重型精神疾病患者健康管理刘永梅

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1、重型精神疾病患者健康管理内蒙古包钢医院友谊18#社区服务中心 刘永梅 重性精神疾病健康管理 一.概述 二.重型精神疾病流程图及说明 三.重性精神疾病患者管理适宜技术 四.服务对象和服务要求第一部分：概述 什么是精神疾病？ 精神疾病是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调或紊乱，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的一组疾病。 什么是重性精神疾病？ 重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。重性精神疾病社区管理的目的 提高患者对治疗的依从性，减少病情复发，减少肇事肇祸，促进患

2、者的社会功能康复，从而降低精神疾病造成的家庭和社会负担，促进社会和谐。精神分裂症 是最常见的重性精神疾病。多起病于青壮年，且病因不明。 主要表现：基本个性的改变，精神活动与环境的不协调， 以及思维、情感和行为等方面的障碍。 转归：经过有效的治疗，大部分病人的病情可以好转，但容易复发，需要长期维持治疗。个别病人的病情迁 延不愈，呈缓慢进展，导致精神残疾。重性精神疾病患者健康管理规范的服务对象 1.精神分裂症 2.偏执性精神病 3.双向障碍 4.分裂情感性障碍 5.癫痫所致精神障碍 6.精神发育迟滞偏执型精神病 临床表现：以被害或夸大等某一种妄想为主要表现，妄想内容相对固定，症状呈迁延性。 特点：

3、很少有幻觉，患者的情感和行为都是与妄想相配合的，社会功能多保持完好，较少导致精神残疾。双相障碍 临床表现：按照发作特点可以分为抑郁发作、躁狂发作或 混合发作。一般呈发作性病程。 转归：只要及时治疗，急性期症状大多能控制良好，但需要长期维持治疗以防止复发。 分裂情感性障碍 分裂情感性障碍是精神分裂症的一种，此型患者同时具有精神分裂症和情感障碍如抑郁症、双相情感障碍或混合型躁狂症的症状。 特征为显著的心境症状（抑郁或躁狂）和精神分裂症症状，由于分裂情感性障碍常伴有功能障碍，往往须予以综合治疗（包括药物，心理疗法和社区支持）癫痫所致精神障碍 临床表现：癫痫患者在癫痫发作前、发作时、或发作间歇期都可能

4、表现出幻觉、妄想以及其他思维、情感和行为异常。精神病症状可以呈发作性，也可以持续存在，严重程度与癫痫发作的形式和频率有关。 治疗及转归：一般采取抗癫痫药物和抗精神病药物的综合治疗措施。精神发育迟滞 临床特点：首先智能低于常人，表现出常人无法理解的言语和行为异常，其严重程度与智力低下的程度成比例。精神病的早期识别精神病的早期识别 与往不同 与众不同 社会功能下降或丧失 不切实际，想入非非，脱离实际 逐渐加重或反复发作 否认有病，拒绝求医第二部分 服务流程及说明 1.评估 2.分类 3.处理一.精神疾病患者的评估过程1. 明确评估对象2. 掌握危险体征3. 掌握危险性评估的分级4. 充分了解精神症

5、状5. 明确自知力的概念6. 详细了解患者的躯体疾病，饮食和睡眠情况7. 详细了解患者的社会功能状况8. 关注患者的实验室检查精神疾病患者的评估 1. 明确评估对象：在社区接受管理的重性精神疾病患者且已经在精神病专科确诊并得到治疗，急性期症状已 经被控制 ，目前处于较稳定状态精神疾病患者。 2. 建议：精神疾病患者在家属陪同下就诊，患者信息由陪同者提供，且每次就诊都要进行评估。 常见的危险体征 检查危险体征：是否存在如嗜睡或昏迷、吞咽困难、呼吸困难、心慌气短、抽搐或高热伴肌强直。 出现上述体征的处理：首先要考虑是否由躯体疾病导致，或者为严重的药物不良反应所致，其次要紧急转诊的上级综合医院或精神

6、病专科医院。危险性评估 分为6级 0级：无符合以下1-5级中的任何行为。 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被 劝说制止。 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不 能接受劝 说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或 人，不能接受劝说而停止。包括自伤.自杀。 5级：持管制性危险武器的、针对人的任何暴力 行为，或者纵火.爆炸等行为，无论在家或 公共场合。精神症状检查 纵向比较：是指将患者的目前表现与其既往的一贯表现相比较。（同一个人） 横向比较：是指与相同处境的人 进行比较。（相同疾病，情况相近的人）精神疾病的常见症状常见的精神病阳性

