊髓前角运动神经元 运动神经运动神经 神经肌肉接头神经肌肉接头 骨骼肌骨骼肌敏感性顺序（起效敏感性顺序（起效/ /恢复？）恢复？）眼部、面部眼部、面部喉肌、颈部喉肌、颈部上肢、下肢上肢、下肢腹肌、肋间肌腹肌、肋间肌膈肌膈肌当膈肌受体约当膈肌受体约1818游离时出现神经肌肉传导游离时出现神经肌肉传导而胫前肌出现神经肌肉传导要而胫前肌出现神经肌肉传导要2929的受体游离的受体游离 神经肌肉传递功能监测 肌力型肌松监测仪肌力型肌
2、松监测仪 (MMG) 范例范例A, MMG的手掌观。 拇收肌监测仪包括一块放在手掌上的硬板，用带子将手固定在这块板上。对拇指轻轻加压（200-300g，也称为前负荷），与压力传感器相连，传感器记录神经刺激引起的拇指收缩。B, MMG的手背观 虽然仍用于研究中，但现在市场上已经没有MMG监测仪。力传感器掌板刺激电极力传感器 （加前负荷）掌板9Anesth Analg 2010;111:129 40肌电图肌电图 (EMG)范例范例 不同电极可监测不同的肌肉-拇短展肌（APB）、小指展肌（ADQ)或最常监测的拇收肌（AP）可用于记录尺神经刺激引起的EMG信号。除了肌电极，还需要2个电极：参照电极和接
3、地电极。 刺激电极 神经刺激装置参照电极接地电极9Anesth Analg 2010;111:129 40加速度肌动图加速度肌动图(AMG)范例范例. 压电传感器通过拇指适配器固定在拇指上，该传感器感受尺神经刺激引起的拇指运动，监测仪感受加速（与肌肉收缩力成正比）。AMG显示器上显示电流强度（显示屏上为60mA)。为了改善肌肉反应的一致性，压电传感器被固定在拇指上，通过拇指适配器对拇指轻微加压（200-300g，前负荷） 刺激电极 热敏电阻神经刺激 监测仪拇指适配器（前负荷）9Anesth Analg 2010;111:129 40ABT1T4四个成串刺激四个成串刺激TOFA、非去极化阻滞 B
4、、去极化阻滞1 1、波、波宽0.20.3ms，频率率2Hz，串距串距1212秒秒2 2、衰减、衰减T4/T1：定性定性定量定量T4消失消失7575，T3消失消失8080T2消失消失9090，T1消失消失1001003 3、恢复、恢复T4/T10.9Drenck et al, Anesthesiology 1989, Pedersen et al, Anesthesiology 1990,Kopman et al, Anesthesiology 1996, Fruergaard et al, Acta Anaesth Scand 1998 TOF监测肌松恢复效率呼吸抑制和潜在抑制（呼吸动力和通气
5、反射）呼吸道梗阻和潜在梗阻（吞咽、呛咳）老年病人应用长效肌松药，如果TOF0.7，其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人的4倍，分别为16.9%和4.2%。腹部手术后肺部并发症Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997欧洲欧洲提倡客提倡客观肌松肌松监测应作作为标准操作方案，指准操作方案，指导抗胆碱抗胆碱酯酶药并并记录神神经肌肉功能的恢复。肌肉功能的恢复。但美国但美国至少有一部分不愿意接受至少有一部分不愿意接受这一点，依据是：一点，依据是：从来没有令人信服的从来没有令人信服的证据表明，据表明，术中肌松中肌松监测的确的确能能够降低并
6、降低并发症症发生率。生率。英国英国12个麻醉科个麻醉科调查：不到不到10%的麻醉医的麻醉医师能能够常常规使用肌松使用肌松监测仪，而超，而超过60%从未使用从未使用对气管拔管前最小气管拔管前最小TOF比比值了解不足了解不足普遍普遍对判断肌松复原的最佳判断肌松复原的最佳办法有困惑法有困惑4 Grayling M, Sweeney BP. Anaesthesia 2007; 62: 8069英国的一项调查：英国的一项调查：现 状状人数人数常规使用常规使用 (%)未用或很少使未用或很少使用（用（%）丹麦丹麦12514313德国德国257428-墨西哥墨西哥3282 981 Sorgenfrei IF
7、et al. Ugeskr Laeger. 2005; 167:3878-82.2 Fuchs-Buder T et al. Anaesthesist. 2003;52:522-6.3 Nava-Ocampo AA et al. BMC Anesthesiology 2002; 2:2现 状状近期肌松监测情况的调查临床实践中，多数医生认为依靠肌肉无力的临床体征判断气管拔管前有无残余肌松是合适的。Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 误区一区一何时拔管？苏醒前无肌松醒前无肌松理想情况是，评估肌松恢复程度不要求患者清醒
