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1、CRRTCRRTCRRTCRRT临床应用及新进展临床应用及新进展临床应用及新进展临床应用及新进展 1 连续性血液净化（连续性血液净化（Continuous blood purification,CBP ）是指所有连续、缓慢是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。清除水分和溶质的治疗方式的总称。 连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy）是指采用每是指采用每天天24小时或接近小时或接近24小时的一种连续性的血小时的一种连续性的血液净化治疗以替代肾脏功能。液净化治疗以替代肾脏功能。2l 连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏
2、替代治疗（CRRTCRRT）在国内外得）在国内外得到蓬勃发展，到蓬勃发展，CRRTCRRT技术不断的提高和完善使之技术不断的提高和完善使之临床应用范围逐渐扩大。已从简单的肾替代扩临床应用范围逐渐扩大。已从简单的肾替代扩展到，包括非肾脏疾病的常见急、危重病抢救。展到，包括非肾脏疾病的常见急、危重病抢救。如急性胰腺炎、如急性胰腺炎、SIRS ARDSSIRS ARDS、MODSMODS等等 l 有人提出将有人提出将CRRTCRRT系列技术统称为系列技术统称为CBPCBP3一一. . CRRTCRRT临床应用及进展临床应用及进展4l连续血液滤过是一种体外肾脏替代疗法连续血液滤过是一种体外肾脏替代疗法
3、l19741974年：年：Silverstein Silverstein 等提出等提出l19771977年：年：KramerKramer在德国开始使用在德国开始使用l从此连续血液滤过在从此连续血液滤过在ICUICU治疗急性肾衰中治疗急性肾衰中得到广泛应用，与常规透析相比更适用得到广泛应用，与常规透析相比更适用于心血管系统不稳定的危重病人于心血管系统不稳定的危重病人5（一）（一）. 血液透析血液透析61 原理：原理：l将两种溶液以半透膜隔开，水分子和小将两种溶液以半透膜隔开，水分子和小分子物质能自由透过，而大分子物质留分子物质能自由透过，而大分子物质留在原来液体中的现象呈透析。在原来液体中的现象
4、呈透析。l物质移动靠物质移动靠l（1）弥散：浓度梯度，分子量，膜阻力）弥散：浓度梯度，分子量，膜阻力l（2）超滤（对流）：静水压、渗透压）超滤（对流）：静水压、渗透压72 IHD的特点的特点l迅速清除水和溶质迅速清除水和溶质 (BUN, Cr.)l缺点：缺点：容易引起血流动力学紊乱容易引起血流动力学紊乱造成新的缺血性肾损伤造成新的缺血性肾损伤低血压、低血容量对危重病患者有致命的危低血压、低血容量对危重病患者有致命的危险性险性83 连续血液滤过的作用连续血液滤过的作用l1 1 连续治疗连续治疗l2 2 充分的清除毒素充分的清除毒素l3 3 排除过多的水分排除过多的水分l4 4 维持酸碱、电解质平
5、衡维持酸碱、电解质平衡l5 5 补充营养补充营养9（二）（二）. . 连续血液滤过的技术原理连续血液滤过的技术原理l1 1 血液滤过根据超滤和对流原理完成；血液滤过根据超滤和对流原理完成；l血液在跨膜压力的作用下，水和溶质滤血液在跨膜压力的作用下，水和溶质滤出，同时补充所需的液体；出，同时补充所需的液体；l较血液透析更接近于肾脏的泌尿生理较血液透析更接近于肾脏的泌尿生理l基本构成：滤过器，血滤机，置换液基本构成：滤过器，血滤机，置换液10（三）（三）. . 连续血液滤过的临床优势：连续血液滤过的临床优势：l1 1 连续性治疗可连续稳定地调节水和电连续性治疗可连续稳定地调节水和电 l 解质平衡。
6、特别那些体内状况不稳定者解质平衡。特别那些体内状况不稳定者l2 2 连续性治疗可以温和而逐步的控制尿毒连续性治疗可以温和而逐步的控制尿毒l 症，避免常规透析出现的失衡综合症症，避免常规透析出现的失衡综合症11（四）四）. . CRRTCRRT技术进展技术进展 随着对急性肾功能衰竭病理生理和随着对急性肾功能衰竭病理生理和发病机制研究的不断深入、及血液净化发病机制研究的不断深入、及血液净化技术的不断改进。经过技术的不断改进。经过2020余年的实践，余年的实践，已派生出一系列的治疗方法。明显改善已派生出一系列的治疗方法。明显改善了了 MODS MODS 尤其是尤其是AFRAFR的预后。的预后。12连