7、症状： 1.幻觉：客观上不存在的虚幻的知觉，病人却能够 感知到它的存在。如听到不存在的声音（幻听） ，看到不可能看到的东西（环视）等。 2. 妄想:是一种不符合事实的病态信念，病人却坚 信不疑，不能以其文化水平或社会背景来解释， 也无法通过摆事实.讲道理让其放弃。如被害妄 想，夸大妄想等。 3.思维联想障碍：如思维迟缓，思维奔逸，思维散漫等。 4.情感障碍：表现与现实不否的兴高采烈（情感高涨）。或郁郁寡欢（情感低落），或突然出现令人不解的暴怒（情感爆发），或在本应悲伤的场合大笑（情感倒错）等。 5.意志行为障碍：表现为一反常态地举止轻浮，或者吃常人不能吃的东西（异食症），刻板动作，木僵等。常见

8、的精神疾病的阴性症状 1.思维贫乏：只能用简单的词汇回答问题，且缺乏完整性，显得空洞无物。如：是，不知道，还可以。 2.情感淡漠：对任何事物缺乏情感体验，终日面无表情，讲话单调.目光茫然，与周围的人或事似乎断绝了情感联系。 3.意志缺乏：患者对自己的现状和前途毫不关心.没有任何打算，或者虽有计划，却从不实施，对周围人的劝说无动于衷。 4.注意障碍：患者终日发呆发愣，做事说话都显得心不在焉，难以集中精力完成一项有意义的事情。什么是自知力？ 精神疾病患者对自身精神状态的认识能 力（自知力）存在不同程度的障碍。 自知力的分类： 自知力缺失：否认有病，拒绝治疗。 自知力不全：经过治疗后部分地承认有病，

9、 但又缺乏正确认识和分析自己病态表现的 能力。 自知力完全：患者真正认识到自己有病， 并能透彻地分析哪些是病态表现，愿意配合治疗。 自知力完全恢复是病情痊愈的重要指标之一。 临床上将有无自知力及自知力恢复的程度作为判定重性精神疾病患者病情轻重和疾病好转程度的重要指标。询问患者的躯体疾病、饮食和睡眠状况 因精神药物有可能加重患者原有的躯体疾病，或导致相关器官的损害，原有的躯体疾病也可能加重精神药物的不良反应。 因此社区医生在初诊时要详细询问并记录患者是否患有心脏、肝脏、肾脏、呼吸、内分泌等系统的躯体疾病。在每次随访中也要注意患者是否有新出现的躯体疾病或原有的躯体疾病恶化。重型精神疾病患者的社会功

10、能状况 良好良好 一般一般 较差较差个人生活料理料理个人起居.饮食.卫生等，与病前或正常人无明显差距。料理个人起居.饮食.卫生等，虽不如病前或正常人，但在督促下可以完成。不能料理个人起居.饮食.卫生等，需要反复督促，甚至在帮助下才能完成。家务劳动接近病前水平或正常人。虽然比病前稍差，但尚能独立完成简单家务。基本不能参与家务劳动，或在反复督促下，才能从事简单家务，或完成的质量不能令人满意。生产劳动及工作病前水平或如常人。仍能从事原来的劳动/工作，但能力下降，或能较好地完成比原来简单的劳动/工作。完全不能从事原来的劳动/工作，甚至比原来简单的劳动工作也不能完成。学习新知识及技能接近病前水平或如正常

11、人。学习效果下降，但尚能坚持。不能学习或者学习效果很差。社会人际交往接近病前水平或正常人。能力下降，但尚能与外界保持一定联系。很少或基本不与别人交往。实验室检查 意义：对于确定患者是否患有躯体疾病以及抗精神病药物副作用，可以提供重要依据。 实验室检查必须在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后方可进行。 检查项目包括：一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图。建议加做血脂和肾功能，或增加检查的频率。重型精神疾病患者的分类 根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复、工作、社会功能是否恢复，以及 患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，将患者分为病情稳定、

12、病情基本稳定和病情不稳定。 病情稳定： 危险性为0级，且精神症状基本消失，自知 力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常。 病情基本稳定：危险性为1-2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差。 病情不稳定： 危险性为3-5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病。重性精神疾病患者的处理措施 包括药物治疗、非药物治疗、对家属的心理支持等。 注意事项：社区医生必须根据上级医院的治疗方案对患者进行药物治疗。要求患者提供以往的化验结果及治疗方案。 病情稳定患者的处理:继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。 病情基本

