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1、人人 格格 障障 碍碍内 容l边缘型人格障碍的定义与诊断边缘型人格障碍的定义与诊断l边缘型人格障碍的历史边缘型人格障碍的历史l边缘型人格障碍的分型边缘型人格障碍的分型l边缘型人格障碍的病原学因素边缘型人格障碍的病原学因素l边缘型人格障碍的机制和解释理论边缘型人格障碍的机制和解释理论l边缘型人格障碍的治疗边缘型人格障碍的治疗引子l l边缘型人格障碍的生活就像一部电视剧，充满了戏剧性。边缘型人格障碍的生活就像一部电视剧，充满了戏剧性。因为情绪的不稳定性，人们感受到的是他们的不稳定和极因为情绪的不稳定性，人们感受到的是他们的不稳定和极端的愤怒。让这种混乱持续的是他们对人际关系的强烈需端的愤怒。让这种
2、混乱持续的是他们对人际关系的强烈需要，以及他们对其他人的看法会迅速的发生变化，天堂和要，以及他们对其他人的看法会迅速的发生变化，天堂和地狱总在一念之间。当他们一个人相处的时候，他们会感地狱总在一念之间。当他们一个人相处的时候，他们会感受到难以忍受的孤独和空虚。在浪漫关系中，总是暴风骤受到难以忍受的孤独和空虚。在浪漫关系中，总是暴风骤雨式的热烈，纷纷合合总要消耗他们大量的精力。他们很雨式的热烈，纷纷合合总要消耗他们大量的精力。他们很难地知道正是因为他们戏剧性和强烈的方式才使对方离开。难地知道正是因为他们戏剧性和强烈的方式才使对方离开。引子l l因饱受焦虑、抑郁、内疚和自卑的折磨，他们采取自我破因
3、饱受焦虑、抑郁、内疚和自卑的折磨，他们采取自我破坏性的行为以求摆脱，让自己放纵于药物和混乱的性关系坏性的行为以求摆脱，让自己放纵于药物和混乱的性关系中。有些会用切或烧的方式自残身体。因为没有成熟的自中。有些会用切或烧的方式自残身体。因为没有成熟的自我同一性，他们生活的目标和价值波动不定，突然冲动地我同一性，他们生活的目标和价值波动不定，突然冲动地改变工作，不为所然地改变自己以前的观点。在倍感压力改变工作，不为所然地改变自己以前的观点。在倍感压力的时候，会使他们暂时地处在精神病的和分离的状态。的时候，会使他们暂时地处在精神病的和分离的状态。边缘型人格障碍的定义与诊断边缘型人格障碍的定义与诊断l
4、l边缘型人格障碍（边缘型人格障碍（borderline personality disorderborderline personality disorder，BPDBPD）是）是一种复杂和严重的精神障碍，其特征为情绪调节和冲动控一种复杂和严重的精神障碍，其特征为情绪调节和冲动控制困难以及人际关系和自我意象不稳定。（制困难以及人际关系和自我意象不稳定。（SkodelSkodel，20022002）l lDSM-DSM-的描述：一种人际关系，自我意象和情绪或情感的描述：一种人际关系，自我意象和情绪或情感的不稳定，并带有明显冲动性的普遍模式。这种情况从成的不稳定，并带有明显冲动性的普遍模式。这种情
5、况从成年早期开始，产生的背景不一。以下年早期开始，产生的背景不一。以下5 5项。项。DSM-l l（l l）发狂似的努力以避免真正的或想象的被抛弃。注：不包括第）发狂似的努力以避免真正的或想象的被抛弃。注：不包括第5 5项项所指的自杀或自残行为；所指的自杀或自残行为；l l（2 2）人际关系的不稳定和紧张，交替地变动于极端理想化和极端贬）人际关系的不稳定和紧张，交替地变动于极端理想化和极端贬低之间；低之间；l l（3 3）身份障碍：自我意象或自我感觉持久地和显著地不稳定；）身份障碍：自我意象或自我感觉持久地和显著地不稳定；l l（4 4）至少在二个领域方面出现冲动性，有潜在的自我毁灭可能性，）
6、至少在二个领域方面出现冲动性，有潜在的自我毁灭可能性，例如，挥霍、性、药物滥用、鲁莽驾驶、暴食。注：不包括第例如，挥霍、性、药物滥用、鲁莽驾驶、暴食。注：不包括第5 5项的项的自杀或自伤行为；自杀或自伤行为；l l（5 5）反复发生自杀行为、自杀姿态、或威胁，或有自残行为；）反复发生自杀行为、自杀姿态、或威胁，或有自残行为；DSM-l l（6 6）由于显著的心境反应而情绪不稳定（例如，心境恶劣强烈发作，）由于显著的心境反应而情绪不稳定（例如，心境恶劣强烈发作，激惹或焦虑持续数小时，很少会超过几天）；激惹或焦虑持续数小时，很少会超过几天）；l l（7 7）长期的空虚感；）长期的空虚感；l l（8
7、 8）不适当的强烈愤怒，或愤怒难以控制（例如：常发脾气、发怒、）不适当的强烈愤怒，或愤怒难以控制（例如：常发脾气、发怒、殴斗）；殴斗）；l l（9 9）短暂的、与应激有关的偏执观念或严重的分离性症状。）短暂的、与应激有关的偏执观念或严重的分离性症状。案例l l珍妮，珍妮，2525岁，由继母维拉带来做评估。岁，由继母维拉带来做评估。“ “有时候她看起来很敬重有时候她看起来很敬重我，但有时候又恨我入骨我，但有时候又恨我入骨2 2，” ”维拉迷惑地说，维拉迷惑地说，“ “她知道我们爱她，她知道我们爱她，她就这样不断重复。当事情真的变得很糟糕的时候，她就这样不断重复。当事情真的变得很糟糕的时候，她会指
8、控她会指控我们计划从她背后伤害她我们计划从她背后伤害她9 9。” ” 很明显，珍妮在极力地抑制她的很明显，珍妮在极力地抑制她的情感。情感。当珍妮反复无常地爆发愤怒，指控他人，以及体验到遭当珍妮反复无常地爆发愤怒，指控他人，以及体验到遭背叛时，一开始平静优雅的举止会跑得无影无踪，珍妮的言行背叛时，一开始平静优雅的举止会跑得无影无踪，珍妮的言行和愤怒很难让人把握和愤怒很难让人把握6 6。案例l l珍妮是心理治疗的常客，据其继母反应，珍妮在她十来岁珍妮是心理治疗的常客，据其继母反应，珍妮在她十来岁的时候住过一次院，并且接受过两次治疗，每次大约有一的时候住过一次院，并且接受过两次治疗，每次大约有一年的
