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1、急性胰腺炎急性胰腺炎 Acute pancreatitis，AP1 病例分析 男，40岁，7小时前发生剧烈的上腹胀痛且向背部放射，并伴数次恶心呕吐，呕吐后疼痛无缓解，入急诊科收入院治疗，追问病史，8小时前曽有暴饮暴食，平常喜欢饮酒,既往体健，无DM及HT等病史。 PE：T37.5，P1055次/分，R22次/分， BP85/ 60 mmHg 神清，全身皮肤巩膜无黄染，腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以中上腹明显，移动性浊音(),血常规：WBC19*109/lL。血Amy：6100U/lL， 尿Amy：11000U/lL。 血钙1.8 mmol/L, 血糖12.2 mmol/L请问该疾病的诊
2、断及诊断依据，尚需做哪些检查及治疗原则？2 概述概述 胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所产胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所产生的急性化学性炎症，可使胰腺发生出血、坏死，且炎生的急性化学性炎症，可使胰腺发生出血、坏死，且炎症迅速扩大，产生全身性炎症反应综合征（症迅速扩大，产生全身性炎症反应综合征（SIRSSIRS），甚），甚至多脏器病理生理紊乱。至多脏器病理生理紊乱。Acute pancreatitis ，AP3 病因和发病机理病因和发病机理 一、胆道疾病一、胆道疾病 （30%30% 75%75%） 胆道感染胆道感染 胆石症（胆道微结石）胆石症（胆道微结石） 胆道蛔虫胆道蛔
3、虫 共同通道假说共同通道假说 41、壶腹部狭、壶腹部狭窄或（和）窄或（和）Oddi括约肌括约肌痉挛；痉挛；2、Oddi括约括约肌松弛；肌松弛；3、通过胆胰、通过胆胰间淋巴管交通间淋巴管交通支扩散；支扩散；5胆管下端结石压胆管下端结石压迫、阻塞胰管，迫、阻塞胰管，胰液排泄不畅胰液排泄不畅Lerch M et al. Gastroenterology 1993Lerch M et al. Gastroenterology 1993胆管结石压迫胰液排泄不畅胆管结石压迫胰液排泄不畅6二、胰管阻塞二、胰管阻塞 胰液分泌胰液分泌 胰管内压胰管内压 胰腺泡破裂胰腺泡破裂胰液、消化酶渗入间质胰液、消化酶渗入间
4、质急性胰腺炎。急性胰腺炎。胰腺分离：主胰管和副胰管分流、引流不畅胰腺分离：主胰管和副胰管分流、引流不畅可引起急性胰腺炎。可引起急性胰腺炎。7三、大量饮酒和暴饮暴食三、大量饮酒和暴饮暴食(30%)(30%)1 1、胰腺外分泌、胰腺外分泌 ，OddiOddi括约肌痉挛；括约肌痉挛；2 2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；3 3、食糜、食糜乳头水肿，乳头水肿，OddiOddi括约肌痉挛；括约肌痉挛；胰液大量分泌；胰液大量分泌；8四、其他四、其他1 1、手术和创伤、手术和创伤2 2、内分泌和代谢障碍、内分泌和代谢障碍3 3、感染、感染4 4、药物、药物5 5、原因不明、原因不
5、明9 保护因素保护因素损害因素损害因素胰腺血液循环充沛胰腺血液循环充沛血液循环过度紊乱血液循环过度紊乱酶酶原原颗颗粒粒与与胞胞质质隔隔离离，合合成成无无活活性性的的酶酶原原 胰胰液液排排泄泄 胰胰腺腺消消化化酶酶 胰腺分泌胰腺分泌 胰胰管管内内含含有有胰胰蛋蛋白白酶酶抑制物质抑制物质胰蛋白酶抑制物质胰蛋白酶抑制物质 病理生理病理生理 10 酶酶酶酶生化作用生化作用生化作用生化作用 病理作用病理作用病理作用病理作用 脂肪酶脂肪酶脂肪酶脂肪酶分解甘油三酯分解甘油三酯分解甘油三酯分解甘油三酯脂肪坏死、液化脂肪坏死、液化脂肪坏死、液化脂肪坏死、液化激肽释放酶、胰舒血管素激肽释放酶、胰舒血管素激肽释放酶