13、稳定患者的处理：1.首先询问患者是否规律服药。有无药物的不良反应。反复强调规律服药对防止重性精神疾病复发的重要性。 2.对规律服药，无药物不良反应，躯体疾病也保持稳定的或者，社区医生可在规定剂量范围内调整现用药物剂量。调整后观察2周，若病情趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访，若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访。3.若患者初次出现药物副作用或躯体疾病恶化，要查找原因对症治疗，2周时随访。 病情不稳定患者的处理：对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师.居委会人员.民警的共同协助下2周内随访。第三部分：重性精神疾病患者

14、管理适宜技术 1.药物治疗 2.心理康复 3.家庭康复指导 4.其他康复措施 5.双向转诊 6.重性精神疾病患者管理工作程序、常见问题及解决方法一、药物治疗1. 精神药物包括抗精神病药、抗抑郁药、情感稳定剂和镇静催眠药四类。 1.1 抗精神病药物：主要治疗幻觉、妄想、思维和行为紊乱等精神病性症状。 1.2 抗抑郁药和情感稳定剂：分别治疗情感性精神病的抑郁状态和燥狂状态，情感稳定剂还有防止双相障碍复发的作用。 1.3 镇静催眠药主要用于缓解焦虑、改善睡眠。抗精神病药使用原则 1.早期、足量、足疗程的“全病程治疗”：一旦确定重性精神疾病的诊断，即开始药物治疗。药物应达到治疗剂量，一般急性期治疗为2

15、个月左右。 2.小剂量开始：治疗应从低剂量开始，逐渐加量，高剂量时密切关注不良反应，门诊成人用药剂量通常低于住院病人，一般情况下不能突然停药。 3.维持治疗：第一次发作维持治疗1-2年，第二次或多次复发者维持治疗时间要长一些，甚至是终生服药。 4.单药应用:不管是急性期治疗还是维持治疗，原则上都应该尽可能单一用药。 5.个性化治疗：医生在选择药物的品种和剂量时，应结合患者的性别、年龄、躯体情况、药物过敏史、既往用药情况等因素，综合考虑，尽量做到个体化治疗。 个案管理 是指对已经明确诊断的病情基本稳定患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题

16、，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。常用抗精神病药物的名称、适应症、治疗剂量和主要不良反应药物名称适应症治疗剂量（mg/d）主要不良反应氯丙嗪兴奋躁动、幻觉妄想、各种思维障碍、行为紊乱等，镇静作用强口服300-600（肌肉注射每次25-50）口干、嗜睡、心动过速、锥体外系反应、直立性低血压、肝肾功能损害奋乃静幻觉妄想、焦虑紧张、思维障碍、淡漠退缩等，镇静作用较氯丙嗪弱，适应于伴发躯体疾病口服20-40（肌肉注射每次5-10）锥体外系反应较常见，与氯丙

17、嗪基本相同氟奋乃静淡漠退缩、幻觉妄想、思维障碍等口服20-40锥体外系反应较常见，其他较氯丙嗪轻氟哌啶醇有明显的抗幻觉妄想作用，能快速控制精神运动性兴奋口服8-20（肌内注射每次5-10）锥体外系反应较严重，以静坐不能、运动障碍为主舒必利木僵违拗、淡漠退缩、思维障碍等，适应于阴性症状为主的精神分裂症口服400-1000失眠、焦虑、烦躁不安；内分泌改变利培酮能改善患者的阳性症状、阴性症状及情绪障碍口服2-6失眠、焦虑、闭经、体重增加，大剂量时可出现锥体外系反应奥氮平同利培酮，镇静作用较强口服5-20轻度镇静和嗜睡，体重增加，有增加糖尿病的风险喹硫平对阳性和阴性症状有效，改善情感症状较突出300-