9、时间。年的时间。珍妮有一次短暂的物质滥用史，包括大麻、酒、珍妮有一次短暂的物质滥用史，包括大麻、酒、安非他明、摇头丸、安非他明、摇头丸、LSDLSD，前不久她还使用了可卡因。她，前不久她还使用了可卡因。她以前的性活动很活跃，以前的性活动很活跃，1212岁时和她的表哥发生了第一次性岁时和她的表哥发生了第一次性交，并憎恨没有男朋友交，并憎恨没有男朋友4 4。她的母亲在她。她的母亲在她9 9岁的时候，因肺岁的时候，因肺癌去世。两年后，父亲和继母维拉结婚。珍妮的哥哥一开癌去世。两年后，父亲和继母维拉结婚。珍妮的哥哥一开始就和继母的两个儿子相处得很好。始就和继母的两个儿子相处得很好。案例l l珍妮对母亲
10、的死和父亲的再婚反应复杂，退缩、愤怒和不珍妮对母亲的死和父亲的再婚反应复杂，退缩、愤怒和不断增加的极端行为。断增加的极端行为。在一次试图自杀之后，珍妮离家出走，在一次试图自杀之后，珍妮离家出走，并因私带毒品而被捕并因私带毒品而被捕5 5。家人认为她难以管教，在她。家人认为她难以管教，在她1414岁岁的时候，将她送往一所管教严格的寄宿学校住读。然后，的时候，将她送往一所管教严格的寄宿学校住读。然后，她还是一次次地威胁要自杀，她还是一次次地威胁要自杀，而且看上去没有生活目标和而且看上去没有生活目标和真正的价值真正的价值3 3。案例l l珍妮有时候暴怒，不问青红皂白珍妮有时候暴怒，不问青红皂白8 8
11、，她刚从医院出来，因，她刚从医院出来，因为她在和男朋友在去音乐会的路上，为她在和男朋友在去音乐会的路上，从男友的吉普车上跳从男友的吉普车上跳了下来（以前她也这样做过）了下来（以前她也这样做过）4 4，内脏受了一些轻伤。她，内脏受了一些轻伤。她声称，当时她和男朋友在争论一些问题，她认为自己是对声称，当时她和男朋友在争论一些问题，她认为自己是对的，并想离开他。她把男友描述万为一个的，并想离开他。她把男友描述万为一个“ “恶魔恶魔” ”。她显然。她显然很蔑视她的继母，在访谈的时候多次称继母为很蔑视她的继母，在访谈的时候多次称继母为“ “恶毒的巫恶毒的巫婆婆” ”。案例l l母亲的死和与父亲的疏远使她
12、感觉自己内心是母亲的死和与父亲的疏远使她感觉自己内心是“ “中空中空” ”的的7 7。她说，她说，“ “有时候生活就像电影里的慢镜头，我像一个观察有时候生活就像电影里的慢镜头，我像一个观察者，从外面麻木地看着发生的一切者，从外面麻木地看着发生的一切9 9。” ” 有时她会用锋利的有时她会用锋利的刀片划自己，刀片划自己，“ “这样会很痛，但是我会从这种感觉中走出这样会很痛，但是我会从这种感觉中走出来。它会震动我的内心，把我带回现实。来。它会震动我的内心，把我带回现实。” ”l l影视作品影视作品l lGirl, interruptedGirl, interrupted移魂女郎或女生向前移魂女郎或
13、女生向前走（美国，走（美国，19991999）多轴诊断轴轴轴轴临床障碍临床障碍临床障碍临床障碍轴轴轴轴 人格障碍人格障碍人格障碍人格障碍轴轴轴轴 躯体情况躯体情况躯体情况躯体情况轴轴轴轴 心理社会和心理社会和心理社会和心理社会和环境问题环境问题环境问题环境问题轴轴轴轴 全面功能全面功能全面功能全面功能焦虑障碍情感障碍精神分裂症物质滥用进食障碍边缘型分裂型回避型依赖型反社会型表演型强迫型偏执型与诊断相关的医疗情况家庭教育职业经济条件全面的功能评估辅助诊断l lthe Structured Clinical Interview for DSM Personality Disorders the S
14、tructured Clinical Interview for DSM Personality Disorders ( (SCID-IISCID-II, 1997)., 1997).l lBorderline Features Scale of the Personality Assessment Inventory Borderline Features Scale of the Personality Assessment Inventory ( (PAIPAI; Morey, 1991).; Morey, 1991).l lPersonality Diagnostic Question
15、naire 4th Edition + (Personality Diagnostic Questionnaire 4th Edition + (PDQ-4+PDQ-4+; Hyler, ; Hyler, 1994).1994).l lWisconsin Personality Disorders Inventory IV (Wisconsin Personality Disorders Inventory IV (WISPI-IVWISPI-IV; Klein & ; Klein & Benjamin, 1996).Benjamin, 1996).l lBorderline Symptom
16、List (Borderline Symptom List (BSLBSL; Bohus et al., 2001).; Bohus et al., 2001).l lMcLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder ( (MSI-BPDMSI-BPD; Zanarini et al., 2003).; Zanarini et al., 2003).患病率及其他事实l lBPDBPD在普通人
