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1、创伤性疾病病人的护理创伤性疾病病人的护理第一节 损 伤教学目标教学目标v了解:病因分类 辅助检查 护理评估 健康教育v熟悉:损伤概念 病理生理 处理原则v掌握:临床表现 护理诊断 护理措施 损 伤 损伤(injury):指人体受到外界各种创伤因素作用所引起的皮肤、肌组织、骨、脏腑等组织结构的破坏,及其所带来的局部和全身的反应。概概念念 损 伤一、按致伤原因分类一、按致伤原因分类 锐器:刺伤、切割伤 钝性暴力:挫伤、挤压伤、扭伤 切线动力:擦伤、撕裂伤 子弹弹片:火器伤 高压高速气浪:震荡伤病病因因和和分分类类 损 伤二、按损伤部位分类二、按损伤部位分类 按大部位按大部位:颅脑伤、胸部伤、腹部伤
2、、 肢体伤、脊柱脊髓伤等 按组织器官按组织器官:软组织损伤、骨折、 脱位、内脏破裂病病因因和和分分类类 损 伤三、按伤后皮肤完整性分类三、按伤后皮肤完整性分类 皮肤完整:闭合性创伤 皮肤破损:开放性创伤 盲管伤 贯通伤 切线伤 反跳伤病病因因和和分分类类 损 伤四、按伤情轻重分类四、按伤情轻重分类 轻伤:局部软组织伤 中伤:广泛软组织伤 开放性骨折 肢体挤压伤 一般腹腔脏器伤 重伤:危及生命或治愈后有严重残疾病病因因和和分分类类 损 伤一、局部反应一、局部反应:创伤性炎症二、全身性反应二、全身性反应:应激反应 (一)体温变化 (二)内分泌系统变化 (三)代谢变化 (四)免疫功能变化病病 理理
3、生生 理理 损 伤三、损伤的修复三、损伤的修复(一)修复过程(一)修复过程 充填期:炎症反应阶段 增生期:肉芽形成阶段 塑形期:组织塑形阶段(二)损伤的愈合类型(二)损伤的愈合类型 一期愈合:原发愈合 二期愈合:瘢痕愈合(三)影响损伤愈合的因素(三)影响损伤愈合的因素 局部:细菌感染 异物 血运障碍 伤口位于关节处 全身:年龄 慢性疾病 营养不良 激素 免疫力低下病病 理理 生生 理理 损 伤一、局部表现一、局部表现(一)疼痛(二)肿胀(三)功能障碍(四)创口及创面临临 床床 表表 现现 损 伤二、全身表现二、全身表现(一)炎症反应综合征(一)炎症反应综合征(SIRSSIRS) 体温:38或3
4、6 脉搏:加快90次/分钟 血压:舒张压升高休克时血压下降 呼吸:20次/分钟 白细胞计数:121210109 9/L/L或或4 410109 9/L/L临临 床床 表表 现现 损 伤二、全身表现二、全身表现 (一)炎症反应综合征(SIRS) (二)神志:焦虑、失眠、抑郁、昏迷 (三)创伤刺激:口渴、尿少、尿比重 (四)酸碱平衡紊乱临临 床床 表表 现现 损 伤三、并发症三、并发症 (一)感染:化脓性特异性 (二)休克:低血容量性感染性 (三)脂肪栓塞综合征 (四)应激性溃疡 (五)挤压综合征 (六)多系统器官功能衰竭临临 床床 表表 现现 损 伤一、实验室检查一、实验室检查 二、影像学检查二
5、、影像学检查 三、穿刺和导管检查三、穿刺和导管检查 四、中心静脉压测定四、中心静脉压测定 五、手术探查五、手术探查辅辅 助助 检检 查查 损 伤一、手术治疗一、手术治疗 (一)清创术:(一)清创术:清洗去污 麻醉与清创 缝合及引流 包扎 (二)手术探查(二)手术探查二、非手术治疗二、非手术治疗 (一)抗感染(一)抗感染 (二)换药(二)换药处处 理理 原原 则则 损 伤一、术前评估一、术前评估(一)健康史 (二)身体状况 (三)心理及社会支持情况二、术后评估二、术后评估 (一)局部伤口情况:出血、感染等 (二)全身情况:挤压综合征等护护 理理 评评 估估 损 伤 一、体液不足 二、疼痛 三、组