6、、胰舒血管素激肽释放酶、胰舒血管素缓激肽、胰激肽缓激肽、胰激肽缓激肽、胰激肽缓激肽、胰激肽 胰血管舒张、通透性胰血管舒张、通透性胰血管舒张、通透性胰血管舒张、通透性 磷脂酶磷脂酶磷脂酶磷脂酶A A溶血卵磷脂、脑磷脂溶血卵磷脂、脑磷脂溶血卵磷脂、脑磷脂溶血卵磷脂、脑磷脂 胰实质及脂肪坏死、胰实质及脂肪坏死、胰实质及脂肪坏死、胰实质及脂肪坏死、溶血溶血溶血溶血 弹性蛋白酶弹性蛋白酶弹性蛋白酶弹性蛋白酶 溶解血管弹力纤维溶解血管弹力纤维溶解血管弹力纤维溶解血管弹力纤维出血、血栓形成出血、血栓形成出血、血栓形成出血、血栓形成 几种主要胰酶对胰腺的病理作用几种主要胰酶对胰腺的病理作用11APAP发生的三
7、步曲：发生的三步曲：1 1、胰酶被激活进入胰腺间质；、胰酶被激活进入胰腺间质；2 2、引起胰腺水肿、炎症；、引起胰腺水肿、炎症；3 3、胰酶进入血液循环，引起多器官功能衰竭。、胰酶进入血液循环，引起多器官功能衰竭。12瀑布学说瀑布学说 胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶 磷磷 激激 弹弹 脂脂 肽肽 性性 酶酶 释释 蛋蛋 A 放放 白白 酶酶 酶酶肠激酶肠激酶1314急急性性胰胰腺腺炎炎发发病病机机理理胰腺细胞胰腺细胞受损释放受损释放溶酶体水溶酶体水解酶解酶多种致病因素多种致病因素胰蛋白酶胰蛋白酶磷脂酶A2弹性蛋白酶激肽释放酶激激 活活激激 活活激激 活活细胞毒性的细胞毒性的溶血卵磷脂溶血
8、卵磷脂胰腺坏死胰腺坏死血管壁弹力纤血管壁弹力纤维溶解维溶解胰血管破裂胰血管破裂出血与坏死出血与坏死激肽原转为激肽激肽原转为激肽和缓激肽和缓激肽血管扩张血管扩张通透性增加通透性增加血液循环血液循环淋巴循环淋巴循环免疫功能细胞激发免疫功能细胞激发TNFTNFILsILsNONOPAFPAF全身脏器损害全身脏器损害15二、其他机制二、其他机制1 1、炎性介质：氧自由基、血小板活化因子、炎性介质：氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白细胞三烯、肿瘤前列腺素、白细胞三烯、肿瘤坏死因子坏死因子2 2、微循环紊乱：、微循环紊乱：NONO、TXATXA2 23 3、感染：结肠细菌易位、感染：结肠细菌易位第二次
9、打击第二次打击16病理病理 一、水肿型（间质型）一、水肿型（间质型）edematousiedematousi demtsdemts 大体：大体：胰腺肿大、周围有少量的脂肪坏死。胰腺肿大、周围有少量的脂肪坏死。镜下：镜下：间质水肿、充血和炎细胞浸润，点状脂肪坏死，血管变化间质水肿、充血和炎细胞浸润，点状脂肪坏死，血管变化 不明显。不明显。特点：特点：充血充血 水肿水肿 17二、出血坏死型二、出血坏死型 大体：大体： 胰腺红褐色或灰褐色，可见灰白色或胰腺红褐色或灰褐色，可见灰白色或 黄白色坏死斑块。黄白色坏死斑块。镜下：镜下： 凝固性坏死，炎性细胞浸润。凝固性坏死，炎性细胞浸润。特点：坏死特点：坏
10、死 出血出血18临床表现临床表现clinicalmanifestationclinicalmanifestation 一、症状一、症状1、腹痛腹痛（95%）abdominal pain：主要表现主要表现 & 首发症状首发症状 饮酒或饱餐后发生，平卧位加重，弯腰抱膝位减轻饮酒或饱餐后发生，平卧位加重，弯腰抱膝位减轻 持续性腹痛持续性腹痛，可向腰背部放射，可向腰背部放射，阵发性加剧；，阵发性加剧； 中上腹或全腹；中上腹或全腹； 3 5天。天。192、腹胀腹胀abdominal distention 因炎性液体大量渗出及肠麻痹所致因炎性液体大量渗出及肠麻痹所致3、恶心、呕吐、恶心、呕吐 nausea