17、群的患病率在普通人群的患病率1 12%2%或或0.7%0.7%（TorgersenTorgersen，20012001）。）。l l75%75%诊断为诊断为BPDBPD的患者为女性（的患者为女性（APAAPA，20002000）。）。l l尽管普通人群患病率不高，尽管普通人群患病率不高，BPDBPD占精神卫生系统住院病人的占精神卫生系统住院病人的14%14%（WidigerWidiger，19891989，19911991），门诊病人的），门诊病人的8% 8% 10%10%（WidigerWidiger，19891989，ModestinModestin，19971997）。在司法系统占）。在
18、司法系统占60% 60% 80%80%l lBPDBPD患者占整个精神病治疗资源的患者占整个精神病治疗资源的9% 9% 40%40%。l l诊断为人格障碍的病人中有诊断为人格障碍的病人中有30% 30% 60%60%为为BPDBPD。患病率及其他事实l l伴随有或没有导致死亡的有意识和急性身体自我伤害行为，即伴随有或没有导致死亡的有意识和急性身体自我伤害行为，即自我伤害行为，据报占自我伤害行为，据报占BPDBPD病人的病人的69% 69% 70%70%。l lBPDBPD的终生自杀率为的终生自杀率为8% 8% 10%10%，占整个人群自杀者的，占整个人群自杀者的7% 7% 38%38%，其特点
19、为高比率的自杀企图，非自杀性或有意识的自我，其特点为高比率的自杀企图，非自杀性或有意识的自我伤害（伤害（APAAPA，20002000）l l尽管尽管BPDBPD自杀率与其它精神疾病相当，更多自杀率与其它精神疾病相当，更多BPDBPD有自残（有自残（self-self-mutilationmutilation）、自杀企图和反复的自杀姿态。）、自杀企图和反复的自杀姿态。BPDBPD的共病现象（雪上加霜）的共病现象（雪上加霜）l l大约有大约有40%40%的的BPDBPD至少符合一项情感障碍的标准，其中至少符合一项情感障碍的标准，其中31%31%符合符合重型抑郁，重型抑郁，16%16%为心境恶劣，
20、为心境恶劣，9%9%为双相为双相 型，型，4%4%为双相为双相 型型（SkodolSkodol，19991999）。）。l l409409个门诊非精神病性病人，个门诊非精神病性病人，5959个诊断为个诊断为BPDBPD，只有一个没有轴，只有一个没有轴 诊断，诊断，2/32/3的病人有三个或更多的轴的病人有三个或更多的轴 诊断。诊断。61%61%被诊断为情感被诊断为情感障碍，障碍，29%29%诊断为惊恐发作和广场恐怖，诊断为惊恐发作和广场恐怖，13%13%有物质滥用有物质滥用（Zimmerman and MattiaZimmerman and Mattia，19991999）。）。l l进食障碍
21、和进食障碍和PTSDPTSD边缘型人格障碍的历史边缘型人格障碍的历史l l早期的精神分析师区分了三种不同程度的精神功能：正常的、早期的精神分析师区分了三种不同程度的精神功能：正常的、神经症性、精神病性。神经症性、精神病性。l l精神病性的主体力比多完全撤回到自身，所以精神分析对其没精神病性的主体力比多完全撤回到自身，所以精神分析对其没有用处。有用处。l l早期的精神分析师就发现一些病人不能诊断为精神病，但是也早期的精神分析师就发现一些病人不能诊断为精神病，但是也不能进行分析。不能进行分析。边缘型人格障碍的历史边缘型人格障碍的历史边缘型人格障碍的分型边缘型人格障碍的分型l l按按DSM-DSM-
22、的九选五的标准，将有的九选五的标准，将有256256种组合。种组合。l l研究表明，不是所有的研究表明，不是所有的BPDBPD都是完全一样的，对不同的治都是完全一样的，对不同的治疗反应也不一样。疗反应也不一样。l lBPDBPD的分型对病原学、诊断、预后和治疗都有指导作用。的分型对病原学、诊断、预后和治疗都有指导作用。l l精神分裂症的分型精神分裂症的分型横看成岭侧成峰l描述性精神病学领域对描述性精神病学领域对BPDBPD亚型的研究亚型的研究l心理测量领域对心理测量领域对BPDBPD亚型的研究亚型的研究l精神分析领域对精神分析领域对BPDBPD亚型的研究亚型的研究描述性精神病学领域对描述性精神
23、病学领域对BPDBPD亚型的研究亚型的研究l l在在19681968年，年，GrinkerGrinker发现边缘性综合征具有发现边缘性综合征具有4 4个基本特征：个基本特征：(1)(1)慢性焦虑；慢性焦虑；(2)(2)有缺陷的人际关系；有缺陷的人际关系；(3)(3)身份紊乱；身份紊乱；(4)(4)由由于孤独而引起的抑郁。通过对这些资料进行群因素分析，于孤独而引起的抑郁。通过对这些资料进行群因素分析，他们将他们将BPDBPD分为分为4 4个亚群：接近精神病的边缘性障碍、核个亚群：接近精神病的边缘性障碍、核心边缘综合征、虚假人格和慢性焦虑及依赖性抑郁人格心边缘综合征、虚假人格和慢性焦虑及依赖性抑郁
24、人格描述性精神病学领域对描述性精神病学领域对BPDBPD亚型的研究亚型的研究l lKleinKlein（19791979）认为边缘性综合征由差异极大的个体组成的一个异质）认为边缘性综合征由差异极大的个体组成的一个异质群体。边缘性综合征包括多个亚型，他描述了群体。边缘性综合征包括多个亚型，他描述了5 5个亚型：个亚型：l l(1)(1)情绪不稳定型；情绪不稳定型；l l(2)(2)对拒绝敏感的心境恶劣型对拒绝敏感的心境恶劣型( (癔症样心境恶劣癔症样心境恶劣) )；l l(3)(3)慢性焦虑紧张状态；慢性焦虑紧张状态；l l(4)(4)同时伴有惊恐发作的恐惧性神经症型；同时伴有惊恐发作的恐惧性神
