泌尿系统疾病的护理

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1、泌尿系统疾病的护理泌尿系统疾病的护理复习与回顾复习与回顾n慢性肾炎的护理诊断护理措慢性肾炎的护理诊断护理措施及健康教育施及健康教育n肾病综合征的护理诊断、护肾病综合征的护理诊断、护理措施及健康教育理措施及健康教育n尿路感染的护理诊断护理措尿路感染的护理诊断护理措施及健康教育施及健康教育本次课教学目标本次课教学目标n掌握慢性肾衰护理诊断，护掌握慢性肾衰护理诊断，护理措施、健康教育理措施、健康教育n掌握慢性肾衰的临床表现、掌握慢性肾衰的临床表现、治疗原则治疗原则n熟悉透析疗法的适应症、并熟悉透析疗法的适应症、并发症的预防及处理发症的预防及处理n了解慢性肾衰的病因及发病了解慢性肾衰的病因及发病机理机

2、理n了解透析疗法的原理及禁忌了解透析疗法的原理及禁忌症症病例分析病例分析 袁袁 XX XX ，男性，男性，2929岁，军人。岁，军人。 主诉：头痛、头晕主诉：头痛、头晕7 7个月。高血压、尿蛋白个月。高血压、尿蛋白3 3天而入院。患者天而入院。患者7 7个月前自觉头痛、头晕、个月前自觉头痛、头晕、食欲不振，未予注意，未测血压，无尿频、食欲不振，未予注意，未测血压，无尿频、尿急、尿痛、出现轻度的双下肢浮肿和夜尿尿急、尿痛、出现轻度的双下肢浮肿和夜尿增多。增多。3 3天前到市医院测血压天前到市医院测血压180/100mmhg180/100mmhg，肾肾 B B超为肾实质损害；超为肾实质损害； 病例

3、分析病例分析尿常规：尿常规：Pr: Pr: （+），潜血（），潜血（+ + ）,BUN ,BUN ：19.7 mmol/l 19.7 mmol/l ，血清肌酐（，血清肌酐（Cr)Cr)：729 umol/l729 umol/l，尿酸：，尿酸：405 umol/l405 umol/l，CO2CPCO2CP：18.6 mmol/l18.6 mmol/l。给予给予“心痛定、卡托普利心痛定、卡托普利”口服。血压降为：口服。血压降为：150/100 150/100 为进一步诊治而入院。为进一步诊治而入院。查体：血压：查体：血压：150/100mmHg 150/100mmHg ，一般状态欠，一般状态欠 佳

4、，贫血外观，双肺呼吸音清晰，佳，贫血外观，双肺呼吸音清晰，心率：心率：8080次次/ /分，腹部平软，肝脾未及，分，腹部平软，肝脾未及， 双下肢轻度凹陷性浮肿。双下肢轻度凹陷性浮肿。 病例分析病例分析实验室检查：血常规：血红蛋白降低，血小实验室检查：血常规：血红蛋白降低，血小 板正常。板正常。尿液检查：尿渗透压降低，尿沉渣检查有红尿液检查：尿渗透压降低，尿沉渣检查有红细胞和管型。细胞和管型。 肾功能：血清肌酐清除率（肾功能：血清肌酐清除率（Ccr15ml/min)Ccr15ml/min) 心电图：正常心电图：正常 胸胸 片：正常片：正常第七节第七节 慢性肾衰竭慢性肾衰竭Chronic rena

5、l failure （CRF） 慢性肾衰：它发生在各种慢性肾脏病的基础慢性肾衰：它发生在各种慢性肾脏病的基础上，上，缓慢缓慢出现肾功能出现肾功能进行性减退进行性减退，最终以，最终以代代谢产物潴留、水、电解质紊乱、酸碱平衡失谢产物潴留、水、电解质紊乱、酸碱平衡失调调和全身各系统症状为主要表现的临床综合和全身各系统症状为主要表现的临床综合征征 慢性肾衰竭慢性肾衰竭我国的常见病因：我国的常见病因：我国的常见病因：我国的常见病因：慢性肾炎慢性肾炎慢性肾炎慢性肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病多囊肾多囊肾多囊肾多囊肾梗阻性肾病梗阻性肾病梗阻性肾病梗阻性肾

6、病慢性肾衰竭的分期： 肾储备能力下降期：内生肌酐清除率（Ccr)为50-80ml/min 肾功能不全失代偿期，也叫氮质血症期： Ccr为25-50ml/min Scr为450mol/L肾衰竭期Ccr为10-25ml/minScr为 450-707mol/L尿毒症期Ccr707 mol/L病因及发病机制病因及发病机制健存肾单位学说健存肾单位学说 轿枉失衡学说轿枉失衡学说 肾小球高压力、高灌注和高滤过学说肾小球高压力、高灌注和高滤过学说 肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说 其他：脂代谢紊乱等其他：脂代谢紊乱等临床表现临床表现n各个系统表现各个系统表现胃肠道胃肠道表现：食欲不振是最早最常见的症状表现：