18、750嗜睡、头晕、体位性低血压氯氮平镇静作用最强，不仅对兴奋躁动、幻觉妄想疗效显著，对阴性症状有效，还能治疗难治性精神分裂症口服150-500口水增多，心慌、肝肾损害，大剂量可诱发癫痫。还可造成白细胞减少、粒细胞减少等临床表现一线药物高选择的二线用药其他二线用药阳性症状为主利利培培酮酮、阿立哌唑、奥氮平齐 哌 西 酮 、奎硫平长效的非典型抗精神病注射药阴性症状为主利利 培培 酮酮 、阿立哌唑齐 哌 西 酮 、奥氮平、奎硫平长效的非典型抗精神病注射药兼有阳性症状和阴性症状利利培培酮酮、阿立哌唑、齐哌西酮奥氮平、奎硫平长效的非典型抗精神病注射药常用的抗精神病药物常用的抗精神病药物首发患者 复发患者

19、 急性期（mg/d）维持期（mg/d） 急性期（mg/d） 维持期（mg/d） 利培酮2.552.54.546.53.55.5氯氮平300500 250500400600300550奥氮平10201020152512.522.5奎硫平350700300600500800400750氯丙嗪200650 150600400800250750奋乃静838 63616481242最短观察时间（周）最长观察时间（周）无疗效或疗效轻微36对治疗部分有效410如果目前为首次服用抗精神病药物 如果目前为第二次服用抗精神病药物最短观察时间（周）最长观察时间（周）无疗效或疗效轻微36对治疗部分有效511抗精神病药

20、物的选择 目前抗精神病药物分为两类：第一代（传统药）和第二代（新型药） 第一代药物包括氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等 第二代药物包括利培酮、奥氮平、喹硫平等抗精神病药的使用方法 首次给药剂量应视患者的具体情况而定。一般第一天的给药剂量不超过常用的有效剂量的1/3。通常3-4天增加一次药量，分3-4个阶段增至有效治疗剂量。若给药过程中，患者出现睡眠明显改善，轻微的手指震颤，或情绪趋于稳定，往往是已经达到有效治疗剂量的参考依据。 维持治疗的时间：一般认为第一次发作（ 初 发 ）后，用药物维持治疗2年。如果患者为第二次发病（即第一次复发），维持治疗时间应不少于5年，如果患者为第二次复发，则不宜轻

21、易停药。 换药的方法 用药过程中，若患者出现严重不良反应，或足剂量持续使用6-8周以上而患者的病情仍无明显改善时，可考虑更换其他药物治疗。 更换药物的方法：在1-2周内分次递减原来的药物，一般3-4天减一次药量，3-4个阶段后全部停用原来药物。在减药的同时，另选一种针对性强的有效药物，分阶段逐渐增量，以替代原来的药物。 更换药物时的注意事项：1.是看原来的药物剂 量是否用足，疗程是否够长；2.是强调换药要慎 重，不可过于频繁。抗精神病药物常见不良反应及其处理1.锥体外系反应:肢体僵直、动作减少、震颤、坐立不安、流口水、吞咽困难、颈部强直、眼球上翻等。 处理：盐酸苯海索，1-2片/次 2次/日2

22、.乏力、贪睡：药物的过度镇静作用 处理：在医生指导下调整用药剂量，或改用其他药物。3.内分泌失调：肥胖、月经失调、阳萎、乳汁分泌等。 处理：一般减药后即会消失，不会造成严重后果，但须向患者说明，消除其思想顾虑。4.心悸、口干、便秘等。 处理：若心动过速（100次/分以上）可口服心得安，1片/次，3次/日，便秘的口服果导片，2片/晚，多吃水果。二、心理康复 重性精神疾病患者的社区心理康复要求及目的： 消除来自患者自身或外界的各种消极因素，使患者处于积极的情绪状态和参与状态，从而达到控制精神病态，修复精神功能，适应生活环境和社会环境，最终回归社会。 1.1 充分尊重病人，与他们建立平等、和睦、协作

23、的关系，给病人以感情上的支持，取得他们的信任与配合。 1.2 充分了解患者的病情，关注其病态心理，善于发现病人自身的积极因素，尽可能加以增强和扩大。努力帮助其建立战胜疾病的信心。 1.3了解患者与其家庭、社会相处中存在的问题，给予正确的指导，设法使其恢复正常。 1.4引导患者积极介入心理康复的全过程，避免被动的接受帮助。1.心理康复原则2. 心理康复的方法 2.1. 支持性心理治疗 2.2. 认知疗法 2.3. 行为疗法 2）. 认知疗法：适用于重性精神疾病恢复期的患者。 这一阶段的患者普遍存在认知问题。而临床上许多情绪障碍的发生，都与患者存在不良认知和相应的认知结论与态度有关。 有不良认知的