25、经症型；l l(5)(5)表演状态。表演状态。l l他认为，边缘型人格障碍实质上属于情感障碍，是情感障碍导致了性他认为，边缘型人格障碍实质上属于情感障碍，是情感障碍导致了性格中特殊自我，而不是性格中特殊自我导致了情感障碍。格中特殊自我，而不是性格中特殊自我导致了情感障碍。描述性精神病学领域对描述性精神病学领域对BPDBPD亚型的研究亚型的研究l l19901990年，有学者根据年，有学者根据8989位住院位住院BPDBPD病人的病例资料进行因素分病人的病例资料进行因素分析，从病人的症状中发现析，从病人的症状中发现3 3个因素，分别为：难以预测的自我破个因素，分别为：难以预测的自我破坏性坏性(S
26、DU)(SDU)、易变性、易变性(V)(V)和同一性紊乱和同一性紊乱(I)(I)，根据病人的症状包含，根据病人的症状包含上述哪些因素，可以将上述哪些因素，可以将BPDBPD分为分为4 4个亚型：个亚型：l l(1)(1)高度不稳定型高度不稳定型( (包含包含V V和和SDUSDU因素因素) )；l l(2)(2)认同紊乱型认同紊乱型( (包含包含I I和和SDUSDU因素因素) )；l l(3)(3)严重受损型严重受损型( (包含包含I I，V V和和SDUSDU因素因素) )；l l(4)(4)未定型未定型( (只包含只包含SDUSDU因素因素) )。l l这种分类指出了这种分类指出了BPD
27、BPD的症状群中有一个核心因素，那就是的症状群中有一个核心因素，那就是SDUSDU。描述性精神病学领域对描述性精神病学领域对BPDBPD亚型的研究亚型的研究l lOldhamOldham（20012001）根据）根据DSM-DSM-的诊断标准区分了五种类型：的诊断标准区分了五种类型：l l情感型：情感型：情感型：情感型：情感的不稳定和反复自杀，自残行为。情感障碍的亚情感的不稳定和反复自杀，自残行为。情感障碍的亚型型l l冲动型：冲动型：冲动型：冲动型：自我伤害性冲动和反复自杀，自残行为。冲动型障碍自我伤害性冲动和反复自杀，自残行为。冲动型障碍谱系。谱系。描述性精神病学领域对描述性精神病学领域对
28、BPDBPD亚型的研究亚型的研究l l攻击型：攻击型：攻击型：攻击型：强烈的愤怒和愤怒难以控制。生物学上决定的气质或强烈的愤怒和愤怒难以控制。生物学上决定的气质或早年创伤引起的。早年创伤引起的。l l依赖型：依赖型：依赖型：依赖型：发狂似的努力以避免真正的或想象的被抛弃。分离个发狂似的努力以避免真正的或想象的被抛弃。分离个体化阶段双亲对儿童自主的拒绝。体化阶段双亲对儿童自主的拒绝。l l空虚型：空虚型：空虚型：空虚型：长期的空虚感和不稳定的自我意象。早期成长过程中，长期的空虚感和不稳定的自我意象。早期成长过程中，共情的缺乏和不稳定（镜映）。共情的缺乏和不稳定（镜映）。Published in
29、2005 by Routledge Taylor & Francis Group Personality DisordersPublished in 2005 by Routledge Taylor & Francis Group Personality Disorders：Current Research and Treatments Edited by James ReichCurrent Research and Treatments Edited by James Reich，P25P25描述性精神病学领域对描述性精神病学领域对BPDBPD亚型的研究亚型的研究l lZettelZett
30、el（20022002）通过对适应能力、轴和轴的共病情况、情）通过对适应能力、轴和轴的共病情况、情感调节以及家族史的测量区分了三种感调节以及家族史的测量区分了三种BPDBPD的亚型：的亚型：l l抑郁失调型抑郁失调型l l狂怒失调型狂怒失调型l l表演冲动型表演冲动型描述性精神病学领域对描述性精神病学领域对BPDBPD亚型的研究亚型的研究l l根据与根据与PTSDPTSD的相关性的分型的相关性的分型l l根据自我伤害行为（根据自我伤害行为（SIBSIB，Self Injury BehaviourSelf Injury Behaviour）的分）的分型型l l根据与其他人格障碍相关性的分型根据与
31、其他人格障碍相关性的分型心理测量领域对心理测量领域对BPDBPD亚型的研究亚型的研究l l由于边缘性病人表面上的正常性与潜在的极不正常性奇特地结由于边缘性病人表面上的正常性与潜在的极不正常性奇特地结合在一起，引起了相关研究者们的持续兴趣。进入合在一起，引起了相关研究者们的持续兴趣。进入19901990年代，年代，几位研究者应用心理测验工具，对两组被试进行了神经心理的几位研究者应用心理测验工具，对两组被试进行了神经心理的研究。一组被试是由研究。一组被试是由1616位符合位符合DSMDSM诊断的诊断的BPDBPD病人组成，另一病人组成，另一组是由组是由1616位正常志愿者组成。分别对这两组被试进行
32、神经心理位正常志愿者组成。分别对这两组被试进行神经心理测验。结果发现，测验。结果发现，BPDBPD组在魏克斯勒记忆量表和数字符号量表组在魏克斯勒记忆量表和数字符号量表中表现出了明显的缺陷。研究者得出结论认为，中表现出了明显的缺陷。研究者得出结论认为，BPDBPD病人可能病人可能有记忆和空间视觉加工方面的缺陷。有记忆和空间视觉加工方面的缺陷。心理测量领域对心理测量领域对BPDBPD亚型的研究亚型的研究l lOlearyOleary等人又对等人又对BPDBPD进行了进行了4 4项对照研究，结果发现，项对照研究，结果发现，BPDBPD病人病人在魏克斯勒数字符号测验中一致性地表现出了某种缺陷。他们在魏