7、食欲不振是最早最常见的症状心血管系统表现心血管系统表现血液系统：贫血是必有的症状、出血倾向血液系统：贫血是必有的症状、出血倾向呼吸系统：酸中毒呼吸深大、肺炎呼吸系统：酸中毒呼吸深大、肺炎神经系统：尿毒症脑病神经系统：尿毒症脑病皮肤表现皮肤表现: :呈呈“尿毒症尿毒症”面容面容临床表现临床表现肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症感染：感染：肺部感染和尿路感染肺部感染和尿路感染水电解质酸碱平衡失调水电解质酸碱平衡失调实验室检查实验室检查n血常规血常规n尿液检查尿液检查n肾功能检查：肾功能检查：CcrCcr降低、降低、BUNBUN、ScrScr均升高均升高 n血生化检查：血钙降低、血磷升高血生化检查：血

8、钙降低、血磷升高nB B超或超或X X线片：双肾缩小线片：双肾缩小治疗要点治疗要点n治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素n延缓慢性肾衰竭的发展延缓慢性肾衰竭的发展饮食治疗：饮食治疗：低蛋白饮食（根据低蛋白饮食（根据GFRGFR调整）调整）应用必须氨基酸应用必须氨基酸降压降压n并发症的治疗并发症的治疗调节水、电解质酸碱平衡失调调节水、电解质酸碱平衡失调抗感染抗感染纠正贫血纠正贫血纠正心衰等纠正心衰等治疗要点治疗要点治疗要点治疗要点 透析疗法透析疗法 肾移植肾移植腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析肾移植透析透析 疗法是替代肾功的治疗法是替代肾功的治疗方法可代替肾脏

9、的排泄功疗方法可代替肾脏的排泄功能，但无法代替其内分泌和能，但无法代替其内分泌和代谢的功能。代谢的功能。透析有两种：透析有两种：腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析护理诊断护理诊断营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与长期限制与长期限制蛋白质、消化功能紊乱等因素有关蛋白质、消化功能紊乱等因素有关潜在并发症潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调：水、电解质、酸碱平衡失调有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、：与皮肤水肿、瘙痒、机体抵抗力下降有关瘙痒、机体抵抗力下降有关活动无耐力活动无耐力；与贫血有关；与贫血有关有感染的危险有感染的危险：与机体免疫力下降有关、：与机体免

10、疫力下降有关、白细胞功能异常、透析有关白细胞功能异常、透析有关3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现临床表现疾病症状疾病症状肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考： 1、食欲明显减

11、退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐； 2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重； 3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿； 4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒； 5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单

12、实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。 现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。 1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。 2、CT已经成为肝

13、癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。 3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。 4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评

14、估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。 最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。营养失调的护理措施营养失调的护理措施 为什么饮食治疗在慢为什么饮食治疗在慢性肾衰的治疗中具有重性肾衰的治疗中具有重要意义？要意义？营养失调的护理措施营养失调的护理措施n合理膳食调配可以减少体内氮代谢产物的合理膳食调配可以减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持负氮平积聚及体内蛋白质的分解，以维持负氮平衡衡n维持营养维持营养n增强机体抵抗力增强机体抵抗力n减缓病情发展减缓病情发展n延长生命延长生命营养失调的护理措施营养失调的护理措施n饮食护

15、理饮食护理蛋白质：蛋白质：GFR50ml/minGFR50ml/min时，时，60%60%以上为优质以上为优质的动物蛋白（含必需氨基酸为主）的动物蛋白（含必需氨基酸为主） l一般为一般为0.60.60.8/kg/d0.8/kg/dl少食植物蛋白（含非必需氨基酸）少食植物蛋白（含非必需氨基酸）热量和各种维生素热量和各种维生素营养失调的护理措施营养失调的护理措施改善病人食欲改善病人食欲l适当增加活动量适当增加活动量l提供色、香、味俱全的食物提供色、香、味俱全的食物l舒适的进餐环境舒适的进餐环境l少量多餐少量多餐l加强口腔护理加强口腔护理l刺激食欲、减少恶心、呕吐刺激食欲、减少恶心、呕吐必须氨基酸疗