24、恢复期患者，可采用认知疗法进行心理治疗，改善患者的不良认知和提高其认知水平。心理康复的方法 1）. 支持性心理治疗：是心理治疗的基本技术，是运用心理治疗的基本原理帮助患者克服情感障碍或心理挫折的治疗方法，适用于各类患者。 具体方法包括解释、安慰、鼓励和保证，其中以解释最重要。 注意多鼓励患者，调动患者自身的动力。不要强迫其接受医生的意见，允许患者思想反复，不要轻易对其许诺。 3 ）.行为治疗：是根据学习心理学和实验心理学的理论和原理对个体进行反复训练，以达到矫正适应不良行为的一种心理治疗。 行为主义理论认为，任何适应性和非适应性的行为，都是通过学习形成的，也可以通过学习来增强和消除。行为治疗的

25、常用原则和方法 1.强化原则：以强化物作为能够增减预期行为出现频率的刺激物。 2.行为塑造法：是运用强化的方法，将达到终点行为的训练过程分成若干步骤，逐步塑造，最终完成终点行为。 3.生物反馈疗法:主要用于治疗一些与紧张情绪有关的精神障碍。 4.森田疗法：主要用于治疗各种神经症。 治疗原则：顺应自然。3.心理康复的程序 核心：确定本次心理康复的目标。从患者的大量心理需求中选择最重要的、最关键的需要作为要解决的问题。然后确定最佳干预手段，最后做效果评价。 1 .了解患者的需要（评估） 这是问题解决的首要环节。要善于捕捉、及时发现、正确判断患者的情绪及表情。 2 .分析患者的需要（诊断） 3 .找

26、出解决问题的方法（计划） 4 .心理康复的实施(措施） 5 .心理康复的效果评价 三.家庭康复指导1.改善家庭态度和行为2.保障患者的安全3.帮助患者服药，提高服药依从性4.日常生活护理5.帮助患者恢复自知力6.家庭康复7.预防复发8.降低自杀风险9.患者发生意外时的应对1.改善家庭态度和行为 1.1尽快就医 1.2接受现实，稳定情绪 1.3了解精神疾病的知识 1.4习惯于同精神病患者打交道 同精神病患者打交道，需要掌握如下技巧 讲话要慢、语气平和、内容明确。每次只能说一件事。讲话时态度和蔼亲切，不要忽视患者。 经常用语言与行动表现出你对他的关爱；保持愉快的气氛。即使是微小的进步,都要加以放大

27、鼓励，力求重建患者的自信。尽量不要抱怨和责备他们。 对于患者明显的脱离现实的想法，不要试图去说服他,更不要同他争辩或嘲笑他. 适当地为患者提供社交的机会。鼓励他们积极参加社会活动，培养兴趣爱好，并鼓励他们表达自己的喜怒哀乐。 在同患者协商的基础上，为患者制定一个生活日程表。2.保障患者的安全 主要针对病情不稳定的患者，特别有攻击倾向时。家属要做好如下安全护理： 2.1 患者居住的环境中不能有危险物品。且 每周对患者的房间进行一次安全检查。 2.2 保管好精神药物。注意监督患者把药服下。 2.3 注意观察病情变化.发现情绪反常，限制活动范围，稳定其情绪。3.帮助患者服药,提高服药依从性 指导患者

28、正确服药是病人获得康复的基础。 社区医生主要任务之一就是及时指导家属,帮助病人合理服药。 3.1药物的保管 3.2服药时注意 3.3患者拒绝服药的对策 3.4家属要随时观察患者服药后的效果,有无不良反应.如睡眠、大小便、脉搏、口水分泌、锥体外系反应、情绪、性功能、体重和皮肤变化、有无发热等。4.日常生活护理 4.1 饮食睡眠: 生活规律，定时进餐，营养丰富，热量足够。 午休不要太长，睡前禁饮浓茶、咖啡及各种刺激性食物，不看恐怖的小说和电视，每晚睡眠不少于8小时。 4.2 心理支持： 正确认识精神疾病和躯体疾病，不要有耻辱感，家属要关爱患者，发现问题要及时就医。 4.3 监护人要鼓励患者多参与家