33、克斯勒数字符号测验中一致性地表现出了某种缺陷。他们推断，推断，这可能是由于病人在感知视觉信息上存在困难及注意力这可能是由于病人在感知视觉信息上存在困难及注意力控制缺陷所导致的认知缺陷控制缺陷所导致的认知缺陷。他们据此进一步推测，可能正是。他们据此进一步推测，可能正是由于这种记忆困难，才导致了由于这种记忆困难，才导致了BPDBPD病人难以体验到连贯一致的病人难以体验到连贯一致的自体感，难以用过去的经验应对当前的事件及预测未来的结果。自体感，难以用过去的经验应对当前的事件及预测未来的结果。他们还认为，他们还认为，BPDBPD病人的这种认知缺陷是脑功能弥漫性失调的病人的这种认知缺陷是脑功能弥漫性失调
34、的表现，且这种脑损伤可能是病人早年的创伤引起的。表现，且这种脑损伤可能是病人早年的创伤引起的。心理测量领域对心理测量领域对BPDBPD亚型的研究亚型的研究l l心理测验的研究结论支持了描述精神学领域的某些研究者心理测验的研究结论支持了描述精神学领域的某些研究者的观点，即在的观点，即在BPDBPD群体中存在着一个有器质性病因的亚型。群体中存在着一个有器质性病因的亚型。l l器质性脑功能失调亚型器质性脑功能失调亚型：特别是男性，可以使用的药物：特别是男性，可以使用的药物：抗惊厥剂或兴奋剂。抗惊厥剂或兴奋剂。l l器质性脑功能失调伴有短暂失控制综合症亚型器质性脑功能失调伴有短暂失控制综合症亚型：抗惊
35、厥剂。：抗惊厥剂。l l非器质性非器质性BPDBPD亚型亚型：特别是女性，抗抑郁剂。：特别是女性，抗抑郁剂。精神分析领域对精神分析领域对BPDBPD亚型的研究亚型的研究l l杰拉德等人根据霍妮的杰拉德等人根据霍妮的3 3种基本人格类型，将边缘型人格种基本人格类型，将边缘型人格障碍分成障碍分成3 3种亚型：种亚型：l l(1)(1)趋向型；趋向型；(2)(2)对抗型；对抗型；(3)(3)回避型。回避型。l l这这3 3种种BPDBPD亚型的共同之处是：亚型的共同之处是：l l(1)(1)人际信任缺乏、对他人有疏离感；人际信任缺乏、对他人有疏离感；(2)(2)病人的内部是以病人的内部是以充满高度敌
36、意的客体世界为特征的。充满高度敌意的客体世界为特征的。l l有学者研究认为，充满危险感的内部精神世界是有学者研究认为，充满危险感的内部精神世界是BPDBPD的病的病理学基础。理学基础。l l在这在这3 3种种BPDBPD亚型中，亚型中，回避型回避型在心理病理上最接近于精神在心理病理上最接近于精神病性障碍。与其他亚型相比，该亚型的自我缺陷可能更为病性障碍。与其他亚型相比，该亚型的自我缺陷可能更为明，这种缺陷表现为在自体与客体之间的分化存在着显著明，这种缺陷表现为在自体与客体之间的分化存在着显著的缺陷；这类病人的客体与自体的边界最弱，并且会经常的缺陷；这类病人的客体与自体的边界最弱，并且会经常表现
37、出思维紊乱。从客体关系发育的角度来看，被吞噬恐表现出思维紊乱。从客体关系发育的角度来看，被吞噬恐惧在该亚型表现突出。与围绕着被遗弃恐惧而组织起来的惧在该亚型表现突出。与围绕着被遗弃恐惧而组织起来的边缘性自我机能不同，围绕着被吞噬恐惧而组织起来的边边缘性自我机能不同，围绕着被吞噬恐惧而组织起来的边缘性自我机能更不易于分化。缘性自我机能更不易于分化。l l杰拉德借用费尔贝恩的客体关系理论来解释回避型边缘型人格杰拉德借用费尔贝恩的客体关系理论来解释回避型边缘型人格障碍的心理病理。回避型边缘型人格障碍与分裂型人格有许多障碍的心理病理。回避型边缘型人格障碍与分裂型人格有许多相似之处，这些病人需要依恋，但
38、又害怕毁灭客体。具有分裂相似之处，这些病人需要依恋，但又害怕毁灭客体。具有分裂特征的病人特征的病人 “ “兴奋性内部客体兴奋性内部客体” ”的依赖愿望与他们对的依赖愿望与他们对“ “拒绝性内部拒绝性内部客体客体” ”的敌意攻击性之间是相对平衡的。客体饥饿和拒绝性的部的敌意攻击性之间是相对平衡的。客体饥饿和拒绝性的部分客体被深藏在分离防御机制之下。这种兴奋性客体与拒绝性分客体被深藏在分离防御机制之下。这种兴奋性客体与拒绝性客体的分裂程度决定人际关系是否被完全废弃。同样，回避型客体的分裂程度决定人际关系是否被完全废弃。同样，回避型边缘性病人会通过与真实关系的分裂来抑制其负性投射。边缘性病人会通过与
39、真实关系的分裂来抑制其负性投射。l l对抗型边缘性病人的内部世界怀有较多的愤怒和怨恨，具有施对抗型边缘性病人的内部世界怀有较多的愤怒和怨恨，具有施虐性、优越性和报复性特质。对抗型边缘性病人的内部世界可虐性、优越性和报复性特质。对抗型边缘性病人的内部世界可能主要被内化的能主要被内化的“ “拒绝性客体拒绝性客体” ”所控制。这种亚型的病人不太希所控制。这种亚型的病人不太希望与望与“ “完全好的完全好的” ”外部客体结合。内部世界被拒绝性客体所支配外部客体结合。内部世界被拒绝性客体所支配的儿童和成人在大多数时间里内心充斥着愤怒和仇恨的情感。的儿童和成人在大多数时间里内心充斥着愤怒和仇恨的情感。l l