7、续性动连续性动- -静脉血液滤过静脉血液滤过CAVHCAVHl连续性静脉连续性静脉- -静脉血液滤过（静脉血液滤过（CVVHCVVH）l连续性动连续性动- -静脉血液透析（静脉血液透析（CAVHDCAVHD）l连续性静连续性静- -静脉血液透析（静脉血液透析（CVVHDCVVHD）l连续性静脉连续性静脉- -静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过（CVVHDFCVVHDF）l缓慢连续性超滤（缓慢连续性超滤（SCUFSCUF）l连续性高流量透析（连续性高流量透析（CHFDCHFD）l高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHFHVHF）l连续性血液滤过吸附（连续性血液滤过吸附（CPFACPFA）13（五）
8、目前人们将这些治疗模式统称为连（五）目前人们将这些治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗续性肾脏替代治疗 CRRTCRRTl（CVVHCVVH）（）（CAVHDCAVHD）（CVVCVVHDHD）（CVVHDFCVVHDF）l（SCUFSCUF），），l（CHFDCHFD）l（HVHFHVHF），），l（CPFACPFA）14（六）六）CRRT CRRT 技术的现状技术的现状l1 1、连续性动、连续性动- -静脉血液滤过（静脉血液滤过（CAVHCAVH）lCAVHCAVH是利用人体动静脉之间的压力差做是利用人体动静脉之间的压力差做为体外循环的驱动压，以超滤作用清除为体外循环的驱动压，以超滤作用清除过
9、多的水分，以对流的原理清除大、中、过多的水分，以对流的原理清除大、中、小分子溶质：小分子溶质：152 2、连续性静、连续性静- -静脉血液滤过（静脉血液滤过（CVVHCVVH）l主要优点：主要优点：l（1 1）流量大：可达）流量大：可达100-200100-200ml/minml/min。l 后稀释法输入置换液尿素清除率达后稀释法输入置换液尿素清除率达3636L/dL/d l 用前稀释法输入置换液可达用前稀释法输入置换液可达48-10048-100L/dL/dl（2 2）加用血泵操作步骤标准化，避免动）加用血泵操作步骤标准化，避免动l 脉穿刺的并发症。脉穿刺的并发症。l 主要不足：溶质清除量与
10、超滤量不平行主要不足：溶质清除量与超滤量不平行163 3、连续性动、连续性动- -静脉（静静脉（静- -静脉）血液透析（静脉）血液透析（ CAVHD / CVVHD CAVHD / CVVHD ）lCAVHDCAVHD利用动静脉压力差驱动体外循环，利用动静脉压力差驱动体外循环，溶质转运主要靠透析器弥散和少量对流溶质转运主要靠透析器弥散和少量对流l当透析液流量为当透析液流量为5 5ml/minml/min，使透析液中全使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态、经过弥散机部小分子溶质呈饱和状态、经过弥散机制清除。尿素清除率可从制清除。尿素清除率可从CAVHCAVH的的9 9ml/minml/min增加至
11、增加至2323ml/minml/min。当透析液流量增加至当透析液流量增加至5050时，溶质的清除达最高水平。时，溶质的清除达最高水平。17lCVVHDCVVHD原理与原理与CAVHDCAVHD相同，区别在于采用相同，区别在于采用静脉静脉- -静脉通路，用血泵驱动血液循环静脉通路，用血泵驱动血液循环lCAVHDCAVHD比比CAVHCAVH和和CVVHCVVH有三个优点：有三个优点：l（1 1）清除更多的小分子物质，对重症）清除更多的小分子物质，对重症MODSMODS病人，可维持病人，可维持BUNBUN在在2525mmolmmol/L/L以下以下l（2 2）每小时的平衡液量减少）每小时的平衡液