11、 vomiting 特点：呕吐胃内容物、胆汁特点：呕吐胃内容物、胆汁 呕吐后腹痛无缓解呕吐后腹痛无缓解 呕吐的程度与疾病的严重度一致。呕吐的程度与疾病的严重度一致。 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 204、发热、发热 一般38度左右，SAP伴感染，高热5 、黄疸、黄疸: 约25%6、器官功能障碍的表现、器官功能障碍的表现低血压或休克 呼吸急促少尿消化道出血手足抽搐21n7 7、水电解质及酸碱平衡紊乱、水电解质及酸碱平衡紊乱 脱水脱水代碱代碱代酸代酸钾钾 镁镁 钙钙 钠 22二、体征二、体征 轻型仅有上腹压痛轻型仅有上腹压痛重症可有重症可有: :望：望： Grey-TurnerGrey-Turner征
12、：肋腹部皮肤暗灰蓝色征：肋腹部皮肤暗灰蓝色GullenGullen征：脐周皮肤青紫征：脐周皮肤青紫黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤手足抽搐：低血钙手足抽搐：低血钙23触：上腹压痛，触：上腹压痛，急性腹膜炎体征急性腹膜炎体征 腹膜炎体征腹膜炎体征 压痛压痛 反跳痛反跳痛 腹肌紧张腹肌紧张 上腹部触及肿块上腹部触及肿块叩：高度鼓音，移动性浊音阳性叩：高度鼓音，移动性浊音阳性听：肠鸣音减少、消失听：肠鸣音减少、消失24实验室和其他检查实验室和其他检查一、白细胞计数：一、白细胞计数：WBCWBC 二、淀粉酶测定：二、淀粉酶测定：血清血清AmyAmy：6 6 12h12h ，48h4
13、8h ，持续，持续3 3 5d5d尿尿AmyAmy：1212 14h14h ，持续，持续1 1 2w2w胰源性胸腹水中胰源性胸腹水中AmyAmy 25注意：注意：1 1、 AmyAmy高低不一定反应病情轻重。高低不一定反应病情轻重。2 2、急腹症：消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、急腹症：消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、 肠梗阻等肠梗阻等可有血清可有血清AmyAmy ，不，不正常值正常值2 2倍。倍。3 3、AmyAmy同工酶检测，胰型同工酶检测，胰型AmyAmy 26三、血清脂肪酶测定三、血清脂肪酶测定 2424 72h72h ，持续，持续7 7 10d10d 四、生化检查四、生化检查1 1、
14、血糖、血糖 胰岛素胰岛素 胰高血糖素胰高血糖素 2 2、转氨酶、转氨酶 、高胆红素血症、高胆红素血症 3 3、血钙、血钙 4 4、血氧、血氧 5 5、C C反应蛋白：判断预后，反应蛋白：判断预后，250mg/L250mg/L重症。重症。27五、五、X X线腹部平片线腹部平片排除其他急腹症，发现肠麻痹。排除其他急腹症，发现肠麻痹。六、腹部六、腹部B B超与超与CTCT检查检查超声：可判断胰腺组织形态学变化及有无胆道疾病。超声：可判断胰腺组织形态学变化及有无胆道疾病。CTCT：诊断急性胰腺炎的标准影象学方法，：诊断急性胰腺炎的标准影象学方法，可判断疾病程度。可判断疾病程度。28 轻型轻型(mild
15、)(mild)、重症、重症(severe)(severe)1 1、临床上表现为急性、持续性腹痛临床上表现为急性、持续性腹痛 2、血淀粉酶活性血淀粉酶活性正常值上限正常值上限3倍倍 3、影像学提示胰腺有影像学提示胰腺有无形态改变无形态改变 4、排除其它疾病者排除其它疾病者 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断29重症判断：重症判断：1 1、全腹剧痛及腹膜刺激征阳性、全腹剧痛及腹膜刺激征阳性2 2、血钙降至、血钙降至2mmol/L2mmol/L以下以下3 3、高淀粉酶活性的腹水、高淀粉酶活性的腹水4 4、WBC18WBC18 10109 9/L /L，血尿素氮，血尿素氮14.3mmol/L14.3mmol