16、法的护理必须氨基酸疗法的护理监测肾功能和营养状况监测肾功能和营养状况潜在并发症：水、电解质、酸碱潜在并发症：水、电解质、酸碱 平衡失调平衡失调n休息与卧位休息与卧位n维持与监测水平衡：维持与监测水平衡： 观察体重变化和水肿消长情况观察体重变化和水肿消长情况 注意有无胸腔、腹腔、心包积液注意有无胸腔、腹腔、心包积液的表现；的表现； 严格准确记录严格准确记录2424小时出入液量；小时出入液量； 监测血电解质变化监测血电解质变化n监测并及时处理电解质、酸碱平监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调衡失调有皮肤完整性受损的危险护理措施有皮肤完整性受损的危险护理措施n评估皮肤情况评估皮肤情况n皮肤的一般护皮肤

17、的一般护n水肿的护理水肿的护理活动无耐力的护理措施活动无耐力的护理措施n评估活动的耐受情况评估活动的耐受情况评估病人活动是有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、评估病人活动是有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕头晕有无血压的改变有无血压的改变n休息与活动休息与活动病情较重或心力衰竭病情较重或心力衰竭绝对卧床休息绝对卧床休息n用药护理用药护理有感染的危险的护理措施有感染的危险的护理措施n监测感染征象监测感染征象n预防感染预防感染病室定期通风病室定期通风严格无菌操作严格无菌操作加强生活护理加强生活护理教导病人尽量避免去公共场所教导病人尽量避免去公共场所n用药护理用药护理健康指导健康指导疾病知识的指导合理饮食，维

18、持营养疾病知识的指导合理饮食，维持营养维持出入液量平衡维持出入液量平衡预防感染：适当活动、避免劳累、个人卫生、预防感染：适当活动、避免劳累、个人卫生、空气清新、监测体温变化等空气清新、监测体温变化等治疗指导与定期随访：遵医嘱用药、保护血治疗指导与定期随访：遵医嘱用药、保护血管、保护动静脉瘘管、腹膜透析管道、定期管、保护动静脉瘘管、腹膜透析管道、定期复查复查第八节第八节 血液净化治疗的护理血液净化治疗的护理n血液透析血液透析n腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析（hemodialysis,HD)hemodialysis,HD)血透是利用弥散对血透是利用弥散对流超滤作用流超滤作用 来清除来清除血液中的

19、毒性物质，血液中的毒性物质，纠正体内电解质、纠正体内电解质、酸碱平衡失调的替酸碱平衡失调的替代疗法代疗法血液透析原理血液透析原理弥散弥散是溶质从半透膜高浓度的一侧向低浓是溶质从半透膜高浓度的一侧向低浓度的一侧移动，达到两侧浓度的平衡度的一侧移动，达到两侧浓度的平衡同时，通过半透膜两侧的压力差产生的同时，通过半透膜两侧的压力差产生的超超滤滤作用去除体内过多的水分作用去除体内过多的水分血液透析原理血液透析原理血液血液 透析液透析液半透膜半透膜透析器示意图透析器示意图血透适应症和禁忌证血透适应症和禁忌证适应症：急慢性肾衰竭适应症：急慢性肾衰竭 急性药物和毒物中毒急性药物和毒物中毒相对禁忌证：严重休克

20、、低血压、心衰、相对禁忌证：严重休克、低血压、心衰、严重出血、恶性肿瘤等严重出血、恶性肿瘤等 血透的血液通路血透的血液通路动静脉外瘘动静脉外瘘： 临时性血液通路临时性血液通路 动静脉插管法动静脉插管法动静脉内瘘：动静脉内瘘吻合术动静脉内瘘：动静脉内瘘吻合术 血透的血液通路血透的血液通路n动静脉内瘘的护理动静脉内瘘的护理1.慢性肾衰保守治疗期间，保护血管慢性肾衰保守治疗期间，保护血管2.术后观察是否通畅、有无血肿等术后观察是否通畅、有无血肿等3.避免术肢受压避免术肢受压4.早期功能锻炼早期功能锻炼5.术侧肢体清洁、干燥术侧肢体清洁、干燥6.熟练内瘘穿刺技术熟练内瘘穿刺技术7.教会病人判断内瘘是否

21、通畅教会病人判断内瘘是否通畅透析时病人的观察与护理透析时病人的观察与护理透析前解释透析前解释透析中观察：生命体征、监测指透析中观察：生命体征、监测指标、并及时记录标、并及时记录并发症的观察并发症的观察症状性低血压症状性低血压;失衡综合征失衡综合征;致热原致热原反应反应;出血出血;其他其他.透析间期病人的指导透析间期病人的指导n一般知识指导一般知识指导:指导病人学会配合治疗，增指导病人学会配合治疗，增强治疗依从性，尽可能提高生活质量强治疗依从性，尽可能提高生活质量n饮食指导：饮食指导：热量热量蛋白质：蛋白质：1.2-1.4g/kg/d(50%以上为优质蛋以上为优质蛋白）白）控制液体量控制液体量限