29、务劳动，亲友聚会和文体活动。5.帮助患者恢复自知力 自知力的恢复一定要全面、彻底。 第一.要主动涉及患者发病时的症状，不要怕刺激患者。 第二.谈话时语气要平等，以商量、讨论的方式同患者交换看法，避免说教。 第三.谈话要自然，要以现实生活中的事情为素材。 第四.掌握说话的分寸。 第五.对患者的每一个症状都要充分分析。6.家庭康复 重型精神疾病患者在临床阳性症状基本消除后，多残留意志缺乏、行为退缩，造成他们的生活工作和社会适应能力下降。 社区医生的责任： 指导家属，对患者进行家庭生活技能训练，制定康复技能训练计划，引导患者适应环境。培养良好的生活习惯，保持衣饰床铺整洁，料理家务，让他们成为家里的主

30、人。7.预防复发 重性精神疾病的复发是很常见的，每复发一次，病情加重一次，因此要减少复发次数. 常见的复发先兆：1.自知力动摇 2 .睡眠障碍 3.生活能力突然变化 4.工作或学习效率下降 5.性格改变 6.躯体不适 7.出现原来发病时的异常表现 一旦出现以上情况，家属要及时联系社区医生，给予必要的药物和心理干预，把复发控制在萌阶段。如何预防重型精神疾病的复发？ 1.坚持服药。 2.学会识别复发早期的“预警症状“并及时予以处理。 3.正确处理社会心理应激因素。 4.学会有效和便利的求助策略。 5.保持良好的社会角色。 6.避免使用非法药物。8.降低自杀风险自杀的高危因素：1.严重的精神疾患。

31、2.有自杀观念或自杀企图。 3.有抑郁、绝望情绪。 4.病前工作能力强，智商高。 5.男性 6.自尊心 太强 7.有酒与药物滥用史 8.有自杀家族史自杀行为的核心问题：缺乏自信和绝望感。9.患者发生意外时的对策 1.拨打医疗急救电话。 2.立即请附近的社区服务机构的人员抢救。 3.家属要学会简单的紧急救治。如外伤出血，患者服毒，噎食窒息，以及突发暴力行为的应对。四.其他康复措施1.技能训练 社会技能训练指用训练的方法和学习的原则帮助患者学会社会人际交往和社会生活的技能，并广泛应用和持续保留。 包括:服药，休闲娱乐，个人仪表和卫生，钱财管理，良好的会谈，使用交通工具，待客和约会，准备食品，保持生

32、活环境整洁，外出购物与遵守社会规范等。 社会技能训练的步骤：1.训练前的评估 2 .制定训练目标 3.训练操作 4.实际应用 5.技能保持 2.治疗 工娱治疗是通过工作和娱乐促使疾病康复，防止精神衰退，提高适应环境能力的一种辅助治疗方法。 工娱治疗的形式包括： 1.音乐治疗 2.舞蹈治疗 3.影视治疗 4.体育活动 5.简单作业训练 6.工艺制作训练 7.职业能力训练 在工娱治疗的过程中，社区医生应仔细观察患者是否适合该工娱治疗方式，在治疗结束后，根据情况及时调整治疗计划，寻找更合适患者的工娱治疗的方式。3.职业康复 目的：使患者充分发挥个人潜能，恢复为社会作贡献的能力，以实现他们的人生价值和

33、人格尊严。 职业康复必须有计划、有目标，通过有针对性的、从简到繁、从易到难、循序渐进。是其恢复或建立一定的职业技能。从而回归社会。 具体步骤如下：1.工作技能评估 2.工作适应性训练 3.职业技能训练 4.庇护性就业 5.过渡性就业 6.工作安置 7.职业保持 五、双向转诊 双向转诊 双向转诊的原则：确保患者的安全和有效治疗，尽量减轻患者的经济负担;最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。 转出： 1. 对于初诊重型精神疾病患者，有下列情之一者需考虑向上级医院转诊： 首次发病且确诊的患者；患者病情特殊，严重影响他人或自身安全，冲动、伤人、毁物行为；有严重消极厌世情绪;拒绝服药，不

34、听劝阻，到处乱跑或木僵的；病情明显，拒绝服药，有恶化可能的：患者意识不清或合并严重躯体疾病的；家庭无人监护照顾的。 2. 对于复诊重性精神疾病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊： 重性精神疾病的急性期：兴奋、冲动、有伤人毁物行为，影响到周围社区的人身、财产安全；有自杀念头和行为的；病情复发、加重或拒绝治疗；出现药物副作用难以在家维持治疗的；患者和家属不愿意在社区治疗转入： 1. 诊断明确 2. 治疗方案确定 3. 处于缓解期和恢复期的患者 六、重性精神疾病患者管理工作程序、常见问题及解决方法1.社区精神病防治机构及人员的职责： 1.承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作 2.在精神卫生机构