12、量减少l（3 3）不需要补充置换液）不需要补充置换液184 4、连续性动、连续性动- -静脉（静脉静脉（静脉- -静脉）血静脉）血 液透析滤过（液透析滤过（CAVHDF/CVVHDFCAVHDF/CVVHDF）lCAVHDFCAVHDF是在是在CAVHCAVH的基础上发展的，加做的基础上发展的，加做透析弥补透析弥补CAVHCAVH对氮质清除不足的缺点对氮质清除不足的缺点lCAVHDFCAVHDF溶质转运机制是对流加弥散。溶质转运机制是对流加弥散。l增加小分子和中大分子物质清除率。增加小分子和中大分子物质清除率。lCVVHDFCVVHDF是在是在CVVHCVVH基础上发展的，不同点基础上发展的，
13、不同点是采用静脉是采用静脉- -静脉通路，血泵驱动循环静脉通路，血泵驱动循环195、缓慢连续性超滤（、缓慢连续性超滤（SCUF）lSCUFSCUF主要原理是以对流方式清除溶质。主要原理是以对流方式清除溶质。l是是CAVHCAVH的一种类型，不同点是不补充置的一种类型，不同点是不补充置换液和不用透析液。对溶质（肌酐）的换液和不用透析液。对溶质（肌酐）的清除不理想。清除不理想。lSCUFSCUF分为两种，分为两种，A-VSCUFA-VSCUF和和V-VSCUFV-VSCUF。l用于水肿、顽固性心衰，心脏直视手术、用于水肿、顽固性心衰，心脏直视手术、创伤和大手术后细胞外液超容者。创伤和大手术后细胞外
14、液超容者。20（七）七） CRRTCRRT新技术新技术l高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHFHVHF）l当当CVVHCVVH每天的置换液量每天的置换液量5050升（升（2 2L/hL/h）称称为为HVHFHVHF。l实验研究表明：实验研究表明：HVHFHVHF有助于更好的维持有助于更好的维持败血症动物血流动力学的稳定性，能够败血症动物血流动力学的稳定性，能够清除许多分子量较大的毒素，如清除许多分子量较大的毒素，如TNFTNF，IL-1IL-1等炎性介质。等炎性介质。21高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHFHVHF）能够有效纠正能够有效纠正SIRSSIRS、MODSMODS、ARDSAR
15、DS等由炎症介质引发的各等由炎症介质引发的各种紊乱，改善脏器功能。种紊乱，改善脏器功能。l（1 1）Van Van BommeBomme发现置换液发现置换液12L/d4242、8 8ml/h/Kgml/h/Kgl机理：非选择性清除炎症和抗炎症介质，主动机理：非选择性清除炎症和抗炎症介质，主动 l 参与机体免疫调节过程。参与机体免疫调节过程。42（四）四） C R R T C R R T 临床适临床适 应应 症症l各种原因引起的急性肾衰、药物、食物中毒各种原因引起的急性肾衰、药物、食物中毒l各类休克、急性创伤或大手术后各类休克、急性创伤或大手术后l多脏器功能衰竭、脓毒血症多脏器功能衰竭、脓毒血症
16、l心源性水肿、心源性水肿、ARDSARDS、急性肺水肿急性肺水肿l急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎l各种顽固性水肿（糖尿病、肾病、低蛋白）各种顽固性水肿（糖尿病、肾病、低蛋白）431 CRRT在严重感染中的应用意义在严重感染中的应用意义l鉴于全身感染是一种复杂的、动态的炎鉴于全身感染是一种复杂的、动态的炎症免疫反应过程症免疫反应过程l以单纯中和或阻断某些介质为目标的临以单纯中和或阻断某些介质为目标的临床试验终于宣告失败床试验终于宣告失败l利用体外循环技术清除血液中的炎症介利用体外循环技术清除血液中的炎症介质可能有利于重建内环境稳定。这就为质可能有利于重建内环境稳定。这就为探索探索CRRT在严重
17、全身感染中的应用在严重全身感染中的应用提供了理论依据提供了理论依据44感染感染创伤创伤局部炎性反应局部炎性反应红红. .肿肿. .热热. .痛痛菌毒血症菌毒血症全身反应全身反应 SIRSSIRS脓毒性休克脓毒性休克MODSMODSMSOFMSOF抗炎治疗抗炎治疗 45 2. ARDSl（1 1）血管外肺水的清除是）血管外肺水的清除是CRRTCRRT治疗治疗ARDSARDS的另一机制。使肺内分流下降，的另一机制。使肺内分流下降，PCWPPCWP下下降，心肺功能改善而提高血氧饱和度。降，心肺功能改善而提高血氧饱和度。l（2 2）CRRTCRRT过程中因心排血量下降，需严过程中因心排血量下降，需严密