40、趋向型的边缘性病人属于客体寻求类型，具有迫切依赖、过度顺从及趋向型的边缘性病人属于客体寻求类型，具有迫切依赖、过度顺从及自我贬低的特质。他们比其他两类边缘性病人更接近神经症。他们的自我贬低的特质。他们比其他两类边缘性病人更接近神经症。他们的交往风格受寻求外部客体的幻想所支配。攻击性愤怒只是由想像的或交往风格受寻求外部客体的幻想所支配。攻击性愤怒只是由想像的或真实的外部客体丧失而引起。边缘性病人没有能力持续保持一个正性真实的外部客体丧失而引起。边缘性病人没有能力持续保持一个正性的内部安怃性客体意象。趋向型病人依赖他人来容纳他们的遗弃恐惧。的内部安怃性客体意象。趋向型病人依赖他人来容纳他们的遗弃恐
41、惧。这些病人容易感到没有被充分地接纳，他们倾向于以拒绝的态度对待这些病人容易感到没有被充分地接纳，他们倾向于以拒绝的态度对待那些只是被他们主观感觉到曾经拒绝过他们的人。因此，他们对别人那些只是被他们主观感觉到曾经拒绝过他们的人。因此，他们对别人的攻击性只是拒绝性客体的派生物。这种对他人的攻击性使得这样一的攻击性只是拒绝性客体的派生物。这种对他人的攻击性使得这样一种愿望一直保存，这种愿望就是：只是希望被种愿望一直保存，这种愿望就是：只是希望被最初的挫折性客体最初的挫折性客体所接所接纳。纳。l lSpitzerSpitzer（19791979）把）把BPDBPD区分为分裂型和情感型。区分为分裂型和
42、情感型。l lStoneStone（19831983）从认知、防御模式和行为模式来描述这两型）从认知、防御模式和行为模式来描述这两型BPDBPD。l l从认知模式来说，分裂型不能很好处理情绪，而更多地使用认知的方从认知模式来说，分裂型不能很好处理情绪，而更多地使用认知的方式，认知多是具象思维，而非抽象思维。而情感型则是情绪主导认知，式，认知多是具象思维，而非抽象思维。而情感型则是情绪主导认知，认知的偏差更多是受情绪的影响。认知的偏差更多是受情绪的影响。l l在防御模式上，分裂型更多使用投射认同的方式，因为这种方式有更在防御模式上，分裂型更多使用投射认同的方式，因为这种方式有更多的认知偏差。而情
43、感型更多的是畸形的恐惧。多的认知偏差。而情感型更多的是畸形的恐惧。l l在行为模式上（解决冲突的方式），分裂型更多是回避，而情感型更在行为模式上（解决冲突的方式），分裂型更多是回避，而情感型更多的是冲动和自伤行为。多的是冲动和自伤行为。l和分裂症以及抑郁症的相关性和分裂症以及抑郁症的相关性l内在的特点：自我破坏、不稳定、同一性紊乱。内在的特点：自我破坏、不稳定、同一性紊乱。l情感调节，冲动，攻击与愤怒情感调节，冲动，攻击与愤怒l有器质性基础，如认知上的缺陷有器质性基础，如认知上的缺陷BPD的六种历史观点l l1. 1.心理动力学视心理动力学视BorderlineBorderline作为人格组织
44、的一种水平，包括了神经症和作为人格组织的一种水平，包括了神经症和精神病之间的各种不同的性格病理。精神病之间的各种不同的性格病理。l l2. 2.受克雷丕林理论的影响，认为精神障碍的原因是生物学意义上的。受克雷丕林理论的影响，认为精神障碍的原因是生物学意义上的。l l3.BPD3.BPD是精神分裂症的一个连续谱。是精神分裂症的一个连续谱。l l4. 4.因因BPDBPD快速的情绪变化、易激惹以及慢性抑郁状态，将快速的情绪变化、易激惹以及慢性抑郁状态，将BPDBPD视为情视为情感障碍的连续谱。感障碍的连续谱。l l5. 5.因延迟满足的能力缺陷，将因延迟满足的能力缺陷，将BPDBPD视为一种冲动行
45、为控制障碍，与物视为一种冲动行为控制障碍，与物质滥用和反社会性人格障碍相关联。质滥用和反社会性人格障碍相关联。l l6. 6.很多人格障碍有躯体或性虐待史，很多人格障碍有躯体或性虐待史，BPDBPD的症状与的症状与PTSDPTSD有相同之处。有相同之处。BPD病因模式图情感失调冲动失功能的行为，如SIB，自杀等基因因素童年经历生物学因素生物学因素心理社会因素心理社会因素基因研究基因研究神经递质神经递质备选基因备选基因大脑皮层定位大脑皮层定位亲附亲附童年期的创伤童年期的创伤和虐待和虐待双亲的异常态度双亲的异常态度家族史家族史双亲的分离双亲的分离或丧失或丧失心理社会因素心理社会因素l lZanar
46、iniZanarini（19971997）全面复习了文献，总结了几个影响）全面复习了文献，总结了几个影响BPDBPD的心理社会的心理社会因素：因素：l l延长了的与双亲的分离和丧失在延长了的与双亲的分离和丧失在BPDBPD的个人成长史中比较普遍；的个人成长史中比较普遍；l l不良的养育方式形成了不良的养育方式形成了BPDBPD的人际关系的矛盾性；的人际关系的矛盾性；l lBPDBPD双亲有较高比率的情感障碍。（家族史）双亲有较高比率的情感障碍。（家族史）l l躯体虐待或性虐待在躯体虐待或性虐待在BPDBPD中很普遍，特别是性虐待和亲子乱伦；（创中很普遍，特别是性虐待和亲子乱伦；（创伤）伤）与双
47、亲的分离或丧失l l文献的文献的MetaMeta分析显示分析显示20%20%40%40%的病人经历过与双亲一方或双的病人经历过与双亲一方或双方的创伤性分离或丧失。方的创伤性分离或丧失。BPDBPD在童年有长时间与双亲一方或双在童年有长时间与双亲一方或双方长时间的分离或永久的丧失显著高于精神分裂症、抑郁及其方长时间的分离或永久的丧失显著高于精神分裂症、抑郁及其它障碍。它障碍。l l分离或丧失的形成：父母双方离婚、疾病、死亡以及社会不能分离或丧失的形成：父母双方离婚、疾病、死亡以及社会不能接受的方式；接受的方式；l l何谓创伤性：儿童的年龄、气质、分离或丧失持续的时间、双何谓创伤性：儿童的年龄、气