35、指导下，定期随访患者，指导患者用药，向患者家属成员提供护理指导。 3.协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。 4.向精神卫生医疗机构转诊疾病复发者。 5.参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。2.患者及其家属拒绝接受社区精神病防治服务的对策 1.耐心做好解释工作 2.与患者及其家属建立良好的关系 3. 以患者及其家属容易接受的服务方式来消除他们的顾虑 3. 易肇事肇祸患者的处置和社区管理 1.做好随访工作，准确、及时地掌握易肇事肇祸患者的线索。 与精神病防治管理机构、公安部门保持密切联系，以便对易肇事肇祸患者采取有效的治疗监护。 2.对需要收治住院的患者，要会同有关人员上门通知

36、其监护人并限期转诊。必要时公安强制执行。 3.通知监护小组负起监护患者责任，以防发生意外。4.加强易肇事肇祸患者的家访和社区治疗。确保服药有效。发现危险迹象及时转诊。5.对已经肇事肇祸的患者，注意保护事发现场，并通知相关人员到场。6.事发后要调查分析，便于下次积极应对。4.处理好精神疾病管理工作和其他工作的关系1 .要合理安排各项工作2 .工作中可以有机结合3 .保持岗位工作的相对稳定5.社区医生在随访中的注意事项 1 .定期随访患者，并做好随访记录。发现复发征兆及时处理。 2 .督促患者坚持服药。病情不稳定的患者协助其转诊就医。 3 .每次随访对患者和家属进行有针对性的健康教育，生活技能训练

37、等康复性指导。注重家属及患者心理指导。 4.监管患者，指导康复。 5.对转诊患者要及时督促其尽快就医。第四部分 服务对象和服务要求1. 服务对象 辖区里诊断明确、在家居住的重型精神疾病患者。包括：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞。2.服务要求1.配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专(兼）职人员，开展相关健康管理工作2 .及时为辖区内新发的重型精神疾病患者建立健康档案并按时更新。3.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪、和家庭访视。4.加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。3. 考核指标（一）重性精神

38、疾病患者检出率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/辖区内常住人口总数100。（二）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。（三）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100附件1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：姓名： 编号编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话初次发病时间既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其

39、他 /既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 最近诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 治疗效果患病对家庭1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 社会的影响4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 填表日期年 月 日医 生 签 字重性精神疾病患者个人信息补充表填表说明1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3监护人住址及监护人电

40、话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。6.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。7.最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。8.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，

41、但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。9.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。姓名：姓名： 重型精神疾病患者随访服务记录表重型精神疾病患者随访服务记录表 编号编号随访日期 年 月 日目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失 睡眠情况1良好 2

42、一般 3较差 饮食情况1良好 2一般 3较差 社会个人生活料理1良好 2一般 3较差 功能家务劳动1良好 2一般 3较差 情况生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 学习能力 1良好 2一般 3较差 社会人际交往1良好 2一般 3较差 患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无实验室检查服药依从性1规律2间断3不服药 药物不良反应1无 2有 治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 此次随访1稳定 2基本稳定 3不稳定 分类是否转诊1否 2是 原因： 机构及科室： 用药情况药物1：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物2：用法：每日(月)

43、 次 每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 /日期 年月 日随访医生签名重性精神疾病患者随访服务记录表填表说明 1目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

44、轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。4实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及各种不良反应。7此次随访分

45、类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。8是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。9用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。10康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。11下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。重性精神疾病失访（死亡）患者登记表填表说明填报单位：社区卫生服务中心、乡镇卫生院报表时间：每月报报送单位：县级精防机构失访原因选项： 死亡 外出打工 迁居他处 走失 连续3 次失访 其他（请说明） 躯体疾病（选适合项目，其他请具体

46、说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。 自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。 他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 .、农药、灭鼠药 、其他 ）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。 意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。 并发症 粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。 其他（请说明）n 死亡原因选项死亡原因选项重性精神疾病社区/ /乡镇基础管理情况季度报表 填报单位：精神卫生医疗机构 填报时间：每季度 报送时间：每年4 4 月、7 7 月、10 10 月和次年1 1月15 15 日以前 报送单位：当地县级精防机构谢谢！