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1、创伤性疾病病人的护理创伤性疾病病人的护理第一节 损 伤教学目标教学目标v了解：病因分类 辅助检查 护理评估 健康教育v熟悉：损伤概念 病理生理 处理原则v掌握：临床表现 护理诊断 护理措施 损 伤 损伤（injury）：指人体受到外界各种创伤因素作用所引起的皮肤、肌组织、骨、脏腑等组织结构的破坏，及其所带来的局部和全身的反应。概概念念 损 伤一、按致伤原因分类一、按致伤原因分类 锐器：刺伤、切割伤 钝性暴力：挫伤、挤压伤、扭伤 切线动力：擦伤、撕裂伤 子弹弹片：火器伤 高压高速气浪：震荡伤病病因因和和分分类类 损 伤二、按损伤部位分类二、按损伤部位分类 按大部位按大部位：颅脑伤、胸部伤、腹部伤
2、、 肢体伤、脊柱脊髓伤等 按组织器官按组织器官：软组织损伤、骨折、 脱位、内脏破裂病病因因和和分分类类 损 伤三、按伤后皮肤完整性分类三、按伤后皮肤完整性分类 皮肤完整：闭合性创伤 皮肤破损：开放性创伤 盲管伤 贯通伤 切线伤 反跳伤病病因因和和分分类类 损 伤四、按伤情轻重分类四、按伤情轻重分类 轻伤：局部软组织伤 中伤：广泛软组织伤 开放性骨折 肢体挤压伤 一般腹腔脏器伤 重伤：危及生命或治愈后有严重残疾病病因因和和分分类类 损 伤一、局部反应一、局部反应:创伤性炎症二、全身性反应二、全身性反应:应激反应 （一）体温变化 （二）内分泌系统变化 （三）代谢变化 （四）免疫功能变化病病 理理
3、生生 理理 损 伤三、损伤的修复三、损伤的修复（一）修复过程（一）修复过程 充填期：炎症反应阶段 增生期：肉芽形成阶段 塑形期：组织塑形阶段（二）损伤的愈合类型（二）损伤的愈合类型 一期愈合：原发愈合 二期愈合：瘢痕愈合（三）影响损伤愈合的因素（三）影响损伤愈合的因素 局部：细菌感染 异物 血运障碍 伤口位于关节处 全身：年龄 慢性疾病 营养不良 激素 免疫力低下病病 理理 生生 理理 损 伤一、局部表现一、局部表现（一）疼痛（二）肿胀（三）功能障碍（四）创口及创面临临 床床 表表 现现 损 伤二、全身表现二、全身表现（一）炎症反应综合征（一）炎症反应综合征（SIRSSIRS） 体温：38或3
4、6 脉搏：加快90次/分钟 血压：舒张压升高休克时血压下降 呼吸：20次/分钟 白细胞计数:121210109 9/L/L或或4 410109 9/L/L临临 床床 表表 现现 损 伤二、全身表现二、全身表现 （一）炎症反应综合征（SIRS） （二）神志：焦虑、失眠、抑郁、昏迷 （三）创伤刺激：口渴、尿少、尿比重 （四）酸碱平衡紊乱临临 床床 表表 现现 损 伤三、并发症三、并发症 （一）感染：化脓性特异性 （二）休克：低血容量性感染性 （三）脂肪栓塞综合征 （四）应激性溃疡 （五）挤压综合征 （六）多系统器官功能衰竭临临 床床 表表 现现 损 伤一、实验室检查一、实验室检查 二、影像学检查二
5、、影像学检查 三、穿刺和导管检查三、穿刺和导管检查 四、中心静脉压测定四、中心静脉压测定 五、手术探查五、手术探查辅辅 助助 检检 查查 损 伤一、手术治疗一、手术治疗 （一）清创术：（一）清创术：清洗去污 麻醉与清创 缝合及引流 包扎 （二）手术探查（二）手术探查二、非手术治疗二、非手术治疗 （一）抗感染（一）抗感染 （二）换药（二）换药处处 理理 原原 则则 损 伤一、术前评估一、术前评估（一）健康史 （二）身体状况 （三）心理及社会支持情况二、术后评估二、术后评估 （一）局部伤口情况：出血、感染等 （二）全身情况：挤压综合征等护护 理理 评评 估估 损 伤 一、体液不足 二、疼痛 三、组