8、配合，适用于苏醒前拔管，而且可靠。多数检查（如抬腿，握手和抬头）对于呼吸功能都没有特异性，因此不能用于推断呼吸肌和气道保护功能。Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 误区一分析误区一分析Kopman研究了在自愿者中临床检验方法与TOFR值的相关性维持抬头5秒，TOFR约为0.6(0.45-0.75)持续抬腿为0.59(0.5-0.65)咬住压舌板为0.86(0.68-0.95)最敏感的临床检测方法是视觉改变，TOF0.9几乎所有病人有视觉异常“ 金标准”原被定义为TOFR0.7健康自愿者使用小剂量右旋筒箭毒碱使TO
9、FR0.7会引起志愿者的最大吸气负压产生统计学上的显著降低。Berg等将693位病人随机分组，应用泮库溴铵后TOFR0.7是术后发生肺部并发症的潜在危险因素。输注阿曲库铵的健康志愿者，通过放射造影证实，14位志愿者中6位在时发生了咽部的造影剂异常扩散。维持上呼吸道通畅的肌群如喉肌、舌和咬肌在TOF0.8以上才能接近完全恢复。TOF0.9时喉部功能才可恢复到基础水平。Eriksson等，接受持续输注维库溴铵维持的健康志愿者对低氧的反应性遭到损害：SpO2为85%，TOFR为0.7时，通气反应下降约15% 60%TOFR0.9低氧通气反应才恢复正常而时，机体对高二氧化碳的反应正常反反对常常规监测论
10、据是：据是： 一一项随机随机对照照临床床试验表明，使表明，使用用长效肌松效肌松药泮泮库溴溴铵时术后残余阻滞（后残余阻滞（TOF比比0.70）是是发生生术后肺部并后肺部并发症的一个危症的一个危险因素，但因素，但这项研究研究没有没有发现与中效与中效药物（阿曲物（阿曲库铵和和维库溴溴铵）之）之间的的这种关系种关系。Viby-Mogensen J, Claudius C. Anesth Analg. 2010;111(1):1-2.中效肌松药中效肌松药无须常规客观监测神经肌肉功能无须常规客观监测神经肌肉功能! !误区二误区二如果术毕前如果术毕前1到到4小时内没有用肌松药，肌松可小时内没有用肌松药，肌松
11、可以以在手术结束时自然恢复在手术结束时自然恢复。100806040200患者比例10%37%TOF0.7TOF0.9患者比例16%45%TOF0.7TOF0.9100806040200Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 一项临床研究（n=526）评估了中效NMBD使用单次插管剂量后，到达PACU时，无拮抗的残余肌松发生率。分组中:最后一次NMBD给药后超过2小时检查的239例患者中的残余肌松发生率。误区二分析误区二分析 不过，有些患者虽然TOF达0.9以上，仍有明显的肌无力，而TOF比0.9 TOF0.9 或或
12、DBS3,30.9 DBS3,30.9）肌松管理肌松管理办法推荐法推荐9Anesth Analg 2010;111:129 403. 3. 抗胆碱酯酶拮抗剂使用规则抗胆碱酯酶拮抗剂使用规则 麻醉不增强肌松药作用（如全静脉注射麻醉），麻醉不增强肌松药作用（如全静脉注射麻醉），使用抗胆碱酯酶拮抗剂前使用抗胆碱酯酶拮抗剂前TOF TOF 计数应为计数应为2 2；有增强肌松药的作用时有增强肌松药的作用时( (如吸入麻醉如吸入麻醉),),在使用抗在使用抗胆碱酯酶拮抗剂前胆碱酯酶拮抗剂前TOF TOF 计数应为计数应为4 4；如果恢复到如果恢复到MMG MMG （定量）提示（定量）提示TOF 0.90TO
13、F 0.90，不应，不应使用新斯的明，对完全恢复的患者使用新斯的使用新斯的明，对完全恢复的患者使用新斯的明会降低上呼吸道肌肉力和潮气量。明会降低上呼吸道肌肉力和潮气量。肌松管理肌松管理办法推荐法推荐9Anesth Analg 2010;111:129 404. 4. 临床使用拮抗药的考虑临床使用拮抗药的考虑A. A. 无监测仪或刺激器有自主活动时使用拮抗药无监测仪或刺激器有自主活动时使用拮抗药B. B. 神经刺激器神经刺激器- -主观（视觉，触觉）评估主观（视觉，触觉）评估i. TOF i. TOF 计数为计数为1 1或没有或没有TOFTOF反应反应延缓拮抗延缓拮抗ii. TOFii. TOF
14、计数为计数为2 2或或3 3使用拮抗药使用拮抗药iii.TOF iii.TOF 衰减衰减 (TOF0.40) (TOF0.40)使用拮抗药使用拮抗药iv. TOF iv. TOF 不能察觉衰减不能察觉衰减低剂量低剂量(20/kg)(20/kg)新斯的明新斯的明9Anesth Analg 2010;111:129 40C. C. 数量化监测仪数量化监测仪 ( (如如 AMG, MMG, AMG, MMG, 和和 EMG)EMG)i. TOF i. TOF 计数为计数为1 1或没有或没有TOFTOF反应反应延缓拮抗延缓拮抗ii. TOFii. TOF计数为计数为2 2或或3 3使用拮抗药使用拮抗药iii.TOF0.40iii.TOF0.40使用拮抗剂使用拮抗剂iv. TOF=0.40-0.90iv. TOF=0.40-0.90低剂量低剂量(20/kg)(20/kg)新斯的明新斯的明v. TOFv. TOF大于大于0.90.9不使用拮抗剂不使用拮抗剂9Anesth Analg 2010;111:129 40