48、质、分离或丧失持续的时间、双亲的替代者以及是否有意识。亲的替代者以及是否有意识。l l原因：认知的发展，客体恒常性（一岁左右），分离个体化（原因：认知的发展，客体恒常性（一岁左右），分离个体化（8 8个月左右）个月左右）家族史l l家族中有情感障碍和物质滥用史在家族中有情感障碍和物质滥用史在BPDBPD病人中比较普遍。病人中比较普遍。l l71%71%的门诊的门诊BPDBPD病人双亲的一方有轴病人双亲的一方有轴 的诊断，而非的诊断，而非BPDBPD的的病人比率只有病人比率只有30%30%。l l82%82%的女性的女性BPDBPD的双亲符合心理疾病的诊断标准，双亲的的双亲符合心理疾病的诊断标准
49、，双亲的疾病越重，疾病越重，BPDBPD越重。越重。l l在控制了儿童期的虐待这个因素之后，结果没有发生变化。在控制了儿童期的虐待这个因素之后，结果没有发生变化。l l以上提示有遗传学的基础。以上提示有遗传学的基础。双亲的养育态度杨灿，施琪嘉（杨灿，施琪嘉（20062006）对养育方式对BPD形成的解释l lBPDBPD形成的一个重要原因是早期养育的失败，由此无法形成形成的一个重要原因是早期养育的失败，由此无法形成客客体的持久性体的持久性（AdlerAdler，BuieBuie）。）。BPDBPD的养育者被认为是的养育者被认为是十分的不十分的不敏感和不共情敏感和不共情，以至于，以至于BPDBP
50、D儿童不能发展出稳定的自我形象和儿童不能发展出稳定的自我形象和照顾者形象，这样的形象在遇到挫折和压力时可以提供支持和照顾者形象，这样的形象在遇到挫折和压力时可以提供支持和良好的感受。良好的感受。l l被抛弃的恐惧被抛弃的恐惧组成了边缘型病理的核心冲突，在儿童获得自然组成了边缘型病理的核心冲突，在儿童获得自然独立阶段，母亲在儿童获得独立的时候，有选择地撤回情感支独立阶段，母亲在儿童获得独立的时候，有选择地撤回情感支持。分离持。分离- -个体化阶段个体化阶段对养育方式对BPD形成的解释l lFonagyFonagy认为，认为，BPDBPD的父母严重忽略、拒绝，甚至是虐待他们，的父母严重忽略、拒绝，
51、甚至是虐待他们，其父母缺乏其父母缺乏反射能力反射能力，不知道孩子行为背后的心理意义。这样，不知道孩子行为背后的心理意义。这样的照顾者无法给孩子创造一个良好的环境。儿童没有更多机会的照顾者无法给孩子创造一个良好的环境。儿童没有更多机会去探索照顾者的心灵，探索自我（去探索照顾者的心灵，探索自我（selfself）和他人的心灵，形成成）和他人的心灵，形成成熟的关于自我和他人的表象。熟的关于自我和他人的表象。l lFonagyFonagy指出，对自我和他人的感受和想法形成表象的能力减低指出，对自我和他人的感受和想法形成表象的能力减低说明了说明了BPDBPD的很多核心症状，包括不稳定的自我意象及情感反的
52、很多核心症状，包括不稳定的自我意象及情感反应，冲动行为，慢性的空虚感受等。应，冲动行为，慢性的空虚感受等。创伤与虐待l l儿童期的创伤和儿童期的创伤和BPDBPD的症状有显著相关性。危险因素包括：丧的症状有显著相关性。危险因素包括：丧失、性和身体虐待、严重的忽视或情感虐待、目击家庭暴力和失、性和身体虐待、严重的忽视或情感虐待、目击家庭暴力和双亲的物质依赖或犯罪。双亲的物质依赖或犯罪。l l很多研究显示儿童期的性虐待和边缘型人格发展有显著关系。很多研究显示儿童期的性虐待和边缘型人格发展有显著关系。谁？持续时间？程度？谁？持续时间？程度？l l儿童期的性虐待和儿童期的性虐待和BPDBPD症状的严重
53、程度相关：自杀姿态、慢性症状的严重程度相关：自杀姿态、慢性无望和无价值感、短暂的偏执观念和难以忍受孤独。无望和无价值感、短暂的偏执观念和难以忍受孤独。l l后果：持续的性虐待影响到儿童形成满意和安全亲附模式的能后果：持续的性虐待影响到儿童形成满意和安全亲附模式的能力。儿童会逐渐相信他人是不安全的，只关心自己的满足，导力。儿童会逐渐相信他人是不安全的，只关心自己的满足，导致恶意客体世界的形成。致恶意客体世界的形成。边缘型人格障碍的机制和解释理论边缘型人格障碍的机制和解释理论l生物学模式生物学模式l动力学模式动力学模式l人际模式人际模式l认知模式认知模式边缘型人格障碍的机制和解释理论边缘型人格障碍
54、的机制和解释理论l l精神分析是一种人格分析。精神分析是一种人格分析。l l性格（性格（charactercharacter）描述）描述l l一般性格类型水平：口欲性格、肛欲性格和生殖器性格一般性格类型水平：口欲性格、肛欲性格和生殖器性格l l专业精神病类型水平：神经症性格、精神病性性格和性格专业精神病类型水平：神经症性格、精神病性性格和性格变态；恐怖性格、强迫性格、癔症性格、自恋性性格、受变态；恐怖性格、强迫性格、癔症性格、自恋性性格、受虐性格和分裂样性格虐性格和分裂样性格l l19671967年，年，KernbergKernberg首次提出了首次提出了BPOBPO（Borderline P
55、ersonality Borderline Personality OrganizationOrganization），几乎所有的人格障碍和心理动力学的性格），几乎所有的人格障碍和心理动力学的性格类型都包括了类型都包括了自我弱小防御机制现实检验同一性初级思维过程病理的客体世界l同一性（内射、内化和认同、自我同一性）同一性（内射、内化和认同、自我同一性）l防御机制：分裂、投射认同，全能感、原始理想防御机制：分裂、投射认同，全能感、原始理想化、贬低化、贬低l现实检验现实检验分裂机制l l受内部死亡本能引起的消亡感的威受内部死亡本能引起的消亡感的威胁胁，婴婴儿儿为为了保了保护护自己，把自己，把包容着