18、监测血流动力学变化。密监测血流动力学变化。46 3.3.挤压综合症挤压综合症l（1 1）机体受外力挤压造成肌肉组织创伤，）机体受外力挤压造成肌肉组织创伤，发生缺血坏死。肌红蛋白转变为不可溶性血发生缺血坏死。肌红蛋白转变为不可溶性血红蛋白，沉淀于肾小管，加速红蛋白，沉淀于肾小管，加速ARFARF的发展。的发展。l（2 2）肌红蛋白分子量大，）肌红蛋白分子量大，HFHF能更有效的清能更有效的清除肌红蛋白，防止发生除肌红蛋白，防止发生ARFARF和横纹肌溶解所和横纹肌溶解所致的致的ARFARF。l（3 3）挤压综合症存在高代谢，）挤压综合症存在高代谢，CRRTCRRT应早期应早期透析，纠正水电、酸碱
19、紊乱，碱化尿液等。透析，纠正水电、酸碱紊乱，碱化尿液等。47 4.急性胰腺炎急性胰腺炎l急性坏死性胰腺炎因胰腺蛋白酶大量活急性坏死性胰腺炎因胰腺蛋白酶大量活化并进入血液，作用于各种不同细胞，化并进入血液，作用于各种不同细胞，释放大量血管活性物质，导致胰腺坏死、释放大量血管活性物质，导致胰腺坏死、血管弥漫性损伤和血管弥漫性损伤和MODSMODS。lPurcaruPurcaru提出在胰腺炎毒性物质进入血液提出在胰腺炎毒性物质进入血液前用前用CRRTCRRT明显改善预后。明显改善预后。48 5.其他其他l1.1.乳酸酸中毒：碳酸氢盐透析液乳酸酸中毒：碳酸氢盐透析液/ /置换液置换液l2.2.心肺旁路
20、：清除过多的容量负荷，减心肺旁路：清除过多的容量负荷，减少肺分流，细胞因子和少肺分流，细胞因子和IL-1/6/8IL-1/6/8等下降。等下降。l3.3.慢性心衰：药物治疗无效时可单纯性慢性心衰：药物治疗无效时可单纯性超滤清除过多的水分。超滤清除过多的水分。l4.4.肝性脑病：清除氨、假性神经介质，肝性脑病：清除氨、假性神经介质，游离脂肪酸、硫醇、芳香族氨基酸及细游离脂肪酸、硫醇、芳香族氨基酸及细胞因子，炎症介质等。胞因子，炎症介质等。49l5 5 药物或毒物中毒：药物或毒物中毒：HFHF优于优于HDHD和腹透。和腹透。高通量滤器的吸附作用提高药物清除率高通量滤器的吸附作用提高药物清除率l6
21、6 先天性代谢障碍：尿素循环紊乱和有先天性代谢障碍：尿素循环紊乱和有机酸酸血症产生高支链氨基酸和高氨血机酸酸血症产生高支链氨基酸和高氨血症，造成器官不可逆损害。症，造成器官不可逆损害。CVVHCVVH和和CVVHDCVVHD能迅速清除该低分子物质。能迅速清除该低分子物质。l7.7.急性肿瘤溶解综合症：清除肿瘤细胞急性肿瘤溶解综合症：清除肿瘤细胞坏死吸收引起高尿酸血症、电解质紊乱坏死吸收引起高尿酸血症、电解质紊乱50（五）五）CRRT的疗效的疗效lHoryt（1997）：）：肾功能恢复：肾功能恢复：l CRRT 92、% IHD 59、4%lBellom （58cases）：）：住院时间缩短，生
22、住院时间缩短，生 l 存率提高。但存率提高。但APACHE II24或或l 29预后没有差异。预后没有差异。51（六）注意事项（六）注意事项l1 1 血管通路的并发症血管通路的并发症l2 2 水溶性抗生素丢失水溶性抗生素丢失l3 3 抗凝治疗抗凝治疗l4 4 早期预防性治疗早期预防性治疗52展展 望望lCRRTCRRT作为新技术为危重病人提供赖以生作为新技术为危重病人提供赖以生存的重要内稳态环境。当前关注的问题存的重要内稳态环境。当前关注的问题l（1 1）加强基础和临床研究，全面阐明）加强基础和临床研究，全面阐明CRRTCRRT对疾病生理、病理和预后的影响。对疾病生理、病理和预后的影响。l（2 2）研究针对）研究针对CRRTCRRT无选择性清除的缺点，无选择性清除的缺点，可加用免疫吸附柱或其他装置清除有害可加用免疫吸附柱或其他装置清除有害而保留有用物质。而保留有用物质。l（3 3）多学科通力协作，提高诊疗水平，）多学科通力协作，提高诊疗水平，使使CRRTCRRT在临床应用中有突破性进展在临床应用中有突破性进展53