6、织完整性受损 四、躯体移动障碍 五、潜在并发症护护理理诊诊断断 损 伤一、急一、急 救救(一)复苏(一)复苏 口对口 面罩 插管心肺复苏 胸外按压 除颤 强心药 开胸(二)通气(二)通气 清除异物 开放气道 环甲膜穿刺或切开 气管插管 气管切开护护理理措措施施 损 伤一、急一、急 救救 (三)止血(三)止血 1.指压法 2.加压包扎法 3.填塞法 4.止血带法 (四)包扎(四)包扎 目的:保护伤口 减少污染 压迫止血 固定骨折 止痛 要求:动作轻巧 松紧适宜 护护理理措措施施 损 伤一、急一、急 救救 (五)固定(五)固定 减轻疼痛 避免进一步损伤 (六)搬运(六)搬运 保持伤处稳定 勿弯曲扭
7、动护护理理措措施施 损 伤二、进一步处理二、进一步处理(一)判断伤情(一)判断伤情 抢救生命抢救生命 1.致命性创伤 2.生命体征尚平稳的外伤 3.潜在性创伤(二)镇静镇痛(二)镇静镇痛 心理支持心理支持(三)开放性伤口处理(三)开放性伤口处理 1.擦伤 2.清洁伤口 3.污染伤口 4.感染伤口护护理理措措施施 损 伤二、进一步处理二、进一步处理 (四)闭合性创伤处理(四)闭合性创伤处理 软组织:先冷敷 后热敷 包扎制动 骨折及脱位:复位 固定 牵引 (五)并发症的观察和护理(五)并发症的观察和护理 护护理理措措施施 损 伤 一、加强安全防护意识 二、发生损伤,及时就诊 三、早期清创及注射破伤
8、风抗毒素 四、恢复期病人加强功能锻炼 健健 康康 教教 育育 损 伤 概念:机械性损伤局部损伤病理改变全身修复 急救 护理 进一步处理 健康教育小小 结结 第九章损伤病人的护理第九章损伤病人的护理 第一节创伤 第二节烧伤 第三节 咬伤 第一节 烧 伤教学目标教学目标v了解:病因 病理生理 护理评估 健康教育v熟悉:烧伤概念 临床表现 处理原则v掌握:分类和面积估算 护理诊断 护理措施烧 伤烧伤(burn):是由热力所引起的组织损伤的统称。如:热力烧伤化学烧伤 电烧伤 放射伤 概概念念烧 伤病病 因因 居室内单发烧伤 社会场所群体烧伤 火焰及热液最常见 烧 伤 一、烧伤面积的估算 二、烧伤深度的
9、判断三、按烧伤程度分类分分类类和和面面积积估估计计烧 伤一、烧伤面积的估算一、烧伤面积的估算( (中国新九分法中国新九分法) )部位占成人体表面积部位占成人体表面积% %发部发部3 3头颈面部头颈面部3 39 91 1 颈部颈部3 3双手双手5 5双上肢双前臂双上肢双前臂6 69292双上臂双上臂7 7前前 13 13躯干后躯干后 13 13 93 93会阴会阴1 1双臀双臀5 5双下肢双大腿双下肢双大腿 21 21 95+1 95+1双小腿双小腿 13 13双足双足7 7分分类类和和面面积积估估计计烧 伤 儿童估计烧伤面积公式儿童估计烧伤面积公式: : 头颈部面积=9+(12-年龄) 双下肢
10、面积=46-(12-年龄) 手掌估计法手掌估计法:1:1 分分类类和和面面积积估估计计烧 伤二、烧伤深度的判断(三度四分法)二、烧伤深度的判断(三度四分法):表皮浅层 37天痊愈浅:表皮生发层 12周愈合深:真皮层34周修复 :全皮层皮下肌肉骨骼分分类类和和面面积积估估计计烧 伤三、烧伤严重程度的分类三、烧伤严重程度的分类 轻度:烧伤面积9% 中度:烧伤面积1029%或烧伤面积10%重度:烧伤总面积30 49% 烧伤面积10 19% 面积不达百分比,有严重并发症特重度:烧伤面积 20% 烧伤总面积 50% 有严重并发症分分类类和和面面积积估估计计烧 伤一、急性体液渗出期(休克期)一、急性体液渗