56、死亡本能的那一部分自我分裂掉，并攻包容着死亡本能的那一部分自我分裂掉，并攻击击性地将它投射性地将它投射给给原始的部分客体一一母原始的部分客体一一母亲亲的乳房。的乳房。这样这样，就把乳房分裂，就把乳房分裂为为好好的、的、让让人人爱爱的部分和坏的、迫害性的部分，二者彼此分离。的部分和坏的、迫害性的部分，二者彼此分离。l l然而，在然而，在试图试图内投好乳房内投好乳房时时，婴婴儿不可避免地也吸收了坏乳房。儿不可避免地也吸收了坏乳房。再次受到来自内部的破坏性危再次受到来自内部的破坏性危险险的威的威胁胁，婴婴儿不儿不仅仅再次投射再次投射这这个坏客体，而且个坏客体，而且试图试图通通过过理想化并借助理想化并
57、借助对对于坏乳房的全能性否于坏乳房的全能性否认认来保来保护护好乳房，同好乳房，同时时就在幻想中消就在幻想中消灭灭了他的内在的迫害者和了他的内在的迫害者和痛苦的关系。可痛苦的关系。可见见，与分裂相伴随的原始防御机制，与分裂相伴随的原始防御机制还还包括否包括否认认、投射、内投性投射、内投性认认同和理想化等。同和理想化等。投射认同l l作为容器，既不报复也没有被打倒作为容器，既不报复也没有被打倒l l不报复，危险来自于外在而不是来自于内在，是客观的。不报复，危险来自于外在而不是来自于内在，是客观的。l l没有被打倒，受挫，全能感的消除没有被打倒，受挫，全能感的消除l l恰到好处的母亲恰到好处的母亲发
58、展阶段的异常l l分离个体化阶段的固着，特别是在和解亚阶段（分离个体化阶段的固着，特别是在和解亚阶段（1616到到3030个个月）。月）。l l分离个体化最重要的是形成了客体恒常性。分离个体化最重要的是形成了客体恒常性。l l没有一个照顾者稳定的形象被内化，完全分辨自我和他人没有一个照顾者稳定的形象被内化，完全分辨自我和他人是很困难的。是很困难的。l l客体恒常性没有形成的结果是什么？客体恒常性没有形成的结果是什么？l l伴随攻击，来自于早期照顾者伴随攻击，来自于早期照顾者l l整合矛盾变得异常困难，坏的形象始终都是对好形象的威整合矛盾变得异常困难，坏的形象始终都是对好形象的威胁，对坏的形象充
59、满了愤怒和憎恨。胁，对坏的形象充满了愤怒和憎恨。l l原始的分离焦虑原始的分离焦虑边缘型人格障碍的心理治疗边缘型人格障碍的心理治疗l l详尽的评估访谈。详尽的评估访谈。 l l团队合作团队合作 。l l心理治疗为主要治疗模式，药物治疗辅助对症治疗。心理治疗为主要治疗模式，药物治疗辅助对症治疗。l l注意轴一、轴二的共病。注意轴一、轴二的共病。 l l治疗计划的灵活性。治疗计划的灵活性。 l l争取病人的合作，尊重病人。争取病人的合作，尊重病人。 l l心理治疗的各种流派中共有的有效策略包括：心理治疗的各种流派中共有的有效策略包括：l l（1 1）建立坚固的治疗同盟；）建立坚固的治疗同盟；l l
60、（2 2）监控自杀和自伤行为，并设定限制；（危机干预）监控自杀和自伤行为，并设定限制；（危机干预）l l（3 3）在确认患者的痛苦的同时鼓励和帮助患者承担起自）在确认患者的痛苦的同时鼓励和帮助患者承担起自己行为的责任；己行为的责任；l l（4 4）治疗的有限度的灵活性；）治疗的有限度的灵活性；l l（5 5）处理患者和治疗师的各种感受；）处理患者和治疗师的各种感受；边缘型人格障碍的心理治疗边缘型人格障碍的心理治疗边缘型人格障碍的心理治疗方法论边缘型人格障碍的心理治疗方法论技术策略战略计划战略计划TFPl lS1S1：定义主要的客体关系：定义主要的客体关系 1. 1.通过移情来体验和忍受病人的内
61、心世界通过移情来体验和忍受病人的内心世界 2. 2.识别主要的客体关系识别主要的客体关系 3. 3.角色命名角色命名 4. 4.注意病人的反应注意病人的反应l lS2S2：观察和解释病人的角色混乱：观察和解释病人的角色混乱l lS3S3：观察和解释客体关系的两价性联系：观察和解释客体关系的两价性联系l lS4S4：整合分裂的部分客体：整合分裂的部分客体TFPl lT1T1：选择一个优先主题进行干预，包括紧急的和普通的优先主：选择一个优先主题进行干预，包括紧急的和普通的优先主题。题。l lT2T2：保护治疗框架和设置，消除继发获益。：保护治疗框架和设置，消除继发获益。l lT3T3：保持技术的中
62、立：保持技术的中立l lT4T4：分析正性的和负性的移情，避免只看到负性移情。：分析正性的和负性的移情，避免只看到负性移情。l lT5T5：系统分析原始的防御机制，当它们出现在移情中时。：系统分析原始的防御机制，当它们出现在移情中时。l lT6T6：保持对反移情持续的观察，将观察到的结果整合到解释中：保持对反移情持续的观察，将观察到的结果整合到解释中去。去。干预主题l l自杀或自杀行为模式自杀或自杀行为模式l l威胁到治疗师的谋杀冲动或行为威胁到治疗师的谋杀冲动或行为l l撒谎或隐匿信息撒谎或隐匿信息l l不合作不合作l l物质滥用物质滥用l l以醉酒状态出现在治疗时间以醉酒状态出现在治疗时间l l无法控制的摄食障碍无法控制的摄食障碍l l超量的电话或其他途径，进入治疗师的生活超量的电话或其他途径，进入治疗师的生活l l不付费或制造机会尽可能的不付费不付费或制造机会尽可能的不付费l l同时在多个治疗师那里进行治疗同时在多个治疗师那里进行治疗l l治疗时浪费时间，繁琐治疗时浪费时间，繁琐l l把问题延期到治疗时段以外，威胁治疗师的离开把问题延期到治疗时段以外，威胁治疗师的离开l特殊的技术：澄清、面质和解释特殊的技术：澄清、面质和解释l解释的维度：清楚的解释，解释的速度和节奏，解释的维度：清楚的解释，解释的速度和节奏，解释针对性和解释的深度解释针对性和解释的深度谢 谢！