16、/L，血糖血糖11.2mmol/L11.2mmol/L（无糖尿病史）（无糖尿病史）5 5、肢体出现脂肪坏死，消化道大出血，低氧血症，休克、肢体出现脂肪坏死，消化道大出血，低氧血症，休克30二、鉴别诊断二、鉴别诊断1 1、消化性溃疡急性穿孔、消化性溃疡急性穿孔 2 2、胆石症、胆石症急性胆囊炎急性胆囊炎3 3、急性肠梗阻、急性肠梗阻4 4、心肌梗塞心肌梗塞 31治疗治疗 综合治疗综合治疗病因不同，病期不同，治疗方法不同。病因不同，病期不同，治疗方法不同。32一、内科治疗一、内科治疗1 1、监护：、监护：T T、P P、R R、BPBP、尿量、腹部体征、尿量、腹部体征、血尿淀粉酶、电解质及血气血尿
17、淀粉酶、电解质及血气2 2、维持水、电解质平衡、保持血容量、维持水、电解质平衡、保持血容量3 3、解痉镇痛、解痉镇痛阿托品阿托品 atropineatropine杜冷丁杜冷丁 dolantindolantin 忌用吗啡忌用吗啡 morphinemorphine 334 4、减少胰腺外分泌、减少胰腺外分泌A A禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 BHBH2 2受体拮抗剂或质子泵抑制剂受体拮抗剂或质子泵抑制剂： 胃酸胃酸 预防应激性溃疡预防应激性溃疡C C生长抑素生长抑素34 生长抑素的应用：生长抑素的应用： 生理性生长抑素主要存在于丘脑下部、胃肠道。35作 用 机 制一、抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌
18、影响胃一、抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌影响胃肠道吸收及动力。肠道吸收及动力。二、减少内脏血流量，但不影响体循环动脉压二、减少内脏血流量，但不影响体循环动脉压力。力。三、减少胰腺内、外分泌功能三、减少胰腺内、外分泌功能四、抑制胰高糖素分泌四、抑制胰高糖素分泌36适应症适应症一、门静脉高压出血一、门静脉高压出血二、急性糜烂出血性胃炎、消化性溃疡二、急性糜烂出血性胃炎、消化性溃疡三、胰腺三、胰腺 炎的内、外科治疗炎的内、外科治疗四、糖尿病酮症酸中毒四、糖尿病酮症酸中毒37奥曲肽奥曲肽丽枝雪：国产丽枝雪：国产 南京长澳制药有限公南京长澳制药有限公司司人工合成的环状十四肽人工合成的环状十四肽 规格：规
19、格：0.25mg 3mg 给药方式：静脉注射（缓慢）给药方式：静脉注射（缓慢） 静脉滴注静脉滴注 3mg盐水或盐水或5葡萄糖葡萄糖500ml 每小时每小时0.25mg速度持续速度持续12小时小时38生长抑素八肽生长抑素八肽 给药方式：静脉注射（缓慢）给药方式：静脉注射（缓慢） 静脉滴注静脉滴注 0.3mg盐水或盐水或5葡萄糖葡萄糖500ml思他宁：生长抑素十四肽思他宁：生长抑素十四肽 给药方式：静脉注射（缓慢）给药方式：静脉注射（缓慢） 静脉滴注静脉滴注 3mg盐水或盐水或5葡萄糖葡萄糖500ml39不良反应：不良反应：恶心、眩晕、面色潮红，注射速度过快时出现恶心、恶心、眩晕、面色潮红，注射速
20、度过快时出现恶心、呕吐，短暂血糖下降呕吐，短暂血糖下降40加贝酯：加贝酯：非肽类蛋白酶抑制剂，抑制胰蛋白酶、激肽酶、纤非肽类蛋白酶抑制剂，抑制胰蛋白酶、激肽酶、纤维蛋白酶、凝血酶等酶活性，减轻胰腺损伤，改善维蛋白酶、凝血酶等酶活性，减轻胰腺损伤，改善淀粉酶、脂肪酶、尿素氮升高淀粉酶、脂肪酶、尿素氮升高 情况情况41不良反应：不良反应：一、局部血管疼痛，浅静脉炎一、局部血管疼痛，浅静脉炎二、皮疹、面色潮红二、皮疹、面色潮红三、个别过敏休克：胸闷、呼吸困难、血压下降三、个别过敏休克：胸闷、呼吸困难、血压下降42二、抗休克、纠正水、电解质平衡二、抗休克、纠正水、电解质平衡补充血容量（输血、血浆、代用