11、出期(休克期) 持续3648小时 伤后28小时渗出最多 48小时后逐渐恢复二、急性感染期二、急性感染期 局部 烧伤早期 全身 伤后23周三、修复期三、修复期 浅度烧伤自行修复 深烧伤残存上皮岛融合 烧伤皮肤移植病病 理理 生生 理理烧 伤一、症状一、症状 (一)疼痛(一)疼痛:剧烈 (二)休克(二)休克:低血容量性 (三)发热(三)发热二、体征二、体征 (一)烧伤程度(一)烧伤程度 (二)吸入性烧伤(二)吸入性烧伤 诊断:1.燃烧现场相对密闭 2.呼吸道刺激症状 3.口鼻周深度烧伤临临 床床 表表 现现烧 伤一、现场急救一、现场急救(一)迅速脱离热源(二)维护呼吸道通畅(三)保护创面处处 理理
12、 原原 则则烧 伤二、烧伤休克处理二、烧伤休克处理(一)主要表现(一)主要表现:心率快 脉搏细弱 血压下降 呼吸浅快 口渴 尿少 烦躁(二)补液方案(二)补液方案第1个24h:1.5ml/Kg/1%烧伤面积水2000ml第2个24h:晶体胶体液为第1个24h的一半水2000ml(三)密切观察(三)密切观察 1.每小时尿量20ml 2.收缩压90mmHg 脉压20mmHg 3.安静无烦躁 4.呼吸情况处处 理理 原原 则则烧 伤三、创面处理三、创面处理 原则:保护创面 防治感染 恢复功能 :无特殊处理 可自行消退 浅:保留水疱皮 消毒包扎 深度:创面消毒 切痂植皮处处 理理 原原 则则烧 伤四、
13、烧伤感染四、烧伤感染 (一)感染原因(一)感染原因 1.外源性 2.肠源性 3.医源性 4.肺部感染 (二)感染处理(二)感染处理 1.及时纠正休克 2.正确处理创面 3.抗生素的应用 4.保护性隔离及营养支持处处 理理 原原 则则烧 伤 一、健康史及相关因素 二、身体状况 三、心理和社会支持情况护护 理理 评评 估估烧 伤 一、有窒息的危险 二、体液不足 三、皮肤完整性受损 四、自我形象紊乱 五、营养失调 六、潜在并发症护护 理理 诊诊 断断烧 伤 一、维持有效呼吸的护理 二、补液的护理 三、创面的护理 四、心理护理 五、基础护理护护理理措措施施烧 伤一、安全教育:防火灭火 火灾自救二、指导
14、康复锻炼:早期及恢复期三、宣传烧伤整形知识健健 康康 教教 育育烧 伤 正确估计伤情 掌握急救措施 及时纠正休克 有效控制感染 小小 结结 第三节咬伤 一、蛇咬伤二、兽咬伤(狂犬病)蛇咬伤 一、病因病理一、病因病理 神经毒素 蛇毒 混合毒素 血液毒素蛇咬伤二、临床表现二、临床表现 局部:肿胀疼痛血疱瘀血 淋巴结肿大组织坏死 全身:头晕目眩烦躁虚弱发热 恶心呕吐肌肉震颤软瘫 出血呼吸困难呼吸循环衰竭 化验:血小板 凝血酶源时间 血红蛋白尿蛇咬伤三、处理原则三、处理原则 (一)伤口排毒 (二)解蛇毒药 (三)全身支持用药蛇咬伤 四、护理措施四、护理措施(一)急救措施 1.稳定情绪 2.绑扎伤肢 3
15、.排出毒液 4.局部降温(二)密切观察病情 生命体征 神志 尿量 (三)全身支持护理 输血 补液 抗休克 抗过敏(四)健康教育 1.野外活动注意事项 2.自救与互救知识宣传 3.注意饮食犬咬伤一、病因病理一、病因病理 狂犬病病毒 神经组织 中枢神经 狂犬病 二、临床表现二、临床表现 (一)潜伏期:30-60天 (二)前驱期:伤周麻木、疼痛至全身 (三)兴奋期:发热、烦躁、乏力、恐水 怕风、抽搐 (四)麻痹期:进行性瘫痪、昏迷、全身衰竭犬咬伤 三、护理措施三、护理措施 (一)伤口清创: 冲洗开放引流 (二)免疫: 狂犬病疫苗 (三)健康教育 (四)伤后护理:心理护理、减轻痛苦 对症处理、严密隔离 一、清创术(一)概念 是指在一定时间内利用局部浸润或全身麻醉方法,通过对一般性污染伤口的处理,使之变为清洁伤口,并争取一期愈合的手术。 一、清创术(二)原则 1.清洁伤口:当即缝合 2.污染伤口:清创后当即或延期缝合 3.感染伤口:敷料交换 4.异物存留结束结束