22、制钠、钾、磷的摄入限制钠、钾、磷的摄入维生素和矿物质维生素和矿物质透析间期病人的指导透析间期病人的指导限制钠、钾、磷的摄入限制钠、钾、磷的摄入 低盐饮食低盐饮食 含钾高食物有：蘑菇、海带、豆类、香蕉、含钾高食物有：蘑菇、海带、豆类、香蕉、桔子等桔子等; 含磷高食物有：动物内脏、干果类、蛋黄、含磷高食物有：动物内脏、干果类、蛋黄、奶酪等奶酪等; 含磷低食物有：藕粉、粉条、白菜、芹菜、含磷低食物有：藕粉、粉条、白菜、芹菜、菠菜、西红柿、瓜类、甘蔗等。菠菜、西红柿、瓜类、甘蔗等。维生素和矿物质维生素和矿物质腹膜透析腹膜透析 腹膜透析腹膜透析（peritonealdialysis peritoneal

23、dialysis ,PD),PD)是向病人腹腔内输是向病人腹腔内输入透析液，利用入透析液，利用腹膜作腹膜作为透析膜，为透析膜，使体内潴留使体内潴留的水、电解质与代谢废的水、电解质与代谢废物经物经超滤和渗透作用超滤和渗透作用进进入腹腔，而透析液中的入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体入血液循环，以补充体内的需要。内的需要。 腹膜透析基本原理腹膜透析基本原理弥散：毒素顺着浓度梯度从腹膜毛细血管弥散到腹透液中，而葡萄糖、乳酸盐、钙等则向相反的方向弥散。超滤：腹透液具有相对的高渗透性，可引起血液中水的超滤，同时伴随有溶质的转运。腹透适应症和禁忌证腹透适应症和

24、禁忌证适应症适应症急慢性肾衰竭急慢性肾衰竭急性药物和毒物中毒急性药物和毒物中毒禁忌证：禁忌证：绝对禁忌症：腹膜有缺陷绝对禁忌症：腹膜有缺陷相对禁忌症：腹部手术、晚期妊娠相对禁忌症：腹部手术、晚期妊娠 、腹膜炎、腹膜炎、不配合病人等不配合病人等 腹膜透析的双联系统腹膜透析的双联系统腹膜透析腹膜透析操作注意事项操作注意事项严格无菌操作严格无菌操作腹透液干加热至腹透液干加热至3737观察腹透出口处有无红肿、渗血等观察腹透出口处有无红肿、渗血等准确记录准确记录定期送检、记录生命体征定期送检、记录生命体征腹膜透析病人的护理腹膜透析病人的护理饮饮 食食 护护 理理并发症的观察和护理并发症的观察和护理 饮食

25、护理饮食护理 1. 1. 优质蛋白饮食，蛋白质的摄入量为优质蛋白饮食，蛋白质的摄入量为1.2-1.2-1.5g(kg.d)1.5g(kg.d) 2. 2.富含维生素和纤维素的食物富含维生素和纤维素的食物 3.3.饮水量饮水量= =前一日出量前一日出量+ +前一日超滤量前一日超滤量+500ml+500ml 4. 4.限制含磷、钾、钠的食物限制含磷、钾、钠的食物腹膜透析腹膜透析常见并发症及护理常见并发症及护理 引流不畅或腹膜透析管堵塞引流不畅或腹膜透析管堵塞n n 改变体位改变体位n n 排空膀胱排空膀胱n n 灌肠、促进肠蠕动灌肠、促进肠蠕动n n 透析管中注入尿激酶等透析管中注入尿激酶等n n

26、 在在X-X-线透视下调整透析管的线透视下调整透析管的位置位置常见并发症及护理常见并发症及护理腹膜炎腹膜炎l l用透析液用透析液1000ml1000ml冲洗冲洗3-53-5次次l l暂时改成暂时改成IPDIPDl l透析液中加入抗生素透析液中加入抗生素l l全身应用抗生素全身应用抗生素常见并发症及护理常见并发症及护理腹痛腹痛l调整透析液的温度调整透析液的温度l调整透析液的进出的速度调整透析液的进出的速度l积极治疗腹膜炎积极治疗腹膜炎l其他并发症：其他并发症：脱水、低血压等脱水、低血压等脱水、低血压等脱水、低血压等小结小结n n泌尿系统的组肾脏功能及重要结构泌尿系统的组肾脏功能及重要结构n n护理评估中实验室检查的注意事项护理评估中实验室检查的注意事项n n泌尿系统常见症状及主要护理诊断泌尿系统常见症状及主要护理诊断n n常见疾病的护理诊断、护理措施及健康教育常见疾病的护理诊断、护理措施及健康教育n n血透和腹透的适应症血透和腹透的适应症n n血透和腹透病人的护理血透和腹透病人的护理