21、品）补充血容量（输血、血浆、代用品）补电解质、钙补电解质、钙43三、抑酸、抗胆碱能药物应用三、抑酸、抗胆碱能药物应用抑酸间接抑制胰液分泌抑酸间接抑制胰液分泌抗胆碱能药：解痉止痛抗胆碱能药：解痉止痛镇痛可用杜冷丁，但需并用阿镇痛可用杜冷丁，但需并用阿托品（防止托品（防止Oddi括约肌痉挛）括约肌痉挛）445 5、抗菌药物：、抗菌药物：6 6、血液净化血液净化 hemopurification 血液滤过血液滤过 采用人工肾或血液滤过装置，清除血液中各种体 液介质，包括细胞因子，改善肾功能等多脏器功能。 对AP所致MOF有肯定疗效。 7 7、处理多器官功能衰竭、处理多器官功能衰竭458. 全胃肠外营
22、养 (TPN )支持： 1)重要性：ASP的基本治疗措施 (1) 早期：胃肠功能不全、高代谢状态。允许性低热卡 使胰腺及消化道处于休息状态，外分泌近乎停止 (2)胰腺脓毒症期：胰腺坏死、脓毒症累及十二指肠时发 生高位小肠梗阻，以TPN支持渡过此期。 2)实施办法：5d内迅速开始，多需维持34w； 营养需要量：应满足高代谢需要。 复方氨基酸：1.52.5g/kg/d； 非蛋白热卡：4045 kcal/kg/d； 胰岛素用量较一般病人大。46 9、中医中药：清胰汤、大黄、中医中药：清胰汤、大黄10、肠内营养 GI功能正常或存在部分功能。 EN能保护肠粘膜的结构和屏障功能，防止粘膜和肠道细菌移位，利
23、于病人恢复。 GI及其腺体功能衰竭或需要完全休息时不宜采用EN，而必须行PN。鼻空肠营养应用鼻空肠营养应用47 1111、内镜下、内镜下OddiOddi括约肌切开术（括约肌切开术（EST)EST)胆道紧急减压、引流去除胆石梗阻胆道紧急减压、引流去除胆石梗阻二、 外科手术治疗 AP经内科治疗大多数能痊愈，外科仅适合于坏死性胰腺炎。481、手术适应证：(1) 胆源性胰腺炎有梗阻性黄疸 紧急胆道减压引流，间接引流胰管(2) 腹膜炎症体征突出、与消化性溃疡穿孔鉴别困难 低血容量休克初步纠正时及早手术；(3)急性胰腺中毒症（超激症型胰腺炎） 强有力内科治疗2448h反应不良,休克迁延,出现DIC,MOD
24、S进行性加重等，应紧急手术。492 、现时通用的基本手术方式1）胰腺松解、胰床引流2）胆道探查、引流3）大网膜切除： 大网膜有明显脂肪坏死皂化斑时必须切除4）术中胰床和腹腔灌洗50并发症并发症一、局部并发症一、局部并发症1 1、胰腺脓肿、胰腺脓肿 起病起病2 2 3w3w后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成 脓肿，外周为纤维囊壁。脓肿，外周为纤维囊壁。高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状。高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状。512 2、胰腺假性囊肿、胰腺假性囊肿 病后病后3 3 4w4w，由胰液和液化坏死组织在胰腺内或其周围包，由胰液和液化坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致。多位于胰体尾部，可压迫临近组织引起症状，裹所致。多位于胰体尾部，可压迫临近组织引起症状，囊壁无上皮仅见坏死肉芽和纤维组织，囊肿穿破可致胰囊壁无上皮仅见坏死肉芽和纤维组织，囊肿穿破可致胰源性腹水源性腹水 52二、全身并发症二、全身并发症 1、消化道出血、消化道出血、DIC 2、败血症、败血症 真菌感染真菌感染三、多器官功能衰竭（三、多器官功能衰竭（MOF）：心、肺（）：心、肺（ARDS）、）、 肝、肾、脑肝、肾、脑四、慢性胰腺炎四、慢性胰腺炎 糖尿病糖尿病Diabetes mellitus, DM53Thankyou!Thankyou!54