6、织完整性受损 四、躯体移动障碍 五、潜在并发症护护理理诊诊断断 损 伤一、急一、急 救救（一）复苏（一）复苏 口对口 面罩 插管心肺复苏 胸外按压 除颤 强心药 开胸（二）通气（二）通气 清除异物 开放气道 环甲膜穿刺或切开 气管插管 气管切开护护理理措措施施 损 伤一、急一、急 救救 （三）止血（三）止血 1.指压法 2.加压包扎法 3.填塞法 4.止血带法 （四）包扎（四）包扎 目的：保护伤口 减少污染 压迫止血 固定骨折 止痛 要求：动作轻巧 松紧适宜 护护理理措措施施 损 伤一、急一、急 救救 （五）固定（五）固定 减轻疼痛 避免进一步损伤 （六）搬运（六）搬运 保持伤处稳定 勿弯曲扭
7、动护护理理措措施施 损 伤二、进一步处理二、进一步处理（一）判断伤情（一）判断伤情 抢救生命抢救生命 1.致命性创伤 2.生命体征尚平稳的外伤 3.潜在性创伤（二）镇静镇痛（二）镇静镇痛 心理支持心理支持（三）开放性伤口处理（三）开放性伤口处理 1.擦伤 2.清洁伤口 3.污染伤口 4.感染伤口护护理理措措施施 损 伤二、进一步处理二、进一步处理 （四）闭合性创伤处理（四）闭合性创伤处理 软组织：先冷敷 后热敷 包扎制动 骨折及脱位：复位 固定 牵引 （五）并发症的观察和护理（五）并发症的观察和护理 护护理理措措施施 损 伤 一、加强安全防护意识 二、发生损伤，及时就诊 三、早期清创及注射破伤
8、风抗毒素 四、恢复期病人加强功能锻炼 健健 康康 教教 育育 损 伤 概念：机械性损伤局部损伤病理改变全身修复 急救 护理 进一步处理 健康教育小小 结结 第九章损伤病人的护理第九章损伤病人的护理 第一节创伤 第二节烧伤 第三节 咬伤 第一节 烧 伤教学目标教学目标v了解：病因 病理生理 护理评估 健康教育v熟悉：烧伤概念 临床表现 处理原则v掌握：分类和面积估算 护理诊断 护理措施烧 伤烧伤（burn）：是由热力所引起的组织损伤的统称。如：热力烧伤化学烧伤 电烧伤 放射伤 概概念念烧 伤病病 因因 居室内单发烧伤 社会场所群体烧伤 火焰及热液最常见 烧 伤 一、烧伤面积的估算 二、烧伤深度的
9、判断三、按烧伤程度分类分分类类和和面面积积估估计计烧 伤一、烧伤面积的估算一、烧伤面积的估算( (中国新九分法中国新九分法) )部位占成人体表面积部位占成人体表面积% %发部发部3 3头颈面部头颈面部3 39 91 1 颈部颈部3 3双手双手5 5双上肢双前臂双上肢双前臂6 69292双上臂双上臂7 7前前 13 13躯干后躯干后 13 13 93 93会阴会阴1 1双臀双臀5 5双下肢双大腿双下肢双大腿 21 21 95+1 95+1双小腿双小腿 13 13双足双足7 7分分类类和和面面积积估估计计烧 伤 儿童估计烧伤面积公式儿童估计烧伤面积公式: : 头颈部面积=9+(12-年龄) 双下肢
10、面积=46-(12-年龄) 手掌估计法手掌估计法:1:1 分分类类和和面面积积估估计计烧 伤二、烧伤深度的判断（三度四分法）二、烧伤深度的判断（三度四分法）：表皮浅层 37天痊愈浅：表皮生发层 12周愈合深：真皮层34周修复 ：全皮层皮下肌肉骨骼分分类类和和面面积积估估计计烧 伤三、烧伤严重程度的分类三、烧伤严重程度的分类 轻度：烧伤面积9% 中度：烧伤面积1029%或烧伤面积10%重度：烧伤总面积30 49% 烧伤面积10 19% 面积不达百分比，有严重并发症特重度：烧伤面积 20% 烧伤总面积 50% 有严重并发症分分类类和和面面积积估估计计烧 伤一、急性体液渗出期（休克期）一、急性体液渗
11、出期（休克期） 持续3648小时 伤后28小时渗出最多 48小时后逐渐恢复二、急性感染期二、急性感染期 局部 烧伤早期 全身 伤后23周三、修复期三、修复期 浅度烧伤自行修复 深烧伤残存上皮岛融合 烧伤皮肤移植病病 理理 生生 理理烧 伤一、症状一、症状 （一）疼痛（一）疼痛：剧烈 （二）休克（二）休克：低血容量性 （三）发热（三）发热二、体征二、体征 （一）烧伤程度（一）烧伤程度 （二）吸入性烧伤（二）吸入性烧伤 诊断：1.燃烧现场相对密闭 2.呼吸道刺激症状 3.口鼻周深度烧伤临临 床床 表表 现现烧 伤一、现场急救一、现场急救（一）迅速脱离热源（二）维护呼吸道通畅（三）保护创面处处 理理
12、 原原 则则烧 伤二、烧伤休克处理二、烧伤休克处理（一）主要表现（一）主要表现：心率快 脉搏细弱 血压下降 呼吸浅快 口渴 尿少 烦躁（二）补液方案（二）补液方案第1个24h：1.5ml/Kg/1%烧伤面积水2000ml第2个24h:晶体胶体液为第1个24h的一半水2000ml（三）密切观察（三）密切观察 1.每小时尿量20ml 2.收缩压90mmHg 脉压20mmHg 3.安静无烦躁 4.呼吸情况处处 理理 原原 则则烧 伤三、创面处理三、创面处理 原则：保护创面 防治感染 恢复功能 ：无特殊处理 可自行消退 浅：保留水疱皮 消毒包扎 深度：创面消毒 切痂植皮处处 理理 原原 则则烧 伤四、
13、烧伤感染四、烧伤感染 （一）感染原因（一）感染原因 1.外源性 2.肠源性 3.医源性 4.肺部感染 （二）感染处理（二）感染处理 1.及时纠正休克 2.正确处理创面 3.抗生素的应用 4.保护性隔离及营养支持处处 理理 原原 则则烧 伤 一、健康史及相关因素 二、身体状况 三、心理和社会支持情况护护 理理 评评 估估烧 伤 一、有窒息的危险 二、体液不足 三、皮肤完整性受损 四、自我形象紊乱 五、营养失调 六、潜在并发症护护 理理 诊诊 断断烧 伤 一、维持有效呼吸的护理 二、补液的护理 三、创面的护理 四、心理护理 五、基础护理护护理理措措施施烧 伤一、安全教育:防火灭火 火灾自救二、指导
14、康复锻炼：早期及恢复期三、宣传烧伤整形知识健健 康康 教教 育育烧 伤 正确估计伤情 掌握急救措施 及时纠正休克 有效控制感染 小小 结结 第三节咬伤 一、蛇咬伤二、兽咬伤（狂犬病）蛇咬伤 一、病因病理一、病因病理 神经毒素 蛇毒 混合毒素 血液毒素蛇咬伤二、临床表现二、临床表现 局部：肿胀疼痛血疱瘀血 淋巴结肿大组织坏死 全身：头晕目眩烦躁虚弱发热 恶心呕吐肌肉震颤软瘫 出血呼吸困难呼吸循环衰竭 化验:血小板 凝血酶源时间 血红蛋白尿蛇咬伤三、处理原则三、处理原则 (一)伤口排毒 (二)解蛇毒药 (三)全身支持用药蛇咬伤 四、护理措施四、护理措施（一）急救措施 1.稳定情绪 2.绑扎伤肢 3
15、.排出毒液 4.局部降温（二）密切观察病情 生命体征 神志 尿量 （三）全身支持护理 输血 补液 抗休克 抗过敏（四）健康教育 1.野外活动注意事项 2.自救与互救知识宣传 3.注意饮食犬咬伤一、病因病理一、病因病理 狂犬病病毒 神经组织 中枢神经 狂犬病 二、临床表现二、临床表现 (一)潜伏期：30-60天 (二)前驱期：伤周麻木、疼痛至全身 (三)兴奋期：发热、烦躁、乏力、恐水 怕风、抽搐 (四)麻痹期：进行性瘫痪、昏迷、全身衰竭犬咬伤 三、护理措施三、护理措施 （一）伤口清创: 冲洗开放引流 （二）免疫: 狂犬病疫苗 （三）健康教育 （四）伤后护理:心理护理、减轻痛苦 对症处理、严密隔离 一、清创术（一）概念 是指在一定时间内利用局部浸润或全身麻醉方法，通过对一般性污染伤口的处理，使之变为清洁伤口，并争取一期愈合的手术。 一、清创术（二）原则 1.清洁伤口:当即缝合 2.污染伤口:清创后当即或延期缝合 3.感染伤口:敷料交换 4.异物存留结束结束
